Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Правовая природа ненадлежащего врачевания 15
1. Эволюция нормативного регулирования врачебной деятельности 15
2. Юридическая оценка неправильных действий медицинских работников . 33
3. Дефект медицинской деятельности как виновное упущение врачующего. 47
Глава 2. Уголовно-правовая охрана репродуктивной сферы человеческой жизни 62
1. История развития нормативно-правового регулирования операции по искусственному прерыванию беременности 62
2. Проблема соотношения права женщины на репродуктивный выбор и права на жизнь ее будущего ребенка. Начало уголовно-правовой охраны жизни 80
3. Криминологический аспект незаконного искусственного прерывания беременности. Причины криминального аборта в Российской Федерации.. 104
Глава 3. Уголовно-правовой аспект ненадлежащего искусственного прерывания беременности 119
1. Незаконное производство аборта как уголовно наказуемое деяние по Уголовному кодексу Российской Федерации 119
2. Проблема ответственности за ненадлежащий легальный искусственный аборт 146
3. Уголовно-правовой аспект артифициального прерывания беременности. 160
Заключение 180
Библиография 186
- Эволюция нормативного регулирования врачебной деятельности
- Юридическая оценка неправильных действий медицинских работников
- История развития нормативно-правового регулирования операции по искусственному прерыванию беременности
- Незаконное производство аборта как уголовно наказуемое деяние по Уголовному кодексу Российской Федерации
Введение к работе
1. Актуальность темы исследования
В Конституции Российской Федерации сказано, что человек, его права и свободы являются высшей ценностью. В силу статьи 2 Конституции, признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина — обязанность государства.
Несмотря на то, что существует много научных трудов, посвященных проблеме ненадлежащего врачевания, врачебной ошибке, неправомерным действиям медицинских работников, следует отметить, что взгляды на правовую специфику действий медицинских работников, изложенные в этих трудах, более соответствовали прежним временам, нежели тем, в которых мы живем сейчас. Здравоохранение времен «развитого социализма» значительным образом отличалось от действующей в настоящее время в РФ системы оказания медицинской помощи населению. Прежняя патерналистическая система здравоохранения СССР, несмотря на ее недостатки, тем не менее, имело одно, ни с чем не сравнимое достоинство - государством была гарантирована и осуществлялась бесплатная медицинская помощь. Выполнение врачом профессионального долга, надлежащее выполнение своих обязанностей перед обществом было поставлено во главу угла.
Ныне существующая плюралистическая модель здравоохранения предполагает более либеральную, диспозитивную основу и характеризуется не только государственной медицинской помощью, но и все более расширяющимся рынком муниципальных и частных медицинских услуг. Это обусловливает выработку четких критериев оценки качества медицинской помощи и необходимость современной и упорядоченной правовой регламентации деятельности медицинского персонала. Случаи ненадлежащего врачевания, должным образом проанализированные, должны являться не только основанием для морального осуждения, но и для привлечения медицинского работника к юридической ответственности.
Необходимая объективизация качества медицинской помощи имеет в своей основе нормативный критерий. В широком смысле нормативный критерий является полиструктурным, охватывающим различные отрасли российского права. Здесь нужно говорить не столько об отдельных отраслях права: об уголовном праве, гражданском праве, праве социального обеспечения, трудовом, административном праве в сфере медицинской деятельности, сколько о соблюдении и воплощении основных прав и свобод человека. При умалении этих прав и свобод, покушении на основные ценности человеческой жизни, принижении ее качества на первый план выходят властные веления государства - охранительные уголовно-правовые нормы.
Необходимость распространения проблемы ненадлежащего врачевания на репродуктивную сферу человеческой жизни предопределена тем, что профессия акушера-гинеколога является одной из жизненно важных медицинских специальностей, с которой сталкивается любой родившийся член общества. Поэтому общество подходит к деятельности таких специалистов с достаточно строгим мерилом общественной целесообразности и пытается строго нормировать их трудовую деятельность, предъявляет к медикам достаточно жесткие требования «без права на ошибку». Ошибки в этой сфере деятельности обходятся вдвойне: врач отвечает не только за жизнь женщины, но и за жизнь ее ребенка, настоящего - рождающего, а также за жизни ее будущих детей. Эта сфера государственной важности.
Указом Президента РФ в декабре 1997 года утверждена Концепция национальной безопасности России. Государственный уровень медико-биологической защиты людей на фоне экономических, социальных и юридических мер защиты человека может существенно улучшить здоровье населения. Здоровье - вот главная ценность человека, общества, значимость которой увеличивается с возрастом, когда эта ценность плавно перетекает в прожитые годы.
Правовое обеспечение безопасности человека (материалы научной конференции). // Государство и право. 1999. № 7. С. 107 - 121. С. 107.
Наряду с педагогической, научно-исследовательской деятельностью, специфика медицинской деятельности такова, что не всегда она достигает желанного результата. Субъективное понимание успеха или неуспеха врачевания порой расходится с реальностью. Н. М. Амосов говорил, что «нужно доверять совести врача, так как никакие юридические законы не могут ее заменить».1 Но в этой связи М. Д. Шаргородский заметил: «Конечно, никакие юридические законы не могут заменить совести, но и совесть не может заменить юридические законы по той простой причине, что совесть не у всех имеется».
В ряде случаев неблагоприятные исходы лечения являются следствием ненадлежащего врачевания. Термин «ненадлежащее» является противопоставлением, отрицанием должного, надлежащего оказания медицинской помощи, то есть врачевания, исполненного по всем правилам врачебного искусства, правильного и верного. Причин неправильного лечения множество, и медицинская противоправная деятельность является лишь составной частью конгломерата ненадлежащего врачевания. В силу специфики данной работы нужно попытаться разграничить основания неблагоприятных исходов в медицинской практике, выделить законодательно наказуемые врачебные деяния.
Проблема возникновения осложнений, вызванных медицинскими воздействиями, ненадлежащие случаи врачевания остаются на сегодняшний день недостаточно изученными. Связано это в том числе и с тем, что существующие определения таких понятий, как ненадлежащее врачевание, осложнение и врачебная ошибка лечения или диагностики, дефект, несчастный случай и ятрогения - неоднозначны и далеко не общеприняты. Широкое использование данных дефиниций в медицинской практике предопределило необходимость их точного юридического соответствия, «перевода» на сухой и формальный язык нормативно-правовых актов. Четкое определение данных понятий необходимо для развития государственно-правовой регламентации данной сферы и для применения в связи с этим охранительных норм права.
Большое число, неисчерпываемость негативных факторов, могущих повлиять на исход лечения, трудности их четкого разделения на исключительно субъективные факторы и исключительно объективные факторы, сложность установления причинно-следственной связи негативных последствий врачебных манипуляций, приводят к тому, что верная медицинская и правовая оценка неблагоприятного исхода лечения в каждом конкретном случае оказывается порой достаточно сложной. Назрела необходимость выработки четких критериев для классификации дефектов медицинской деятельности, которые могли бы быть положены в основу нормативно-правового регулирования деятельности медицинских работников и давали бы в руки юристов инструмент, позволяющий четко разграничить случаи правонарушений, в том числе уголовно наказуемых, среди медицинских работников и прочих деяний, приводящих к ненадлежащему врачеванию.
Вследствие того, что социалистическое право исходило из единообразия «общности советских людей - советского народа», а представители медицинской профессии рассматривались как специалисты любой иной сферы деятельности, регламентируемой разнообразными отраслями права, в том числе уголовным, административным и трудовым, специфика врачебной деятельности в социалистическом праве не учитывалась должным образом. Следует с позиции сегодняшнего дня оценить деятельность представителей медицинской профессии, которая коренным образом отличается от других видов деятельности. Попробуем выделить эти различия, преломляя их через призму права.
Во-первых, если рассматривать эту деятельность формально, то она, прежде всего, сопряжена с причинением вреда здоровью, иногда и тяжкого, с позиции уголовного права, иногда, приводящего к инвалидизации, с позиции права человека на социальное обеспечение. Тут возникают серьезные правовые вопросы, такие, как согласие потерпевшего, наличие объективных обстоятельств, освобождающих от ответственности, подробная регламентация таких правовых институтов, как обоснованный риск, действия в условиях крайней необходимости.
Во-вторых, летальный исход в процессе оказания профессиональной медицинской помощи в некоторых случаях бывает неизбежен или трудно предотвратим, тогда как в других сферах человеческой деятельности смертельный исход бывает чем-то из ряда вон выходящим, противоестественным и, как правило, противоправным.
В-третьих, убийство из сострадания во многих странах, в том числе и России, рассматриваемое как преступление, трансформируемое в проблему активной и пассивной эвтаназии, в настоящее время неоднородно оценивается зарубежными правовыми системами, связывая в клубок моральные, биоэтические и правовые проблемы. А на практике, с учетом экономических реалий в России, резкого уменьшения объема бесплатной медицинской помощи, выхолащивания перечня медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, нерешенных проблем в сфере родовспоможения и перинатологии, неподъемной для многих россиян стоимости жизненно важных оперативных вмешательств в кардиохирургии и трансплантологии, высокой стоимости лекарственных препаратов, не совместимой с уровнем жизни, не побоюсь заявить, что в России имеет место легализованная пассивная эвтаназия.
В-четвертых, деятельность в других профессиях, как правило, регламентирована специальными отраслевыми нормами (отрасли народного хозяйства, а не права), правилами, инструкциями, а законодательное правовое регулирование такой профессиональной сферы обычно основывается на данных нормативных актах. Нормы кодифицированных законодательных актов во многих случаях носят отсылочный характер. Этой привилегии долгое время была лишена медицина. С учетом профессиональной специфики этой сферы деятельности, ее регламентация осуществлялась поверхностно, ведомственные нормативные акты существовали в отрыве от общих положений права. Действительно, порой документы не могут предусмотреть всего разнообразия должного поведения медицинских работников в той или иной ситуации, трудно нормировать действия медицинского работника в каждом конкретном случае с учетом индивидуальности и неповторимости отдельного человеческого организма. Но иной раз таких требований, законодательных установок попросту не существует. Так, в настоящее время обращает на себя внимание пробельность нормативно-правового регулирования репродуктивной сферы. Медицинские союзы, специалисты не активизируют должным образом законотворческую деятельность по таким важным вопросам, как контрацепция, регламентация искусственного прерывания беременности, экстракорпоральное оплодотворение и суррогатное материнство.
В-пятых, долгое время имел место «профессиональный иммунитет» от уголовного преследования медицинских работников. Доказательством этому может являться Приказ Прокурора СССР № 157-3 от 11 августа 1939 года и указания Генерального Прокурора СССР от 4 июня 1980 года,1 в соответствии с которым прокурорам районов запрещалось возбуждать уголовные дела в отношении медицинских работников по фактам ненадлежащего выполнения ими своих профессиональных обязанностей без заключения комиссии облздравотдела. Медицинские корпорации, таким образом, старались не информировать ни прокуратуру, ни органы правосудия о серьезных осложнениях из-за ненадлежащего выполнения медиками своих профессиональных обязанностей, о тяжелых случаях ятрогенных заболеваний, о неоказании медицинской помощи.
В-шестых, с учетом огромной социальной значимости данной профессиональной сферы требования к ней во многом основаны на гуманистических идеалах и являются «космополитичными». Проблема интеграции России в мировое сообщество требует не только приведения ее законодательной базы в соответствие с международными нормативными
Справочник для юристов. Судебно-медицинская экспертиза. М., 1980. С. 271.
актами, но также выработки единообразного подхода к незыблемым гуманистическим ценностям, таким, как право на защиту жизни, его четкой временной сферы, право на защиту здоровья, право на репродуктивный выбор. Серьезную проблему представляет абсолютно не решенные проблемы, находящиеся на разных полюсах жизни - вопросы, по клонированию человека и правовая регламентация проблем, связанных со смертью.
В настоящее время гражданин России оказался в состоянии, которое с полным основанием можно назвать опасным. Среднестатистический российский гражданин не доживает до пенсионного возраста, установленного для мужчин и женщин согласно действующему законодательству. Резко сокращается численность населения России, значительно замедляется естественный прирост населения, распространяются опасные заболевания: туберкулез, сердечно - сосудистые, ВИЧ - инфекция, венерические, наркотизм и алкоголизм. В крайне бедственном положении находятся дети, нищенствуют старики, сокращается интеллектуальный потенциал России, под угрозой ее генофонд.1
Таким образом, сложность и специфика медицинской профессии должна предопределять высокий уровень и компетентность законодателя, градуирующего деяния, связанные с ненадлежащим врачеванием. Все выше изложенное обусловило актуальность темы данного исследования.
2. Объект и предмет исследования.
Объектом настоящего исследования являются общественные отношения, складывающиеся в процессе оказания медицинской помощи и медицинских услуг в репродуктивной сфере, а также уголовно-правовая охрана репродуктивной сферы человеческой жизни.
Предметом исследования - теоретический анализ комплекса взаимосвязанных научных и практических проблем уголовно-правового аспекта ненадлежащего врачевания в репродуктивной сфере, его место,
Правовое обеспечение безопасности человека (материалы научной конференции). //Государство и право. 1999. № 7. С. 107 - 121. С. 107.
признаки и сущность, в том числе, ненадлежащего прерывания беременности; уголовно-правовая оценка несчастного случая в медицинской практике, врачебной ошибки и дефекта медицинской деятельности. В работе исследуется уголовно-правовой аспект ятрогенных осложнений как исхода ненадлежащего врачевания, особенно в случае ненадлежащего легального искусственного прерывания беременности.
Ненадлежащее врачевание в репродуктивной сфере часто связано с нарушением нормативно-правовых актов, регламентирующих эту деликатную область человеческой жизни. Предметом анализа в этих условиях является соответствующая нормативно-законодательная база, состояние разработанности в ней проблемы уголовно-правовой охраны репродуктивной сферы человеческой жизни, сравнение отечественной нормативной базы и зарубежного законодательства по интересующей нас проблеме.
Кроме того, исследуется уголовно-правовой аспект артифициального аборта и связанный с ним вопрос должного согласия на инвазивное вмешательство, проблема врачебной тайны при проведении репродуктивных манипуляций. Серьезный правовой интерес представляет регламентация использования фетальных тканей внутриутробных плодов и уголовно-правовые вопросы, с этим связанные, которые также стали предметом исследования в данной диссертационной работе.
3. Цели и задачи исследования.
Цель работы состоит в уголовно-правовой оценке ненадлежащего врачевания в репродуктивной сфере, в том, чтобы на основе современной доктрины уголовного права проанализировать специфику деятельности представителей медицинской профессии в сфере репродукции. Задачей исследования является обоснование объективных критериев для решения вопроса о моменте возникновения уголовно-правовой охраны человеческой жизни и разрешение возникающих в связи с этим серьезных правовых проблем при ненадлежащем искусственном прерывании беременности.
Данные цели конкретизируются в постановке и разрешении ряда следующих основных задач:
1) Обосновать правовую специфику медицинской деятельности и актуальность ее правовой регламентации.
2) Рассмотреть правовую природу ненадлежащего врачевания как родовую категорию, включающую в себя и медицинскую противоправную деятельность, экстраполируя ее на врачевание в репродуктивной сфере.
3) Дать правовую оценку несчастного случая в медицинской практике как основания, устраняющего уголовную ответственность профессионального субъекта, и дефекта медицинской деятельности.
4) Сформулировать понятие несчастного случая в медицинской практике как обстоятельства, исключающего виновность деяния медицинского работника.
5) Сформулировать понятие дефекта медицинской деятельности, опираясь на правовую оценку этого феномена. Выработать критерии классификации дефектов медицинской деятельности и предложить правовые пути их превенции.
6) Обозначить место ятрогении в качестве исхода ненадлежащего врачевания и оценить ее правовую сущность как последствия действия, так и равно бездействия медицинского персонала.
7) Предложить решение проблемы соотношения права женщины на репродуктивный выбор и права на жизнь будущего ребенка. На основе предложенного решения обосновать временные критерии женского права репродуктивного выбора.
8) На основе анализа правовых взглядов на вопрос момента начала уголовно-правовой охраны жизни дать понятие моменту возникновения уголовно-правовой охраны жизни и обосновать объективные критерии этого момента.
9) Проанализировать криминологический аспект и предпосылки криминального аборта в РФ.
10) Рассмотреть незаконное производство аборта как уголовно наказуемое деяние в плане сравнительного правоведения, в ретроспективном, действующем и перспективном российском законодательстве.
11) Выявить и рассмотреть некоторые уголовно-правовые аспекты ненадлежаще оказанной услуги по легальному (артифициальному) прерыванию беременности.
4. Научная новизна исследования.
Некоторые из рассмотренных в диссертации вопросов изучались учеными прошлого и настоящего времени.
Проблемам должного врачевания, неблагоприятным исходам врачебной практики, имеющим правовые последствия, уголовной ответственности медицинских работников, проблемам уголовной ответственности при причинении вреда здоровью, при неоказании помощи, при незаконном производстве аборта были посвящены труды Ф. Ю. Бердичевского, С. С. Вайля, И. Г. Вермеля, И. И. Горелика, А. П. Громова, П. С. Дагеля, И. Ф. Крылова, Н. С. Малеина, М. Н. Малеиной, И. Ф. Огаркова, Н. С. Таганцева, Г. Фабрице и др.
Определение момента возникновения уголовно-правовой охраны жизни, его критерии были рассмотрены в трудах Г. Э. Блосфельда, М. Гернета, Л. И. Глухаревой, Н. И. Загородникова, В. Ф. Караулова, Т. В. Кондрашовой, А. Н. Красикова, С. В. Познышева, А. Н. Попова, Н. С. Таганцева, Г. Фабрице, Р. Шарапова, М. Д. Шаргородского и др.
Базисными теоретическими разработками, формирующими концепцию современного уголовного права,явились научные изыскания Л. В. Боровых, М. И. Ковалева, И. Я. Козаченко, Т. В. Кондрашовой, А. Н. Красикова, В. Н. Кудрявцева, В. П. Малкова, 3. А. Незнамовой, Б. С. Никифорова, С. В. Познышева, Н. К. Семерневой, Н. С. Таганцева, М. Д. Шаргородского и др.
Диссертация представляет собой первую попытку в уголовно-правовой литературе исследовать ятрогению как исход ненадлежащего врачевания и как юридическую проблему, проанализировать уголовно-правовой аспект ненадлежаще оказанной услуги по искусственному легальному (артифициальному) прерыванию беременности, дать уголовно-правовую оценку использованию фетальных тканей внутриутробных плодов.
Определенной новизной обладают и следующие положения, выносимые на защиту:
1) Правовая неурегулированность, превалирование субъективизма в сфере медицинских отношений влечет за собой юридическую незащищенность пациентов, а также размывает границы отграничения медицинских ошибок, проступков от уголовно наказуемых деяний медицинских работников, не охраняя и их интересов тоже.
2) Предлагаем следующее определение несчастного случая в медицинской практике как обстоятельства, исключающего виновность профессионального субъекта: Под несчастным случаем в медицинской практике следует понимать неблагоприятный исход медицинского вмешательства, связанный со случайными, независимыми, непредвиденными или непредотвратимыми обстоятельствами, в случае надлежащего исполнения врачом своих профессиональных обязанностей.
3) Обосновывается мнение о том, что к «ятрогении» следует относить все неблагоприятные исходы диагностических и лечебных манипуляций, которые связаны не только с ненадлежащими действиями врача, но и с его бездействием как умышленным, так и неосторожным.
4) Искусственное прерывание беременности вносит существенный вклад в эволюцию демографической ситуации в стране, и потому правовая регламентация этого способа реализации репродуктивных прав является вопросом государственной важности. Право женщины на свободу репродуктивного выбора дискретно и коррелирует со сроком внутриутробного развития плода. Оно постепенно уменьшается по мере развития беременности, и после 22 недели беременности существует приоритет права будущего ребенка.
5) Роды не являются патогномоничным признаком начала уголовно-правовой охраны жизни. Уголовно-правовая охрана жизни должна начинаться с момента, когда существует реальная возможность роста и развития плода вне материнского лона, то есть со срока беременности свыше 22 недель.
6) В случае порочности субъекта, вынашивающего плод, достигший определенной степени зрелости, позволяющей ему развиваться вне организма женщины, государство по «праву земли» должно встать на защиту интересов и прав плода.
7) Посягательство на плод, находящийся в утробе матери, с декретируемого момента его внутриутробного развития должно быть признано убийством.
8) Следует нормативно урегулировать проведение искусственного прерывания беременности на позднем сроке по жизненным показаниям. Оно должно проводиться в условиях специализированного акушерского стационара с надлежащим объемом реанимационных мероприятий.
9) Следует признать необоснованным исключение из состава субъектов уголовно наказуемого деяния в соответствии со ст. 123 УК «Незаконное производство абортов» лиц, имеющих высшее медицинское образование соответствующего профиля.
10) В интересах несовершеннолетнего гражданина, достигшего 15-летнего возраста, обосновывается необходимость решения вопроса о допустимости искусственного прерывания беременности врачебным консилиумом.
11) Подтверждается необходимость детальной законодательной проработки изъятия и трансплантации фетальных (эмбриональных) тканей абортированных плодов путем внесения соответствующих изменений в Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей» и в ст. 120 УК РФ.
12) При изъятии тканей, обусловившем антенатальную (дородовую) гибель плода, достигшего степени зрелости, позволяющей ему развиваться вне материнского организма, то есть со срока гестации свыше 22-х недель, предлагается квалифицировать это деяние по п. «го ч. 2 ст. 105 УК РФ - убийство, совершенное с целью использования органов или тканей потерпевшего.
5. Методология и методика исследования.
Методологическими и теоретическими основами настоящего исследования выступают синтезированные исследования научно-теоретических разработок ученых-правоведов. Проведенное исследование опиралось на общие принципы современных методов научного познания и теории права.
Методологическую основу диссертации составляют методы традиционной диалектической логики. Наряду с общефилософскими методами анализа правовых явлений в диссертации использован ряд частно-научных методов, среди которых необходимо назвать сравнительно-правовой, сравнительно-исторический, формально-юридический, социологический, системно-структурный и логико-правовой методы.
Доктринальную базу исследования составили концептуальные положения общей теории права, отраслевых правовых и неправовых наук (истории медицины, психологии, социальной медицины, демографии, перинатологии)
6. Правовая основа исследования.
Правовую основу работы составляют международно-правовые акты по существу анализируемой проблемы, Конституция Российской Федерации, Уголовный кодекс РФ, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, иные Федеральные законы, постановления Правительства РФ, отраслевые и ведомственные акты Министерства здравоохранения СССР и РФ, нормативные акты субъектов РФ, справочный материал Всемирной Организации Здравоохранения, а также иные источники права, регулирующие медицинскую деятельность и касающиеся репродуктивной сферы человеческой жизни, в том числе, положения нормативных актов в области уголовного права и здравоохранения, утратившие силу.
При проведении диссертационного исследования были использованы законодательные источники зарубежного уголовного права, регламентирующие охранительные правоотношения в области медицины и репродукции.
7. Эмпирическая основа исследования
Данная работа, в целом, носит теоретический характер. В работе приведены материалы судебной практики. В настоящее время привлечение медицинских работников к уголовной ответственности стало чрезвычайно редким явлением, что еще раз подтверждает возможное опасение правоприменителя вторгаться в эту деликатную сферу. В работе использованы данные Госкомстата РФ, отражающие картину абортов, в том числе, и внебольничных, показатели материнской смертности в стране. Кроме того, использована медицинская документация гинекологических отделений г. Челябинска. Большой иллюстративностью обладают результаты опроса, проведенного среди женщин г. Челябинска и области, решивших искусственно прервать беременность по своему желанию.
8. Теоретическая и практическая значимость исследования Выводы и предложения, содержащиеся в работе, могут быть использованы при дальнейшем совершенствовании действующего законодательства. Отдельные рекомендации могут быть реализованы при подготовке руководящих Постановлений Пленума Верховного Суда Российской Федерации. Кроме того, положения диссертации могут быть развиты в монографиях и научных статьях, уточнены при разработке учебных пособий и в процессе преподавания курса уголовного права в вузе.
9. Апробация результатов исследования
Диссертация подготовлена на кафедре Уголовного права Уральской государственной юридической академии, где проводилось ее рецензирование и обсуждение. Основные положения и выводы диссертации изложены в научных статьях, докладах и сообщениях на научно-практических конференциях, проходивших в Екатеринбурге и в Челябинске в 1998-2001 гг. Материалы исследования использовались при проведении лекций и практических занятий по курсу судебной медицины, уголовного права, гражданского права в Южно-Уральском государственном университете.
10. Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, трех глав, объединяющих девять параграфов, заключения и списка литературы.
Эволюция нормативного регулирования врачебной деятельности
Медицинская помощь существовала с момента возникновения человеческого общества. Поначалу лекари в своей деятельности руководствовались принципами добра, справедливости, моральными нормами, а с появлением государства их деятельность стала регламентироваться законом, регулирующим отношения врача и пациента. Врачебная профессия одна из древнейших профессий. Индийский хирург Сушрута в одном из вариантов Аюр-веда («Книга жизни», III век до нашей эры) писал: «Врач, владеющий только умением оперировать, но пренебрегающий медицинскими знаниями, не заслуживает уважения - он может подвергнуть опасности жизнь».1 В настоящее время к медицинским знаниям можно с полной уверенностью отнести знания о правовой регламентации медицинской деятельности, профессиональное прочтение и разумение большого количества нормативно-правовых актов по этой тематике. До определенного момента, на ранних стадиях развития общества лечение было привилегией людей посвященных, владевших, как считали их соплеменники, сверхъестественной силой. Целитель считался проводником высшей силы, а любое заболевание воспринималось как кара небесная. Об ответственности врачующих в то время сложно говорить, действовал принцип «бог дал, бог взял». Государственно-правовое регулирование врачебной деятельности в древние времена сводилось к надзору за деятельностью врачевателей со стороны жреческой касты. Аменхотеп IV или Эхнатон (XIV в. до н. э.) был реформатором не только в области религии, но и в области медицины. Он выступил против всесилия фиванских жрецов, с их колдовством, знахарством и магией. Возвысивший врачей международный медицинский знак «кадуцей» (змея, обвивающая кубок) появился при Эхнатоне. Роль врача при Эхнатоне приобрела определенную социальную значимость. Врачи древнего Египта, наверное, были первыми в мире врачами, лечившими главу государства. При изучении мумии фараона Рамсеса II обнаружены следы хирургического вмешательства. В своде законов вавилонского царя Хаммурапи, правившего в 1792 - 1750 гг. до н. э., из всех 282 параграфов свода закона 5 законов прямо определяли ответственность врача за свои профессиональные действия: «215. Если врач произвел кому-нибудь трудную операцию медным ножом и спас ему жизнь или снял кому бельмо медным ножом и сохранил ему глаз, то должен получить 10 сиклей серебра. 216. Если то был раб, то его господин должен уплатить врачу 2 сикля серебра. 218. Если врач производит кому-нибудь тяжелую операцию медным ножом и причиняет ему смерть, снимает кому-нибудь бельмо и лишает его глаза, то должно отсечь ему руки. 219. Если врач производит рабу тяжелую операцию медным ножом и причиняет ему смерть, то он должен за раба доставить хозяину другого раба. 220. Если врач снимает медным ножом бельмо рабу и лишает его глаза, то должен деньгами уплатить половину стоимости раба». Таким образом, огрехи при лечении раба обходились врачу времен царя Хаммурапи дешевле, нежели промахи при оказании помощи свободному гражданину. Ни несовершенство знаний, ни форму вины врачующего законодательство в то время не учитывало. Хотя врачи пользовались в древности значительным уважением («Стоит многих людей один врачеватель искусный, вырежет он и стрелу и рану присыплет лекарством». - Гомер, «Иллиада», песнь XI), это уважение было относительным. Врач мог быть рабом и военной добычей, его могли похоронить вместе с богатым пациентом, на него смотрели как на волшебника или колдуна. Врачебные знания передавались узкому кругу учеников, сохранились на каменных плитах, в папирусных списках (например, папирусы Эдвина Смита - 2500 г. до н. э.) или на шумерских дощечках. В Древнем Египте врачи должны были руководствоваться некими стандартами при оказании лечебной помощи. Эти правила содержала «Священная книга». Если врач лечил в полном соответствии с нормами того времени, то независимо от исхода лечения освобождался от ответственности. И хотя победителей не судят, но инициатива и отход от принятых стандартов врачебной деятельности были наказуемы. Такая же позиция изложена и в римском праве. Государство стало регулировать сферу врачебной деятельности преимущественно охранительными нормами. В Древнем Риме врачи могли привлекаться к ответственности за продажу яда с целью отравления, за аборт и кастрацию наряду с другими гражданами. Также предусматривалось наказание врача за грубые ошибки вследствие неопытности, неосторожности и за неоказание медицинской помощи. Впервые произошло разграничение действий врача на неосторожные и умышленные. Ответственность врачей предусматривалась, как за умышленные, так и за неосторожные действия, которые повлекли за собой неблагоприятные последствия для больного. Если же смерть больного наступала в силу объективных причин - вследствие неизлечимого заболевания, то вопрос об ответственности врачей отпадал. Это был тот самый casus, объективно случайный, который освобождал врачующего от ответственности.
Юридическая оценка неправильных действий медицинских работников
Результатом врачевания, медицинской деятельности является то, что достижимо при надлежащем уровне оказания медицинской помощи, на что вправе рассчитывать пациент. Однако ненаступление желаемого результата не всегда является признаком недолжной медицинской помощи, свидетельством недостатков врачевания. Надлежащее врачевание - это юридическая дефиниция, которая может быть профессионально интерпретирована в старом медицинском постулате lege artis, то есть на уровне врачебного искусства. Следовательно, надлежащее врачевание - это такое, какое требуется, необходимое, нужное, наиболее благоприятное, определенный консенсус между полезным результатом и риском для здоровья. Понятие надлежащее врачевание является отнюдь не идеальным, например, прервать беременность исключительно терапевтическими средствами вряд ли возможно, также как и произвести искусственную инсеминацию, не прибегая к инвазивным манипуляциям. Надлежащий - это максимально возможный правильный алгоритм врачебных действий при данных объективных обстоятельствах, а не то, что в принципе существует в природе. Ненаступление ожидаемого результата не всегда признак отсутствия должного уровня медицинской помощи, как и возникновение нежеланных последствий. Но в этом случае следует проанализировать врачебные упущения.
Исторически все действия медиков, приведшие к неблагоприятным последствиям, судебные медики и юристы разграничивают на три группы: несчастные случаи, врачебные ошибки и наказуемые профессиональные преступления. Основанием такого разграничения служит критерий правильности, верности и надлежащего характера врачебных действий. При нарушении должного стереотипа действий медицинских работников анализируется и исследуется причина, породившая данное нарушение.
Все неправильные действия медицинских работников (в первую очередь врачей), по мнению М. И. Ковалева и И. Г. Вермеля, могут быть разделены на 4 группы: 1. Умышленные преступления (незаконное производство аборта, неоказание помощи больному и т. д.). 2. Преступления, совершенные по неосторожности (как правило речь идет о небрежном отношении медицинского работника к выполнению своих служебных обязанностей). 3. Врачебные ошибки (то есть добросовестные заблуждения в процессе диагностики и лечения). 4. Несчастные случаи (когда неблагоприятный исход заболевания при врачебном вмешательстве обусловлен привходящими и обычно непредсказуемыми обстоятельствами). По нашему мнению, эта классификация упущений медицинских работников остается и до настоящего времени наиболее лаконичной и четкой, раскрывающей особенности правовой оценки неправильных действий медицинских работников, хотя подход современного законодателя к упомянутым в данной классификации «медицинским» составам со временем изменился. Так, неоказание помощи больному в современной уголовно-правовой концепции - неосторожное преступление.
Совершенное медицинским работником преступное деяние требует квалификации по определенной статье УК. Уголовный кодекс РФ содержит несколько статей, которые предусматривают составы преступлений, связанных с медицинской деятельностью: п. 4 ст. 122 - заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей; ст. 123 - незаконное производство аборта (для медиков, не имеющих своей специальностью гинекологию); ст. 124 - неоказание помощи больному; ст. 233 - незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ; ст. 235 - незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью. Незаконное производство аборта как уголовно наказуемое деяние по действующему Уголовному кодексу РФ будет подробно проанализировано в третьей главе данной работы. Применение этих статей на практике обычно не вызывает затруднений.
Проблемы возникают при правовой оценке случаев ненадлежащего врачевания, при рассмотрении дел, связанных с неправильным, неадекватным лечением, с ошибочными действиями врача, повлекшими за собой тяжелые последствия. В настоящее время на страницах юридической печати идет дискуссия об отраслевой принадлежности общественных отношений, складывающихся в сфере оказания медицинской помощи.1 По мнению многих цивилистов данные правоотношения имеют гражданско-правовую принадлежность. Однако хотим заметить, что и в частном обороте лицо отвечает за несоблюдение правил или за ущерб, причиненный его действиями. По факту несоблюдения правил поведения субъект несет ответственность в публичном (административном и уголовном) порядке вне зависимости от своего участия или неучастия в гражданском обороте в тех случаях, когда совершенное им деяние подпадает под действие соответствующей нормы права. Публичные правила поведения в сфере оказания медицинской помощи устанавливаются не ради того, чтобы создать запрет, ограничение - это лишь средство, а правовой целью таких правил будет являться формирование модели желаемых правовых последствий, придание правовой упорядоченности регулируемым отношениям как в сфере защиты жизни и здоровья населения, так и в репродуктивной сфере.
История развития нормативно-правового регулирования операции по искусственному прерыванию беременности
Проблема нормативного регулирования в репродуктивной сфере - стара как мир. В большей своей части, как это ни парадоксально, целью такого регулирования являлось стимулирование рождаемости у определенных групп населения либо снижение прироста народонаселения в дискриминируемых слоях общества. Иногда это касалось младенцев исключительно одного пола, начиная со времен царя Ирода и всех завоевательных войн, в которых преимущественно уничтожались особи мужского пола, а женская часть населения - становилась источником пополнения человеческих ресурсов народа-завоевателя.
М. Гернет писал о том, что у жителей Новых Гебридских островов женщины находятся в приниженном положении, и господствует система двух или трех детей в семье. Новорожденные умерщвляются матерью или отцом, но обыкновенно матерью. Девочки умерщвляются чаще мальчиков. Кроме детоубийства также сильно распространено вытравление плода.
Отношение к абортам со стороны государства и общества зависело от многих факторов: от государственного устройства, религиозных убеждений, обычаев, численности населения, наличия военных кампаний, социальных условий жизни, экономического уровня развития и т. д. Проблема искусственного прерывания беременности не была знакома разве что геродотовским амазонкам и то лишь потому, что отсутствие мужчин не компенсировалось экстракорпоральным оплодотворением или опытами по клонированию человека.
«История человечества с самого начала ее удостоверяет, что во все времена крайне легкомысленно обходились с драгоценным даром человеческой жизни, и что всегда совершались самые гнусные посягательства на жизнь беззащитных детей. Тогда как большинство животных высших классов с боязливою заботливостью добывает своему потомству пищу и всеми силами охраняет его, люди чрезвычайно часто направляют свою преступную деятельность даже против плода в материнском теле, слишком часто предают гибели беспомощных новорожденных.. -».
Анализируя состояние этого вопроса во многих странах, Национальный институт демографических исследований Франции вынужден был заключить, что «феномен аборта - это некая социальная константа, которая мало чувствительна к различным законодательствам».
С древнейших времен материнство охранялось законом. Например, Законы Хаммурапи устанавливали ответственность человека, который причинил выкидыш дочери свободного гражданина ( 209), зависимого лица ( 211) и отроковице ( 2ІЗ).3
По классическим законам индуизма супруг был вправе изгнать из дома жену, которая подверглась стерилизации или погубила зачатый плод.
Древние эллины по-своему решали проблемы эвтаназии и абортов. В клятве Гиппократа говорится: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство».
Если, с одной стороны, Гиппократовская клятва запрещала врачам давать средства, изгоняющие плод, то, с другой стороны, мы находим в работах Гиппократа достаточно указаний на то, что врачи прекрасно знали искусство изгнания плода. Так, автор книги «De natura pueri» с особенным удовольствием рассказывает, как по его совету невольница, чтобы не уменьшить свою стоимость, добилась выкидыша, усиленно прыгая. Греческие публичные женщины беспрепятственно производили себе выкидыши.
Римляне признавали плод, как и детей, собственностью отца, с которою он волен быль поступать как хотел. Изгнание плодов производилось в республике с самых ранних времен.
В римском праве до момента рождения физическое лицо не существовало. Зародыш, находящийся в утробе матери (nasciturus), не мог приобретать субъективных прав и не считался еще физическим лицом.
Но все же право заботится об обеспечении интересов nasciturus. За вытравление плода устанавливается уголовное наказание.3 Юридическая ответственность за посягательство на материнство возлагалась как на третье лицо, так и на саму женщину.
Незаконное производство аборта как уголовно наказуемое деяние по Уголовному кодексу Российской Федерации
Под абортом медиками понимается прерывание беременности. Прерывания беременности бывают самопроизвольными, а бывают - искусственными. Аборт может быть выполнен надлежаще, то есть lege artis, такой аборт называют артифициальным, а если искусственное прерывание беременности проводится неправомерно, незаконно, то такой аборт называется незаконным или криминальным. До определенного момента времени, а именно, до перехода РФ на принятую в международной практике систему болезней ВОЗ X пересмотра дефиниция «аборт» широко применялась как в медицинской, так и в юридической сфере. В системе болезней ВОЗ X пересмотра отсутствует определение «абортуса», живорожденным рассматривается продукт зачатия независимо от срока гестации. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан были приняты в 1993 году, уже после перехода на новый глоссатор болезней, поэтому в данном законодательном акте термин «аборт» отсутствует. Ст. 36 данного закона определяет сроки допустимого искусственного прерывания беременности. Но de facto в медицине, начиная с учебных пособий и заканчивая курированием больных, оформлением медицинской документации термин «аборт» продолжат широко использоваться. Это доказывает то, что решать медицинские, социальные, демографические, криминологические, правовые вопросы очень непросто, если существует такая несогласованность в используемых терминах и понятийном аппарате. Для того, чтобы признать аборт lege artis необходимо присутствие следующих обстоятельств: срок беременности (по желанию женщины - лишь до 12 недельного срока гестации); наличие социальных показаний при сроке беременности от 12 до 22 недель (подтвержденных соответствующими документами); существование медицинских показаний независимо от срока беременности (подтверждаются диагностикой декретированных нозологии в рамках диагностических стандартов); согласие женщины на производство аборта (при сроке беременности свыше 12 недель и при наличии медицинских показаний - обязательно в письменном виде); соблюдение порядка разрешения операции (вопрос о прерывании беременности по социальным показаниям решается в амбулаторно-поликлиническом или стационарном учреждении комиссией в составе врача акушера-гинеколога, руководителя учреждения (отделения), юриста по письменному заявлению женщины при наличии заключения о сроке беременности, установленному врачом акушером-гинекологом, и соответствующих юридических документов, подтверждающих социальные показания); соблюдение порядка проведения операции (получение надлежащего направления на операцию, производство обязательного обследования. Аборт должен производиться в стационарных лечебных учреждениях акушером -гинекологом при сроке не более 12 недель и при отсутствии медицинских противопоказаний. Такими учреждениями являются родильные дома и больницы, имеющие в своем составе гинекологическое или общехирургическое отделения. В сельской местности искусственное прерывание беременности может производиться в районных медицинских центрах, районных участковых больницах, располагающих соответствующими условиями и специалистами. Список таких больниц устанавливается решением областного отдела здравоохранения); отсутствие медицинских противопоказаний к операции искусственного прерывания беременности; проведение операции исключительно лицом, имеющим высшее медицинское образование соответствующего профиля. Медицинскую корпоративность трудно переоценить. Так, изначально в момент принятия Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, перечень социальных показаний для прерывания беременности до срока 22 недели включал в себя 9 декретированных обстоятельств: 1. Смерть мужа во время беременности, 2. Пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы, 3. Лишение прав материнства 4. Многодетность (число детей 3 и более), 5. Развод во время беременности, 6. Беременность после изнасилования, 7. Безработная женщина или ее муж, 8. Доход на 1 члена семьи менее прожиточного минимума, 9. Отсутствие собственного жилья у женщины (проживание в общежитии, на частной квартире). Если беременная женщина не относилась ни к одной из этих девяти социальных групп, разрешение на производство позднего аборта ей могло быть выдано врачебной комиссией "в индивидуальном порядке" (подчеркнуто нами). Данное положение подзаконного акта Минздрава РФ 1994 г. (в настоящее время изъятого из информационно-справочных систем) не только сделало поздние аборты почти столь же доступными, как и аборты в первом триместре, но и способствовало интенсивной коммерциализации этой медицинской практики. В то же время в приведенном перечне показаний, дающих право на бесплатный аборт, не нашлось места такому оправданию аборта, как беременность вследствие инцеста.
