Введение к работе
Актуальность проблемы
Поражение сердечно-сосудистой системы имеет место практически при всех нозологических формах диффузных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитах, определяя течение этих прогностически неблагоприятных процессов и качество жизни больных (Е.Л. Насонов и соавт., 2002, 2006; З.С.Алекберова и соавт. 2003; А.Б. Демина и соавт., 2004, 2005; Т.Н. Гавва и соавт., 2006; E.J.Topol, 2005; L.Panchal, 2006). В настоящее время общество испытывает значительные социально-экономические потери в связи с нарастанием количества постоянно страдающих и рано инвалидизирующихся больных с ревматическими заболеваниями (В.А. Насонова и соавт., 2000, 2006; А.И.Вялков и соавт., 2001; О.М.Фоломеева, Ш. Эрдес, 2006). На показателях здоровья населения серьезно отражается и нарастающая «гипертоническая эпидемия» ( Е.Е.Гогин, 2003).
Артериальная гипертензия (АГ) выполняет функцию запускающего и модулирующего механизма по отношению к целому ряду патологических изменений системы кровообращения, определяющих сроки жизни человека: атеросклероз, ишемические и склеротические изменения в органах, развитие сосудисто-мозговой и сердечной недостаточности ( Т.М.Рипп и соавт., 2006; A.Rodgers et al., 1996).
Именно системные РЗ являются своеобразной моделью для изучения взаимосвязи аутоиммунитета, атеросклероза и артериальной гипертензии (Е.Л.Насонов, 2002, 2004; А.Е.Ильина и соавт., 2005; S.Manzi, 2000; Y.Shoenfeld et al., 2001; P.Libby et al., 2002, 2003). У пациентов с ревматическими заболеваниями развитие атеросклероза и артериальной гипертензии определяется не только классическими факторами риска, но и иммуновоспалительными патогенетическими механизмами этих заболеваний (Е.Л.Насонов, 2002; Т.В Попкова и соавт., 2005).
Доказана ведущая роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе сердечно-сосудистых и ревматических заболеваний (Е.Е.Гогин, 2003; Н.А.Кароли и соавт., 2004; Л.И.Ольбинская и соавт., 2005; F. Perticone et al., 2001). При повышении АД у больных РЗ происходит активная перестройка клеточных и неклеточных компонентов стенки сосудов, что приводит к заметным изменениям их просвета, которые, в свою очередь, обусловливают изменения вазореактивности (О.В.Инамова, 2003; Д.К. Хусаинова и соавт., 2006).
Нарушение нейрогуморальной регуляции способствует прогрессированию артериальной гипертензии (Ю.Н.Беленков и соавт., 2001; Е.Е.Гогин, 2003; А.Н.Бритов, 2004). Активация нейрогормонов играет одну из главных ролей в становлении и прогрессировании АГ на всех этапах ее развития – от самых ранних до финального исхода. В организме имеет место баланс различных нейрогормональных систем. Так, существуют нейрогормоны, вызывающие вазоконстрикцию, ремоделирование и антидиурез. Противодействуют им гормоны с вазодилатирующим эффектом, калликреин-кининовая система и простациклин (В.Ю.Мареев, 2001; Н.А.Мухин и соавт., 2001, 2007; А.Н.Бритов, 2004). При АГ равновесие смещено в сторону прессорных нейрогормонов. Отмечено влияние альдостерона на развитие болезней сердца и кровеносных сосудов (А.Науджюнас и соавт., 2006; J.M.Connell et al., 2001; R.E.Booth. et al., 2002).
Повышение активности симпато-адреналовой системы (САС) регистрируется практически у всех больных АГ, сопровождаясь гиперкинетическим типом гемодинамики и повышением в крови катехоламинов (Р.Г.Оганов и соавт., 2003; Д.В Небиеридзе, 2004).
Получены данные, что в основе жизнедеятельности организма человека заложена ритмичность физиологических процессов, обуславливающая его адаптацию к факторам окружающей среды. Доказано, что большинство гормонов секретируется в пульсирующем ритме и для многих нейрогуморальных путей регуляции имеет значение не столько интенсивность воздействия, сколько его определенная периодичность (J.F. Sniu et al., 1995).
Нарушение нормального суточного ритма артериального давления может привести к аномальной активности тканевых процессов в артериальной стенке и соответствующим морфофункциональным изменениям сосудов (Т.М. Рипп и соавт., 2007). Увеличение комплекса интима-медиа считают предиктором развития сердечно-сосудистой патологии (Ж.Д.Кобалава и соавт. 2004; Н.Н. Петрищев и соавт., 2005).
Выявлены новые факторы риска атеротромбоза и артериальной гипертензии: гомоцистеинемия, фибриноген, С-реактивный белок, ингибитор тканевого активатора плазминогена, лодыжечно-плечевой индекс, толщина комплекса интима-медиа, а также генетические факторы (Е.П.Панченко, 2005).
С учтом этих данных представляется актуальным изучение нейрогуморальных и гемодинамических механизмов формирования артериальной гипертензии у больных СЗСТ и васкулитами, раннее выявление сердечно-сосудистой патологии с применением комплекса современных лабораторных и специальных методов исследования сердечно-сосудистой системы, таких как эхокардиография с использованием допплеровского режима, суточное мониторирование артериального давления, триплексное исследование сосудов.
Цель исследования:
Изучить взаимосвязь нейрогуморальной регуляции, суточного профиля артериального давления и функционального состояния эндотелия сосудов с определением их прогностического значения в развитии артериальной гипертензии у больных системными заболеваниями соединительной ткани и геморрагическим васкулитом.
Задачи исследования:
1. Оценить состояние нейрогуморальной регуляции артериального давления у больных системными заболеваниями соединительной ткани и геморрагическим васкулитом.
2. Изучить особенности суточного профиля артериального давления у исследуемого контингента больных.
3. Установить роль функционального состояния эндотелия в формировании и поддержании артериальной гипертензии у больных системной красной волчанкой, системной склеродермией и геморрагическим васкулитом.
4. Оценить состояние центральной гемодинамики и сосудистой стенки общих сонных артерий, отражающих процессы ремоделирования сердечно-сосудистой системы у пациентов системными заболеваниями соединительной ткани и геморрагическим васкулитом.
5. Исследовать взаимосвязь нейрогуморальной регуляции артериального давления с его суточным профилем, показателями центральной гемодинамики и функциональным состоянием эндотелия сосудов у больных СКВ, ССД и ГВ.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка состояния нейрогуморальной регуляции, суточного профиля артериального давления, параметров центральной гемодинамики и функционального состояния эндотелия сосудов у больных системной красной волчанкой, системной склеродермией и геморрагическим васкулитом.
Выявлено повышение уровня ренина, адреналина, норадреналина, эндотелина-1 и циркулирующих эндотелиоцитов в плазме у больных СКВ в сравнении с группой контроля. Отмечено увеличение концентрации катехоламинов, эндотелина-1 и циркулирующих эндотелиоцитов в плазме пациентов ССД и ГВ по сравнению с контрольной группой.
Обнаружены корреляции компонентов нейрогуморальной регуляции, показателей суточного мониторирования артериального давления, параметров центральной гемодинамики, функционального состояния эндотелия с активностью заболевания, нарушением почечной функции при СКВ, ССД и ГВ.
Комплексный подход в изучении толщины сосудистой стенки общих сонных артерий и параметров центральной гемодинамики позволил оценить выраженность процессов ремоделирования сердечно-сосудистой системы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Артериальная гипертензия имела место у 53% больных системными заболеваниями соединительной ткани и геморрагическим васкулитом. При СКВ артериальная гипертензия встречалась у 62% пациентов, при ССД – у 40%, при ГВ – у 50% больных.
2. У больных ревматическими заболеваниями выявлены нарушения суточного профиля артериального давления, что проявлялось в увеличении числа прогностически неблагоприятных типов суточных профилей артериального давления таких, как non- dipper и night- peaker.
3. Вклад различных факторов в патогенез артериальной гипертензии при ревматических заболеваниях неоднороден. При СКВ формирование артериальной гипертензии сопровождалось нарушением функции почек, повышением уровня ренина плазмы, активацией РААС, САС и поддерживалось эндотелиальной дисфункцией. При ССД артериальная гипертензия характеризовалась активацией САС, эндотелиальной дисфункцией и умеренно выраженной почечной патологией. У больных ГВ артериальная гипертензия сопровождалась нарушением функции почек, эндотелиальной дисфункцией, активацией САС.
4. С увеличением степени активности РЗ и выраженности артериальной гипертензии наблюдалось утолщение интимомедийного комплекса общих сонных артерий, отмечалась диастолическая дисфункция и признаки гипертрофии ЛЖ, что в совокупности отражало процессы ремоделирования сердечно-сосудистой системы.
Практическая значимость
Проведенное исследование продемонстрировало значимость и ценность комплексного подхода к оценке состояния нейрогуморальной регуляции артериального давления у больных системными заболеваниями соединительной ткани и геморрагическим васкулитом.
Выявленные особенности нейрогуморальной регуляции, суточного профиля артериального давления, функционального состояния эндотелия позволят осуществить рациональный подход к диагностике и лечению артериальной гипертензии, предупредить возможные осложнения повышенного давления у больных СКВ, ССД и ГВ.
Рекомендуется использование суточного мониторирования артериального давления для ранней диагностики артериальной гипертензии и ее осложнений, а также подбора хронотерапии, с учетом выявленных особенностей суточного профиля АД при СКВ, ССД и ГВ.
В клиническую практику рекомендуется включать исследование компонентов нейрогуморальной регуляции с целью дифференцированного подхода к проведению гипотензивной терапии у больных системными заболеваниями соединительной ткани и геморрагическим васкулитом.
Вклад автора в проведенное исследование
Автором непосредственно проведены отбор и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании, выполнены эхокардиографическое исследование, ультразвуковое ангиосканирование общих сонных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа, суточное мониторирование артериального давления. Автором проведена обработка полученного материала, его систематизация, статистическая обработка, анализ полученных данных.
Введение результатов исследования в практику
Методы исследования нейрогуморальной регуляции артериального давления внедрены в работу терапевтического отделения, отделения функциональной диагностики МУЗ КБ №8 г. Ярославля. Результаты исследования используются при чтении лекций для интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ Ярославской государственной медицинской академии.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 4 в центральной печати. Материалы диссертации представлены на научной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004), на XII Российском научном конгрессе «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО» (Москва, 2005), IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005); Всероссийской научной конференции молодых ученых «Достижения отечественной кардиологии» (Москва, 2005), Российском научном форуме “Кардиология–2005” (Москва, 2005); I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), научной конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии» (Волгоград, 2005, 2006).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных и методы исследования», 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 205 источников: 107 отечественных и 98 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 21 рисунком.
![Вазомоторная форма эндотелиальной дисфункции при системных васкулитах и систеных заболеваниях соединительной ткани [Электронный ресурс]](/i/i/4301/187457.png "Вазомоторная форма эндотелиальной дисфункции при системных васкулитах и систеных заболеваниях соединительной ткани [Электронный ресурс] Виноградов Алексей Алексеевич")
