Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема хронических инфекционно-воспалительных заболеваний имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, частые обострения способствуют ухудшению качества жизни, вызывают временную утрату трудоспособности, что приводит к значительным выплатам по листам нетрудоспособности в масштабе государства (Чучалин А.Г и соавт., 2003).
По данным различных авторов, хронические инфекционно-воспалительные заболевания определяются в популяции в 60-70%, при этом количество обострений варьирует достаточно широко – от 2 до 12 раз в год в зависимости от природы этиологического фактора (стрепто- и стафилококковая инфекции; инфекции, вызванные энтеробактериями и др.) и от иммунологической реактивности. Так, в экономически развитых странах инфекции кожи и мягких тканей, в том числе пиодермии, составляют 1/3 всех инфекционных заболеваний (Новоселов В.С., Плиева Л.Р., 2004), частота их выявления колеблется от 46,7% до 67% случаев бактериальных инфекций кожи (Калинина Н.М., 2003). Распространенность хронических инфекций мочевыводящих путей также высока. Хронический пиелонефрит встречается в 12,6-36,4% случаев (Моисеев С.В., 2003) в зависимости от возраста и пола. Хронические инфекции верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР органов встречаются в 5-23% случаев (Отвагин И.В., 2004), при этом самым распространенным заболеванием ЛОР органов считается риносинусит, с частотой до 15% среди взрослого населения (Синопальников А.И., 2007).
Имеющиеся стандарты оказания медицинской помощи не отражают всех потребностей диагностики и лечения пациентов именно с хроническими, часто рецидивирующими инфекционно-воспалительными заболеваниями. Так, диагностика хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (ХИВЗ) различной локализации на амбулаторном этапе ограничивается данными клинического анализа крови (лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ), температурной реакцией. Бактериологические исследования биологического материала (посевы крови, гнойного отделяемого, мочи) не всегда выполняются, а при выполнении не всегда позволяют выявить возбудителя. По данным Гельфанда Б.Р. (2006) бактериемия выявляется только в 45% случаев даже при самом скрупулезном заборе крови. Кроме того, первые результаты микробиологического исследования могут быть получены не ранее чем через 2-4 дня, что не позволяет назначить раннюю этиотропную антибактериальную терапию, в связи с этим возрастает необходимость в микробиологической экспресс – диагностике. Назначение эмпирической антибактериальной терапии при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях имеет меньшую эффективность, чем при острых процессах, так как хронизация заболевания способствует изменению микробного пейзажа (Страчунский Л.С. и соавторы, 2007). Кроме того, в патогенезе хронических инфекционно-воспалительных заболеваний большую роль играет иммунная система. Врачи амбулаторного звена часто забывают о том, что хронические инфекционно-воспалительные заболевания, особенно плохо поддающиеся стандартной терапии, являются проявлением вторичного иммунодефицита. Сопутствующая патология (сахарный диабет), предшествующая антибактериальная терапия, применение глюкокортикостероидов могут способствовать развитию и поддержанию иммунной недостаточности.
Распространенность хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации в популяции, значительная частота рецидивирования свидетельствуют о дефектах диагностики (Пинегин Б.В., 2000), низкой эффективности лечения данных состояний (Чернушевич И.И, 1999) и требуют поиска новых диагностических и терапевтических подходов.
Одновременное использование клинических, иммунологических, микробиологических методов диагностики (в том числе экспресс микроскопии и посева лейкоконцентрата крови) хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации может способствовать более адекватному подбору лекарственных средств и увеличению процента «излеченности» таких пациентов.
Цель исследования
Выявить причины сохранения высокой частоты рецидивирования хронических инфекционно-воспалительных заболеваний и разработать мультифакторный подход к диагностике и лечению больных с некоторыми хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ амбулаторных карт, определить структуру назначения лекарственных средств, выявить частоту развития рецидивов, определить качество диагностики хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации.
-
Определить значимость методов традиционной микробиологической диагностики, экспресс микроскопии и посева лейкоцитарного слоя крови для подбора антибактериальных средств при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях различной локализации.
-
Оценить изменения иммунологических показателей при ХИВЗ различной локализации, установить взаимосвязь между выявленными возбудителями, нарушением иммунного статуса и длительностью заболевания и определить их значимость для подбора фармакотерапии.
-
Определить роль психоэмоционального состояния в лечении пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации.
-
На основе клинических, микробиологических и иммунологических данных и показателей психоэмоционального статуса разработать мультифакторный подход к подбору лекарственных средств у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваний различной локализации.
-
Провести сравнительный клинико- и фармакоэкономический анализ схем диагностики и лечения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации.
Научная новизна
Установлены причины неэффективности лечения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации: недостаточное использование в амбулаторных условиях возможностей лабораторной диагностики (микробиологической и иммунологической) и нерациональное применение антибактериальных препаратов.
Впервые у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации была использована микроскопия лейкослоя крови, проведена сравнительная оценка чувствительности, специфичности, диагностической эффективности традиционных микробиологических методов и микроскопии лейкослоя крови и определено их значение для подбора антибактериальных лекарственных средств.
Установлена взаимозависимость между выявленными возбудителями, изменениями показателей иммунной системы и длительностью заболевания. Разработаны показания к проведению иммунологического обследования и назначению иммунотропных лекарственных препаратов у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации.
Выявлена зависимость изменений психоэмоционального статуса у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации от длительности заболевания, определена роль психотропной терапии в лечении данной патологии.
Разработан мультифакторный подход к диагностике и лечению пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации, проведена клинико-экономическая оценка эффективности лекарственной терапии и доказано, что мультифакторный подход к диагностике и подбору лекарственных средств экономически более выгоден по сравнению с традиционным подходом.
Теоретическая и практическая значимость работы
Внедрение в практику результатов проведенного исследования существенно повысило эффективность диагностики и лечения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации.
Определены роль и место микробиологических (традиционные бактериологические методы, микроскопия и посев лейкослоя крови), иммунологических методов (оценка показателей клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета), а также методов оценки психоэмоционального статуса для диагностики и подбора лекарственной терапии у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.
Разработан алгоритм, позволяющий сократить частоту рецидивирования заболевания и увеличить процент пациентов с длительным безрецидивным периодом.
Своевременное использование мультифакторного подхода к диагностике и подбору лекарственных средств у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями позволяет не только повысить эффективность диагностики и лечения, но и уменьшить необоснованные расходы на лабораторно-диагностические исследования, а также сократить значительные выплаты по листам нетрудоспособности в масштабах государства.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Недостаточное использование в амбулаторных условиях возможностей лабораторной диагностики (микробиологической и иммунологической) и нерациональное применение антибактериальных препаратов (несоблюдение дозового и курсового режимов применения) у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации способствует сохранению высокой частоты рецидивирования.
-
Микроскопия и посев лейкослоя крови как метод микробиологической диагностики хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации является более чувствительным, специфичным, диагностически эффективным, чем традиционные микробиологические методы и может быть использован для подбора этиотропной антибактериальной терапии.
-
Установлена взаимозависимость между изменениями различных показателей иммунной системы, выделенными возбудителями или их ассоциациями и длительностью заболевания, которая требует персонализированного подбора иммунотропных лекарственных средств.
-
Применение мультифакторного подхода к подбору лекарственных средств у пациентов с ХИВЗ различной локализации с учетом клинических, микробиологических, иммунологических и психоэмоциональных данных уменьшает частоту рецидивов, способствует появлению пациентов с безрецидивным периодом более 1 года и требует меньше затрат для достижения 1 единицы эффективности (1% пациентов с длительным безрецидивным периодом) по сравнению с традиционным подходом.
Личный вклад автора
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах диссертационной работы. Автором выполнен фармакоэпидемиологический анализ 500 амбулаторных карт. Самостоятельно проведено клиническое обследование и наблюдение за 107 пациентами, оценены результаты микробиологического и иммунологического исследований, данные психоэмоционального тестирования, осуществлен подбор лекарственных средств. Из методов клинической лабораторной диагностики самостоятельно автором выполнена микроскопия лейкослоя крови в 30 % случаев и микроскопия фагоцитарной активности нейтрофилов. Автором проведен статистический анализ и оценка полученных данных, произведен расчет клинико- и фармакоэкономических показателей при сравнении альтернативных подходов к диагностике и лечению пациентов с ХИВЗ различной локализации.
Реализация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность поликлиник г. Санкт-Петербурга (СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 74» г. Кронштадта и в СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 54» Калининского района г. Санкт-Петербурга). Результаты исследования включены в учебный процесс при подготовке студентов, интернов, слушателей ФПК на кафедре терапии и клинической фармакологии, кафедре клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на отчетных научно-практических конференциях СПбГМА им И.И. Мечникова (СПб, апрель 2010), на 2-м Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (Волгоград, сентябрь 2010) и на Всероссийском совещании «Актуальные вопросы клинической фармакологии и лекарственного обеспечения» (Ярославль, май 2011; Санкт-Петербург, май 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 в ВАК-рецензируемых журналах. Разработаны учебное пособие «Антибактериальные средства и проблемы резистентности» (2008, 2010 гг.); пособие для врачей «Совместимость и несовместимость лекарственных средств» (2010 г.). Соавтор части 2 Новейшей энциклопедии современных лекарств «Совместимость и несовместимость лекарственных средств» (2011 г.)
Структура и объем диссертации
