Введение к работе
Актуальность исследования. Важной проблемой современной урологии остается аденома предстательной железы (Аль-Шукри X. и соавт., 2000; Лопаткин Н.А., 2009; Тиктинский О.Л. и соавт., 2006). Это заболевание является наиболее частым у мужчин пожилого и старческого возраста и достигает 80% в возрасте 75-80 лет (Лоран О.Б. и соавт., 2003; Power R.E. et al., 2004). В России в последние годы отмечается тенденция постепенного увеличения частоты этой патологии у мужчин среднего возраста. Так, в возрасте 40-49 лет аденома предстательной железы (АПЖ) обнаруживается в 40% случаев (Лоран О.Б., 2005; Аляев Ю.Г., 2006; Пушкарь Д.Ю., 2007).
Согласно данным современной статистики, в последнее время среди методов лечения АПЖ отмечается тенденция к уменьшению частоты оперативных вмешательств и росту возможностей консервативного лечения. Так, в настоящее время в мире 85-90% пациентов, страдающих АПЖ, получают медикаментозное лечение и лишь 10-15% больных подвергаются операциям (Сивков А.В. и соавт., 2004; Лопаткин Н.А и соавт., 2009; Танаго Э. и соавт., 2005; Roehborn C.G., 2010). Это свидетельствует о достигнутых успехах в изучении механизмов развития АПЖ, особенно в сфере эндокринологии (Stellato R.K. et al., 2000; Rees R.W. et al., 2003; Gorbachinsky I. et al., 2010; Shigehara K., 2011).
Помимо усиливающихся симптомов андрогенного дефицита, у мужчин с возрастом одновременно проявляются СНМП, обусловленные аденоматозными изменениями в предстательной железе на фоне гормональной перестройки организма, нередко с развитием инфравезикальной обструкции, существенно снижающей качество жизни пациентов (Пушкарь Д.Ю., 2009; Тиктинский О.Л. и соавт., 2010; Тюзиков И.А., 2012).
Эпидемиологические и клинико-экспериментальные исследования начала XXI века позволили не только уточнить гормональный патогенез АПЖ, показав критическую роль дефицита андрогенов в происхождении СНМП/АПЖ, но и накопить предварительные клинические данные об эффективности и безопасности андрогенозаместительной терапии при лечении данных нарушений у мужчин (Корнеев И.А., 2008; Печерский А.В., 2008; Коган М.И., 2010; Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А., 2012; Kalinchenko S. et al., 2008; Haider A., 2009).
Для правильной всесторонней оценки и выработки тактики фармакотерапии СНМП/АПЖ необходимы дальнейшие исследования, которых в доступной отечественной литературе недостаточно. Большинство имеющихся в литературе данных об эффективности андрогенозаместительной терапии АПЖ основаны либо на клинических данных, либо на оценке клинического течения СНМП на основании стандартных опросников, что делает результаты подобных исследований, на наш взгляд, недостаточно объективными.
Целью диссертационного исследования является повышение эффективности медикаментозного лечения больных СНМП/АПЖ путем выявления и фармакологической коррекции у них проявлений возрастного андрогенного дефицита.
Задачи исследования:
1. Изучить эффективность в рутинной клинической практике различных режимов медикаментозной монотерапии ДГПЖ (-1-адреноблокаторы, ингибиторы 5--редуктазы и растительные агенты) и сравнить эффективность каждого из них с эффективностью комбинированной терапии ДГПЖ указанными группами препаратов.
2. Изучить эффективность и безопасность андрогенозаместительной терапии для коррекции возрастного андрогенного дефицита у пациентов с СНМП/ДГПЖ.
3. Сравнить эффективность стандартной комбинированной терапии (-1-адреноблокаторы+ингибиторы 5--редуктазы) с эффективностью комплексной терапии указанными препаратами и дополнительным назначением препаратов тестостерона в отношении СНМП/ДГПЖ.
4. Оценить профилактические эффекты различных режимов фармакотерапии (монотерапии ДГПЖ: -1-адреноблокаторами, ингибиторами 5--редуктазы или растительными агентами; стандартной комбинированной терапии и комплексной терапии указанными группами препаратов с дополнительным назначением препаратов тестостерона) в отношении показателей прогрессирования ДГПЖ.
Научная новизна:
-
Получены сравнительные собственные данные эффективности медикаментозного лечения АПЖ в режиме монотерапии (Тамсулозин, Дутастерид, растительные агенты) и комбинированного применения указанных препаратов в рутинной урологической практике.
-
Выявлена взаимосвязь СНМП/АПЖ с симптомами возрастного андрогенного дефицита (ВАД) и изучено влияние заместительной гормональной терапии на основные характеристики анатомо-функционального состояния мочевого пузыря и предстательной железы.
-
Показано, что амбулаторная заместительная гормонотерапия препаратами тестостерона в течение 24 месяцев достоверно снижает тяжесть или ликвидирует как симптомы андрогенного дефицита, так и СНМП/АПЖ, при этом значимые позитивные изменения происходят уже в первые 3-6 месяцев фармакотерапии с тенденцией к дальнейшему улучшению.
-
Клиническая, уродинамическая и простатоморфометрическая эффективность комбинированной терапии АПЖ с использованием препаратов тестостерона достоверно выше, чем ее стандартная комбинированная терапия только с использованием -1-адреноблокаторов и ингибиторов 5--редуктазы.
-
Оба варианта комбинированной терапии могут стать перспективными методами фармакологической профилактики прогрессирования АПЖ.
Практическая значимость работы.
1. На основе комплекса диагностических тестов – оценки суммарной симптоматики и индекса качества жизни, трансректального ультразвукового исследования, уродинамических данных, гормональных исследований - определены группы пациентов с неосложненной АПЖ, для которых предложены оптимальные адекватные методы лечения в режиме монотерапии и комбинированной терапии.
-
Доказаны целесообразность, эффективность и безопасность комбинированного применения -1-адреноблокаторов (Тамсулозин) и ингибиторов
5--редуктазы (Дутастерид) у пациентов с неосложненным течением АПЖ. -
Показано, что симптомы возрастного андрогенного дефицита в клинической практике часто маскируются или сочетаются с СНМП/АПЖ, при этом симптомы и ВАД, и СНМП/АПЖ имеют четкую тенденцию к усилению клинической выраженности и взаимному отягощению по мере старения мужчин.
-
Заместительная гормонотерапия препаратами тестостерона, проводимая в течение года, эффективна у 83,8% мужчин с симптомами ВАД, полная ликвидация симптомов которого достигается в 45% случаев одновременно с улучшением клинического течения или полной ликвидацией СНМП/АПЖ.
-
Возраст-ассоциированный характер и частое сочетание андрогенного дефицита и АПЖ у одного и того же пациента диктует необходимость проведения предварительного гормонального скрининга у всех больных с СНМП/АПЖ перед выбором у них метода фармакологической коррекции имеющихся нарушений.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Между АПЖ и возрастным андрогенным дефицитом у мужчин имеются доказанные эпидемиологические и патофизиологические связи, что позволяет рассматривать оба заболевания с позиций общности мультифакторного патогенеза, ключевым моментом которого является дефицит мужских половых гормонов.
-
При одновременной клинической манифестации возрастного андрогенного дефицита и СНМП/АПЖ фармакотерапию следует планировать так, чтобы осуществить патогенетическую медикаментозную коррекцию обоих заболеваний, ведущих к существенному снижению качества жизни стареющего мужчины.
-
Комбинированная терапия -1-адреноблокатором (Тамсулозин) и ингибитором 5--редуктазы (Дутастерид) у пациентов с неосложненным течением АПЖ является патогенетически обоснованной, безопасной и более эффективной, чем монотерапия этими препаратами, а потому она целесообразна у большинства пациентов.
-
Выраженным профилактическим влиянием на прогрессирование АПЖ из исследованных групп стандартных препаратов обладают только ингибиторы 5--редуктазы, независимо от вида фармакотерапии (монотерапия или комбинированная терапия).
-
Андрогенозаместительная терапия СНМП/АПЖ препаратами тестостерона позволяет добиться достоверно более быстрой и полной ликвидации как СНМП/АПЖ, так и симптомов ВАД и должна рассматриваться как важный компонент патогенетического комбинированного лечения обоих заболеваний с целью улучшения ближайших и отдаленных результатов их лечения, а также как перспективный метод фармакологической профилактики прогрессирования АПЖ.
Внедрение результатов исследования. Разработанные методы медикаментозного лечения и фармакологической коррекции возрастного андрогенного дефицита у больных аденомой предстательной железы внедрены в работу урологических отделений ГМУ «Курская областная клиническая больница», МУЗ ГК «Больница скорой медицинской помощи» г. Курска, ОГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах урологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России и ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на заседаниях IV Всероссийского конгресса «Мужское здоровье» (Москва, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции «Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний» (Курск, 2009); IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Уфа, 2009); V Российского конгресса «Мужское здоровье» (Кисловодск, 2009); XII Российского съезда урологов; Межкафедральной научно-практической конференции (Курск, 2012).
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописи, содержит 13 таблиц и 28 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический список включает 241 литературный источник, из них - 86 отечественных и 155 зарубежных источников.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 5 статей опубликованы в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
![Трансуретральная плазмакинетическая резекция в лечении аденомы предстательной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4479/197605.png "Трансуретральная плазмакинетическая резекция в лечении аденомы предстательной железы [Электронный ресурс] Борисенко Евгений Александрович")
