Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология артериальной гипертензии в Дагестане и фармакоэпидемиология антигипертензивной терапии (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология АГ с сопутствующими ХДЗП 20
1.2. Фармакоэпидемиология лечения АГ с ХДЗП 20
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Материал исследования 38
2.2. Методы исследования 57
Глава 3. Эпидемиология и фармакоэпидемиология терапии больных артериальной гипертензией с хроническими диффузными заболеваниями печени в Республике Дагестан 60
3.1. Эпидемиология артериальной гипертензии с сопутствующими хроническими диффузными заболеваниями печени в Дагестане 60
3.2. Смертность населения РД от АГ и ХДЗП 66
3.3. Фармакоэпидемиология фармакотерапии АГ и ХДЗП 70
3.3.1. Фармакоэпидемиология лечения АГ и ХЗП на уровне СМП 70
3.3.2. Фармакоэпидемиология лечения АГ с ХДЗП в условиях стационара 87
Заключение 97
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Литература 109
- Фармакоэпидемиология лечения АГ с ХДЗП
- Методы исследования
- Смертность населения РД от АГ и ХДЗП
- Фармакоэпидемиология лечения АГ с ХДЗП в условиях стационара
Фармакоэпидемиология лечения АГ с ХДЗП
Хотя вирусные гепатиты в пожилом возрасте встречаются относительно редко, у 60% пожилых больных становятся хроническими носителями вируса [114]. Многолетняя циркуляция вируса гепатита С в организме и наличие таких факторов, как длительный стресс, употребление алкоголя, ЛС, ССЗ, эндокринные болезни, определяют сочетанную печеночную патологию с достаточно быстрым прогрессированием [102].
Гепатопортальная энцефалопатия у пожилых больных может являться компонентом неврологической симптоматики, обусловленной дисциркуляторной энцефалопатией, атеросклерозом мозговых сосудов, инсультами, АГ. По данным P. Simmonds и др. [123], распространенность ЦП, обусловленного вирусом гепатита С, среди лиц моложе 30 лет составляет 3%, 30-39 лет – 7%, старше 60 лет – 43%.
Острые инфекции и обострения хронических инфекций и связанная с ними интоксикация, а также интоксикация неинфекционного генеза в пожилом возрасте возникает чаще, протекают тяжелее, чем в молодом возрасте, из-за изменений иммунитета и гомеостаза [10]. Дезинтоксикационная терапия, основанная на инфузии, у пожилых больных ограничена угрозой развития либо обострения СН вследствие гиперволемии и низкой эффективности диуретиков [25].
Методы лечения АГ и ХДЗП, применяемые в клинической практике, не приводят к излечению, но влияют на КЖ [7]. Изменение КЖ при паллиативной терапии объясняется субъективной симптоматикой заболеваний [87].
При лечении пожилых больных значительно чаще встречается полипрагмазия и политерапия, поскольку количество сопутствующих заболеваний человека увеличивается с возрастом [40]. Приблизительно 80% людей пожилого возраста страдают хроническими заболеваниями, в том числе болезнями печени, требующими длительной фармакотерапии [39].
Тем не менее, существуют различные точки зрения относительно лечения пожилых больных: как чрезмерное, так и недостаточное применение лекарственных средств, в том числе антигипертензивных препаратов [65].
Больной не всегда покупает назначенные ему ЛС, а получив препараты в аптеке, 40-50% больных принимают их не регулярно. Факторами, снижающими приверженность больного назначенному лечению, могут быть: непонимание цели лечения из-за низкого образовательного уровня, забывчивость в пожилом возрасте, психическое заболевание, сложная схема лечения с приемом ЛС чаще 2 раз в сутки, большое число одновременно назначенных ЛС (более 3 препаратов), недоверие к врачу, нерегулярность посещения врача, развитие НЖЭ препаратов, неправильная информация о препаратах, ухудшение материального положения больного, высокая стоимость лечения, появление сопутствующих заболеваний [54].
Самовольное прекращение приема ЛС может привести к синдрому отмены – обострению заболевания, развитию опасных осложнений. Опасны и самовольное или случайное из-за невнимательности увеличение дозы ЛС.
Приверженность больного лечению оценивается при повторном посещении врача после подсчета оставшихся в упаковке таблеток, капсул. Приверженность лечению считается хорошей, если больной принял 75% и более от количества препарата, назначенного на этот срок лечения. В некоторых случаях приходится оценивать приверженность пациента лечению по концентрации ЛС или его метаболитов в крови или моче. О приверженности больного лечению врач может иногда судить и по фармакологическому эффекту: по пульсу, уровню АД и т.п. В стационаре больной в среднем получает 4-10 ЛС за сутки, а в амбулаторных условиях – 3 и более ЛС. Количество назначаемых ЛС обычно зависит от тяжести состояния больного, течения основного заболевания, сопутствующих заболеваний, продолжительности пребывания больного в стационаре [54].
Прием нескольких ЛС увеличивает количество их взаимодействий. По механизму различают 2 типа взаимодействий ЛС в организме человека: фармакокинетическое и фармакодинамическое. Многие ЛС взаимодействуют по обоим типам одновременно. Взаимодействие ЛС может начаться до поступления в организм (фармацевтическое взаимодействие) при их смешивании в растворах для инъекций, при одновременном приеме внутрь [54]. Фармакокинетическое взаимодействие в отличие от фармакодинамического чаще возникает неожиданно. При этом один препарат изменяет активность другого, модифицируя его абсорбцию, распределение, связывание с белками, метаболизм или экскрецию. Распределение ЛС в организме зависит от сердечного выброса и регионального кровотока, на которые влияют АГС, диуретики, антиаритмики и др. Связывание в белками плазмы крови варфарина может снижаться при одновременном приеме нестероидных противовоспалительных средств (аспирин, индометацин).
Биотрансформация модифицирует фармакодинамику ЛС. Многие ИАПФ при битрансформации превращаются в активные метаболиты, а большинство ЛС при метаболизме в печени теряют свою активность. Например, эффективность варфарина угнетается при комбинации с индукторами печеночных ферментов (рифампицин, карбамазепин, фенитоин), но усиливается при одновременном приеме ингибиторов ферментов печени (изониазид). Фармакодинамическое взаимодействие наблюдается при комбинации пропранолола с изосорбида динитратом (аддитивный антиангинальный эффект), комбинации нифедипина с изосорбида динитратом (антагонизм) [35].
Методы исследования
С целью получения основных эпидемиологических характеристик популяции пожилых больных АГ с сопутствующими ХДЗП, изучения структуры ЛС, назначаемых врачами для лечения АГ и ХДЗП, проведения сравнительного ретроспективного анализа клинической эффективности этих ЛС в различных группах больных и оценка соответствия терапии, проводимой в РД, Российским и Международным рекомендациям по лечению больных АГ и ХДЗП, возникла необходимость проведения ретроспективного обсервационного фармакоэпидемиологического исследования [36]. В работе проанализированы данные из сопроводительных листов СМП 51202 больным, обратившимся в 1999-2009 годы в городах и сельской местности РД по поводу АГ и ХДЗП.
В связи с тем, что в базе данных СМП РД приведены коды основных заболеваний больного, нами проведен раздельный анализ ФЭ оказания СМП больным АГ и ХЗП.
В структуре заболеваний, связанных с АГ (всего 50 436 больных с I10-15), значатся эссенциальная гипертензия (код по МКБ-10 I10) в 37 373 случаях, гипертонический криз (I13.9) – в 7 345 случаях и вторичная гипертензия (I15) – у 5 718 больных.
Среди вирусных гепатитов (44 больного) в основном поводом для вызова СМП являлись вирусные гепатиты неуточненной этиологии (В19) – 43 больного, а также 1 больной с острым гепатитом В.
Невирусные ХДЗП (К71-74) служили причиной вызова СМП в 722 случаях, из которых 138 больной с токсическим поражением печени (К71), 20 случаев с неуточненным ХГ (К73.9) и 564 больного с ЦП (К74). Заболеваемость и распространенность сочетания АГ и ХДЗП изучалась по обращаемости населения в ЛПУ Дагестана за 7 лет (2002-2008 гг.) по данным ФОМС.
Частота обострений АГ и ХДЗП рассчитывалась по обращаемости за СМП за 2008 год. Анализировали медицинские карты больных АГ и ХДЗП, госпитализированных в кардиологические и гастроэнтерологическое отделения РКБ за 2006-2008 гг.
В исследование были включены все больные АГ 2-3 степени с и без наличия ХДЗП, госпитализированные в период с 1 января 2006 года по 31 декабря 2008 года в кардиологические и гастроэнтерологическое отделения РКБ. Проанализировано 368 историй болезни. В основную группу вошли 36 больных с АГ и ХДЗП, в контрольные группы – 226 с АГ, 46 с ХДЗП и 60 без АГ и ХДЗП (табл. 2.1).
При проведении исследования учитывались пол, возраст больных, основной и сопутствующие заболевания и их осложнений. Для более детальной характеристики больных анализировались как демографические, так и клинико-инструментальные показатели: результаты ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД. Таблица 2.1. Распределение госпитализированных больных по наличию АГ и ХДЗП
Среди больных, включенных в исследование, было 174 мужчин и 194 женщин, из которых 113 – в пожилом возрасте (старше 60 лет). Больные, вошедшие в исследование, в основном были в возрасте от 40 до 70 лет. Между мужчинами и женщинами в возрастных группа различий не выявлено (P 0,05). Таблица 2.3. Распределение больных по полу и возрасту
У 2/3 больных АГ с ХДЗП отмечались симптомы ХСН разных функциональных классов, а при отсутствии ХДЗП - у 86% больных АГ (P 0,05). Лишь у 15% больных ХДЗП без АГ диагностировалась ХСН, тогда как у 85% больных без ХДЗП и АГ с другими сердечнососудистыми болезнями выявлялась ХСН (табл. 2.6). Итак, ХДЗП на фоне АГ может уменьшить риск развития ХСН. Уменьшение числа стационарных больных с выраженной ХСН, вероятно, объясняется непродолжительной жизнью этих больных. Таблица 2.6. Больные АГ и ХДЗП с ХСН
У 44% больных АГ и ХДЗП были другие желудочно-кишечные патологии: язвенная болезнь (8%), холецистит, панкреатит (33%), а у больных без ХДЗП другие гастроэнтерологические болезни встречались в 10-13% случаев (табл. 2.8). Следовательно, в основной группе больных сопутствующие гастроэнтерологические заболевания в разы чаще встречаются, чем в контрольных группах. Таблица 2.8. Больные АГ и ХДЗП с другими болезнями органов пищеварения
Среди включенных в исследование больных в 25% случаев наблюдались сахарный диабет, зоб и ожирение. Сопутствующие бронхолегочные заболевания встречались у 10% больных АГ и ХДЗП (табл. 2.9). Анемия являлась частым спутником ХДЗП (35%).
Болезни костно-мышечной системы 5 24 1 3 33 Больные, включенные в исследование, в основном предъявляли жалобы на боль за грудиной, головную боль, головокружение, слабость, одышку. Сопоставление частоты жалоб с уровнем АГ показало наличие прямой связи между степенью АГ и долей больных, жалующихся на кардиалгию, головную боль и головокружение, независимо от наличия ХДЗП (табл. 2.10).
Характерные для сочетания АГ и ХДЗП субъективные симптомы не выявлены. Анализ частоты жалоб показал, что у больных ХДЗП без АГ чаще отмечаются астения, боль в правом подреберье и эпигастрии, запоры. Сердцебиение менее характерна для больных ХДЗП. Такие симптомы, как удушье, диспепсия, артралгия, тошнота, рвота, нарушения слуха и зрения, сухость во рту, запоры, потливость, люмбалгия и кровотечения для изучаемого контингента больных АГ и ХДЗП оказались менее характерными.
Сравнение анамнестических данных больных позволило выяснить, что у больных основной группы длительность АГ значительно варьирует, также как длительность ХДЗП (табл. 2.11). В среднем стаж основного заболевания у больных составлял 4,3±5 лет, при этом обращает на себя внимание сокращение длительности болезни с возрастанием степени АГ у больных с сопутствующими ХДЗП.
Смертность населения РД от АГ и ХДЗП
В работе проанализированы данные из сопроводительных листов СМП 51202 больным, обратившимся в 1999-2009 годы в городах и сельской местности РД по поводу АГ и ХДЗП. В связи с тем, что в базе данных СМП РД приведены коды основных болезней больного, нами проведен раздельный анализ ФЭ оказания СМП больным АГ и ХЗП. В структуре заболеваний, связанных с АГ (всего 50 436 больных с I10-15), значатся эссенциальная гипертензия (код по МКБ-10 I10) в 37 373 случаях, гипертонический криз (I13.9) – в 7 345 случаях и вторичная гипертензия (I15) – у 5 718 больных.
Среди вирусных гепатитов (44 больного) в основном поводом для вызова СМП являлись вирусные гепатиты неуточненной этиологии (В19) – 43 больного, а также 1 больной с острым гепатитом В.
Невирусные ХДЗП (К71-74) служили причиной вызова СМП в 722 случаях, из которых 138 больной с токсическим поражением печени (К71), 20 случаев с неуточненным ХГ (К73.9) и 564 больного с ЦП (К74).
В основном врачи бригад СМП вводят больным от 1 до 4 ЛС не зависимо от пола и возраста больных АГ и ХДЗП. Полипрагмазия (назначение одновременно 4 и более препаратов) наблюдается в среднем в 24-26% случаев. Полипрагмазия незначительно чаще наблюдается при оказании СМП больным пожилого возраста. В пожилом возрасте больше
Полипрагмазия наблюдалась в 25% случаях АГ и у 2,5% больных ХДЗП. Вероятно, зафиксированная частая полипрагмазия при оказании СМП больным АГ, желанием быстро снизить АД путем введения различных препаратов, хотя с этой целью достаточно дать таблетку нифедипина или каптоприла под язык. В основном больные АГ получали 1-4 ЛС, а больные ХДЗП – 1-3 ЛС (табл. 3.7).
В структуре ЛС, назначаемых врачами СМП при АГ и ХДЗП, первые места по частоте занимают спазмолитики, ненаркотические аналгетики и метаболики, то есть препараты, не рекомендованные при данных патологиях (табл. 3.8). Трети больным вводились несколько спазмолитиков, что выражается долей этих ЛС более 100%. Рекомендованные клиническими рекомендациями ЛС для лечения АГ встречались в назначениях врачей в 9% случаев. До 20% больных получили ЛС психосупрессивного действия: седативные, нейролептики, гистаминоблокаторы.
Анализ структуры ЛС при оказании СМП больным АГ показал, что удельные весы часто используемых ЛС практически одинаковые с таковыми у больных АГ и ХДЗП (табл. 3.9). Антигипертензивные ЛС при лечении больных АГ использовались в 9% случаев. В остальных случаях вводились ЛС с сомнительным антигипертензивным действием: спазмолитики, седативные, гистаминоблокаторы и др.
При ХДЗП назначались в основном ненаркотические аналгетики и спазмолитики, хотя болевой синдром и спазмы полых органов при ХДЗП не наблюдаются, что может указывать на неправильность выставленного диагноза. Если допустить, что диагнозы выверены, то все больные получали
ЛС первого ряда для оказания СМП больным АГ служили дибазол, сульфат магния и папаверин, суммарная доля которых из всех введенных ЛС составила 70,5%. Больным вводились аналгинсодержащие аналгетики (анальгин, баралгин, спазган), кеторол, сульфат магния и гепарин, которые могут спровоцировать геморрагический инсульт при гипертоническом кризе.
В структуре ненаркотических аналгетиков наиболее часто использовался анальгин, особенно при ХДЗП, а также метамизолсодержащие аналгетики (20,8% при ХДЗП). На других НПВП (кеторол) приходилась незначительная часть назначений (рис. 3.9).
В качестве аналгезии наркотическими средствами в основном при ХДЗП использовали трамадол, при АГ – фентанил, трамадол, омнопон. Промедол использовался редко (рис. 3.10).
В анализируемую группу метаболиков были включены минералы, витамины, кардиопротекторы, антиоксиданты. Сульфат магния занимала наибольшую часть метаболиков при оказании СМП больным АГ, в структуре метаболиков при лечении ХДЗП у части больных применялись сульфат магния, глюкоза, витамин С и панангин (рис. 3.16).
Часто АГ сопровождается нарушением ритма сердца, что служит основанием для введения антиаритмического ЛС. В половине случаев врачи СМП предпочитают введение лидокаина, а в остальных случаях – новокаинамида или верапамила (рис. 3.20).
Фармакоэпидемиология лечения АГ с ХДЗП в условиях стационара
В структуре заболеваний, связанных с АГ (всего 50 436 больных с I10-15), значатся эссенциальная гипертензия (код по МКБ-10 I10) в 37 373 случаях, гипертонический криз (I13.9) – в 7 345 случаях и вторичная гипертензия (I15) – у 5 718 больных.
Среди вирусных гепатитов (44 больного) в основном поводом для вызова СМП являлись вирусные гепатиты неуточненной этиологии (В19) – 43 больного, а также 1 больной с острым гепатитом В.
Невирусные ХДЗП (К71-74) служили причиной вызова СМП в 722 случаях, из которых 138 больной с токсическим поражением печени (К71), 20 случаев с неуточненным ХГ (К73.9) и 564 больного с ЦП (К74).
В основном бригады СМП вводили больным от 1 до 4 ЛС не зависимо от пола и возраста больных АГ и ХДЗП. Полипрагмазия (назначение одновременно 4 и более препаратов) наблюдается в среднем в 24-26% случаев. Полипрагмазия незначительно чаще наблюдается при оказании СМП больным пожилого возраста. В пожилом возрасте больше подвергнуты полипрагмазии мужчины, а в среднем возрасте – женщины.
Полипрагмазия наблюдалась в 25% случаях АГ и у 2,5% больных ХДЗП. Вероятно, зафиксированная частая полипрагмазия при оказании СМП больным АГ, желанием быстро снизить АД путем введения различных препаратов, хотя с этой целью достаточно дать таблетку нифедипина или каптоприла под язык. В основном больные АГ получали 1-4 ЛС, а больные ХДЗП – 1-3 ЛС.
В структуре ЛС, назначаемых врачами СМП при АГ и ХДЗП, первые места по частоте занимают спазмолитики, ненаркотические аналгетики и метаболики, то есть препараты, не рекомендованные при данных патологиях. Трети больным вводились несколько спазмолитиков. Рекомендованные доказательной медициной ЛС для лечения АГ встречались в назначениях врачей в 9% случаев. До 20% больных получили ЛС психосупрессивного действия: седативные, нейролептики, гистаминоблокаторы. При оказании СМП больным АГ и ХДЗП использованы следующие ЛС, действующие на сердечно-сосудистую систему: гипотензивные, симпатомиметики, сердечные гликозиды, антиаритмики, диуретики и инфузионные растворы.
Анализ структуры ЛС при оказании СМП больным АГ показал, что удельные весы часто используемых ЛС практически одинаковые при сравнении с таковыми у больных АГ и ХДЗП. Антигипертензивные ЛС при лечении больных АГ использовались в 9% случаев. В остальных случаях вводились ЛС с сомнительным антигипертензивным действием: спазмолитики, седативные, гистаминоблокаторы и др. При ХДЗП назначались в основном ненаркотические аналгетики и спазмолитики, хотя болевой синдром и спазмы полых органов при ХДЗП не наблюдаются, что может указывать на неправильность выставленного диагноза. Если допустить, что диагнозы выверены, то все больные получали гепатотоксичные ЛС: нестероидные противовоспалительные и седативные средства.
ЛС первого ряда для оказания СМП больным АГ служили дибазол, сульфат магния и папаверин, суммарная доля которых из всех введенных ЛС составила 70,5%. Больным вводились анальгинсодержащие аналгетики (анальгин, баралгин, спазган), кеторол, сульфат магния и гепарин, которые могут спровоцировать геморрагический инсульт при гипертоническом кризе.
Распределение назначенных ЛС по обоснованности их применения, согласно принципам доказательной медицины и международным стандартам лечения АГ и ХДЗП, показало, что львиная доля израсходованных ЛС приходится на непоказанные и неэффективные препараты из группы non-essential. Относительно редко вводятся больным АГ препараты с доказанной эффективностью.
Первое впечатление, которое возникает при анализе фармакотерапии АГ на уровне СМП, удручающее. При оказании СМП при АГ около 80% больных получали дибазол, сульфат магния и анальгин, ещё 9% больных – папаверин и димедрол. Данные ЛС в качестве антигипертензивных средств рекомендовались в 70-80-е годы прошлого столетия. Из рекомендуемых современными стандартами антигипертензивных ЛС врачами СМП назначен только один фуросемид.
VEN-анализ лечения ХДЗП показал, что треть больных получала анальгин, и 16% - дротаверин (но-шпу). Около 7% больным ХДЗП вводили димедрол и баралгин. Ни один из этих часто назначаемых ЛС не показан при ХДЗП, более того некоторые из них (анальгин, баралгин, дротаверин) являются токсичными для печени.
Таким образом, VEN-анализ лечения АГ и ХДЗП свидетельствует о полном игнорировании врачами СМП основами доказательной медицины. При этом не учитываются хорошо известные побочные эффекты ЛС.
Нет сомнений в том, что полипрагмазия обусловлена увлечением врачей назначать метаболики и неэффективные ЛС.
Для более обстоятельного фармакоэпидемиологического анализа терапии АГ и ХДЗП проведено исследование назначений врачей в условиях реальной практики стационаров. В медицинских картах стационарных больных диагнозы раскрыты полностью и освещена динамика и тактика лечения изучаемых заболеваний. Изучение назначений по 368 историям болезни позволило сформировать основную группу больных с сочетанием АГ и ХДЗП (36 больных), а также две контрольные группы больных АГ (226 больных) и ХДЗП (46 больных).
Практически во всех группах больных при лечении АГ и ХДЗП наблюдалась полипрагмазия, которая более выражена у больных в старших возрастных группах. Разница среднего числа назначений между группами больных молодого и пожилого возрастов составляла в среднем 3 препарата (P 0,05).
Примерно половина больных АГ и ХДЗП в условиях стационара получали 8-11 ЛС, а пятая часть больных – более 11 ЛС. Подобное лечение нельзя называть рациональным по отношению печени, так как все ЛС, метаболизируются в печени и являются потенциально гепатотоксичными, что непременно отражается на течении ХГ и ЦП.
Доля больных АГ и ХДЗП, которым назначали более 8 ЛС закономерно растет с увеличением возраста пациентов, особенно в возрасте старше 80 лет.
Больным АГ и ХДЗП в стационаре назначались в общей сложности 105 препаратов, из которых 29% соответствовали жизненно важным, 30% -необходимым и 42% - второстепенным ЛС. Распределение расхода ЛС при VEN-анализе. В условиях стационара при лечении АГ и ХДЗП значительно чаще используются ЛС с доказанным благоприятным действием, но половина назначений приходится на неэффективные ЛС, что показывает на высокий уровень квалификации врачей стационаров. Но, при этом врачи стационаров ведут агрессивную фармакотерапию с использованием большого количества ЛС.
![Активные хирургические методы в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс]](/i/i/4456/181615.png "Активные хирургические методы в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс] Николаева Елена Сергеевна")
