Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1 Роль инфекции при ревматических заболеваниях 12
1.2 Естественная микрофлора организма человека 22
1.3 Естественная микрофлора организма при ревматических заболеваниях 30
Глава II. Клиническая характеристика больных и методы исследования 34
II.1. Клиническая характеристика больных 34
II.2 Методы исследования 37
Глава III. Клинико-лабораторная характеристика больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами 42
III.1. Характеристика больных системной склеродермией, системной красной волчанкой 42
III.2 Характеристика больных геморрагическим васкулитом, узелковым полиартериитом 47
Глава IV. Микробиоценоз кишечника при системных заболеваниях соединительной ткани 52
IV.1 Микробиоценоз кишечника при системной красной волчанке .58
IV.2 Микробиоценоз кишечника при системной склеродермии 79
IV.3 Статистический анализ результатов исследования 94
Глава V. Микробиоценоз кишечника при системных васкулитах 98
V.1 Микробиоценоз кишечника при узелковом полиартериите 102
V.2 Микробиоценоз кишечника при геморрагическом васкулите 107
V.3 Статистический анализ результатов исследования 116
Глава VI. Характеристика транзиторной микрофлоры открытых биотопов при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах 119
VI.1. Транзиторная микрофлора слизистых оболочек носа 119
VI.2 Качественная и количественная характеристика микрофлоры мочи 127
VI.3 Антилизоцимная активность, и антибиотикорезистентность микроорганизмов, выделенных при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах 135
Глава VII. Обсуждение результатов 142
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Список литературы 163
- Естественная микрофлора организма при ревматических заболеваниях
- Характеристика больных системной склеродермией, системной красной волчанкой
- Микробиоценоз кишечника при системной склеродермии
- Качественная и количественная характеристика микрофлоры мочи
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ревматические заболевания отличают широкая и все возрастающая распространенность, склонность к хронизации и неуклонному прогресси-рованию, что существенно снижает общий функциональный статус, трудоспособность и качество жизни больных людей (82). В связи с этим большое значение имеет изучение особенностей развития патологического процесса у ревматических больных. Современные этиологические и патогенетические концепции аутоиммунной патологии человека предполагают участие разнообразных инфекционных агентов в качестве триг-герных факторов, инициирующих развитие иммунного воспаления (15, 74, 85, 95, 108, 149). Несмотря на существенный прогресс в изучении этиологии, патогенеза и терапии ревматических заболеваний, достигнутый в конце прошлого века, остается еще много нерешенных проблем, одной из которых является взаимоотношение микро- и макроорганизма с дисбалансом иммунной системы (15). Получены убедительные данные об участии бактериальных, вирусных, паразитарных и грибковых инфекций в развитии ревматических заболеваний (6, 49, 71, 90, 94, 97, 118, 120, 159). Наличие аутоиммунного ревматического заболевания и необходимость применения препаратов с иммуносупрессивным действием нередко способствуют развитию коморбидных инфекций (22, 23, 135, 128). Обсуждается роль инфекций при ревматических заболеваниях с точки зрения сопутствующей инфекции, осложняющей течение и курацию основного заболевания (105, 106, 119).
Инфекционные агенты определяют не только развитие, но и исходы ревматических заболеваний. В качестве причин летальности инфекции занимают вторую позицию, уступая лишь активности болезни, и относятся к основным предикторам летального исхода ревматических заболеваний (15, 46, 129). При ревматических заболеваниях, наряду с патоген-
7 ными, условнопатогенные представители естественной микрофлоры организма могут принимать участие в развитии иммунного воспаления (82, 159; 163). Колонизация организма больных условнопатогенными микроорганизмами может происходить при нарушении его нормальной микрофлоры. С современных позиций нормальная микрофлора рассматривается как качественное и количественное соотношение популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающих биохимическое, метаболическое и иммунное равновесие организма, необходимое для сохранения здоровья человека (4, 103, 190). Микробиоценоз кишечника является индикатором состояния макроорганизма (29).
Нормальная микрофлора организма выполняет ряд важных функций, однако при повышении пороговой величины отрицательно воздействующих различных эндогенных и экзогенных факторов биологическое равновесие нормальной микрофлоры кишечника может нарушаться, что приводит к доминированию условнопатогенных микроорганизмов (29). У больных постэнтероколитическим реактивным артритом, анкилозирую-щим спондилоартритом обнаружены изменения, которые охарактеризованы как дисбактериоз кишечника (5, 12, 186). Изменение микрофлоры кишечника, самого многочисленного биотопа организма, может способствовать нарастанию эндоинтоксикации, прогрессированию воспалительных реакций и развитию гнойно-воспалительных осложнений (9, 50, 193). Важной отправной точкой в диагностике ревматических заболеваний служат данные об инфекционном статусе больного (96, 168).
В то же время исследования, касающиеся изучения микрофлоры кишечника при ревматических заболеваниях, немногочисленны, остаются невыясненными вопросы участия представителей кишечной микрофлоры в патологическом процессе при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах, что и послужило предпосылкой для проведения настоящей работы.
8 Цель настоящего исследования
Изучить микрофлору кишечника больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами, определить закономерности колонизации организма больных условнопатогенными микроорганизмами в зависимости от нозологической формы, течения и активности патологического процесса.
Задачи исследования
Выявить наличие клинико-лабораторных проявлений дисбактерио-за кишечника у больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами.
Изучить количественный и качественный состав микрофлоры толстого кишечника у больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами, определить биоценоти-ческие взаимоотношения в бактериальных сообществах кишечника больных.
Установить особенности формирования дисбиотических нарушений при ревматических заболеваниях в зависимости от нозологической формы, длительности, течения и активности патологического процесса.
Исследовать транзиторную микрофлору слизистых оболочек носа и мочевыводящих путей.
Выявить особенности персистентных свойств и антибиотикорези-стентности микроорганизмов, наиболее часто контаминирующих организм больных.
Научная новизна
В настоящей работе впервые проведено изучение микробиоценоза кишечника и особенностей биоценотических взаимоотношений в бактериальных сообществах при системных заболеваниях соединительной
9 ткани и системных васкулитах. Впервые выявлено снижение доминирования основных симбионтов, повышение значимости представителей транзиторной микрофлоры кишечника и развитие дисбактериоза. Комплексный подход к оценке кишечной микрофлоры позволил оценить частоту распространения микробиологических нарушений микрофлоры кишечника при отдельных нозологических формах ревматических заболеваний.
Впервые определены особенности качественного и количественного состава микрофлоры при различной активности, характере течения и длительности системных ревматических заболеваний. Выявлено, что применение глюкокортикоидов сопровождается качественными изменениями микрофлоры кишечника больных СКВ. При системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах установлена колонизация слизистых оболочек носа и мочевыводящих путей коагулазопо-ложительными стафилококками и условнопатогенными энтеробактерия-ми, имеющими выраженный персистентный потенциал и полиантибио-тикорезистентность.
Практическая значимость
Проведенные исследования показали значимость и ценность комплексного подхода к оценке состояния микрофлоры толстого кишечника, который позволяет выявить дисбактериоз и определить степень микробиологических нарушений кишечной микрофлоры. Установленные изменения нормальной микрофлоры являются основанием для профилактики и лечения дисбактериоза у ревматических больных. Выполненные исследования свидетельствуют о колонизации различных биотопов организма больных условнопатогенными микроорганизмами, что может повышать риск развития гнойно-воспалительных процессов. На основе проведенных исследований определены антибиотические препараты выбора для
10 лечения инфекционных осложнений при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах.
Основные положения, выносимые на защиту
При системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах клинико-лабораторными методами установлено наличие дисбактериоза кишечника, который проявляется нарушением микрофлоры кишечника I - III степени.
Количественный и качественный состав микрофлоры кишечника характеризуется уменьшением доминирующего положения анаэробных микроорганизмов и повышением роли условнопатогенных бактерий; изменения кишечной микрофлоры имеют особенности в зависимости от нозологической формы, активности и характера течения заболевания.
Условнопатогенные микроорганизмы, колонизирующие организм больных, отличаются полиантибиотикорезистентностью, проявляя чувствительность к фторхинолонам, аминогликозидам, карбапене-мам и ингибиторозащищенным пенициллинам.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на 32 и 33 научно-практических конференциях ординаторов и интернов Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2005; 2006), на IV съезде ревматологов России (Казань, 2005), на VII Общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Москва, 2006), на I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 10 в центральной печати, 3 опубликованы в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.
Внедрение результатов исследования в практику
Метод микробиологического изучения количественного и качественного состава микрофлоры кишечника внедрен в работу терапевтического отделения Муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы № 8 (МУЗ КБ № 8) г. Ярославля, кафедры микробиологии с вирусологией и иммунологией Ярославской государственной медицинской академии. Результаты исследования используются при чтении лекций для врачей-интернов, ординаторов, слушателей факультета последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных и методы исследования», четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 195 источников: 109 отечественных и 86 иностранных. Диссертация иллюстрирована 63 таблицами, 11 рисунками и содержит 4 клинических примера.
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» на кафедре пропедевтики внутренних болезней (заведующая кафедрой - д.м.н., профессор Н.П. Шилкина). Микробиологическое обследование больных проводилось на кафедре микробиологии с вирусологией и иммунологией (заведующий кафедрой -д.м.н., профессор В.А. Романов).
Естественная микрофлора организма при ревматических заболеваниях
Изучение участия инфекционных агентов в развитии ревматических заболеваний основывается на исследовании патогенов и меньше внимания отводится определению роли в развитии патологических процессов условнопатогенных микроорганизмов, составляющих транзиторную ау-томикрофлору и заселяющих различные биотопы организма больных.
В доступной литературе имеются немногочисленные работы, характеризующие особенности естественной микрофлоры организма при ревматических заболеваниях.
Так, Д.В.Иванов с соавторами (54) изучил состояние аутомикрофло-ры поверхностных биотопов у больных некоторыми системными болезнями соединительной ткани и констатировал существенные нарушения в качественном и количественном составе аутомикрофлоры поверхностных биотопов (слизистые оболочки носа, зева, поверхность интактной и пораженной кожи). Авторы установили, что диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, ССД) и ревматоидный артрит характеризуются скудностью поверхностных биотопов и высокой колонизацией поверхности кожи золотистым стафилококком, особенно в очагах сосудистых и кожных поражений.
Бактериологические исследования микрофлоры верхних дыхательных путей у больных локальными и системными формами красной волчанки и склеродермии продемонстрировали высокую степень носитель-ства золотистого стафилококка и пиогенного стрептококка, при этом вы-севаемость золотистого стафилококка не зависела от активности СКВ, тогда как высеваемость пиогенного стрептококка из зева при активности А2 была существенно выше, чем при активности А1 (89).
Н.З. Алимова (5) исследовала состояние микрофлоры кишечника у 26 больных постэнтероколитическим реактивным артритом и установила, что у 96% больных обнаружены изменения, которые могут быть охарактеризованы как дисбактериоз кишечника. При этом у 78% больных отмечено отсутствие или уменьшение бифидофлоры, у 38% - лактофлоры, у 42,2% - бактероидов и выявлены условнопатогенные микроорганизмы семейства энтеробактерий у 60% больных. Обнаружено, что после антибактериальной и пробиотической терапии уменьшается количество ус-ловнопатогенной флоры, но нормализации микрофлоры кишечника не отмечено ни в одном случае. Полученные данные позволили автору сделать вывод о том, что изменение нормальной микрофлоры кишечника создает благоприятные условия для персистенции в кишечнике различных условнопатогенных микроорганизмов и воспалительных изменений, которые имеют патогенетическое значение при реактивном артрите.
Изменения в кишечной микрофлоре являются факторами, способствующими развитию ревматических заболеваний, однако, у пациентов с ревматоидным артритом клинический исход заболевания не связан с изменениями кишечной микрофлоры и применяемой диетой (163). При анкилозирующем спондилите на основе использования методов молекулярного анализа был выявлен синдром кишечного дисбактериоза, установлено, что представители микрофлоры кишечника могут иметь значение в патогенезе заболевания, а также обнаружена возможность изменения иммунологической толерантности к Bacteroides, выделенных у данных больных (186).
Установлено, что состояние микробиоценоза кишечника у больных постэнтероколитическим реактивным артритом зависит от активности РА и особенностей ранее проводимой медикаментозной терапии (65). При РА выявлена сопряженность нарушений местного иммунитета и микробиоценоза кишечника. Определяется положительная корреляционная связь между содержанием полноценной кишечной палочки и уровнем slgA в тонкой кишке, а также отрицательная связь с бифидобактериями и условнопатогенными микроорганизмами (26). При аутоиммунных ревматических заболеваниях регуляторные Т-клетки CD4+CD25+Foxp3, обладающие супрессивной активностью, могут предотвращать патологический иммунный ответ на кишечную микрофлору (75).
Положительное действие оказывают биологические препараты при ревматоидном артрите (125). Кишечные микроорганизмы, лактобактерии и стрептококки способны трансформировать калопанакссапонин К в ка-лопанакссапонин А - метаболит, который показал выраженную позитивную активность при ревматоидном артрите (150).
Для РА характерно появление микроорганизмов в нормально стерильных органах. Так, среди 160 обследованных РА ведущей формой инфицирования мочевыводящих путей являлась бессимптомная бакте-риурия (58).
Представленные работы не отражают в полной мере характер изменения состава нормальной микрофлоры при ревматических заболеваниях. Комплексного исследования количественного и качественного соста 33 ва микрофлоры кишечника при ревматических заболеваниях не проводилось. Отсутствуют сведения об особенностях транзиторной условнопато-генной микрофлоры у пациентов с различными формами ревматических заболеваний. Вместе с тем, исследование аутомикро флоры позволит охарактеризовать особенности микробиоценоза кишечника больных и определить условия колонизации организма больных условнопатогенны-ми микроорганизмами. Данный вопрос имеет большое научно-практическое значение, так как при ревматических заболеваниях на фоне изменений в иммунной системе, применения иммунодепрессивных лекарственных средств нарушение микробиоценоза повышает риск развития коморбидных инфекций. Наряду с этим, нарушение нормальной микрофлоры может сопровождаться вовлечением условнопатогенных бактерий в патологический процесс, усиливая эндоинтоксикацию и аутоиммунные проявления ревматических заболеваний. В этой связи представляется важным и значимым исследование кишечного микробиоценоза -жизненно необходимого компонента организма человека.
Характеристика больных системной склеродермией, системной красной волчанкой
Среди больных СКВ преобладали женщины, их было 49 (94,2%), мужчин было 3 (5,8%о). У 28 (52,85%) больных выявлялся отчетливый провоцирующий фактор. Началу заболевания предшествовали ангины, острые респираторные инфекции, чрезмерная инсоляция, беременность.
Подострое течение СКВ наблюдалось у 30 (57,69%) и хроническое -у 22 (43,31%)) пациентов, минимальная активность воспалительного процесса (I степень) диагностирована у 24 (46,15%) больных и умеренная (II степень) - у 28 (53,85%») больных. Поражения кожи и слизистых оболочек наиболее часто проявлялось в виде сосудистой «бабочки» у 50% больных, сетчатого ливедо - у 2 (3,85%) пациентов. Синдром Рейно выявлен у 16 (30,76%) больных. Более чем у половины больных (73,08%)) имел место суставной синдром. Вовлечение в патологический процесс серозных оболочек (перикардит, плеврит) наблюдалось у 4 (7,69% ) больных. У 18 (34,68 %) человек в патологический процесс вовлекались сосуды головного мозга, что сопровождалось поражением ткани мозга и развитием цефалгии. Трое больных (5,77%) перенесли инсульт. Полинейропатия встречалась у 23 (44,23 %) больных. Поражение почек имелось у 28 (53,85%) больных и проявлялось в 8 случаях изолированным мочевым синдромом, в 16 - смешанным вариантом нефрита и в 4 - нефротическим синдромом. АФС у 6 (11,5%) больных проявлялся тромботическими осложнениями в виде венозных, реже - артериальных тромбозов, 2 женщины имели осложненный акушерский анамнез. Изменения в лабораторных показателях характеризовались обнаружением анемии у 12 (23,08%)) больных, лейкопении - у 4 (7,69%), тром-боцитопении - у 7 (13,46%) человек. Ускорение СОЭ наблюдалось у 18 (34,62%) больных. 33 (63,46 %) пациента на момент обследования получали средние дозы глюкокортикостероидов 5-15 мг/сутки. При изучении клинических проявлений дисбактериоза у 34 (66,38%) больных наблюдались симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, тошнота, боль в животе, отрыжка, метеоризм, запор, понос). У остальных обследованных больных клинические симптомы со стороны ЖКТ, характерные для дисбактериоза, отсутствовали. Клинико-лабораторными методами нарушения микрофлоры кишечника выявлены у 49 (94,23%) больных. У 17 (32,69%) больных выявлена I степень, у 24 (46,15%) - II степень и у 8 (15,38%) - III степень микробиологических нарушений микрофлоры толстого кишечника. У 37 (71,15%) больных при исследовании мочи установлено наличие бакте-риурии. Клинические проявления, количественные и качественные изменения микрофлоры кишечника позволили установить у 66,38% больных субкомпенсированную стадию дисбактериоза кишечника. Для определения возможных факторов, оказывающих влияние на формирование дисбиоза кишечника, проведен корреляционный анализ между степенью микробиологических нарушений микрофлоры и особенностями течения, активностью и длительностью СКВ. При проведении корреляционного анализа значимая положительная взаимосвязь выявлена между степенью клинико-лабораторных нарушений микрофлоры кишечника и активностью воспалительного процесса (г = 0,443; р 0,05). Системная склеродермия Обследована группа из 15 пациентов с системной склеродермией (таблица 3). Постановка диагноза осуществлялась с учетом критериев Американской ревматологической ассоциации (167). У большинства больных - 11 человек (73,33%), отмечено хроническое течение заболевания, у 4 больных (26,67%) - подострое течение. Диагностированы умеренная - у 9 (60%) и минимальная - у 6 (40%) больных степень активности воспалительного процесса. В 100% случаев больными ССД являлись женщины. У всех (100%) больных было выявлено поражение кожи, проявлявшееся двусторонним отеком кистей, утолщением кожи пальцев, лица, предплечий, туловища с развитием ее индурации и атрофии. Было характерно выявление телеангиоэктазий, подкожного кальциноза, гиперпигментации кожи и участков ее депигментации, трофических нарушений (язвы, деформация ногтей, облысение). Синдром Рейно обнаружен у 12 (80%), а синдром Шегрена - у 1 (6,67%) больного. Поражение желудочно-кишечного тракта в виде эзофагита диагностировано у 3 (20%) больных. Поражение суставов проявлялось полиартралгиями у 10 (66,67%) больных. Имели место сгибательные контрактуры в 33,33%) случаев (5 человек) и остеолиз ногтевых фаланг в 53,35% (8 человек). Базальный пневмосклероз отмечен у 6 (40%) больных. Миокар-диосклероз наблюдался у 5 (33,33%) больных. Нефропатия дианостиро-вана у 5 больных. Тиреоидит Хашимото выявлен у 2 (13,33%) пациентов.
Поражение ЦНС в виде энцефаломиелорадикулоневрита и цефалгий наблюдалось у 3 (20%) больных. Ускорение СОЭ более 15 мм/час отмечено в 46,67% случаев.
У 6 (40%) больных наблюдались симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, боль в животе, метеоризм, запор, диарея). У остальных обследованных больных клинические симптомы, характерные для дисбактериоза кишечника, отсутствовали.
Качественные и количественные нарушения микрофлоры кишечника установлены у 13 (86,67%) больных. У 8 (53,33%) больных эти изменения соответствовали I степени, у 2 (13,33%) - II степени и у 3 (20%) - III степени микробиологических нарушений микрофлоры толстого кишечника. На основании клинико-лабораторных исследований у 40% больных установлена субкомпенсированная стадия дисбактериоза. При бактериологическом исследовании мочи у 13 (86,67%) больных обнаружена бак-териурия.
Проведен корреляционный анализ у больных ССД для выявления возможных взаимосвязей длительности, активности, характера течения заболевания и степени микробиологических нарушений микрофлоры толстого кишечника. Обнаружена значимая положительная взаимосвязь между степенью микробиологических нарушений и характером течения системной склеродермии (г = 0,569; р 0,01).
Микробиоценоз кишечника при системной склеродермии
Анализ микрофлоры больных СКВ, в лечение которых был использован преднизолон, позволил установить изменения в биоценозе кишечника (таблицы 25). В составе доминирующих видов приобрели значение энтерококки и кишечные палочки со сниженной ферментативной активностью. Индекс постоянства энтерококков возрос до 78,95, а без применения преднизолона данный показатель был равен 20, что позволило отнести энтерококки у данной группы больных к транзиторным видам. Кишечные палочки со сниженной ферментативной активностью, выделенные у больных при использовании преднизолона, имели показатель постоянства равный 73,68 и относились к доминирующим видам, а полученные у больных, которым препарат не применялся, отличались более низким показателем постоянства (40) и относились к добавочным видам.
Таким образом, структура симбиотических взаимоотношений, количественный и качественный состав микрофлоры кишечника при СКВ характеризовались особенностями, которые определялись характером течения, степенью активности и проводимым лечением с применением преднизолона.
В качестве клинического примера приводим следующее наблюдение. Больная Ф., 45 лет, поступила в клинику кафедры пропедевтики внутренних болезней ЯГМА 6.02.07 года с диагнозом: Системная красная волчанка, подострое течение, активность I степени, люпус-нефрит, синдром артериальной гипертензии, полиартралгии, эритема («бабочка»), синдром Рейно. Сопутствующие заболевания: Хронический холецистит, стадия ремиссии.
При поступлении предъявляла жалобы на боли в мелких суставах кистей, лучезапястных и коленных суставах, головные боли, головокружение, общую слабость, нарушение стула, умеренные боли в животе, запоры. Отмечалось повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст. Считает себя больной с 1982 года, когда впервые в возрасте 20 лет был установлен диагноз СКВ. Неоднократно проходила стационарное лечение, активно наблюдалась ревматологами. Последняя госпитализация в мае 2006 года. Постоянно принимает преднизолон в дозе 10 мг/ сутки.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Эритематозный дерматит - «бабочка» на лице и скулах, сетчатое ливедо на коже нижних конечностей. Суставы внешне не изменены, пассивные и активные дви 78 жения в полном объеме. Болезненность при движениях в мелких суставах кистей, лучезапястных и коленных суставах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно границы сердца умеренно расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой, частота сердечных сокращений - 76 в минуту, АД - 150/100 мм рт. ст. Живот симметричный, умеренно увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, отмечаются неприятные ощущения в левой подвздошной области. Стул нерегулярный, склонность к запорам и поносам. Мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови от 7.02.07 г. : эритроциты - 4,57 х 1012/л, гемоглобин - 131 г/л, тромбоциты - 212 х 10%, лейкоциты - 9,7 х 109/л: ней-трофилы: палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 43%, моноциты - 6%, лимфоциты - 50%, СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи от 7.02.07 г. без патологических изменений. ЭКГ от 7.02.07 г. - синусовый ритм, частота сердечных сокращений - 70 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца. УЗИ от 14.02.07 г. Заключение: диффузное изменение печени, хронический холецистит. Рентгенограмма грудной клетки от 13.02.07 г. - инфильтративных и очаговых изменений не выявлено. Бактериологическое обследование: количество бактерий в испражне-ниях: бифидобактерии - 10 КОЕ/г, лактобактерии - 10 КОЕ/г, клостри-дии -106 КОЕ/г, кишечные палочки с нормальной ферментативной активностью - 106 КОЕ/г, кишечные палочки со сниженной ферментативной активностью - 10 КОЕ/г, условнопатогенные энтеробактерии - 10 КОЕ/г (вид Proteus vulgaris), стафилококки -106 КОЕ/г, микроорганизмы с гемолитической активностью - 104 КОЕ/г; исследование мочи: выделены микроорганизмы в количестве - 108 КОЕ/мл, вид - Proteus vulgaris. По результатам микробиологического исследования установлена III степень микробиологических нарушения микрофлоры толстого кишечника, бак-териурия. Таким образом, из вышеприведенного клинического примера видно, что у больных системной красной волчанкой выявлено формирование дисбактериоза кишечника, который проявлялся субкомпенсированной стадией и характеризовался нарушением количественного и качественного состава микрофлоры толстого кишечника. Наблюдалось уменьшение количества кишечных палочек с нормальной ферментативной активностью, бифидо- и лактобактерий, возрастало число условнопатогенных микроорганизмов, обнаруживались условнопатогенные кишечные бактерии и микроорганизмы с гемолитической активностью. Микроорганизмы были выделены при исследовании мочи в количестве, превышающем диагностический критерий. Выраженные изменения микрофлоры (III степень микробиологических нарушений) могут быть обусловлены применением преднизолона, подострым течением заболевания и давностью патологического процесса.
Качественная и количественная характеристика микрофлоры мочи
Учитывая особенности клинических проявлений различных форм системных васкулитов, был проведен сравнительный анализ характера микрофлоры кишечника у 10 больных с узелковым полиартериитом (таблица 40).
Качественные особенности микрофлоры кишечника у больных УП характеризовались существенным увеличением частоты выделения энтерококков и условнопатогенных энтеробактерий до 50%, у лиц группы сравнения энтерококки обнаружены у 6,67% больных, а условнопатоген-ные энтеробактерий не высевались (р 0,05). Частота обнаружения стафилококков в кишечнике больных значительно возрастала - до 80%, и до 60% - микроорганизмов, имеющих гемолитическую активность (р 0,05). При УП в кишечнике больных не были обнаружены дрожжеподобные грибы рода Candida.
При УП наблюдалось существенное уменьшение количества бифи-добактерий - до lg 7,00 ± 0,82 КОЕ/г и бактероидов - до lg 7,00 ± 0,82 КОЕ/г (таблица 41). Другие анаэробные микроорганизмы высевались в количестве, соответствующем их уровню у лиц группы сравнения. Отмечалось снижение количества лактозопозитивных кишечных палочек до lg 6,00 ± 0,67 КОЕ/г, в то время как у лиц группы сравнения их уровень достигал lg 8,30 ± 0,91 КОЕ/г. Существенно возрос уровень лактозонега-тивных кишечных палочек - до lg 4,00 ±1,41 КОЕ/г и стафилококков -до lg 4,37 ± 0,92 КОЕ/г (у здоровых лиц эти показатели равнялись соответственно lg 3,00 ± 0,81 КОЕ/г и lg 2,75 ± 0,46 КОЕ/г). В кишечнике больных при УП выявлялись условнопатогенные энтеробактерии в количестве lg 4,25 ± 0,50 КОЕ/г и микроорганизмы с гемолитической активностью в титре lg 3,67 ± 0,82 КОЕ/г. У лиц группы сравнения данные бактерии обнаружены не были.
У больных УП наблюдалось изменение структуры кишечного микробиоценоза (таблица 42). У больных УП повысилось значение энтерококков и стафилококков, которые перешли в разряд доминирующих видов, показатели постоянства для этих микроорганизмов были соответственно 50 и 80. Условнопатогенные энтеробактерии при УП также вошли в разряд доминирующих видов, показатель постоянства для них составил 50. В составе ценотипа у больных УП не были обнаружены дрожжепо-добные грибы рода Candida.
Изменения микропейзажа кишечника при УП характеризует клинический пример. Больная С, 48 лет, поступила в клинику кафедры пропедевтики внутренних болезней ЯГМА 4.03.04 года с диагнозом: Узелковый полиартериит, хроническое течение, генерализованная форма (полиартралгии, сетчатое ливедо, полинейропатия). Сопутствующее заболевание: распространенный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением пояснично-крестцового отдела.
При поступлении предъявляла жалобы на головокружение, головные боли, боли в коленных и голеностопных суставах, повышенную чувствительность кожи нижних конечностях, слабость в верхних и нижних конечностях, общую слабость, недомогание. Считает себя больной с 1995 года, когда впервые в возрасте 39 лет после перенесенного острого респираторного заболевания стали беспокоить боли в икроножных мышцах, коленных и голеностопных суставах, лихорадка и выраженное похудание. В анализах крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ. На основании гистологического исследования биопсии кожно-мышечного лоскута был диагностирован узелковый полиартериит. Активно наблюдалась и лечилась у ревматологов. Последнее стационарное лечение в январе 2003 года с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов с положительным эффектом. Настоящее ухудшение состояния около двух недель: стала нарастать слабость в мышцах верхних и нижних конечностей, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке, головокружение, головные боли, боли в коленных и голеностопных суставах, общая слабость, недомогание.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Локально: отек голеней, сетчатое ливедо. Коленные и голеностопные суставы припухшие, болезненные при пальпации, движения в них ограничены. Живот симметричный, правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, стул регулярный.
Общий анализ крови от 5.03.04 г.: эритроциты - 4,63 х 10 /л, гемоглобин - 153 г/л, тромбоциты - 253 х 109/л, лейкоциты - 7,3 х 10%: неи-трофилы палочкоядерные - 1% и сегментоядерные - 48%, моноциты -14%, лимфоциты - 30%, эозинофилы - 3%, базофилы - 1%, СОЭ - 46 мм/час. Общий анализ мочи от 5.03.04 г. без патологических изменений. ЭКГ от 5.03.04 г. - синусовый ритм, частота сердечных сокращений - 86 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца. УЗИ от 10.03.04 г. Заключение: Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. УЗИ почек и щитовидной железы без особенностей. Рентгенограмма грудной клетки от 10.03.04 г. - инфильтративных и очаговых изменений не выявлено. ЭХО-КС от 10.03.04 г. без патологических изменений. Бактериологическое обследование: количество бактерий в испражне о с ниях: бифидобактерии - 10 КОЕ/г, лактобактерии - 10 КОЕ/г, бактероиды - 108 КОЕ/г, энтерококки - 104 КОЕ/г, клостридии - 107 КОЕ/г, кишечные палочки с нормальной ферментативной активностью - 10 КОЕ/г, условнопатогенные энтеробактерии - 102 КОЕ/г (вид Proteus vulgaris), стафилококки - 105 КОЕ/г; исследование мочи: выделены микроорганизмы в количестве - 104 КОЕ/мл, вид - Proteus vulgaris. По результатам микробиологического исследования установлена I степень микро 107 биологических нарушений микрофлоры толстого кишечника, бактериу-рия.
Таким образом, из вышеприведенного клинического примера видно, что у больных узелковым полиартериитом наблюдалось формирование дисбактериоза кишечника, который проявлялся стадией субкомпенсации и характеризовался нарушением качественного и количественного состава микрофлоры толстого кишечника. Наблюдалось уменьшение количества кишечных палочек с нормальной ферментативной активностью, бифидо- и лактобактерий, в кишечнике появлялись условнопатогенные бактерии кишечной группы (род Proteus), которые обнаруживались и в моче больных.
![Вазомоторная форма эндотелиальной дисфункции при системных васкулитах и систеных заболеваниях соединительной ткани [Электронный ресурс]](/i/i/4301/187457.png "Вазомоторная форма эндотелиальной дисфункции при системных васкулитах и систеных заболеваниях соединительной ткани [Электронный ресурс] Виноградов Алексей Алексеевич")
