Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Проблема заболеваний внесуставных мягких
тканей (ЗВМТ) признается одной из наиболее актуальных.- Поражения^ мягких
тканей опорно-двигательного аппарата, так часто наблюдаемые в клинической практике, являются заболеваниями значительной и возрастающей важности. Они занимают одно из ведущих мест в структуре ревматических болезней среди амбулаторного контингента (В.А.Насонова и соавт., 1993, Cawston et al., 1996). Согласно данным зарубежных исследователей, ревматизм мягких тканей может быть обнаружен более, чем у 25% больных, обратившихся за консультацией к ревматологу. Среди поражений превалирует боль в плече, или плече-лопаточный периартрит, который является причиной нетрудоспособности примерно у 20% взрослого госпитального контингента (Chard et al., 1987, 1994). Очень распространенной патологией в последенее время стала хроническая мышечная боль: боль в нижней части спины и синдром фибромиалгии (А.Б.Зборовский и соавт., 1994, 1996, Goidenberg, 1994).
В большинстве случаев поражения внесуставных мягких тканей (ВМТ) носят хронический характер и, по некоторым оценкам, приводят к потере более 11 млн. рабочих дней в год (Wood et al., 1979).
Несмотря на столь высокую распространенность и многообразие форм поражения, традиционно делаются очень небольшие усилия для понимания механизмов патологического процесса при ЗВМТ. Гетерогенность ЗВМТ рождает целый ряд проблем, связанных с поиском объективных методов оценки тяжести процесса, а также с разработкой эффективных программ лечения и профилактики этих заболеваний.
Как и другие ревматические болезни, ЗВМТ характеризуются поражением соединительной ткани (СТ) (М.Г.Астапенко, 1975, В.А.Насонова, 1989, Riley et al., 1994, 1996). Одним из объективных методов оценки степени обменных нарушений в СТ является исследование сывороточных гликозаминогликанов (ГАГ) и их
отдельных видов в диагностике ревматических заболеваний. Нарушения в количественном содержании и составе ГАГ были обнаружены при ревматоидном артрите (РА), системной красной волчанке (СКВ), системной склеродермии (ССД), ревматизме, остеоартрозе (ОА) (Е.Н.Дормидонтов и соавт., 1982, Е.В.Карякина, 1983, 1987, Т.А.Астахова и соавт., 1987, Carol!, 1987). Наряду с этим, установлено, что протеогликаны (ПГ) и их компоненты могут стимулировать выработку антител и вызывать развитие клеточных иммунных реакций при целом ряде ревматических процессов, в том числе, дегенеративного характера (Н.М.Мазина и соавт., 1986, Hammerman, 1989).
Несмотря на то, что при большинстве периартикулярных процессов поражаются фиброзно-волокнистые и синовиальные структуры, а также межмышечная соединительная ткань, вопросу метаболизма кислых мукополисахаридов, являющихся основными компонентами СТ, при ЗВМТ уделялось недостаточно внимания. Следует подчеркнуть, что рассматриваемый аспект весьма важен в плане решения проблемы объективной диагностики ЗВМТ, при которых, как известно, большинство лабораторных методов неинформативно.
Серьезной задачей остается повышение эффективности лечения внесуставных поражений, хотя существует огромное число методов медикаментозной и немедикаментозной терапии этой патологии.
Важным недостатком существующих лечебных подходов является отсутствие непосредственного воздействия на метаболизм поврежденных тканей в плане стимуляции регенеративных процессов. Как известно, в последние годы широкое применение в лечении дегенеративных заболеваний суставов получили ГАГ-содержащие препараты (артепарон, румалон и др.), позволяющие замедлить и даже приостановить развитие дегенеративных изменений в суставном хряще (AnnefeW, 1985, Leguense, 1990).
Сходство механизмов развития ОА и периартикулярных поражений позволило предположить аналогичное действие артепарона на дегенеративный процесс и вторичное воспаление при ЗВМТ. Артепарон оказывает выраженное
протективное действие на суставной хрящ, подавляет активность лизосомальных ферментов, стимулирует синтез протеогликанов хондроцитами и фибробластами, способствует образованию хрящевого росткового слоя (Е.С.Цветкова и соавт., 1992, Altaian, 1990, Paroli, 1993).
Все изложенное выше послужило основанием для настоящего исследования, направленного, прежде всего, на изучение клинико-биохимических и клинико-иммунологичеких механизмов повреждения соединительной ткани при ЗВМТ с последующей разработкой на базе полученных данных новых методов объективной диагностики ЗВМТ и контроля за эффективностью их лечения. Кроме того, нарушения обмена соединительной ткани диктуют необходимость поиска новых методов патогенетической терапии ЗВМТ, в основе которых лежит применение препаратов, стимулирующих регенеративные процессы в поврежденных структурах.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилось повышение качества диагностики ЗВМТ путем клинико-лабораторной оценки характера и степени нарушений обмена компонентов соединительной ткани -гликозаминогликанов, а также повышение эффективности лечения ЗВМТ с помощью нового метода патогенетической терапии ГАГ-содержащим препаратом
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи.
1. Изучить распространенность и структуру ЗВМТ среди работников
промышленных предприятий.
2. Изучить уровень ГАГ в сыворотке крови больных ЗВМТ в сравнении с больными
ОА, РА и здоровыми лицами.
3. Изучить фракционный состав ГАГ сыворотки крови у больных ЗВМТ,
контрольных групп больных (ОА, РА) и здоровых лиц.
-
Изучить уровень антител к препаратам ГАГ (ГАГ-полисульфату и гиалуроновой кислоте) у больных ЗВМТ в сравнении с контрольными группалж больных и здоровыми лицами.
-
Изучить зависимость исследованных показателей от клинических особенностей
ЗВМТ: формы поражения, характера течения, наличия реактивного воспаления.
-
Изучить динамику исследованных биохимических и иммунологических показателей в зависимости от характера проводимого лечения.
-
Разработать метод лечения ЗВМТ, основанный на локальном введении артепарона в зону поражения, а также' комбинированный метод лечения, включающий локальные аппликации диметилсульфоксида (ДМСО), артепарона и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
8. Оценить эффективность различных способов применения хондропротекторов в
лечении больных ЗВМТ на основании клинических данных и результатов
оригинальных иммунологических и биохимических проб.
9. Разработать модель дегенеративно-дистрофического повреждения
околосуставных мягких тканей (ОМТ) на лабораторных животных.
-
Изучить общее содержание, фракционный состав ГАГ и уровень антител к ГАГ при экспериментальном повреждении ОМТ.
-
Оценить влияние артепарона на морфологические и лабораторные признаки повреждения ОМТ в эксперименте.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые при ЗВМТ исследован обмен ГАГ соединительной ткани путем оценки общего содержания уровня сульфатированных форм и фракционного состава ГАГ в сыворотке крови. Впервые изучен гуморальный иммунный ответ на полисахаридную часть протеогликанов у больных ЗВМТ. Проведен анализ зависимости исследованных лабораторных показателей от клинических особенностей и тяжести поражения при различных формах ЗВМТ. Получена модель дегенеративно-дистрофического поражения мягких тканей у экспериментальных животных и проведена оценка уровня и состава сывороточных ГАГ, а также антител к ним.
Впервые установлено, что при ЗВМТ нарастает уровень суммарных ГАГ, их сульфатированных форм, изменяется фракционный состав ГАГ. Обнаружено увеличение уровня антител к ГАГ-полисульфату и гаалуроновой кислоте (ГК) в крови больных с ЗВМТ. Показана связь между тяжестью процесса, его
длительностью и наличием сочетанных поражений, с одной стороны, и выраженностью изученных биохимических и иммунологических сдвигов - с другой. Установлено,-что экспериментальное повреждение ОМТ приводит к нарастанию уровня сывороточных ГАГ, изменению соотношения их~фракций и повышению уровня антител к ГАГ.
Впервые проведена оценка эффективности локальной терапии ГАГ-содержащим препаратом - артепароном у больных с наиболее распространенными формами ЗВМТ. Показано, что включение артепарона в комплекс лечебных мероприятий при ЗВМТ позволяет добиться более выраженного клинического эффекта и способствует нормализации исследованных лабораторных показателей. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. В результате проведенного исследования предложен ряд новых методов биохимической и иммунологической диагностики ЗВМТ. Использование указанных методов позволит своевременно и адекватно судить о тяжести и распространенности патологического процесса, характере его течения, прогнозировать возможность рецидивов. Кроме того, предложенные методы могут служить объективным критерием для оценки эффективности проводимого лечения, необходимости включения в терапию хондропротекторов. Разработка комбинированного способа лечения с включением артепарона позволит повысить эффективность лечения ЗВМТ дегенеративно-дистрофического характера, а также снизить частоту рецидивов этих заболеваний. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
-
Поражения внесуставных мягких тканей сопровождаются нарушением обмена ГАГ соединительной ткани, о чем свидетельствует нарастание содержания суммарных ГАГ, их сульфатированных форм и изменение фракционного состава ГАГ в сыворотке крови больных с ЗВМТ.
-
При ЗВМТ развиваются гуморальные иммунные реакции на полисахаридные компоненты протеогликанов: сульфатированные гликозаминогликаны и гиалуроновую кислоту.
-
Уровень сывороточных ГАГ, их фракционный состав и содержание антител к
ГАГ объективно отражают характер и тяжесть поражения при ЗВМТ, что делает возможным использование указанных тестов для диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний, прогнозирования течения, а также для контроля за эффективностью их лечения.
4. Включение в комплекс* лечебных мероприятий локальной терапии артепароном позволяет значительно повысить эффективность лечения и предупредить развитие повторных обострений наиболее распространенных форм ЗВМТ. ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 33 печатные работы, в том числе 10 в международных изданиях, 16 - в центральной и 7 - в местной печати. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на 48, 49, 50 и 51-й сессиях Волгоградской медицинской академии (Волгоград, 1994, 1995, 1996, , I и И Межвузовской конференции студентов и молодых ученых Волгофадской области (Волгофад, 1994, 1995г.г.), IY съезде ревматологов СССР (Минск, 1991г.), I Пленуме республиканского научно-медицинского общества ревматологов Украины (Киев, 1991г.), 1 съезде ревматологов России (Оренбург, 1991г.), Международном симпозиуме "Фибромиалгия, 94" (Польша, 1994г.), X Международном конгрессе по нейро-мышечным заболеваниям (Мюнхен, Германия, 1991г.), Y Международном симпозиуме по ревматологии (Лиллехаммер, Норвегия, 1994г.), I Российском симпозиуме по остеопорозу (Москва, 1995г.), 26 Скандинавском конфессе ревматологов (Рейкьявик, Исландия, 1996г.), 8 Средиземноморском конгрессе ревматологов (Стамбул, Турция, 1996г.), ГХ симпозиуме EULAR (Мадрид, Испания, 1996г.), II съезде ревматологов России (Тула, 1997г.).
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты работы внедрены в практику лечебных учреждений г.Волгограда и используются при обследовании и лечении больных в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи, медико-санитарной части п/о "Баррикады", медико-санитарной части п/о "Красный Октябрь". По материалам работы оформлена заявка на выдачу патента № 94014833/14 (014503), на которую получено положительное решение ВНИИГПЭ от 09.04.1996 г.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, части первой - обзора литературы, включающего 4 главы, части второй - шести глав, посвященных собственным- исследованиям, обсуждения, выводов и
![Вазомоторная форма эндотелиальной дисфункции при системных васкулитах и систеных заболеваниях соединительной ткани [Электронный ресурс]](/i/i/4301/187457.png "Вазомоторная форма эндотелиальной дисфункции при системных васкулитах и систеных заболеваниях соединительной ткани [Электронный ресурс] Виноградов Алексей Алексеевич")
