Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Фармакологическая коррекция при окислительных процессах 13
1.1.1. современные представления о свободнорадикальном повреждении 13
1.1.2. Характеристика эндогенных механизмов клеточной защиты. Роль системы глутатиона 17
1.1.3. Хроническая церебральная ишемия и гипотиреоз 24
1.1.4. Анализ возможностей фармакологической коррекции при хронической церебральной ишемии и гипотиреозе 33
1.1.5. Характеристика изучаемых препаратов 40
Глава 2. Методы исследования и клиническая характеристика материала 49
2.1. Характеристика больных 48
2.2. Биохимические методы исследования 51
2.3. Статистические методы исследования 52
Глава 3. Состояние системы глутатиона у больных хронической церебральной ишемией и у пациентов с сочетанной патологией 53
3.1. Состояние системы глутатиона в эритроцитах и плазме крови у лиц контрольной группы 53
3.1.1. Концентрация глутатиона в эритроцитах и плазме крови у лиц контрольной группы 53
3.1.2. Активность ферментов метаболизма глутатиона в эритроцитах и плазме крови у лиц группы контроля 54
3.2. Система глутатиона в эритроцитах и плазме крови у больных дисциркуляторной энцефалопатией
3.2.1. Концентрация глутатиона в эритроцитах и плазме крови у больных дисциркуляторнои энцефалопатией 55
3.2.2. Активность ферментов метаболизма глутатиона в эритроцитах и плазме крови у больных дисциркуляторнои энцефалопатией 57
3.3. Система глутатиона в эритроцитах и плазме крови у больных с сочетаннои патологией 60
3.3.1. Концентрация глутатиона в эритроцитах и плазме крови у больных с сочетаннои патологией 60
3.3.2. Активность ферментов метаболизма глутатиона в эритроцитах и плазме крови у больных с сочетаннои патологией 63
Глава 4. Фармакологическая коррекция мексидолом изменений системы глутатиона у больных дисциркуляторнои энцефалопатией и у пациентов с сочетаннои патологией 68
4.1. Фармакологическая коррекция мексидолом изменений системы глутатиона у больных дисциркуляторнои энцефалопатией 68
4.1.1. Влияние мексидола на уровень глутатиона в эритроцитах и плазме у больных дисциркуляторнои энцефалопатией 68
4.1.2. Фармакологическая коррекция мексидолом активности ферментов метаболизма глутатиона в эритроцитах и плазме у больных дисциркуляторнои энцефалопатией 70
4.2. Фармакологическая коррекция мексидолом изменений системы глутатиона у больных дисциркуляторнои энцефалопатией и гипотиреозом 74
4.2.1.Влияние мексидола на уровень глутатиона в эритроцитах плазме у больных дисциркуляторнои энцефалопатией и гипотиреозом 74
4.2.2.Фармакологическая коррекция мексидолом активности ферментов метаболизма глутатиона в эритроцитах и плазме у больных дисциркуляторнои энцефалопатией и гипотиреозом 75
Глава 5. Фармакологическая коррекция танаканом изменений системы глутатиона у больных дисциркуляторнои энцефалопатией и у пациентов с сочетанной патологией 81
5.1. Фармакологическая коррекция танаканом изменений системы глутатиона у больных дисциркуляторнои энцефалопатией 81
5.1.1. Влияние танакана на уровень глутатиона в эритроцитах и плазме у больных дисциркуляторнои энцефалопатией 81
5.1.2. Фармакологическая коррекция танаканом активности ферментов метаболизма глутатиона в эритроцитах и плазме крови больных дисциркуляторнои энцефалопатией 83
5.2. Фармакологическая коррекция танаканом изменений системы глутатиона у больных дисциркуляторнои энцефалопатией и гипотиреозом 88
5.2.1. Фармакологическая коррекция танаканом изменений системы глутатиона у больных дисциркуляторнои энцефалопатией и гипотиреозом 88
5.2.2. Фармакологическая коррекция танаканом активности ферментов метаболизма глутатиона в эритроцитах и плазме у больных дисциркуляторнои энцефалопатией и гипотиреозом 91
Обсуждение 97
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
Приложения 131
- Анализ возможностей фармакологической коррекции при хронической церебральной ишемии и гипотиреозе
- Активность ферментов метаболизма глутатиона в эритроцитах и плазме крови у больных дисциркуляторнои энцефалопатией
- Влияние мексидола на уровень глутатиона в эритроцитах и плазме у больных дисциркуляторнои энцефалопатией
- Фармакологическая коррекция танаканом активности ферментов метаболизма глутатиона в эритроцитах и плазме крови больных дисциркуляторнои энцефалопатией
Введение к работе
Актуальность темы
Среди проблем современной медицины важное место занимают церебральные сосудистые расстройства (Волженин В.Е., Шоломов И.И., и др. 2007; Скворцова В.И., 2007). Это связано с их большой распространенностью, высокой летальностью и социально-экономической значимостью лечения тяжелых последствий данной патологии. В формировании ишемического поражения головного мозга огромную роль играет сложный комплекс биохимических изменений, дестабилизация мембран нейронов и выброс нейротрансмиттеров. Итогом является как немедленная, так и отсроченная гибель нейронов и глиальных клеток и формирование неврологического дефицита (Formigli L., Papucci L., et all., 2000; Furling D., 2000).
Повышение частоты цереброваскулярных расстройств обусловлено и увеличением продолжительности жизни населения, сочетанием с заболеваниями, приводящими к утяжелению сосудистого повреждения, прежде всего, с сердечно-сосудистой и эндокринной патологией (Провоторов В. М., Грекова Т. И., и др., 2009), среди которой важное место занимает гипотиреоз. Общая распространенность всех форм гипотиреоза в группе старшего возраста может достигать 12-14% (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002). При дефиците тиреоидных гормонов развиваются тяжелые изменения всех без исключения органов и систем.
Поражение нервной системы при ХЦИ и гипотиреозе с формированием астенического, депрессивного, полиневритического синдромов, нарушением когнитивных функций объединяет эти две нозологические формы, несмотря на разность патогенетических механизмов. В настоящее время широко рассматривается взаимосвязь нарушений в ЦНС с формированием в организме больных с гипотиреозом оксидативного стресса, к повреждающему действию которого мозг проявляет высокую чувствительность (Левченко И.А., Фадеев В.В, 2002).
Выделяют несколько общих механизмов развития соматической и психической патологии на фоне гипотиреоза. Патогенетической основой взаимной обусловленности служат механизмы нейроэндокринного взаимодействия (Провоторов В.М. и др., 2009). Тиреоидные гормоны оказывают и антиоксидантную функцию и могут предотвращать свободнорадикальное повреждение ядерных компанентов клетки. При гипотиреозе активируются процессы перекисного окисления липидов. Интенсивность СРО у больных с декомпенсированным гипотиреозом в 2,8 раз выше, чем у компенсированных больных (Аметов А.С. и др., 2007). Обобщающих данных о состоянии свободнорадикальных процессов в головном мозге при заболеваниях щитовидной железы в литературе недостаточно. Этим вопросам посвящен только ряд экспериментальных работ (Попов С.С., и др., 2008).
Защиту от повреждающего действия АФК обеспечивают в первую очередь специальные антиоксидантные ферменты: супероксиддисмутаза, каталаза, ферменты системы глутатиона (Wendel A., 1980; Нalliwell B., 1987; Кулинский В.И., Колесниченко Л.С., 2009). Важным компонентом антиоксидантной системы (АОС) является глутатион – зависимое звено глутатионпероксидаза (ГПО), глутатионтрансфераза (ГТ), глутатионредуктаза (ГР).
В норме, в системе оксиданты–антиоксиданты присутствует сбалансированное функционирование. Нарушение этого равновесия в пользу оксидантов приводит к развитию так называемого оксидативного стресса. Он выражается в избыточной продукции АФК и недостаточности антиоксидантной защиты (Лущак В.И., 2007; Меньшикова Е.Б., 2008). Неконтролируемая генерация АФК и их производных вызывает повреждение белков, нуклеиновых кислот, ферментов, биомембран и, в конечном итоге, приводит к развитию патологических состояний. В настоящее время нарушение стабильности СРО рассматривается как универсальный, неспецифический механизм патогенеза, лежащий в основе различных заболеваний (Зенков Н.К., 2001; Соодаева С.К., 2002; Блинков И.Л., 2007). Есть данные о способности глутатиона предотвращать воздействия на ткани активных форм кислорода, возможности оказывать цитопротекторный эффект (Чернов Н.Н., 1998; Меньщикова Е.Б. и др., 2006; 2008).
Заместительная терапия тироксином улучшает самочувствие больных, но не устраняет повышенный уровень тревоги, снижение интеллектуальной работоспособности, памяти, внимания (Терещенко И.В., Голдырева Т.П., 2003). В связи с этим интересны поиски и других подходов в коррекции проявлений психоневрологических изменений при гипотиреозе и сочетанной патологии.
Данные литературы позволяют предполагать важную роль системы глутатиона для поддержания нормальных процессов обмена при сочетанной патологии (Ланкин В.З. и соавт., 2004; Владимиров Ю.А., 2004). В настоящее время нет достаточного количества работ, посвященных анализу изменений антиоксидантной активности глутатиона и ферментов его метаболизма под воздействием вазоактивных и метаболических препаратов, использующихся для коррекции церебральной и эндокринной патологий. В связи с этим, актуальным представляется определение возможностей фармакологической коррекции изменений системы глутатиона у больных хронической церебральной ишемией и гипотиреозом.
Цель работы – оптимизация фармакотерапии на основе возможностей фармакологической коррекции мексидолом и танаканом системы глутатиона при хронической церебральной ишемии и гипотиреозе у пациентов старших возрастных групп.
Задачи исследования:
– Определить фармакологическое влияние мексидола и танакана на эндогенную антиоксидантную защиту, представленную системой глутатиона при хронической церебральной ишемии.
– Выявить наиболее информативные показатели в глутатионовом антиоксидантном статусе, которые могут служить предикторами эффективности фармакологической коррекции при хронической церебральной ишемии и сочетанной патологии.
– Исследовать характер и выраженность изменений в системе глутатиона при сочетанной патологии у больных старших возрастных групп.
– Изучить динамику изменений концентрации глутатиона и показателей активности ферментов его метаболизма как в эритроцитах, так и в плазме при фармакологической коррекции дисциркуляторной энцефалопатии, отягощенной гипотиреозом, у пациентов в пожилом и старческом возрасте.
Научная новизна исследования. Впервые изучена закономерность изменений показателей системы глутатиона как в эритроцитах, так и в плазме крови на фоне проведения фармакологической коррекции проявлений хронической цереброваскулярной патологии и гипотиреоза. Приоритетными являются данные о том, что основными предикторами эффективности при сочетанной патологии служат высокие показатели активности ГПО в плазме в сочетании с низким уровнем глутатионтрансферазной активности в эритроцитах.
Впервые выявлены особенности действия мексидола и танакана на систему эндогенной антиоксидантной защиты – систему глутатиона. При дисциркуляторной энцефалопатии без полиморбидного фона лучший результат достигается фармакологической коррекцией танаканом, при наличии сочетанной патологии – мексидолом: нормализуется концентрация восстановленного глутатиона в эритроцитах и плазме, возрастает уровень функционирования ГТ в эритроцитах.
Новыми являются данные о критериях действия метаболической и вазоактивной терапии на активацию системы глутатиона у пациентов старших возрастных групп с хронической церебральной ишемией и гипотиреозом: нормализация уровня восстановленного глутатиона и поддержание активности глутатионтрансферазы в эритроцитах.
Практическая значимость. Полученные в ходе диссертационного исследования результаты позволяют прогнозировать эффективность фармакологической коррекции препаратами метаболической и вазоактивной групп у пациентов с хронической церебральной ишемией и гипотиреозом в геронтологической практике. Применение мексидола и танакана при фармакотерапии дисциркуляторной энцефалопатии и гипотиреоза положительно влияет на систему глутатиона и течение заболевания. Результаты по исследованию глутатионового статуса могут применяться в качестве прогностических критериев ответа на проведение фармакотерапии у пожилых больных с цереброваскулярной и эндокринной патологией.
Внедрение результатов исследования. Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования данных, используются в научной работе и учебном процессе в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей (на кафедрах клинической фармакологии; неврологии); в Иркутском государственном медицинском университете (на кафедре факультетской терапии); а также в лечебно-диагностическом процессе в клиническом госпитале ветеранов войн
г. Иркутска; МСЧ ФГУП «Аэропорт Иркутск».
Положения, выносимые на защиту.
1. Хроническая церебральная ишемия вызывает существенные изменения состояния системы глутатиона в эритроцитах и плазме периферической крови у пациентов старших возрастных групп. Наличие сочетанной патологии (гипотиреоза) – усугубляющий фактор в выраженности и направленности изменений в системе глутатиона.
2. Танакан является эффективным препаратом для улучшения антиокидантной защиты при хронической церебральной ишемии за счет индукции активности глутанионпероксидазы и глутатионтрансферазы в эритроцитах крови.
3. Мексидол, активируя метаболизм глутатиона, дает нормализацию антиоксидантной защиты при сочетанной патологии (дисциркуляторной энцефалопатии и гипотиреозе), которая проявляется возрастанием концентрации глутатиона в плазме крови, увеличением активности глутатионпероксидазы и глутатионтрансферазы в плазме и в эритроцитах крови.
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 10 научных работах, изданных в отечественной и зарубежной печати. Из них 2 работы опубликованы в периодическом издании, рекомендованном ВАК МО и науки РФ.
Конкретное личное участие автора в получении результатов. Автором лично проведено планирование и оформление работы, поиск и анализ литературы по теме диссертации, организация обследования пациентов и формирование базы данных, анализ результатов и статистическая обработка, написание статей и диссертации.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции «Медицинские и социальные проблемы геронтологии и гериатрии» (Иркутск, 2001; 2009); Республиканской конференции терапевтов и геронтологов (Улан-Удэ, 2006); заседаниях Ассоциации клинических фармакологов Иркутской области (Иркутск, 2007; 2008; 2009; 2010); научно-практических конференциях в рамках ежегодных выставок «Сибздравоохранение 2006, 2007, 2008»; Международном семинаре в системе послевузовского образования по проблемам сочетанной патологии (Санкт-Петербург, 2007).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 161 источника, из них 106 – отечественных и 55 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 16 таблицами.
Анализ возможностей фармакологической коррекции при хронической церебральной ишемии и гипотиреозе
С развитием современных представлений об «окислительном стрессе» и ПОЛ как об универсальном механизме повреждения клеток и тканей связано формирование новых подходов к лечению заболеваний дисметаболической природы (Шпрах В.В. и др., 2009). Согласно современным представлениям, нейропротекторами могут быть вещества, способные устранять или нарушать ключевые механизмы повреждения мозга при ишемии, связанные с энергодефицитом; метаболическими нарушениями; избыточным высвобождением возбуждающих аминокислот и других повреждающих нейротрансмиттеров; чрезмерным накоплением внутриклеточного Са2+ и последующей активацией нейротоксических процессов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Можно выделить несколько важных точек приложения нейропротекции: 1. Коррекция энергетического обмена путем снижения повреждающего действия гипоксии и уменьшения энергетической потребности нейронов. 2. Стимуляция окислительно-восстановительных процессов и усиление утилизации глюкозы. 3. Уменьшение интенсивности свободнорадикального окисления и перекисного окисления липидов. 4. Стимуляция системы нейротрансмиттеров и нейромодуляторов. 5. Торможение высвобождения возбуждающих медиаторов (глутамат, аспартат), обладающих эксайтоксическим действием.
Наиболее перспективной группой для нейропротекции являются антиоксиданты. Антиоксидантная фармакотерапия является одним из оптимальных направлений развития данной стратегии нейропротекции, поскольку позволяет обеспечить защиту нейронов от действия универсальных повреждающих факторов, лежащих в основе большинства клинических форм патологии центральной нервной системы (ЦНС) в сочетании с молиморбидной патологией (Бурчинский С.Г., 2006; Клигуненко Т.Н., Емельянова Е.А., 2008).
Антиоксиданты являются восстановителями, которые легко реагируют с окисляющими веществами и вследствие этого защищают более важные молекулы от окисления. Антирадикальные — антиоксиданты «структурные», прямого действия (дибунол, альфа-липоевая кислота), связывают уже образовавшиеся радикалы ненасыщенных фосфолипидов (фосфатидилсерин, фосфатидилинозит, фосфатидил-этаноламин), таким образом «выбивая» их из состава мембран. На место выбывших легкоокисляющихся липидов заступают сфингомиелин, кефалин и лецитин, то есть в мембранах накапливаются более инертные к СРО компоненты. Антинтиоксиданты непрямого действия (глутатион, цистеин) блокируют само образование свободных радикалов на разных уровнях, например, связывая металлы с переменной валентностью. Тормозят СРО фенолы (а-токоферол, убихинон), аскорбиновая кислота, эндогенный этанол, каротиноиды, полифенолы, селен, адреналин, глюкокортикостероиды (Блинков И.Л., 2007; Подобед В.М., 2007).
Поиск новых нейропротекторов ведется среди разных групп антигипоксантов: специфических и неспецифических (Виленский Б.С., и др., 2002; Климова Л.А., Корпач Н.В., и др., 2008). У первых антигипоксическое действие является основным, проявляется только в условиях дефицита кислорода и связано либо с коррекцией функции дыхательной цепи, либо с улучшением доставки кислорода тканям. К неспецифическим антигипоксантам относят (Лукьянова Л.Д., Атабаева Р.С., Шепелева С.Ю., 1993): а) мембраноактивные; б) влияющие на рецепторную функцию; в) действующие на внутриклеточный обмен; г) антиоксиданты - вазоактивные соединения.
Из набора последних в первую очередь изучается противоишемическая активность вазодилататоров. Ряд соединений, действующих избирательно на мозговые сосуды (например, кавинтон, сермион) без существенного влияния на системную гемодинамику, защищает мозг при его фокальной ишемии (Суслина З.А., Румянцева С.А., 2005; Батыщева Т.Т., Артемова И.Ю., Вдовиченко Т.В., 2007; Скворцова В.И., 2006). Избирательно расширяют мозговые сосуды, улучшая мозговой кровоток, и антагонисты Са2+-каналов (нимодипин, нитрендипин и др.), но их нейропротекторные свойства связаны не только с этим механизмом, но и с защитой самих нейронов за счет блока входа и последующего нейротоксического действия Са2+ (Болдырев А.А., 2001; Суслина З.А., Воронин Ю.А., Верещагин Н.В., 2006).
Еще одна группа нейропротекторов - антиоксиданты, тормозящие свободно-радикальные и перекисные процессы в мембранах и генетическом аппарате нейронов. Это - витамины А, Е и С, супероксиддисмутаза, лазароиды — стероиды, лишенные глюко- и минералокортикоидной активности, но тормозящие пероксидацию, а также синтетические препараты: эмоксипин, пробукол, диметилсульфоксид (Galpern W. R., Singhal А.В., 2006; Бурчинский С.Г., 2006).
Сам глутатион не может применяться в чистом виде из-за того, что он не абсорбируется клетками. N-ацетилцистеин, поставщик цистеина для синтеза глутатиона, также не применим из-за своих выраженных побочных диспептических эффектов.
Механизм действия антирадикальных средств заключается в непосредственном взаимодействии со свободными радикалами и их нейтрализации. Наиболее изученное антирадикальное средство - а-токоферол, являющийся природным антиоксидантом, участвующий в биосинтезе гема и белков, пролиферации клеток, тканевом дыхании и других важнейших процессах клеточного метаболизма. Токоферол тормозит ПОЛ, предупреждая повреждение клеточных мембран, элиминирует свободные радикалы, восстанавливая их (Scholich Н., Murphy М. Е., Sies Н., 1989; Дюмаев К.М., Воронина Т. А., Смирнов Л. Д., 1995). Суммарный антиоксидантный эффект а-токоферола не слишком выражен, так как в процессе нейтрализации свободных радикалов данным веществом образуются соединения с остаточной радикальной активностью.
Активность ферментов метаболизма глутатиона в эритроцитах и плазме крови у больных дисциркуляторнои энцефалопатией
Активность ГТ в эритроцитах у больных ДЭ была повышена в 3 раза по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы (рис. 2). В свою очередь, у больных ДЭ отмечалась активация ГТ в плазме только на 48% относительно контроля (рис. 3). Мощная активация ГТ в эритроцитах при ДЭ, скорее всего, связана с накоплением продуктов пероксидации и оксидативным стрессом на фоне гипоксии. Вполне закономерно, в этой связи, изолированное повышение глутатионпероксидазной активности в эритроцитах, которая может рассматриваться в качестве второй линии защиты. Кроме того, возможно участие глутатионтрансферазы в процессах инактивации токсических субстратов при ДЭ, что согласуется с параллельным повышением активности ГТ в плазме.
Обращает внимание стабильность активности ГР как в эритроцитах, так и плазме у больных ДЭ при сравнении с контрольной группой (рис. 2, 3). Следует отметить, что отсутствие активации ГР при ДЭ наблюдалось на фоне снижения содержания восстановленного глутатиона в эритроцитах, который как известно, выполняет многочисленные протективные функции. Это может оказывать неблагоприятное влияние на характер течения заболевания и способствовать его прогрессированию.
Таким образом, у больных ДЭ наблюдается выраженный дисбаланс метаболизма глутатиона и глутатионзависимых ферментов. В патогенетических механизмах развития и прогрессирования хронической церебральной ишемии важная роль отводится метаболическим нарушениям на фоне гипоксии. В этой связи, повышение защитных возможностей с использованием препаратов с антиоксидантными свойствами на фоне глутатионовой цитопротекции будет способствовать не только процессам адаптации, но и репарации.
Уровень активности ГПО значимо повышался в эритроцитах на 41 % (22,34±1,08 и 31,53±3,86 нмоль/мин на 1 мг белка, р 0,01) и в плазме - на 90 % (1,89±0,07 и 3,59±0,38 нмоль/мин на 1 мг белка; р 0,001) в сравнении с показателями группы больных, страдающих только ДЭ (рис. 8).
Клинические проявления церебральной сосудистой недостаточности при эндокринном дефиците носят более выраженный характер. Учитывая наличие общих механизмов оксидативного стресса, к повреждающему действию которого мозг проявляет высокую чувствительность, можно предполагать более активный уровень отрицательного воздействия липоперекисных соединений. В данном разделе представлены результаты сравнительного анализа состояния системы глутатиона у больных дисциркуляторной энцефалопатией в зависимости от наличия сопутствующего гипотиреоза. Группа из 17 человек включала пациентов с сочетанной патологией (дисциркуляторной энцефалопатией и гипотиреозом). Результаты обследования этих больных сопоставлялись с данными групп контроля и пациентов с хронической церебральной ишемией без нарушения функции щитовидной железы. В таблице 5 представлены показатели концентрации GSH у пациентов с ДЭ и гипотиреозом. У больных из группы сочетанной патологии (дисциркуляторная энцефалопатия и гипотиреоз) относительно группы больных с дисциркуляторной энцефалопатией наблюдались метаболические изменения. Концентрация GSH в эритроцитах повышалась на 18 % (р 0,01); (рис. 4) и приближалась к показателям лиц группы контроля. В группе пациентов с сочетанной патологией в плазме отмечено резкое повышение концентрации GSH на 388% (20,30±2,53 ммоль/л и 99,18±12,37 ммоль/л) по сравнению с данными группы контроля (рис. 5) и этот показатель был на 266% выше, чем у больных с ДЭ (27,10±2,59 ммоль/л и 99,18±12,3 ммоль/л), (рис. 4). Следует отметить, что установленное накопление глутатиона в плазме у больных с выраженной тканевой гипоксией на фоне ДЭ и гипотиреоза сопровождается повышением активности ГПО и ГР и снижением функционирования ГТ. Расход GSH, следовательно, уменьшается. Вероятно, это может быть связано с активностью цикла ГПО - ГР. Таким образом, у больных ДЭ концентрация восстановленного глутатиона в эритроцитах умеренно снижалась, а при сочетанной патологии резко возрастал уровень глутатиона в плазме, причем, различие между группами больных также было статистически значимым. Активность ферментов метаболизма глутатиона (GSH) определялась в эритроцитах и плазме у 17 человек. Группа наблюдения включала пациентов с сочетанной патологией (дисциркуляторной энцефалопатией и гипотиреозом). В таблице 6 представлены изучаемые показатели. Активность ГПО в эритроцитах повысилась у больных с сочетанной патологией относительно группы контроля на 81% (17,42±1,92 и 31,53±3,86 соответственно; р 0,01), а в плазме - на 65% (2,18±0,24 и 3,59±0,38; р 0,01), (таблица 6; рис. 6, 7). Показатели активности ГТ уменьшились в эритроцитах на 29 % (3,02±0,20 и 2,13±0,15 нмоль/мин на 1 мг белка, р 0,01) и в плазме - на 64 % (1,2±0,11 и 0,43±0,04 нмоль/мин на 1 мг белка; р 0,001), (рис. 6; 7). Активность ГР в эритроцитах значимо не изменилась в группе с сочетанной патологией (2,19±0,19 и 2,68±0,19 нмоль/мин на 1 мг белка), а в плазме - увеличилась на 56 % (0,34±0,02 и 0,53±0,04; р 0,001) по сравнению с контролем (рис. 6; 7). При сопоставлении параметров больных из групп с ДЭ и с сочетанной патологией, также выявлены изменения. Как следует из представленных в таблице 6 данных, у пациентов с сочетанной патологией наблюдались разнонаправленные изменения активности ферментов метаболизма глутатиона в сравнении с группой больных ДЭ. Показатели активности ГТ у пациентов с сочетанной патологией резко уменьшились в сравнении с группой больных с дисциркуляторной энцефалопатией: на 80% (10,50±0,53 и 2,13±0,15 нмоль/мин на 1 мг белка; р 0,001) в эритроцитах и в плазме - на 76 % (1,77±0,11 и 0,43±0,04 нмоль/мин на 1 мг белка; р 0,001), (рис. 8, 9).
Влияние мексидола на уровень глутатиона в эритроцитах и плазме у больных дисциркуляторнои энцефалопатией
Снижение активности ГТ в эритроцитах до лечения относительно контрольной группы составило 29%, после лечения мексидолом данный показатель приблизился к условной норме. Разница между группами до и после лекарственной коррекции составила 28% (2,13±0,15 и 2,73±0,22 нмоль/мин на 1 мг белка соответственно; р 0,05). Активность ГТ в плазме крови до лечения была снижена относительно контроля на 64%; после лечения - несколько повысилась, но была ниже фоновых значений на 56% (1,20±0,11 и 0,53±0,04 нмоль/мин на 1 мг белка; р 0,001). Значимых отклонений между группами пациентов до и после применения мексидола при сочетанной патологии не отмечено (таблица 10).
Активность ГР в эритроцитах значительно повысилась после лечения на 33% (2,68±0,19 и 3,56±0,28 нмоль/мин на 1 мг белка; р 0,05) и относительно группы контроля разница составляла 63% (2,19±0,19 и 3,56±0,28 нмоль/мин на 1 мг белка соответственно; р 0,001). Разница до и после лечения мексидолом составила 33% (2,68±0,19 и 3,56±0,28 нмоль/мин на 1 мг белка соответственно; р 0,01). Выраженные изменения отмечены в активности ГР в плазме крови у пациентов с сочетанной патологией. Этот фермент был повышен относительно показателей лиц группы контроля на 56% и после применения мексидола возрос еще значительнее и отличался от контроля на 93 % (0,34±0,02 и 0,66±0,05 нмоль/мин на 1 мг белка; р 0,001). Изменения между сравниваемыми группами до и после лечения составили 24% (0,53±0,04 и 0,66±0,05 нмоль/мин на 1 мг белка; р 0,05); (таблица 10, рис. 15,16).
Таким образом, влияние фармакологической коррекции мексидолом проявилось изменением антиоксидантного статуса у больных, что отразилось нормализацией концентрации GSH в плазме и активности ГТ в эритроцитах; в приближении к контрольному значению активности ГПО в плазме и сохранении повышенной активности ГР и ГПО в плазме, ГТ и ГР в эритроцитах. В результате курса терапии мексидолом у исследуемых больных отмечена отчетливая клиническая динамика: у 83,5% купировались быстрая истощаемость при выполнении сложных заданий, шум в голове, увеличился объем восприятия информации, улучшились память и внимание (в виде абстрагирования). В бальной оценке (шкала MMSE, в модификации) позитивный прирост составил 12% в группе легкими неврологическими нарушениями и 41,6% — с умеренными. В нашем исследовании неблагоприятных реакций у больных на использование мексидола не наблюдалось.
Можно заключить, что практически «нормализовались» три показателя из восьми изучаемых: в плазме - глутатион и ГПО, в эритроцитах - ГТ. Сохранился высокий функциональный потенциал активности важнейших компонентов системы глутатиона: плазменной ГПО и эритроцитарной ГТ, в обеих средах был стабилен высокий уровень функционирования ГР. Рядом авторов (Comhair S.A., Erzurum S.C., 2005; Кулинский В.И., Колесниченко Л.С., 1990; 1993) убедительно показано, что одна из основных ролей в формировании антиоксидантного ответа принадлежит ГПО и ГТ, функционирование ГР всегда сопряжено с ферментами, окисляющими глутатион при процессе восстановления перекисей. Зарегистрированные изменения могут быть связаны с индукцией ферментов системы глутатиона под влиянием мексидола.
Следовательно, благодаря действию мексидола уменьшилось функциональное напряжение антиоксидантной глутатионовой системы. Под влиянием препарата снизилась интенсивность процессов липоперексидации и цитолиза. Полученные результаты свидетельствуют в пользу антиоксидантной активности мексидола, которая реализовалась у пациентов, страдающих сложной сочетанной патологией — цереброваскулярной ишемией и гипотиреозом.
Фармакологическое влияние танакана на изменение системы глутатиона изучали у 35 больных, 12 из них страдали ДЭ; 23 - сочетанной патологией (дисциркуляторной энцефалопатией и гипотиреозом). Препарат использовался в таблетированном виде по 40 мг 3 раза в день на протяжении трех недель. В группу сравнения было выделено - 38 больных с проявлениями ДЭ и 21 человек составлял группу контроля.
Изменение показателей концентрации GSH изучены в эритроцитах и плазме у 12 пациентов с ХЦИ на фоне фармакологического влияния танаканом. Фоновыми значениями служили данные 38 пациентов, страдающих хронической церебральной ишемией. Исследуемый препарат применяли в таблетках по 40 мг 3 раза в день курсом 3 недели. Группа контроля (лица без проявлений цереброваскулярной патологии) состояла из 21 человека.
Фармакологическая коррекция танаканом активности ферментов метаболизма глутатиона в эритроцитах и плазме крови больных дисциркуляторнои энцефалопатией
Высокая распространенность мозговой сосудистой патологии, поиск эффективных методов предупреждения и лечения цереброваскулярных заболеваний являются в настоящее время одной из важнейших медико-социальных проблем. По данным ВОЗ темпы роста заболеваемости стали более высокими, чем инфарктом миокарда, а летальность от сосудистых поражений мозга занимает второе место после заболеваний сердца. Это обусловлено увеличением продолжительности жизни населения, а также все возрастающим омоложением контингента больных (Одинак М.М. и др., 2005; Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006; Шпрах В.В., 2009).
Улучшить результаты лечения цереброваскулярных заболеваний, сократить число осложнений, а также расширить возможности терапии при наличии противопоказаний к стандартным схемам, возможно путем использования тех фармакологических препаратов, которые позволяют воздействовать на важнейшие механизмы, способные сдерживать прогрессирование болезни.
В настоящее время широко рассматривается взаимосвязь нарушений в ЦНС с формированием в организме больных с гипотиреозом оксидативного стресса, к повреждающему действию которого мозг проявляет высокую чувствительность (Левченко И.А., Фадеев В.В, 2002).
Свободнорадикальное окисление при мозговой ишемии является тем патогенетическим звеном, которое, приобретая лавинообразное течение, вызывает повреждение нейронов (Панкин В.З., Тихадзе А.К., Беленков Ю.Н., 2000). Церебральная ишемия приводит к нарушению функционирования антиоксидантных ферментов, препятствующих развитию процессов СРО. Как противодействие СРО в организме работает антиоксидантная система, одной из важнейших составляющих которой является комплекс глутатиона и ферментов его метаболизма.
Глутатион - главный низкомолекулярный восстановитель клетки, прямо нейтрализующий АФК (Кулинский В.И., Колесниченко Л.С., 2009). Сведения о его роли в процессах ишемии головного мозга являются противоречивыми. Так, по данным (Shikama Н. et al., 1995), истощение уровня глутатиона усиливает ишемическое повреждение головного мозга, а повышение, напротив, - снижает. С другой стороны, глутатион может вызывать выброс глутамата, массивное освобождение которого приводит к повреждению нейронов и клеток глии, провоцировать развитие глутамат-кальциевого каскада (Yang С. et al., 1995). Также малочисленны и противоречивы данные о роли ферментов глутатиона в процессах церебральной ишемии. В основном приводятся сведения о деятельности таких ферментов, как ГПО и ГТ (Islekel S. et al., 1999; Anderson M. F., Sims N. R., 2002). Тиреоидные гормоны, выполняя антиоксидантную функцию, могут предотвращать свободнорадикальное повреждение ядерных компонентов клетки (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2007; Провоторов В.М. и др., 2009). При гипотиреозе активируются процессы перекисного окисления липидов. Интенсивность СРО у больных с декомпенсированным гипотиреозом в 2,8 раз выше, чем у компенсированных по тиреоидному статусу больных (Аметов А.С. и др., 2007).
Все вышеизложенное дает основание считать, что глутатион играет важную роль в процессах ишемии головного мозга. Состояние же его ферментной системы остается малоизученным, а комплексные исследования по влиянию фармакотерапии на систему глутатиона при ИГМ и гипотиреозе представлены единичными сообщениями. Этим вопросам посвящен только ряд экспериментальных работ (Попов С. С, и др., 2008; Bharat N. D., N. М. Paradkar, 2009).
Одним из наиболее перспективных методов фармакотерапии ишемического повреждения мозга является нейропротекция — способ лечения, направленный на метаболическую защиту нейронов. В качестве нейропротективных препаратов в настоящее время активно применяются антиоксиданты и вазоактивные соединения. Такие фармакологические препараты, как мексидол и танакан широко используются в клинической практике. Известна, способность мексидола оказывать коррегирующее действие на энергетический обмен. Препарат улучшает энергосинтезирующую функцию митохондрий, стимулируя прямое окисление глюкозы по пентозофосфатному шунту, повышая уровень восстановленных нуклеотидов (Лукьянова Л.Д., Атабаева Р.Е., Шепелева С.Ю., 1993). Работы, проведенные в 80-90-е годы, продемонстрировали влияние танакана на реологические свойства крови и агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, что способствует улучшению кровоснабжения головного мозга (DeFeudis F.V., 2003). Но действие этих препаратов в отношении свободных радикалов, их влияние на потенциал системы глутатиона остается малоизученным.
Крайне мало комплексных исследований, проведенных в клинических условиях у пациентов старших возрастных групп, при фармакологической коррекции нарушений антиоксидантного статуса при ИГМ и при сочетанной патологии.
Обозначенные причины побудили нас к изучению действия мексидола и танакана на систему глутатиона при церебральной ишемии, а также - при сочетании данной патологии с гипотиреозом.
В нашей работе под наблюдением находилось 149 человек пожилого и старческого возраста. Из них в группу исследования вошли 128 пациентов, страдающих хронической церебральной ишемией, у 59 в сопутствующем диагнозе был гипотиреоз. Группа клинического сравнения включала 21 человека без проявлений цереброваскулярной и эндокринной патологии.
Были использованы общепринятые стандарты диагностики дисциркуляторной энцефалопатии и гипотиреоза. Больным проводилось общеклиническое обследование: осмотр, общий анализ крови, мочи, липидограмма, показатели гемокоагуляции, биохимические тесты. Исследовался уровень тиреотропного и тиреоидных гормонов. Пациенты осматривались терапевтом, эндокринологом, неврологом. На протяжении 3 недель больные принимали мексидол по 125 мг 3 раза в день или танакан 40 мг 3 раза в сутки.
