Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Патогенез, клинические проявления и лечение остеоартроза 12
1.1. Патогенез остеоартроза 15
1.1.1. Общие вопросы патогенеза остеоартроза 15
1.1.2. Обмен коллагена при остеоартрозе и гипертонической болезни 17
1.1.3. Перекисное окисление липидов при остеоартрозе и гипертонической болезни 19
1.2. Клинические проявления остеоартроза 22
1.2.1. Боль и нарушение функции суставов при остеоартрозе 22
1.2.2. Астения при астеоартрозе и гипертонической болезни 24
1.2.3. Тревога и депрессия при астеоартрозе и гипертонической болезни. 26
1.2.4. Качество жизни больных с остеоартрозом и гипертонической болезнью 29
1.3. Лечение остеоартроза 32
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 43
2.1. Клиническая характеристика больных 43
2.2. Методы исследования 47
2.2.1. Диагностика астении 48
2.2.2. Диагностика тревоги и депрессии 48
2.2.3. Качество жизни 49
2.2.4. Специальные биохимические методы 49
2.2.4.1. Определение диеновых и триеновых конъюгат 49
2.2.4.2. Определение свободного и белковосвязанного оксипролина 50
2.2.5. Методы статистической обработки 50
ГЛАВА 3. Клинические проявления остеоартроза и динамика клинических проявлений у больных остеоартрозом и сочетанием его с гипертонической болезнью под влиянием комплексной терапии, включающей милдронат 51
3.1. Клинические проявления остеоартроза 51
3.2. Динамика клинических проявлений у больных остеоартрозом и при сочетании остеоартроза с гипертонической болезнью 52
ГЛАВА 4. Показатели астении, тревоги, депресии и качества жизни у больных остеоартрозом и сочетанием его с гипертонической болезнью и их динамика под влиянием комплексной терапии, включающей милдронат 62
4.1. Показатели астении, тревоги и депрессии у больных остеоартрозом и сочетанием его с гипертонической болезнью 62
4.2. Динамика астении, тревоги и депрессии, качества жизни под влиянием терапии, включающей милдронат 79
ГЛАВА 5. Активность перекисного окисления липидов и содержание оксипролина у больных остеоартрозом и сочетанием его с гипертонической болезнью и их динамика под влиянием терапии, включающей милдронат 99
5.1. Активность перекисного окисления липидов у больных остеоартрозом и его сочетанием с гипертонической болезнью 99
5.2. Содержание оксипролина у больных остеоартрозом и сочетанием его с гипертонической болезнью 102
5.3. Динамика показателей перекисного окисления липидов под влиянием терапии, включающей милдронат 106
5.4. Динамика показателей обмена оксипролина под влиянием терапии, включающей милдронат 109
4 Обсуждение результатов исследования
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Перекисное окисление липидов при остеоартрозе и гипертонической болезни
- Качество жизни больных с остеоартрозом и гипертонической болезнью
- Динамика клинических проявлений у больных остеоартрозом и при сочетании остеоартроза с гипертонической болезнью
- Динамика астении, тревоги и депрессии, качества жизни под влиянием терапии, включающей милдронат
Введение к работе
Остеоартроз (ОА) - одно из наиболее распространенных заболеваний суставов, особенно в старших возрастных группах. В возрасте старше 60 лет ОА страдает 80-97% населения (117, 125). ОА характеризуется выраженным болевым синдромом, существенно снижающим двигательную (функциональную) активность больных, приводя к значительному ухудшению качества жизни и инвалидизации больных (89, 233).
Другой актуальной проблемой современного здравоохранения является эссенциальная артериальная гипертензия (АГ). Её практическая значимость обусловлена, с одной стороны, широкой распространенностью - в России АГ страдает около 30% населения. (11, 128), а с другой - тем, что АГ является одним из главных факторов риска развития ИБС, мозгового инсульта и сердечной недостаточности, внося весомый вклад в число летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний (40, 101). Все это обуславливает необходимость постоянного адекватного контроля артериального давления у таких больных.
ОА часто сочетается с АГ (73, 97, 210, 233, 269). Оба эти заболевания имеют общие факторы риска (3, 124, 170, 235) и некоторые общие механизмы патогенеза (225, 226, 256).
Есть данные, что ОА и АГ могут взаимоотягощать течение каждого их них в отдельности. Так, по данным Воронковой Н.Б. (2005) и Лыгиной Е.В. (2006) АГ может усиливать болевой синдром в суставах у больных ОА. Выраженный болевой синдром приводит к возникновению астении и тревожно-депрессивных симптомов (174, 190, 203, 206, 230, 278, 293), что может способствовать развитию и усугублению АГ. Повышение активности воспалительного процесса при ревматических заболеваниях (РА, ОА и др.) приводит к дисфункции эндотелия, что способствует росту периферического сосудистого сопротивления, снижению скоростных показателей кровотока и возрас-
танию вариабельности и величины АД, повышению нагрузки давлением на сердце (111,284).
Для самой АГ также характерны проявления астении, тревоги и депрессии (27, 122, 171, 186, 195, 275), а это, в свою очередь, может еще в большей степени ухудшать качество жизни больных ОА. Астенический синдром и тревожно-депрессивные расстройства при сочетании ОА и ГБ выражены значительно больше, чем при каждом заболевании в отдельности (78, 227).
Учитывая вышесказанное, актуальной научной и практической задачей является исследование особенностей клинических проявлений у больных ОА при наличии и отсутствии АГ, что позволит разработать более индивидуализированный подход к терапии таких больных.
С современных позиций ОА рассматривают, как метаболическое заболевание суставного хряща, обусловленное несбалансированностью процессов репарации и деградации хрящевой ткани (82, 185, 317).
Основное значение в патогенезе ОА имеет нарушение метаболизма соединительной ткани, в частности коллагена, маркером которого является ок-сипролин (ОП). Сведения о нарушении обмена коллагена у больных ОА немногочисленны и разноречивы (116, 125), а при ГБ вообще единичны (132). Что касается данных об изменениях обмена оксипролина при сочетании ОА с ГБ, то они вообще отсутствуют.
Немаловажное значение в патогенезе ОА отводится активации пере-кисного окисления липидов (ПОЛ), что приводит к высвобождению провос-палительных цитокинов, нарушению микроциркуляции, структуры коллагена и способствует прогрессированию дегенеративного процесса в суставных тканях (117, 238). Продукты ПОЛ вызывают также повреждение эндотелия сосудов, спазм артериол и повышение общего периферического сопротивления, что может способствовать повышению артериального давления у больных ОА и снижать антигипертензивный эффект гипотензивных препаратов у больных с комбинацией ОА и ГБ (86, 180). Причем, активации ПОЛ у боль-
7 ных с комбинацией ОА и ГБ может способствовать не только ОА, но и сама АГ (30, 64, 86, 91). Вместе с тем, работы, посвященные изучению активности ПОЛ при сочетании ОА с ГБ, несмотря на их важное практическое значение, в доступной литературе отсутствуют.
У больных с сочетанием ОА и АГ могут возникать проблемы с лечением ГБ, поскольку нестероидные противовоспалительные средства (НГТВС), традиционно используемые в лечении ОА, могут способствовать возрастанию АД (7, 8, 83, 156, 189, 207, 350) или уменьшать антигипертензивный эффект многих лекарственных средств (94, 96, 107, 166, 221, 237).
Все это определяет необходимость поиска новых методов лечения ОА, которые, с одной стороны, повысят эффективность его лечения, а, с другой -не будут оказывать негативного влияния на артериальное давление и проти-водействовать влиянию гипотензивных препаратов у больных с комбинацией ОАиАГ.
Учитывая патогенез ОА и АГ, перспективным в лечении ОА, особенно при его комбинации с АГ, представляется использование милдроната. Последний активизирует энергетические процессы в клетке, снижает ПОЛ, предотвращая повреждение клеточных мембран, снижает мышечный тонус, уменьшает симптомы психического и физического перенапряжения (12, 85, 181, 259, 272, 346). Применение М при лечении ГБ оправдано тем, что он обладает способностью увеличивать образование оксида азота и нормализовать сосудистый тонус, не оказывая действия на нормотонические сосуды (165, 260, 322). Исследование эффективности милдроната в терапии ОА и его комбинации с ГБ никогда не проводилось.
Цель исследования
Изучить особенности клинических проявлений, обмена оксипролина и перекисного окисления липидов у больных остеоартрозом при наличии и отсутствии гипертонической болезни и исследовать эффективность милдроната в комплексной терапии таких больных.
8 Задачи исследования
Изучить особенности болевого синдрома и проявлений астении, тревоги и депрессии, качества жизни у больных остеоартрозом и его комбинации с гипертонической болезнью.
Установить закономерности изменения перекисного окисления липидов и обмена оксипролина при остеоартрозе при наличии и отсутствии гипертонической болезни.
Оценить клиническую эффективность милдроната в комплексной терапии остеоартроза и его комбинации с гипертонической болезнью.
Изучить динамику перекисного окисления липидов и обмена оксипролина у больных остеоартрозом и его комбинации с гипертонической болезнью под влиянием комплексной терапии, включающей милдронат.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка интенсивности болевого синдрома в суставах, проявлений астении, тревоги, депрессии, качества жизни, активности перекисного окисления липидов и обмена оксипролина у больных остеоартрозом и его комбинацией с гипертонической болезнью. Установлено, что наличие гипертонической болезни у больных остеоартрозом не влияет на интенсивность артралгии, но усугубляет проявления астении, тревоги и депрессии и способствует более выраженным нарушениям обмена оксипролина и перекисного окисления липидов.
Впервые изучена эффективность милдроната в комплексной терапии остеоартроза и его комбинации с гипертонической болезнью. Показано, что включение милдроната в терапию больных остеартрозом способствует более эффективному купированию артралгии и уменьшению выраженности астении, тревоги и депрессии, а также более полной нормализации активности перекисного окисления липидов и обмена оксипролина. У пациентов с комбинацией остеоартроза и гипертонической болезни милдронат потенцирует гипотензивное действие антигипертензивных средств.
9 Практическая значимость
Показана необходимость определения уровня астении, тревоги и депрессии у больных остеоартрозом, особенно при комбинации с гипертонической болезнью.
Разработан новый способ терапии больных остеоартрозом путем включения милдроната в комплексную терапию таких пациентов, позволяющий более эффективно, чем традиционная терапия нестероидными противовоспалительными средствами, купировать различные клинические и биохимические проявления остеоартроза, а у больных с комбинацией остеоартроза и гипертонической болезни, помимо этого, способствовать нормализации артериального давления.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Интенсивность болевого синдрома у больных остеоартрозом не зави
сит от наличия артериальной гипертензии. Астенический синдром имеет ме
сто у всех больных остеоартрозом, а степень его выраженности зависит от
стадии остеоартроза. Проявления астенического синдрома у женщин больше,
чем у мужчин. Выраженность астении у больных с сочетанием остеоартроза
и гипертонической болезни выше, чем у пациентов с остеоартрозом без арте
риальной гипертензии.
Повышение уровня тревоги и депрессии наблюдается более чем у двух третей больных с остеоартрозом. У женщин проявления тревоги выражены больше, чем у мужчин. Депрессия выявляется только у женщин. Выраженность тревоги и депрессии не зависит от клинической формы и стадии остеоартроза. Различия уровня тревоги и депрессии у больных с остеоартрозом при наличии и отсутствии гипертонической болезни отсутствуют.
Активность перекисного окисления липидов и концентрация свободного и белковосвязанного оксипролина в крови у больных остеоартрозом выше, чем в контрольной группе. При сочетании остеоартроза с гипертонической болезнью активность перекисного окисления липидов и уровень свободного
10 и белковосвязанного оксипролина в крови достоверно больше, чем у пациентов с остеоартрозом без гипертонической болезни.
Включение милдроната в комплексную терапию остеоартроза способствует более выраженному уменьшению артралгии и проявлений астении, тревоги и депрессии, чем традиционная терапия НПВС. У больных с комбинацией остеоартроза и гипертонической болезни милдронат повышает эффективность антигипертензивной терапии.
Комбинированная терапия больных остеоартрозом, включающая милдронат, в большей степени, чем традиционная терапия НПВС, нормализует активность перекисного окисления липидов и метаболизм оксипролина.
Апробация работы
Основные положения работы и результаты исследований доложены на Межрегиональной научно-практической конференции геронтологов и гериатров (Ярославль, 2003), 3 северо-западной конференции по ревматологии (Псков, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку? Болезни суставов и сердца» (Ярославль, 2003), юбилейной научно-практической конференции врачей больницы им. Н.А. Семашко (Ярославль, 2004), 11 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), 5 межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики» (Ярославль, 2005), 20 научно-практической конференции врачей г. Ярославля «Первичная медико-санитарная помощь: проблемы и перспективы развития» (Ярославль, 2005), 1 Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006).
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертации внедрены в практику работы терапевтического и кардиологического отделений МУЗ КБ им. Н.А.Семашко и используются для обучения студентов, интернов и ординаторов на кафедре
факультетской терапии ЯГМА. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 6 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике обследованных больных и описанию методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 358 источников (190 отечественных и 168 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 52 таблицами и 5 рисунками.
Диссертация выполнена на кафедре факультетской терапии лечебного факультета (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Чижов П.А.) Ярославской государственной медицинской академии (ректор -доктор медицинских наук, профессор Павлов А.В.) на базе МУЗ КБ им. Н.А.Семашко (главный врач - Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Пакин В.П.).
Приношу благодарность за помощь в работе коллективу кафедры факультетской терапии лечебного факультета ЯГМА и администрации МУЗ КБ им. Н.А.Семашко.
Перекисное окисление липидов при остеоартрозе и гипертонической болезни
В соответствии с современными взглядами, повреждение клеток и нарушение их функции в значительной степени определяется повреждением липидного компонента их мембран, в основе чего может лежать активация перекисного окисления липидов (62, 255, 297). Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) сопровождается повышением содержания токсичных свободнорадикальных соединений в крови и тканях больного. Продукты ПОЛ оказывают повреждающее действие на клеточные структуры и внеклеточное вещество и блокируют транспорт АТФ (31, 62, 79, 215, 255, 297). О состоянии процессов ПОЛ можно судить по уровню начальных продуктов ПОЛ - диеновых (ДК) и триеновых конъюгат (ТК) (140, 177). Активация ПОЛ происходит либо в результате чрезмерно усиленной генерации активных радикалов кислорода, либо вследствие недостаточности антиоксидантных механизмов, либо при сочетании двух этих явлений (145, 205). К факторам, активизирующим ПОЛ, относятся стресс различной природы - эмоциональный, белковый, температурный, болевой, высокие физические нагрузки, воспалительный процесс, гипоксия тканей разной этиологии, в том числе при нарушении кровообращения (88, 177, 197).
Рефлекторный спазм сосудов с развитием региональной ишемии тканей и нарушением артериального кровотока и, вследствие этого, изменение кровоснабжения суставов отмечается у 57-88% больных ОА (167). Вследствие поражения артерий и вен мелкого и среднего калибров при ОА ухудшается капиллярно-тканевой обмен в суставах, что приводит к пониженному содержанию доставляемого в ткани сустава кислорода (80, 167). Возникающая гипоксия может быть одним из механизмов, усиливающих ПОЛ у больных ОА. Нарушение микроциркуляции и спазм сосудов, взаимно поддерживая друг друга, постоянно усугубляют гипоксию тканей сустава и способствуют переключению обмена глюкозы на анаэробный путь, повышается уровень молочной и пировиноградной кислот (300). Развивающийся при этом ацидоз может быть еще одним из механизмов активации ПОЛ у таких больных (238).
Наконец, еще одним важным фактором активации ПОЛ у больных ОА может быть воспаление в суставе, особенно при синовите (79, 140).
Данные об активности ПОЛ при ОА разноречивы. Повышение уровня ДК, малонового диальдегида и других продуктов ПОЛ у больных ОА установлено многими исследователями (140, 271, 295). Красивина И.Г. (1996) при обследовании 95 больных ОА и 31 здорового человека обнаружила достоверное повышение содержания ДК, степени окисленных липидов и достоверное снижение антиоксидантной активности сыворотки крови у больных ОА, по сравнению с контрольной группой. Одновременно была установлена прямая корреляция уровня ДК с рентгенологической стадией ОА. Медведева Л.П. и соавт. (2005) также выявили активизацию ПОЛ при ОА. Вместе с тем, Cimen M.Y. и соавт. (2004) не нашли изменений активности ПОЛ.
При гипоксическом повреждении клеточных мембран происходит уменьшение содержания естественных антиоксидантов (211). Снижение антиокислительной активности наблюдается и при повреждении суставов (232, 309). Это не позволяет адекватно обезвреживать повышенное количество продуктов ПОЛ. Следствием этого является повышение проницаемости клеточных мембран и высвобождение медиаторов острой фаза воспаления. При остром воспалении свободнорадикальные процессы вызывают разрушение межклеточного матрикса и оказывают повреждающее действие на фиб-робласты, но могут также стимулировать синтез его волокон и участвовать в пролиферации и созревании фибробластов (145).
Гидроксильные радикалы вызывают деполимеризацию гиалуроновой кислоты, играющую роль в защите суставных тканей от окислительного разрушения. Они расщепляют протеогликаны, волокна коллагена, делая их доступными действию протеолитических ферментов (118).
Кроме непосредственно повреждающего действия на хрящ, гидроксильные радикалы способны активировать коллагеназу лейкоцитов и косвенным образом увеличивать деградацию хряща (118, 169).
Все вышеперечисленные данные свидетельствуют, что восстановление равновесия в перекисно-антиоксидантной системе может быть важным компонентом лечения больных ОА.
В настоящее время известна роль кислородных свободных радикалов в развитии сердечно-сосудистой патологии, в том числе и ГБ (54). Во многих работах установлено достоверное повышение продуктов ПОЛ у пациентов с ГБ (30, 64, 86, 91, 149). По мнению ряда исследователей, процессы ПОЛ могут быть патогенетическим связующим звеном между ГБ и атеросклерозом, наряду с дисфункцией эндотелия и изменением концентрации холестерина (262, 337). Активно изучается связь между избыточной продукцией кислородных радикалов и нарушением секреции эндотелиального NO при ГБ (22, 104). Продукты ПОЛ вызывают спазм артериол и повышение общего периферического сосудистого сопротивления (86), а также повреждают эндотелий сосудов (22, 180), что свидетельствует об их важной роли в становлении и прогрессировании АГ. При гипертоническом кризе наблюдается максимальное возрастание ПОЛ и снижение активности антиоксидантных систем (155). Таким образом, активация ПОЛ сопровождает развитие и ОА и ГБ и имеет важное значение в прогрессировании обоих заболеваний. Активизируясь в связи с ухудшением течения одного заболевания, она может усугублять течение другого. Однако в доступной литературе работы, посвященные изучению состояния ПОЛ и его коррекции при сочетании ОА с ГБ, совершенно отсутствуют.
Качество жизни больных с остеоартрозом и гипертонической болезнью
Качество жизни (КЖ) - многогранное понятие, под которым подразумевается степень удовлетворения человека своим физическим, психологическим и социальным состоянием, уровень самостоятельности, общественная жизнь, духовность (5). Одним из критериев КЖ является психологическое благополучие пациентов, поскольку многочисленные исследования в этой области показали, что психопатологические изменения личности оказывают отрицательное влияние на течение заболевания, качество жизни, эффективность лечения и реабилитации больных и требуют адекватной коррекции (90, 131). В настоящее время КЖ, связанное со здоровьем, является одним из важных критериев определения эффективности лечения (154). При исходно низких величинах показателей КЖ хуже результаты терапии (131).
КЖ - это интегральный показатель, зависящий от самых разнообразных проявлений болезни. Существенный вклад в снижение КЖ вносят астенический синдром и тревожно-депрессивные расстройства, поскольку они снижают устойчивость организма, являясь почвой для формирования различных заболеваний (29, 121, 126, 129, 134). Иногда субъективное определение функционального состояния, сделанное врачом, принципиально отличается от самооценки больного, поскольку он судит о своем состоянии комплексно, учитывая различные аспекты жизнедеятельности, в том числе социальные и психологические (291).
Снижение КЖ при ОА установлено многими авторами (ПО, 117, 147, 152, 168, 176). Более точную количественную оценку функционального статуса больных ОА позволяет провести использование кодируемых анкет по самооценке состояния здоровья, анализ которых позволяет дифференцированно подходить к определению функционального статуса каждого больного (98). Больные ОА обнаруживают выраженную тенденцию к экстернальности в общественной сфере, интернальности в семейных и производственных отношениях, у пациентов формируется чувство беспомощности (163).
Сизова Л.В. (2004), обследовав 150 больных ОА, показала, что на КЖ влияют возраст, образование, трудовая деятельность, длительность заболевания, рентгенологическая стадия, выраженность клинических проявлений. Боль и нарушение функции суставов вынуждают больного сократить свою физическую активность. ОА, даже 1 и 2 стадии, значительно ухудшает КЖ, способствует возникновению социальных проблем, как бытовых, так и служебных, нарушает повседневную жизнь, не дает возможности отдыхать (28).
КЖ имеет свои особенности в зависимости от преимущественного поражения тех или иных суставов и пола больных. Так, Михайлова А.Е. (2006) оценивала качество жизни у 50 больных с ОА кистей, 50 - с гонартрозом и 500 лиц контрольной группы, не отягощенных серьезными соматическими заболеваниями. По ее данным, при ОА качество жизни снижается по всем показателям, по сравнению с контролем, особенно физическая активность и психологическое состояние. При этом физическая активность и эмоциональное состояние хуже у женщин, чем у мужчин. Болевой синдром в суставах у больных гонартрозом выражен сильней, чем при артрозе кистей. В связи с этим, у больных гонартрозом физическая активность значительно ниже, чем при артрозе кистей. Боль более высоко оценивают мужчины, чем женщины, но у женщин субъективное состояние хуже, чем у мужчин, то есть женщины психологически тяжелее переносят свое заболевание, которое уменьшает возможность их физической активности. Женщины психологически тяжелее переносят поражение кистей, чем коленных суставов, хотя при гонартрозе более выражено затруднение в выполнении повседневной деятельности.
Есть точка зрения, что ОА - более важный фактор ограничения физической активности, чем болезни сердца, артериальная гипертензия, нарушение зрения и диабет (75). Подобное ограничение функциональных возможностей человека - это существенное снижение качества его жизни (244, 279). С другой стороны, Чернышева Т.В. и соавт. (2006), проведя сравнительную оценку показателей КЖ у больных ОА, РА и лиц с хроническим синдромом боли в нижней части спины, выявила лучшие показатели «социального функционирования» у больных ОА, что говорит об их большей социальной адаптации, по сравнению с пациентами с РА и с синдромом хронической боли в нижней части спины.
Ранее проведенные исследования КЖ у больных с артритами показали его значительное снижение практически по всем параметрам (349). В связи с этим, лекарственные препараты, предназначенные для длительного применения при этой патологии, требуют оценки не только с точки зрения их эффективности и безопасности, но и влияния на качество жизни больных. Только при улучшении качества жизни можно рассчитывать на хорошую приверженность пациентов к назначенному лечению (compliance) (253, 277, 278, 327, 345).
Артериальная гипертензия также приводит к ограничению всех аспектов жизни: физического, физиологического, социального (148). У больных ГБ при повышении АД наблюдается ухудшение качества жизни: усиливается тревожно-депрессивный синдром, снижается профессиональная активность, выполнение домашних работ и брачных отношений, что приводит к снижению социальной адаптации в обществе (129, 150, 227, 342). Прием гипотензивных препаратов в основном не оказывает неблагоприятного воздействия на качество жизни. Ряд авторов считает, что гипотензивная терапия улучшает показатели качества жизни, в частности, в психологической сфере (112). Однако по мнению некоторых авторов, неселективные (3-блокаторы (103) и гид-рохлортиазид (299) неблагоприятно влияют на качество жизни.
Сочетание ОА и ГБ существенно отражается на показателях качества жизни, значительно ухудшая их (52, 78, 227).
Динамика клинических проявлений у больных остеоартрозом и при сочетании остеоартроза с гипертонической болезнью
После всех видов лечения САД достоверно снизилось, по сравнению с данными, полученными до лечения. Наибольшее снижение отмечено в группе больных, принимавших М в комбинации с гипотензивными средствами, меньшее при приеме ТТ+М и минимальное при ТТ. По истечении 1,5 месяцев после всех видов терапии САД оставалось достоверно ниже такового, полученного до и непосредственно после курсов лечения.
После всех видов лечения отмечено снижение и ДАД, причем в подгруппах с ТТ+М и М достоверно более выраженное, чем при ТТ. Через 1,5. месяца после всех видов терапии ДАД было достоверно ниже, чем до лечения. Через 1,5 месяца ТТ+М и М диастолическое давление было достоверно ниже, чем непосредственно после лечения и после ТТ в этот срок наблюдения.
Таким образом, в результате проведенного лечения наблюдалось клиническое улучшение состояния больных. Это проявлялось в том, что уменьшилась выраженность болевого синдрома в суставах у больных ОА и снизились цифры АД у больных ГБ.
По группе больных в целом до лечения ТТ, ТТ+М и М уровень боли в суставах по ВАШ и индексу Ричи был одинаков. После проведенного курса терапии при любом виде лечения степень болезненности в суставах достоверно уменьшилась по сравнению с исходным уровнем. Однако после лечении ТТ+М и М болезненность, и субъективная и объективная, уменьшилась в большей степени, чем при ТТ (р 0,05). Через 1,5 месяца после окончания всех видов терапии выраженность болевого синдрома в суставах по ВАШ и индексу Ричи оставалась достоверно ниже результатов, полученных до лечения. Причем после ТТ+М и М, показатели ВАШ были ниже, чем после ТТ.
После всех видов лечения САД и ДАД достоверно снизились по сравнению с данными, полученными до лечения, причем средние цифры как САД, так и ДАД у больных с ГБ до лечения были одинаковы (р 0,05). Наибольшее снижение САД отмечено в группе больных, принимавших М в комбинации с гипотензивными средствами, меньшее при приеме ТТ+М и минимальное при ТТ. По истечении 1,5 месяцев после всех видов терапии САД оставалось достоверно ниже, такового, полученного до и непосредственно после курсов лечения. ДАД снизилось в большей степени и больных в подгруппах с ТТ+М и М, чем при ТТ. Через 1,5 месяца после всех видов терапии ДАД достоверно ниже, чем до лечения. Через 1,5 месяца ТТ+М и М диасто-лическое давление было достоверно ниже, чем непосредственно после лечения и после ТТ. Клиническое наблюдение 1 Больная Ф., 38 лет, лаборант. Клинический диагноз: Олигоостеоартроз коленных суставов, II стадия. ФНС-0. Фоновое заболевание: Ожирение II степени. Жалобы на ноющие боли в коленных суставах, возникающие после нагрузки на суставы, длящиеся около 30 минут, проходящие в покое и после применения мазей, в состав которых входят НПВС; затруднение движений в коленных суставах. Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 3 лет, когда периодически после длительной ходьбы стала замечать появление болей в коленных суставах, проходящих после отдыха. К врачам не обращалась. Лечилась самостоятельно мазями, в состав которых входят НПВС. За последний год подобные боли стали возникать чаще, появилось затруднение движений в коленных суставах, что вынудило ее обратиться к врачу. Анамнез жизни. Росла и развивалась нормально. Наследственность не отягощена. Не курит, алкоголь практически не употребляет. Менструальная функция не нарушена. Образование среднее, работает лаборантом на заводе. Материальное положение удовлетворительное. Из перенесенных заболеваний отмечает редко ОРВИ. Аллергических реакций на пищевые продукты и медикаменты нет. При объективном обследовании: состояние удовлетворительное. Рост -164 см, вес - 88 кг, РВП - 53,7%. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Пульс 65 уд/мин., ритмичный, САД - 120 мм рт.ст., ДАД - 80 мм рт.ст. Суставы внешне не изменены, имеется болезненность при движении и пальпации в коленных суставах, объем движений не изменен. Индекс Ричи равен 2 баллам. Общие анализы крови и мочи - без патологии. На рентгенограмме коленных суставов - суставные щели сужены в медиальной части, межмыщелковое возвышение заострено, по краям - небольшие заострения. ИКС слева и справа - 0,14, что соответствует II ст. ОА. По данным ЭХО-кс. Структурных изменений не обнаружено. ФВ -64%, УО - 62 мл, ДТ - 165 мсек., ВИР - 75 мсек. (что соответствует нормальным значениям показателей). Результат оценки болевого синдрома по ВАШ - 70мм. Уровень астении по тесту Л.Д.Малковой составил 118 баллов, по MFI-20 - 59 баллов (что соответствует умеренной степени выраженности), тревоги - 11 и депрессии - 7 баллов (клинически выраженная тревога). Отмечено снижение качества жизни по шкале VAZ (50 мм), по шкале DISS также снижение работоспособности, общественной и личной жизни (соответственно 5, 5, 6 баллов). В сыворотке крови содержание продуктов ПОЛ повышено: ДК - 1,824 Е 233/мл сыв., ТК - 0,925 Е273/мл сыв., уровень ОП также повышен: СОП -0,062 ммоль/л, БСОП - 0,119 ммоль/л. Больная получала следующее лечение (амбулаторно): ибупрофен в дозе 0,4 три раза в день и милдронат в дозе 0,5 три раза в день в течение месяца. После лечения самочувствие больной значительно улучшилось: уменьшилась выраженность болевого синдрома в суставах, как по данным ВАШ, так и по индексу Ричи (соответственно с 70 до 50 мм и с 2 до 0 баллов). Уровень астении по Л.Д.Малковой и MFI-20 снизился (соответственно со 118 до 100 и с 59 до 49). Симптомы Т исчезли (7баллов). Качество жизни по шкалам VAZ и DISS повысилось (соответственно до 80 мм и до 8, 7, 8 баллов). Содержание ДК и ТК снизилось (соответственно с 1,824 до 1,362 и с 0,925 до 0,724), СОП и БСОП также уменьшились (соответственно с 0,062 до 0,039 и с 0,119 до 0,090). Через 1,5 месяца после окончания лечения все вышеперечисленные показатели сохранялись на уровне второго обследования (непосредственно после месяца терапии).
Динамика астении, тревоги и депрессии, качества жизни под влиянием терапии, включающей милдронат
Таким образом, по данным теста Л.Д.Малковой и шкалы MFI-20 общий уровень астении, как по группе обследованных в целом, так и в подгруппах с ОА и комбинацией О А и ГБ, и у мужчин и у женщин достоверно выше, чем в контрольной группе. У подавляющего числа обследованных степень астенизации умеренная. У больных с сочетанием ОА и ГБ выраженность астении по обеим шкалам достоверно превышает таковую при изолированном ОА. Отмечено нарастание степени астении по тесту Л.Д.Малковой с увеличением стадии ОА (р 0,05) и тенденция к увеличению астенизации при полиОА, независимо от ФНС. Уровень астении по шкале MFI-20 не зависит от стадии ОА, клинической формы ОА и ФНС. По тесту Л.Д. Малко-вой уровень астении у женщин достоверно выше, чем у мужчин, по шкале MFI-20 достоверных отличий уровня астении у мужчин и женщин не отмечено. По обеим шкалам не выявлено отличий степени астении при разных стадиях и степенях ГБ. Вместе с тем, установлены положительные корреляционные связи между уровнем астении (и по тесту Л.Д.Малковой и по шкале MFI-20) и стадией и степенью ГБ.
По группе обследованных больных в целом наиболее часто по шкале Л.Д.Малковой выявляются цефалгические (у 64,3% обследованных) и общеневротические (у 62,3%) проявления астении. Реже встречаются вегетативные (у 53,1%), диссомнические (у 52,0%) и ядерные (у 40,8%) нарушения. У лиц с сочетанием ОА и ГБ вегетативные нарушения выражены достоверно больше, чем у больных с одним ОА. У женщин вегетативные нарушения проявляются (как по группе в целом, так и при сочетании ОА с ГБ) сильнее, чем у мужчин. Общеневротические проявления астении достоверно выше у мужчин с комбинацией ОА и ГБ, по сравнению с пациентами с изолированным ОА.
Среди проявлений астении, выявляемых с помощью шкалы MFI-20, преобладают физическая (у 86,7% больных), общая астения (у 81,6%) и снижение активности (у 71,4%). Существенно реже наблюдаются психическая астения (у 30,6%) и снижение мотивации (у 27,6%). Степень общей, физической, психической астении и снижения мотивации у пациентов с сочетанием ОА и ГБ достоверно выше, чем при ОА без ГБ. В подгруппе больных ОА без ГБ проявления общей астении достоверно более выражены у женщин, по сравнению с мужчинами. При сочетании ОА с ГБ и по группе обследованных в целом такой зависимости не установлено. Уровни физической и психической астении, снижения мотивации и активности в группе обследованных в целом и в подгруппах с ОА и ОА+ГБ не имеют достоверных различий у мужчин и женщин. Не установлено существенных различий проявлений астении по обеим шкалам в зависимости от стадии ОА, клинической формы болезни, ФНС, стадии и степени ГБ.
У обследованных отмечено достоверное повышение уровня Т и Д, по сравнению с контрольной группой. Проявления Т и Д отмечены у 70 человек, при этом у 32 - выявлена Т, уЮ-Д, ау28-Тв сочетании с Д.
Интенсивность Т у женщин достоверно больше, чем у мужчин. Симптомы Д выявлены только у женщин. Зависимости выраженности Т и Д от наличия или отсутствия ГБ не выявлено (р 0,05). Не было обнаружено зависимости выраженности Т и Д и от стадии ОА, ФНС и клинической формы ОА, а также стадии и степени ГБ (р 0,05).
Выявлена положительная корреляционная зависимость между степенью выраженности Т и Д (г=+0,53, р 0,05), Т и А (г=+0,68, р 0,05), Д и А (г=+0,36, р 0,05), обратная зависимость между уровнем Т и ЮК по шкале DISS (г=-0,5, р 0,05).
Качество жизни по визуально-аналоговой шкале VAZ по группе обследованных в целом и в подгруппах ОА без ГБ и ОА+ГБ, у мужчин и женщин достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы. Отличий качества жизни по VAZ у пациентов с ОА в зависимости от наличия ГБ по группе больных в целом и у лиц мужского пола не установлено, однако у женщин с изолированным ОА отмечена тенденция к снижению качества жизни, по сравнению с пациентками с сочетанием ОА и ГБ. Женщины, как по группе в целом, так и в подгруппах с одним ОА и сочетанием ОА с ГБ, оценивали качество жизни по VAZ существенно ниже, чем мужчины. Показатели шкалы VAZ не зависят от стадии ОА, ФНС и клинической формы ОА, а также стадии и степени ГБ (р 0,05). Отмечена обратная корреляция между уровнем Т и Д и качеством жизни по шкале VAZ (соответственно г=-0,3, г=-0,3, р 0,05).
Уровень работоспособности, общественной и личной жизни по шкале DISS, по группе больных в целом и в подгруппах с изолированным ОА и ОА+ГБ, как у мужчин, так и у женщин достоверно ниже, чем в контрольной группе. Отличий показателей шкалы в зависимости от наличия или отсутствия ГБ, клинической формы и стадии ОА, ФНС не установлено. Стадия ГБ также не оказывает существенного влияния на уровни работоспособности, общественной и личной жизни, но нарастание степени ГБ способствует достоверно большему снижению работоспособности и активности общественной жизни и тенденции к ухудшению личной жизни. Женщины оценивают качество семейной жизни и уровень работоспособности достоверно ниже, чем мужчины. Выявлена обратная корреляционная связь между шкалой DISS и значениями индекса Ричи (г=-0,3, р 0,05).
