Введение к работе
Актуальность темы
По современным представлениям, ревматическая полимиалгия (РП) -это системное воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, развивающееся у людей пожилого (61—75) и старческого возраста (старше 75 лет), характеризующееся интенсивными болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса, шеи, системными проявлениями (лихорадка, похудание), сопровождающееся значительным повышением лабораторных показателей воспаления, а также наступлением ремиссии при назначении глюкокортикоидов в небольших дозах (Bird Н., 1979; Salvarani С, 1999; Gonzalez-Gay М., 2000).
Выделение диагноза РП среди других дегенеративных и воспалительных заболеваний является . принципиальным моментом, поскольку РП эффективно лечится ПС с достижением ремиссии или выздоровления (Spiera R., 2004).
В нашей стране имеются немногочисленные сообщения о РП, преимущественно о клинической картине, диагностических критериях и стандартных схемах лечения ревматической полимиалгии (Астапенко М. Г., Агабабова Э. Р., Сидельникова С. М., 1976; Бунчук Н. В., Никитин С. С, РытиковаМ. И., 1986,1991).
Существующая на сегодняшний день гипотеза о тесной взаимосвязи ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита находит всё большее подтверждение в научных работах последних лет. Большинство авторов склоняются к мнению, что это стадии или подтипы одного и того же заболевания (Gran J.T., Myklebust G., 2001; Cornelia М, Weyand С. M., 2003), в основе механизма которого лежит процесс развития воспалительного поражения сосудов, а триггерным механизмом является перенесенная инфекция (Nordborg С. и соавт., 1998; Regan М. J. и соавт., 2002).
Действительно, у части больных с РП при отсутствии клинических признаков воспалительного поражения сосудов в биоптатах височных артерий выявляется типичная морфологическая картина артериита (Gonzales-Gay М. А. и соавт., 1998; Gabriel S. Е. и соавт., 1999; Duhaut Р. и соавт., 1999).
Клиническая картина РП уникальна и своеобразна, несмотря на это, поставить диагноз РП можно, лишь зная об этом заболевании. По словам Н. В. Бунчука, «врач, однажды правильно поставивший диагноз, вряд ли ошибётся в следующий раз». Ошибочная диапюстика в течение первых месяцев болезни ведёт к поздней постановке диагноза, несвоевременному назначению адекватной терапии и худшему прогнозу (Бунчук Н. В., 1992).
Существующие на сегодняшний день различные варианты диагностических критериев РП (Hamrin В., 1972; Bird Н., 1979; Jones J. и Hazelman В., 1981; Hunder J., 1982; Healey L.,1984) затрудняют сравнение полученных результатов. Это ведёт к необходимости выработки единых оптимальных критериев заболевания.
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе большое внимание уделяется разработке методов и стандартов ранней диагностики ревматических заболеваний и возможности адекватного их мониторирования в процессе лечения. Обсуждаются вопросы широкого использования индекса активности в ежедневной клинической практике врачей, принципы динамического контроля за течением ревматических заболеваний, поскольку, подавляя активность заболевания, удаётся добиться улучшения качества жизни и функциональных возможностей больных (Новик А. А. и соавт., 2000; Шевченко Ю. Л., 2000; Андрианова И. А., Амирджанова В. Н., 2006).
Существует ряд проблем, связанных с диагностикой и лечением ' ревматической полимиалгии. Во-первых, ускорение СОЭ, которое до недавнего времени считалось одним из основных критериев РП, на сегодняшний день не является абсолютным критерием. У 10-20 % пациентов этот показатель остаётся нормальным. Более того, уровень СОЭ не является критерием для лечения или прогноза. Во-вторых, остаются нерешенными
5 вопросы, касающиеся длительности приёма и доз стероидов, применяемых для лечения РП. Известно отрицательное действие ГК на минеральный обмен, костный метаболизм, течение сердечно-сосудистых заболеваний. Поскольку глюкокортикоидам (ГК) принадлежит особое место в лечении РП, то вопросы безопасности их назначения (длительность приёма, дозы) остаются важными задачами ревматологии в настоящее время.
Адекватное же применение ГК при РП приводит к стойкой ремиссии заболевания, ведёт к улучшению качества и продолжительности жизни больных, позволяет избежать кардиоваскулярных ишемических катастроф у людей пожилого возраста.
Таким образом, ошибочная диагностика в течение первых месяцев болезни, существование нескольких вариантов диагностических критериев заболевания, отсутствие ясности в оценке показателей активности и достижения ремиссии, неадекватность мониторинга проводимой терапии и неопределённость сроков приёма стероидов приводит к поздней постановке диагноза, несвоевременному назначению адекватной терапии, что значимо ухудшает исход заболевания.
Актуальность настоящей проблемы подтверждается и ожидаемым постарением населения планеты с удвоением числа жителей старше 50 лет к 2020 году. В связи с этим своевременная диагностика РП и адекватное её лечение приобретают большое значение, всё это послужило основанием для проведения настоящей работы.
Цель исследования
Оптимизировать подходы к диагностике и лечению больных ревматической полимиалгией.
Задачи исследования
Определить уровень информированности врачей о ревматической полимиалгии и оценить его влияние на сроки постановки диагноза.
Изучить особенности клинической картины ревматической полимиалгии.
Провести мониторирование активности заболевания с помощью
упрощенного индекса активности и оценить возможность его применения для оценки эффективности лечения.
4. Проанализировать исходы ревматической полимиалгии.
Научная новизна
На основе проведенного исследования определен уровень информированности врачей амбулаторного звена Хабаровского края о ревматической полимиалгии.
Впервые рассчитан и внедрен в практику индекс активности ревматической полимиалгии и оценена возможность его использования для мониторинга активности и контроля длительности лечения.
Впервые проведен анализ исходов ревматической полимиалгии и развившихся осложнений за период 1991-2006 гг. в Хабаровском крае.
Отработаны схемы лечения РП в зависимости от вариантов течения РП и степени активности болезни.
Практическая значимость
Полученные результаты и проведенное на их основе обучение врачей общей практики привели к улучшению ранней диагностики ревматической полимиалгии в Дальневосточном регионе, снижению количества ошибок и уменьшению сроков постановки диагноза на догоспитальном этапе.
Внедрение индекса активности РП позволило объективизировать мониторинг активности заболевания и осуществить эффективный контроль длительности приёма глюкокортикоидов.
Достижение целевых значений индекса активности (SDAI) приводит к стойкой ремиссии РП, предотвращает развитие рецидивов заболевания, осложнений длительной стероидной терапии, что существенно влияет на качество жизни пожилых людей и улучшает их выживаемость.
Положения, выносимые на защиту
Отсутствие информированности о ревматической полимиалгии у врачей общей практики достоверно снижает качество диагностики и контроля за больными ревматической полимиалгией.
Использование стандартных критериев диагностики РП позволяет у 90 % пациентов достоверно установить диагноз РП.
Дополнительное внедрение в практику упрощенного индекса активности (SDAI) даёт возможность проведения эффективного мониторирования заболевания в повседневной клинической практике, как ревматологов, так и врачей общей практики.
Мониторирование болезни с использованием индекса активности позволяет своевременно корректировать длительность приёма и дозы ГК. ..
Предлагаемые подходы к лечению позволяют достичь ремиссии в
80 % случаев по сравнению с 55 % случаев, имевшихся до внедрения индекса SDAI, помогают избежать формирования рецидивов, торпидных форм заболевания, развития осложнений стероидной терапии. Всё это существенно улучшает качество оказания специализированной медицинской помощи пожилым людям.
8 Внедрение в практику
Основные результаты работы используются врачами ревматологами и терапевтами стационаров и поликлиник г. Хабаровска и Хабаровского края. Основные положения работы отражены в учебных программах врачей-интернов и курсантов постдипломной подготовки ГОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета и ГОУ Института повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края.
Автор выразкает глубокую благодарность д.м.н., профессору А.Б. Островскому, который впервые выставил диагноз ревматической полимиалгии в г. Хабаровске в 1990 г., а таюке всем сотрудникам ККБ Ml, участвовавшим в данном исследовании.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ: 7 статей, 1 тезисы.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на IV съезде ревматологов (Казань, 2005), на конференции ревматологов (Москва, 2006), краевой конференции (г. Хабаровск 2001г.), на V конгрессе по доказательной медицине (г. Хабаровск 2006 г.), ревматологических конференциях в г. Хабаровске и г. Комсомольске на Амуре (1999-2007 годы), на семинарах ревматологов г. Хабаровска (2000-2006 гг.). Первичная экспертиза диссертации проведена на межкафедральном заседании 9 июня 2007 года в г. Хабаровске.
9 Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 18 отечественных и 200 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 24 рисунками.
