Содержание к диссертации
Введение
1 Обзор литературы 14
1.1 Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний 14
1.2 История фармакотерапии гиперлипидемии 15
1.3 Механизм действия статинов 18
1.4 Целевые уровни липидов крови
1.4 Сравнительная эффективность статинов с позиции доказательной медицины 23
1.5 Методология фармакоэпидемиологических исследований 37
2 Материалы и методы исследования 41
2.1 Изучение практики потребления статинов и терапии ишемическойболезни сердца на госпитальном и амбулаторно-поликлиническом этапах в Республике Татарстан в 2003 - 2008 годах 41
2.1.2 Анализ потребления статинов на госпитальном и амбулаторном этапах в Республике Татарстан 41
2.1.2 Анализ терапии ишемической болезни сердца в терапевтическом и кардиологическом отделениях стационаров, посредством ретроспективного анализа первичной медицинской документации
2.1.3 Анализ терапии ишемической болезни сердца в поликлиниках г.
Казани, посредством ретроспективного анализа первичной медицинской документации 45
2.2 Оценка соответствия назначения и реального потребления статинов в системе: аптека - пациент 46
2.3 Сравнительный анализ влияния потребления статинов на течение и исход сердечнососудистых заболеваний в Республике Татарстан 47
2.3.1 Анализ заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями в Республике Татарстан 47
2.3.2 Оценка эффективности статинов различных групп 48
2.4 Методика фармакоэкономического анализа 50
2.5 Методы статистической обработки 51
3 Результаты собственных исследований 54
3.1 Фармакоэпидемиология статинов в лечении ишемической болезни сердца на госпитальном этапе в Республике Татарстан в хронологическом аспекте 54
3.1.1 Анализ потребления статинов в стационарах Республики Татарстан на основе концепции DDD в 2003-2008 годах 54
3.1.2 Анализ терапии ишемической болезни сердца в кардиологическом и терапевтическом отделениях стационаров в 2003 - 2008 гг 61
3.2 Фармакоэпидемиология статинов и терапии ишемической болезни сердца на амбулаторно-поликлиническом этапе в Республике Татарстан в 2003-2008 годах 65
3.2.1 Анализ продаж статинов через аптечную сеть в 2003-2005 годах в регионе 6 5
3.2.2 Анализ терапии ишемической болезни сердца в поликлиниках г. Казани в 2003-2008 годах, посредством ретроспективного анализа амбулаторных карт 71
3.3 Оценка соответствия назначения и реального потребления статинов в системе: аптека - пациент 74
3.4 Фармакоэпидемиологический сравнительный анализ эффективности потребления статинов в различные периоды в Республике Татарстан в 2003 2008 гг . 81
3.4.1 Анализ заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями в Республике Татарстан в 2003-2008 гг. 81
3.4.2 Фармакоэпидемиологический анализ эффективности статинов в амбулаторной практике в хронологическом аспекте 85
3.5 Фармакоэкономический анализ терапии ишемической болезни сердца с применением статинов 87
4 Обсуждение 89
5 Выводы 101
6 Практические рекомендации 102
7 Список использованных источников 103
8 Приложение 1
- Целевые уровни липидов крови
- Анализ потребления статинов на госпитальном и амбулаторном этапах в Республике Татарстан
- Анализ потребления статинов в стационарах Республики Татарстан на основе концепции DDD в 2003-2008 годах
- Фармакоэпидемиологический сравнительный анализ эффективности потребления статинов в различные периоды в Республике Татарстан в 2003 2008 гг
Введение к работе
Актуальность исследования.
Одной из наиболее актуальных проблем отечественного здравоохранения является рациональное использование лекарств (ЛС) [Белоусов Ю.Б. и др., 1997].
Фармакоэпидемиологические исследования изучают эффективность, безопасность и потребление ЛС на уровне популяций, больших групп людей для внедрения, рационального и экономически наиболее целесообразного использования лекарств [Begaud В., DangoumauJ.,2000,ПетровВ.И., 2002]. Фармакоэпидемиологические исследования позволяют оценивать вовлеченность больных в различные лекарственные программы, изучать режимы дозирования, целевые результаты фармакотерапии [McMahon A.D., McDonald Т.М., 2000]. Фармакоэпидемиологический мониторинг является необходимым условием повышения эффективности фармакотерапии различными группами ЛС [Петров В.И. и др., 2002].
Мировым медицинским сообществом осознана необходимость применения методов фармакоэкономического анализа и доказательной медицины не только для повышения качества терапии, но и для экономии ресурсов здравоохранения [Захаревич О.А., 2001].
Статины являются относительно новой группой лекарственных средств, успешно внедренных в клинческую практику. Отсутствие комплексных ретроспективно-проспективных исследований использования и потребления статинов в условиях отечественной практики здравоохранения, в частности, для профилактики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС) диктуют необходимость их проведения в масштабах территорий, и, в частности, в Республике Татарстан.
Цель исследования
Провести фармакоэпидемиологичесий и фармакоэкономический анализ использования и потребления статинов для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Задачи исследования
1. Провести анализ назначения статинов для лечения больных с сердечно-сосудистой патологией в условиях стационара в 2003-2008 гг.
2. Изучить преемственность назначения статинов на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения сердечно-сосудистых заболеваний в 2003-2008 гг.
3. Оценить соответствие назначения, отпуска и реального потребления статинов в системе: поликлиника – аптека – пациент.
4. Провести фармакоэкономический анализ терапии статинами при лечении ишемической болезни сердца.
5. Провести сравнительный анализ эффективности фармакотерапии ишемической болезни сердца с использованием статинов во взаимосвязи с анализом сердечно-сосудистых катастроф в Республике Татарстан в исследуемый период.
Научная новизна полученных результатов
Впервые проведено ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование назначения статинов для лечения пациентов с сердечно-сосудистой патологией в условиях стационара и изучена преемственность терапии ИБС на амбулаторно-поликлиническом этапе, в лечебных учреждениях РТ.
Впервые на основе количественной оценки потребления статинов, с использованием методологии DDD: установлено увеличение потребления статинов в историческом аспекте с возрастанием доли воспроизведенных препаратов, как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике.
Впервые, на основании опроса покупателей аптек, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, проведена оценка соответствия назначения статинов врачами ЛПУ г. Казани, реального отпуска препаратов на уровне аптек и потребления пациентами, в ходе которого разработан социологический портрет больного страдающего ишемической болезнью сердца с определением факторов, влияющих на выбор и приверженность к фармакотерапии.
Впервые в фармакоэпидемиологическим исследовании установлено, что эффективной стратегией вторичной профилактики ишемической болезни сердца является терапия статинами на амбулаторном этапе длительностью не менее 1 года.
Впервые проведена оценка целевых результатов/исходов фармакотерапии статинами с расчетом экономической эффективности с использованием в качестве таковых показателей «экстренная госпитализация в течение 6 месяцев» и «экстренная госпитализация в течение 1 года»: установлена равная эффективность различных статинов и обоснована экономическая целесообразность использования воспроизведённых препаратов симвастатина в лечении ишемической болезни сердца.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование определяет реальную эффективность статинов во вторичной профилактике ишемической болезни сердца, представляет практикующим врачам новые сведения для выбора наиболее рационального, затратно-эффективного применения статинов.
Результаты сравнительного анализа эффективности, безопасности и стоимости, различных статинов обосновывают необходимость предпочтения воспроизведенных препаратов симвастатина, при выборе гиполипидемической терапии у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, для длительного амбулаторного приема.
Результаты исследования стимулируют широкомасштабное использование фармакоэпидемиологических методов для дальнейшего углубленного изучения эффективности и безопасности статинов, применяемых во вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Результаты фармакоэкономического анализа могут быть использованы в качестве источника информации для расчетов при формировании бюджета для рационального финансирования здравоохранения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. В течение шести лет исследования, произошел рост объема аптечных продаж и закуп в учреждениях стационарного типа препаратов группы статинов. С каждым годом происходило внедрение более дешевых воспроизведенных препаратов симвастатина. Назначение статина, в реальной клинической практике, для длительного амбулаторного приема имело место в каждом третьем случае лечения ишемической болезни сердца.
2. Применение статинов для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий у больных ишемической болезнью сердца эффективно при длительном амбулаторном приеме - не менее одного года.
3. Наиболее затратно-эффективными статинами, при лечении ишемической болезни сердца по эффективности предотвращения исхода - «экстренная госпитализация в течение 6 месяцев» и «эксренная госпитализация в течение одного года», являются воспроизведенные препараты симвастатина.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу МУЗ «Городская больница №16». Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ДПО КГМА Росздрава, кафедры фармакологии и факультетской терапии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.
Апробация работы
Материалы работы обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2005). I-й конференции «Качественное использование лекарств и фармаконадзор» с международным участием, приуроченной к 20-летию основания кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА (Казань, 2005), XXII Международном конгрессе ISPE – International Society for Pharmacoepidemiology (Лиссабон, Португалия, 2006), II Международная конференция «Информация о лекарственных средствах – качественному использованию лекарств», приуроченной к 25-летию основания кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА (Казань, 2010).
Личный вклад соискателя
Все этапы работы проведены при личном участии соискателя: количественная оценка потребления статинов в Республике Татарстан по документам годовой отчетности службы клинической фармакологии, отчетам дистрибьюторов, с использованием установленных суточных доз (DDD - УСД).
Автором лично проведены: фармакоэпидемиологическое исследование терапии ишемической болезни сердца в кардиологических и терапевтических отделениях стационаров, с подробным анализом 266 медицинских карт стационарных больных; фармакоэпидемиологическое исследование терапии ишемической болезни сердца в амбулаторной практике, с подробным анализом 410 амбулаторных карт пациентов, включая фармакоэкономический анализ; опрос покупателей аптек, приобретавших лекарства для лечения сердечно-сосудистых заболеваний с анализом 302 анкет; расчет эффективности статинов во вторичной профилактике ИБС, анализ статистических показателей и исходов сердечно-сосудистых заболеваний в исследуемый период времени в Республике Татарстан.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций составляет 1,53 у.п.л., в том числе авторский вклад 0,93 у.п.л..
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 245 источников литературы, и приложения. Работа изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками, 28 таблицами.
Целевые уровни липидов крови
Сердечно-сосудистые заболевания - наиболее частая причина заболеваемости, смертности и инвалидности населения индустриально развитых стран [4,8,40,140]. По определению Всемирной организации здравоохранения причинами сердечно-сосудистых заболеваний являются нарушения деятельности сердца и кровеносных сосудов. В число этих заболеваний входят ишемическая болезнь сердца (инфаркты), цереброваскулярная болезнь (инсульт), повышенное кровяное давление (гипертония), болезнь периферических артерий, ревматический порок сердца, врожденный порок сердца и сердечная недостаточность. Согласно Международной Классификации Болезней 10-го издания, код болезней системы кровообращения « I 00-99» [htt://www.who.int/ru/].
В последние годы в развитых странах распространенность сердечнососудистых заболеваний составляет 6,5% среди мужчин и 4% у женщин [4,59,60,65,140]. Современная эпидемиологическая ситуация в Республике Татарстан, как и в целом по Российской Федерации, характеризуется тенденцией увеличения числа больных ССЗ[64,95].
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти во всем мире [5,10,64,140]. По оценкам ВОЗ, в 2004 году от ССЗ умерло 17,1 миллиона человек, что составило 29% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,2 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца и 5,7 миллиона человек - в результате инсульта. В 2000-м году в Европейских странах по причине ССЗ, умерло около 4 миллионов человек, на которые приходится 43% смертельных исходов у мужчин и 55% у женщин, причем
1.2 миллиона из них составляют наши соотечественники [8]. В структуре причин общей смертности населения Республики Татарстан в 2008 году болезни системы кровообращения занимали ведущее место - 62,8% (2007 г. -62,0%, 2006 г. - 63,6%, 2005 г. - 62,4%, 2004 г. - 60,6%). В 2009 году показатель смертности составил 1028,6 на 100000 населения РТ [64,95]. По прогнозам ВОЗ к 2030 году около 23,6 миллионов человек в мире умрет от ССЗ, главным образом, от болезней сердца и инсульта, которые останутся единственными основными причинами смерти [htt://www.who.int/ru/].
Большая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний приводит к увеличению прямых и косвенных расходов на лечение [54,57,62,73,115]. По прогнозам аналитиков к 2015 году вследствие сердечно-сосудистых заболеваний потери экономики России могут составить 300 млрд. долларов[91].
В основе сердечно-сосудистых заболеваний лежит единый патологический процесс - атеросклероз. Необходимо отметить, что именно в нашей стране впервые была предложена холестериновая теория атеросклероза академиком Н.Н.Аничковым еще в 50-е годы XX столетия [3]. К настоящему времени установлено и признано мировым медицинским сообществом, что современная антисклеротическая терапия способна влиять на анатомическую выраженность атеросклероза [140]. Наиболее существенным фактором риска и маркером распространения атеросклероза общепризнана гиперлипидемия [114,140,165,229]. Применение лекарственных средств, с целью снижения уровней липидов крови, стало возможным в 50-60 годах прошлого столетия, с помощью никотиновой кислоты, клофибрата, растительных стеролов [24,114,140,]. В 1971 году японские ученые Акиро Эндо и Macao Курода начали интенсивный поиск микробных агентов, способных блокировать биосинтез холестерина [6,139]. В течение 2-х лет интенсивного труда было протестировано более 6000 образцов и, наконец из мха Pythium ultimum был получен антибиотик цитринин, способный снижать уровень холестерина in vitro. Первый ингибитор ГМГ-Ко-А редуктазы (фермента участвующего в начальном этапе биосинтеза холестерина) был получен из пенициллинового грибка Penicillium citrinum (218). Из этого вещества был получен первый статин - мевастатин, который в 1976 году был использован для лечения первых больных с наследственной гиперхолестеринемией. С конца 70-х годов статины стали интенсивно изучаться в клиниках США [83,139]. Первыми представителями этого класса, получившими широкое клиническое распространение, стали производные грибков («естественные» статины) - ловастатин, симвастатин, правастатин. Несколько позднее были синтезированы синтетические статины — флувастатин, церивастатин, аторвастатин, розувастатин. В широкую клиническую практику эти препараты начали активно внедрять в 80-х годах XX века после всестороннего исследования их эффектов. Указанные статины представлены на фармацевтическом рынке России в настоящее время [4,40,54,68]. В 2001 году церивастатин был снят с рынка из-за повышенного количества миопатий и рабдомиолиза, которые возникли как в монотерапии на высоких дозах (0,8 мг), так и в комбинации с гемфиброзилом [152,203].
Для классификации ЛС с целью последующего изучения их потребления, том числе и при гиперлипидемии, ВОЗ рекомендует использовать анатоми-химическую-терапевтическую (АТХ) классификационную систему (англ. Anatomical Therapeutic Chemical Classification, АТС). В условиях появления на фармацевтическом рынке все большего количества новых препаратов встал вопрос о создании единой методологии для возможности сравнения получаемых фармакоэпидемиологических результатов. Начало было положено на симпозиуме ВОЗ в Осло еще в 1969 году, завершением этой работы явилось создание АТХ как единой классификационной системы ЛС, а в единицы измерения была принята Defined Daily Dose (DDD) -установленная суточная доза [93,158,205]. В классификационной системе АТХ средства разделены на группы по фармакологическому действию, терапевтическим и химическим свойствам с присвоением каждому из них индивидуального кода. Для статистики большое значение имеет стандартизация терминологии, используемой для обозначения (наименования) лекарственных средств. В системе АТХ применяются международные непатентованные наименования ВОЗ (INN) [93].
Показатель DDD был разработан и предложен специальной группой по изучению использования ЛС (Drug Utilisation Research Group) [205]. Использование методологии DDD позволяет оценивать тенденции потребления ЛС в лечебном учреждении, регионе с течением времени, а также сравнивать потребление ЛС внутри одной терапевтической группы, между лечебными учреждениями, регионами, странами [137,205,210]
Величина DDD позволяет провести проспективные и ретроспективные сравнения различных терапевтических дизайнов, уточнить не только эпидемиологические, но и экономические последствия применения определенных ЛС и их сочетаний. В 1981 году Европейское региональное отделение ВОЗ рекомендовало систему ATC/DDD для исследований использования ЛС в международном масштабе [93].
Анализ потребления статинов на госпитальном и амбулаторном этапах в Республике Татарстан
Флувастатин назначается в форме замедленного высвобождения в дозе 80 мг 1 раз в день. Форма замедленного высвобождения является единственной среди всех статинов и позволяет назначать препарат вне зависимости от времени суток, при этом принимаемая доза высвобождается в течение 8 часов. Данные свойства лекарственной формы снижают риск нежелательных реакций. Проведено 302 РКИ с 1991 года. Лечение пациентов с первичной гиперхолестеринемией или смешанной дислипидемией флувастатином, в дозе 80 мг/ в течение 24 недель приводит к достоверному снижению концентраций общего холестерина по сравнению с плацебо на 23%, ЛПНП - на 34%, ТГ - на 19%, к повышению концентрации ЛПВП - на 9%. Клинический эффект отмечается через 2 недели, достигает максимальной выраженности в пределах 4 недел, от начала лечения и сохраняется при постоянной терапии [169].
У больных, с первичной смешанной дислипидемией ПЬ типа (по классификации Фредриксона), при лечении флувастатином, в дозе 80 мг/сут, происходит снижение концентрациия ТГ в плазме - на 25% (при исходном значении от 200 до 400 мг/дл)[166].
У пациентов, страдающих ИБС с сопутствующей гиперхолестеринемией (ЛПНП 115-190 мг/дл), применение флувастатина, в дозе 40 мг/сут, в течение 2.5 лет, вызывало достоверное замедление прогрессирования коронарного атеросклероза (по данным ангиографического исследования)[169].
Применение флувастатина у пациентов с ИБС при различных концентрациях общего холестерина достоверно приводит к снижению риска развития первого серьезного сердечно-сосудистого события (внезапная сердечная смерть, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость реваскуляризации и коронарного шунтирования) в течение 4 лет.
Показано снижение концентрации общего холестерина в среднем на 30.5 %, ЛПНП - на 23.6%, ТГ - на 5.2 % и повышение ЛПВП - на 5 % при применении флувастатина в течение двух лет у детей и подростков старше 9 лет с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией при: — исходной концентрации ЛПНП 190 мг/дл (4.9 ммоль/л); — исходной концентрации ЛПНП 160 мг/дл (4.1 ммоль/л) и наличии одного или более факторов риска (ранняя ИБС у родственников, курение, повышенное АД, подтвержденный уровень Хс-ЛПВП ниже 35 мг/дл, сахарный диабет); — исходной концентрации ЛПНП 160 мг/дл (4.1 ммоль/л), ТГ 600 мг/дл и установленном дефекте (на уровне ДНК) рецепторов к Хс-ЛПНП. Отличительные характеристики Применение флувастатина у детей и подростков старше 9 лет не приводит к нарушению роста, развития и полового созревания[237]. Флувастатин уступает правастатину (20 мг/сут), ловастатину (20 мг/сут), симвастатину (10, 20 мг/сут) по степени снижения ЛПНП [140]. Розувастатин - новый представитель группы статинов, недавно зарегистрирован в России. Розувастатин характеризуется высокой гиполипидемической активностью. В результате недавно завершенного исследования CORONA, в котором приняло участие 5011 пациент, возраст которых 60 лет и старше, страдающих ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью с фракцией выброса не выше 40%. В исследовании оценивалось эффективность и безопасность 10 мг/сут розувастатина по сравнению с плацебо. Результаты исследования показали снижение показателей ЛПНП на 45%, и показателей С-реактивного белка на 37%. Однако не отмечено влияние применения розувастатина по сравнению с плацебо на исходы - смерть от сердечно-сосудистых заболеваний и всех других причин. Уменьшилось количество госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. Ввиду применения малых доз препарата побочные эффекты не зарегистрированы[85,192]. Отличительные характеристики
В отличие от других статинов мало подвергается печеночному метаболизму. Действие розувастатина не изучалось при I, III и V типах гиперлипидемий по Фридриксону[85].
Розувастатин в дозе 10-40 мг превосходит аторвастатин 10-80 мг , симвастатин 20-80 мг, правастатин 10-40 мг.[192] В дозе 5-10 мг эффективно снижает уровень холестерина в плазме у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию" [85]
Таким образом, в систематических обзорах, посвященных оценке клинической эффективности различных статинов, применяемых для вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний нет РКИ доказывающих преимущества в клинических исходах одного статина над другим. Например, высокие дозы - 80 мг - аторвастатина имеют преимущества после острых ишемических событий, но риск от токсического воздействия тоже велик. С другой стороны доказано, что применение аторвастатина снижает частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, после перенесенного ОНМК и ТИА снижает частоту развития сердечнососудистых событий, но за 5 лет наблюдений нет доказательств его влияния на смерть и геморрагический инсульт [189]. Препараты симвастатина исследованы только в малых дозах - 10-20 мг, однако и в этих дозировках происходит улучшение фракции выброса, есть слабое влияние на деменцию и течении болезни Паркинсона, однако доказано отсутствие положительного влияния на болезнь Альцгеймера [121]. Улучшается состояние венозной системы, снижается риск тромбообразования при потреблении розувастатина [85]. При меньшей эффективности, по сравнению с другими статинами, препарат флувастатин обладает меньшими побочными эффектами, поэтому также занимает свою нишу [33,140].
Делая анализ применения статинов, по результатам РКИ сделан вывод, что при лечении 1000 больных препаратами статинов не допущено 37 сердечнососудистых события, но наблюдались 5 побочных эффектов. В 2006 году был опубликован отчет NLA (National Lipid Association), в котором рассматривался вопрос безопасности применения статинов [117,172]. Этот отчет включал в себя результаты нескольких недавно завершившихся клинических исследований, информацию из базы данных системы здравоохранения США (более 470 тыс. пациентов), а также сообщения о побочных эффектах статинов в реальной клинической практике и медицинские публикации. Данный отчет еще раз подтвердил, что все статины, имеющиеся на фармацевтическом рынке обладают сходным профилем безопасности с хорошей переносимостью и низкой вероятностью побочных эффектов [117].
Анализ потребления статинов в стационарах Республики Татарстан на основе концепции DDD в 2003-2008 годах
Для анализа потребления статинов через аптечную сеть нами изучена реализации лекарственных препаратов на территории Республики Татарстан, из всего объема продаж выбрана продажа статинов. Взяты во внимание 2003 - 2005 гг., когда продажи препаратов для снижения холестерина стали существенными, что нельзя сказать о предыдущих годах, когда их реализация не заслуживала серьезного внимания и была единичной. Полученные результаты позволили оценить реальное потребление препаратов для снижения холестерина в нашем регионе. Данные о потреблении ЛС представены в DDD/1000 жителей в год, т.е. учтена численность населения в год исследования. В 2003 году на фармацевтическом рынке были представлены следующие статины: симвастатин, аторвастатин, правастатин, ловастатин, флувастатин и ципрофибрат в различных торговых марках — оригинальные и воспроизведенные. Суммарное потребление составило 39,40 DDD/1000 населения (Приложения №2.1; №2.2; №2,4; №2.5). Самым продаваемым препаратом был симвастатин, объем продаж которого, составил 26,99 DDD/1000 населения и был представлен как оригинальным препаратом «Зокор», так и воспроизведенными аналогами. Общее потребление оригинального препарата составило 17,61 DDD/1000 населения или 44,7% от общего числа реализованных статинов. Суммарно реализация воспроизведенного симвастатина составила 9,381 DDD/1000 населения (23,8%). На втором месте по объемам продаж оказался ловастатин, суммарное потребление которого составило 6,292 DDD/1000 населения. При этом реализация воспроизведенных препаратов ловастатина составила 6,226 DDD/1000 населения или 15,8% от общего объема продаж статинов в 2003 году. Реализация оригинального препарата составила 0,064 DDD/1000 населения, что составило 0,2% от общего числа реализованных статинов. Замыкал тройку лидеров продаж - аторвастатин, представленный в 2003 году оригинальным препаратом «Липримар», потребление которого составило 5,8 DDD/1000 населения или 14,7% от всех гиполипидемических препаратов проданных в этот год и воспроизведенным препаратом «Аторис», реализованным в объеме 0,04 DDD/1000 населения или 0,1% от общего числа реализованных статинов. Дальнейший анализ показал незначительные продажи других гиполипидемических препаратов правастатин, ципрофибрат, флувастатин. Все они были представлены оригинальными препаратами. Правастатин - «Липостат»- 0,18 DDD/1000 населения; ципрофибрат -«Липанор» -0,04 DDD; флувастатин - «Лескол» - 0,022 DDD/1000 населения, что составило 0,5 6%, от общего потребления гиполипидемических препаратов в 2003 году. В 2004 году продажи статинов увеличились (Приложения №2.6; №2.7). Было продано 112,19 DDD/1000 населения статинов, что почти в 3 раза больше, чем в 2003 году (р 0,05). Как и в 2003 году, наибольшие продажи были показаны для препаратов симвастатина, суммарная реализация которых составила 87,04 DDD/1000 населения, или 77,6% от продаж всех статинов. Продажи оригинального препарата «Зокор» составили 8,31 DDD/1000 населения или 7,4% от продаж всех статинов. Воспроизведенные препараты были представлены шире, чем в 2003 году. «Вазилип» - 63,22 DDD/1000 населения, «Симвакард» - 2,2 DDD/1000 населения, «Симвор» 6,8DDD/1000 населения, «Симгал» - 3,8 DDD/1000 населения, «Симло» - 0,2 DDD/1000 населения, «Симвастол» - 0,8 DDD/1000 населения. Суммарная реализация воспроизведенных препаратов симвастатина составила 78,73 DDD/1000 населения или 70,2%) от продаж всех гиполипидемических препаратов. На втором месте по объемам продаж в 2004 году оказался аторвастатин, суммарное потребление которого составило 14,278 DDD/1000 населения или 12,7% от продаж всех статинов. Самым продаваемым был оригинальный препарат «Липримар», потребление которого составило 14,219 DDD/1000 населения или 12,6% от продаж всех статинов и воспроизведенный препарат «Аторис» реализованным в объеме 0,048 DDD/1000 населения или 0,1% от общего объема продаж статинов в 2004 году. Замыкал тройку лидеров продаж ловастатин, суммарная реализация которого составила 10,755 DDD/1000 населения или 9,6% от общего объема реализованных статинов. Реализация оригинального препарата «Медостатин» составила 9,15 DDD/1000 населения или 8,2% от всех реализованных статинов. Воспроизведенные препараты реализованы в объеме 1,605 DDD/1000 населения или 1,4% от всех статинов: «Кардиостатин» - 0,005 DDD/1000 населения, «Холетар» 1,602 DDD/1000 населения. Суммарная реализация других гиполипидемических препаратов составила 0,125 DDD/1000 населения или 0,11% от общего объема продаж препаратов исследуемой группы (для сравнения - в 2003 году их доля составляла 0,56 %).
Были представленны оригинальными препаратами - правастатин -«Липостат» 0,061 DDD/1000 населения и ципрофибрат - «Липанор» - 0,064 DDD, всего 0,125 DDD/1000 населения.
В 2005 году объемы аптечных продаж статинов возросли по сравнению с предшествующими годами наблюдения и составили 152,827 DDD/1000 населения, что почти в 4 раза больше, чем в 2003 году и в 1.5 раза больше, чем в 2004 году (р 0,05) (Приложения №2.8; №2.9). Наибольшие продажи были показаны для препаратов симвастатина, суммарная реализация которых составила 108,978 DDD/1000 населения или 71,3% от продаж всех статинов. Продажи оригинального препарата «Зокор» составили 36,319 DDD/1000 населения или 23,8% (для сравнения в 2003 году его доля составила 44,7%; в 2004 году 7,4 %). На рынке Фарминдустрии появилось большее количество воспроизведенных препаратов. Объемы продаж воспроизведенных препаратов симвастатина составили 72,66 DDD/1000 населения или 47,54%. «Вазилип» - 28,93 DDD/1000 населения, «Симвакард» - 10,123 DDD. Другие воспроизведенные препараты: «Симгал», «Симвор», «Симвалимит», «Симло», «Симвагексал», «Симвастол», «Атеростат» реализованы в объеме 69,12 DDD/1000 населения. На втором месте по объемам продаж, как и в 2004 году, оказался аторвастатин. Суммарное потребление, которого составило 35,315 DDD или 23 % от всего объема реализованных статинов в 2005 году. При этом реализация оригинального препарата аторвастатина - «Липримар» -составила 30,3DDD/1000 населения, или 20 % от общего объема продаж статинов, был расширен ассортимент воспроизведенных препаратов аторвастатина: «Торвакард», «Тулип», «Липтонорм». Их суммарное потребление составило 5,015 DDD/1000 населения или 3% от продаж всех гиполипидемических препаратов.
Фармакоэпидемиологический сравнительный анализ эффективности потребления статинов в различные периоды в Республике Татарстан в 2003 2008 гг
Цель применения статинов - достижение благоприятного исхода в виде стабилизации состояния пациентов страдающих ишемической болезнью сердца. Наше исследование выявило благоприятное течение заболевания в 62,5% случаях среди пациентов, потреблявших статины, и в 53% случаях среди пациентов не потреблявших статины, т.е. благодаря приему статинов, соблюдению лечебно-диагностических мероприятий стабилизация состояния отмечена на 10% чаще. Показателем неблагоприятного течения сердечнососудистого заболевания является показатель экстренной госпитализации в течение 6 месяцев, 1 года. Анализирую госпитализацию в течение 6 месяцев мы не выявили существенного различия в зависимости от приема статинов — 5,9% среди потреблявших статины и в 8,8% случаях среди не потреблявших статины. Разница в 3% в пользу приема статинов в течение 6 месяцев. Анализ экстренной госпитализации в течение 1 года наблюдения показал необходимость госпитализации в 53% случаях среди потреблявших статины и в 64% случаях среди не потреблявших статины. Наши исследования подтверждаются литературными сведениями о проявление максимального эффекта препаратов этого класса лишь на третий год терапии [191]. Очевидно, на течение и исход сердечно-сосудистых заболеваний в нашем случае кроме приема статинов влияли и другие факторы риска: уровень липидов в периферической крови, соблюдение лечебно-диагностических мероприятий и т.д. Особое беспокойство зарубежных исследователей, как и в нашем исследовании, вызывает низкая частота использования статинов у пожилых людей, пациентов после инфаркта миокарда и мозгового инсульта, а также с сопутствующим нарушением углеводного обмена - сахарным диабетом [207,208].
Учитывая, что назначение лекарственных препаратов в первичной медицинской документации не всегда совпадает с реалиями ежедневной клинической практики, мы провели опрос посетителей аптек страдающих сердечно-сосудистыими заболеваниями, для выявления приверженности пациентов к назначенному лечению. Приверженность пациентов к проводимой фармакотерапии играет важную роль в достижении целей вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [129,177,179]. Проблема приверженности пациентов к длительной фармакотерапии возникает, в тех случаях, когда отсутствует ярко выраженная клиническая симптоматика заболевания и имеется необходимость в постоянном, часто на протяжении всей жизни, приеме лекарств. Эти два фактора часто присутствуют одновременно и снижают мотивацию пациента к выполнению рекомендаций врача. Нарушения липидного обмена относятся именно к такой патологии. В отличие от артериальной гипертензии или сахарного диабета, при которых подавляющее большинство пациентов имеет возможность самоконтроля соответственно АД и уровня глюкозы крови, в этой клинической ситуации они вынуждены оценивать эффективность проводимого лечения только во время лабораторного обследования, назначаемого их лечащим врачом [129,177,179,191,192,214,217]. Результаты нашего исследования, показали, что статины принимают 36,4% респондентов, причем следуют совету знакомых 14,5%, доверяют рекламе 26,4% респондентов, выполняют рекомендации врачей 57%. Анализ анамнестических сведений показал, что респонденты, потреблявшие статины были моложе не потреблявших статины, их анамнез был отягощен сопутствующей патологией: различными видами нарушениями ритма, углеводного обмена в виде сахарного диабета, сведениями о перенесенных сосудистых катастрофах в (в большинстве случаев). Существенное различие в группах исследования представлял уровень образования: среди потреблявших статины, преобладали респонденты со средним и высшим образованием в 87% случаях, в большинстве случаев они проводили профилактические мероприятия сердечно-сосудистых заболеваний: соблюдение гиполипидемической диеты, потребление биологических активных добавок, использование фитотерапии (80% случаев), большинство из них контролировало артериальное давление, уровень липидов в сыворотке крови (90% случаев). Регулярность приема лекарственных препаратов отметили 48% опрошенных, планировали дальнейший прием статинов лишь каждый 2-ой опрошенный. Среди не потреблявших статины, преобладали респонденты со средним, средне-специальным образованием, придерживались профилактических мероприятий 41,7 респондентов и если уровень артериального давления контролировался в 45%) случаях, уровень холестерина в крови в 5,7% случаях, регулярно принимали лекарственные препараты 23% опрошенных. Таким образом, респонденты потреблявшие статины имеют более высокий уровень образования, следят за состоянием своего здоровья, занимаются профилактическими, в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, мероприятиями.
По своим ценовым характеристикам препараты исследуемой группы относятся к высокозатратным препаратам. В связи с чем, выбор затратно-эффективного препарата статина, отвечающий нашим требованиям — отсутствие госпитализации в течение 6 месяцев и одного года, становится закономерным. Согласно проведенному опросу среди посетителей аптек, большинство покупателей лекарственных препаратов считают, что цены на медикаменты в нашей стране высокие, причем среди потреблявших статины готовы тратить на приобретение лекарственных препаратов не более 1000 рублей - 84,5% опрошенных. Среди не потреблявших статины 65,65% респондентов, т.е. большинство, тратит на медикаменты менее 400 рублей. Учитывая, что препараты исследуемой группы необходимо применять длительно, становится понятным, что высокозатратные препараты обречены на разовый прием. В результате проведенного нами исследования установлено, что симвастатин, позволяет поддерживать ремиссию в течение 1 года так же как более дорогостоящий аторвастатин. Среднемесячный курс лечения симвастатином составляет 220,62 ±17,5 рублей, что позволяет сохранить 267,19 рублей покупателя статинов, т.к. среднемесячный курс ремиссии аторвастатином составляет 487,81±98,55 рублей.
