Введение к работе
Актуальность проблемы. Лайм-боррелиоз (ЛБ) - природнооча-говое инфекционное заболевание с трансмиссивным путем передачи 'через укусы клещей рода Ixodes, возбудителем которого является спирохета Borrelia burgdorferi. Покавано, что значительная часть мирового новоареала ЛВ приходится на территорию России (Э.Й.Коренберг и соавт..1986; КогепЬегг et al., 1993), в свяэи с чем заболевание представляет собой актуальную проблему здравоохранения страны. Однако, оно лишь недавно стал регистрироваться в официальной статистике. Согласно прогнозам (Э.Й.Коренберг, 1993) в стране ежегодно возникает 5-10 тыс. новых случаев ЛБ. Тем не менее, сведений по уровню заболеваемости ЛБ в России немного, и они касаются только западных регионов России. Так,в Ленинградской области она составила 3,9-7,0 на 100 тыс. населения (Korenberg et al.,1993). Между тем, имеется мнение, что особенно высокой заболеваемости ЛВ следовало ожидать в районах Приуралья, Урала, Сибири и Дальнего Востока (Э.Й.Коренберг,1993), В этих регионах, и в частности на Среднем Урале, эпидемиология ЛВ не изучалась.
Описания клинических проявлений заболевания в России даны по преимуществу профильными специалистами (Е.П.Деконенко и соавт., 1989,1991; Л.Н.Кравчук и соавт.,1993; Л.П.Ананьева и соавт. , 1993), что неивбежно приводит к некоторым смещениям в структуре ЛВ. Кроме того, они не касались определенной территории. Единственное до настоящего времени клинико-эпидемиоло-гическое популяционное исследование, предоставившее наиболее полное описание спектра манифестаций ЛБ, было проведено на Северо-Западе России (И.А.Скрипникова,1992). Между тем, простая экстраполяция этих данных, как и данных зарубежных авторов на территорию Среднего Урала невозможна ив-за имеющихся сведений об отличии клинических проявлений заболевания в равных геогра-
- 4 -фических зонах (Sigal.1988; Rahn et al.,1990; Bianchi et al., 1994), что связывается с разнообразием геноввдов боррелии
(Baranton et al..1992;.- Assous at: el.,1993). Близко к атому -a- oh?'V^'--
стоит проблема вклада боррелиозной инфекции в структуру хронических заболеваний, в частности ревматологических, в различных географических зонах. По, данным европейских ученых ее роль в развитии воспалительных * заболеваний' суставов невелика (Kryger et al.,1990; Blaauvr et al.,1992). Какова ситуация в России, и в частности на Урале, неизвестно.
Клиническая диагностика ЛБ нуждается в уточнении. В условиях пока довольно низкой чувствительности и специфичности используемых лабораторных методов (Barbour,1988) на первый план выступает необходимость выделения клинических признаков и симптомов заболевания, имеющих ведущее значение в диагностике. Такие синдромы ЛБ, как Лайм-гепатит"и синдром фибромиалгии, ассоциированный с ЛБ, в России не описаны. Течение, исходы заболевания, а также факторы, влияющие на его прогноз,плохо изучены. Систему организации медицинской помощи и диспансеризации больных в России не разработана.
Для решения вопросов диагностики, тактики ведения больно
го и прогноза заболевания большое аначение имеет классифика-
ция, основанная на-современных представлениях о его этиопато-
генезе и клинике,f которая могла бы использоваться как в клас
сификационных целях на группах больных, так и у отдельного па
циента в целях -диагностики. Наиболее широко используемая в
настоящее время классификация дерматолога Asbrink (1988) пол
ностью не удовлетворяет этим требованиям, вследствие чего нуж-
дается в доработке и адаптации для использования в клинике
внутренних болезней.,. -...
Следовательно, изучение клинике-эпидемиологических зако-
- 5 -номернсстей ЛВ на Среднем Урале, описание манифестаций и течения заболевания на материалах центра ЛВ и разработка клинической классификации, с одной стороны,позволят внести вклад в понимание основных закономерностей развития ЛВ, с другой стороны,- предложить научно-обоснованные принципы клинической диагностики заболевания и практические рекомендации по организации системы медицинской помощи больным ЛВ и их диспансеризации.
Цель исследования. Изучение основных эпидемиологических закономерностей ЛБ на Среднем Урале, описание клинических манифестаций и течения заболевания для разработки клинической классификации и основных мероприятий по организации медицинской помощи и диспансеризации больных.
. Задачи исследования. 1. Охарактеризовать основные эпидемиологические закономерности ЛБ на Среднем Урале на примере Свердловской области „
-
Описать структуру,клинические проявления,течение и исходы ЛБ и сравнить их с данными по другим географическим зонам.
-
Разработать клиническую классификацию ЛВ.
-
Оценить вклад боррелиозиой инфекции в структуру заболеваний ревматологического профиля в эндемичном районе.
-
Разработать рекомендации по организации медицинской по»ощн и диспансеризации больных ЛБ.
Научная новизна. Впервые в комплексном клиннко-зпидемио-логическом исследовании показано, что Свердловская область высоко эндемична по ЛВ. Болевнь вдесь характеризуется высоким уровнем заболеваемости (по данным регистрации ва 1993г. заболеваемость по области составила 9,8, по Екатеринбургу - 18,5 случая на 100 тыс. населения). Отмечены основные черты ее эпидемиологии, среди которых были как общие с клещевым энцефалитом (КЭ), так и отличные от них.
На обширном клиническом материале, предоставленном непрофильной клиникой, описана структура ведущих кдиничерких манифестаций ЛВ на Среднем Урале, показана ее близость к структуре заболевания на Западе России, в Северной Европе и Азии. Разработана клиническая классификация ЛВ. Выделены ведущие, диагностические признаки отдельных клинических синдромов, заболевания, обоснованы принципы их клинической диагностики. Показана значимость локальной к месту укуса клеша симптоматики со стороны лимфоузлов, периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата в диагностике ЛВ. Описана и прослежена в динами-, ке развития беззритематоэная форма ЛВ, обоснованы принципы ее диагностики. Такие клинические проявления, как Лайм-гепатит, изолированная лимфаденопатия при бевэритематозной форме ЛБ и синдром фибромиалгии, ассоциированный с.ЛБ,, описаны впервые, в России. Очерчена симптоматика осложнений перенесенного ЛБ, показана ее роль в утякелении прогноэа.
Проанализированы динамика симптоматики в зависимости от сроков заболевания, особенности течения и исходы ЛВ. Выделены основные факторы, влияющие на исход. Показана прогностически благоприятная роль мигрирующей эритемы в дебюте заболевания. Отмечена важность первого месяца заболевания для диагностики и прогноза. Получены данные, подтверждающие Еозрастно-подовой диморфизм клинических проявлений ЛБ.
Определена роль инфицироваиносги В.burgdorferi и место
типичного Лайм-артрита в структуре реактивных артритов энде
мичного региона России. . .,
Разработана научно-обоснованная система медицинской помо
щи и диспансеризации больных ЛБ. ,.
Практическая цеинооть. Показана вадность.._ЕЫ.ЯЕления, диагностики и лечения Лайм-борредиова для клинической медицины
- 7 -Среднего Урала и других эндемичных регионов. На основании подробного описания синдромов и течения выделены ведущие клинические признаки ЛВ для испольвования как в диагностике, так и дифференциальной диагностике. Разработана система органигации медицинской помощи и диспансеризации больных ЛВ. Покавана эффективность включения в структуру органов вдравоохранения эндемичных регионов центра специализированной медицинской помош при ЛБ (центра Лайм-боррелиога). Применение в России единой классификации ЛБ улучшит статистический учет заболевания,повысит знания о его распространенности, оптимизирует диагностику и исходы лечения.
Основные положения, выносимые на вациту:
-
Свердловская область - эндемичный по ЛВ регион с высоким уровнем заболеваемости. Его основные эпидемиологические закономерности совпадеат с таковыми при клещевом вирусном энцефалите. Однако, в отличие от него, ЛБ чаще болеют женщины и лица, старше 50 лет. По клиническим проявлениям ЛБ на Среднем Урале стоит ближе к ЛБ в Северной Европе, Западной России и Азии, чем в Северной Америке.
-
Клинический полиморфизм ЛБ определяется сроками заболевания, а исходы зависят от формы (эратемаго8ная, бевэритеыа- ; тоаная), своевременности и адекватности проведенного этиотроп-ного лечения. Наименее благоприятный прогноз отмечается при бевзритематовной форме ЛБ, а также у больных, не получивших, или получивших по8дно и неадекватную по дове, препарату и продолжительности антибактериальную терапию,
-
Вклад боррелиоаной инфекции в структуру ревматологических заболеваний Среднего Урала невысок. Частота диагностических титров антител к Borrella burgdorferi у больных ревматологического профиля составила 6.6Х. Отмечено их накопление у
- 8 -больных реактивными артритами, в структуре которых Лайм-артрит занимал 3,1%.
4. Помимо указанных, на защиту выносятся проект клинической классификации ЛБ и система организации медицинской помощи и диспансеризации больных ЛБ.
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 27 работ, из них 8 - в центральной печати. 5 - в сборниках тезисов международных конференций, 1 - в Руководстве для врачей "Детские инфекционные болезни".
Основные положения диссертации доложены на международном симпозиуме по спондилоартропатиям и HLA-B2? (Санкт-Петербург, 1992), международном симпозиуме по фйброммалгии (Бад-Зэ-кинген.^Германия, 1992), заседании Новосибирского областного ревматолргического общества (1992), российской конференции по Лайм-боррелиоэу (Первоуральск, 1993), российско-американской конференции по Лайм-боррелиозу (Москва, 1993), совещании по Лайм-боррелиозу в Европе (Барселона, Испания, 1993), VI международной конференции по Лайм-боррелиозу (Болонья, Италия, 1994), Уральском региональном совещании по природноочаговым инфекциям (Екатеринбург, 1994), семинаре Института ревматологии РАМН "Болезнь Лайма" (Москва, 1994),. городской конференции по.Лайм-боррелиозу (Екатеринбург, 1994)," VIГ научно-практической конференции ОКБ Nol г.Екатеринбурга (1994), а также на заседаниях областных научных медицинских обществ ревматологов, терапевтов, кардиологов, дерматологов, невропатологов, окулистов.
Внедрение результатов исследования. Методика организации специализированной медицинской помощи и диспансеризации больных ЛБ внедрена в работу центра Лайм^борредирза ОКБ No 1 г.Екатеринбурга. Система организации медицинской помощи и дис-
- 9 -пансеризации больных ЛБ внедрена на всей территории Свердловской области. Медико-экономические стандарты по ЛБ внедрены на уровне Департамента здравоохранения Свердловской области. Принципы диагностики и лечения больных ЛБ внедрены в работу терапевтической клиники и неврологического отделения ОКБ No 1, а также больниц Первоуральского района Свердловской области. Изданы соответствующие разделы в Руководстве для врачей "Детские инфекционные болегни" под редакцией проф.В.В.Фомина (Екатеринбург, 1994), в методическом руководстве "Клиника, диагностика, лечение и профилактика клещевого энцефалита, Лайм-боррелиоза н геморрагической лихорадки с почечным синдромом" для врачей Уральского региона (Екатеринбург, 1994).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста и состоит иэ введения, обзора литературы, главы "Методы исследования, характеристика анализируемого контингента и методические подходы к формированию его групп", четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов с системой организации медицинской помощи и диспансеризации больных, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 35 отечественных и 258 зарубежных источников. Диссертация иляострнрована 31 таблицей, 4 рисунками. Приведено 11 клинических примеров.
