Введение к работе
Актуальность исследования. В рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» перинатальная охрана плода и новорожденного становится основой долговременной социальной политики государства, поскольку перинатальная патология во многом определяет структуру и уровень детской заболеваемости, инвалидности и смертности, формируя здоровье не только сегодняшнего, но и будущих поколений (Баранов А.А. и др., 2005; Володин Н.Н., 2006). Одним из способов быстрого и бережного окончания беременности и предупреждения последствий гипоксии традиционно является кесарево сечение (КС).
На протяжении последних 15-20 лет, как в зарубежных странах, так и в России частота кесарева сечения возросла в 3-4 раза (Суханова Л.П., 2006; Горбачева А.В., 2008; Ludwig H. et al., 2001). В последние годы значительно расширены показания к проведению КС не только со стороны плода, но и по желанию матери (Савельева Г.М. и др., 2005; Белокриницкая Т.Е., 2007; Caller P.W., 2000; Tully L. еt al., 2002). Однако, помимо несомненной пользы, оперативное родоразрешение может иметь и отрицательные последствия для матери и плода.
При абдоминальном родоразрешении на состояние новорожденного, кроме особенностей связанных с самим КС, оказывают влияние множество факторов, среди которых определяющее значение имеют тяжесть акушерской и экстрагенитальной патологии матери, степень доношенности и морфо-функциональной зрелости плода и условия его внутриутробного существования (Чернуха Е.А., 2007; Горбачева А.В., 2008; Холопова Е.А., 2009; Tully L. et al., 2002; Hillemanns P. еt al., 2003). Нефизиологично быстрый переход плода к внеутробной жизни, отсутствие воздействия на него необходимых механических и гуморальных факторов, токсическое действие анестетиков определяют особое состояние новорожденных после оперативного родоразрешения (Суханова Л.П., 2006; Georgeson G.D. et al., 2002).
Пристальное внимание неонатологов направлено на поддержание адекватного функционирования центральной нервной (ЦНС) и сердечно-сосудистой систем (ССС), как наиболее чувствительных к воздействию неблагоприятных факторов (в частности, гипоксии) и уязвимых в процессе адаптации (Кравченко В.П., 2009; Ипполитова Л.И. и др., 2010; Van den Berg A. et al., 2001). Поскольку выраженность функциональной дизадаптации во многом определяется тяжестью перинатальной гипоксии, несомненную перспективу представляет коррекция ее последствий с помощью препаратов антигипоксического, антиоксидантного типа действия (Карпов А.Л., 2006; Прахов А.В., 2008; Холопова Е.А., 2009; Шабалов Н.П., 2009; Digivesi V.et al., 2001).
Одним из наиболее эффективных препаратов антигипоксического, антиоксидантного действия является производное 3-оксипиридина – мексидол, нашедший широкое применение в кардиологии и неврологии (Голиков А.П. и др., 2004; Андреева Н.Н., Мухина И.В., 2005; Смирнов Л.Д., 2007; Petersen R.J., 2004). Кардиопротекторные свойства мексидола достаточно подробно изучены у детей с сахарным диабетом (Солдатов О.М. и др., 2008), с нарушениями ритма и проводимости (Балыкова Л.А. и др., 2001; Зайнутдинов Т.А., 2008), но до настоящего времени имеются лишь единичные работы по изучению эффективности данного лекарственного средства в неонатальной практике (Трегубова И.А., 2000; Petersen R.J., 2004). Антигипоксантом, имеющим богатый опыт использования в акушерстве и неонатологии, является актовегин (Громыко Г.Л., 2000; Макаров О.В. и др., 2003; Ажкамалов С.И. и др., 2003; Овчеренко Ю.А. и др., 2006; Коптырева Т.В., 2007). Однако, прямого сравнения кардио- и нейропротекторных свойств мексидола и актовегина у новорожденных с постгипоксической дизадаптацией, в частности рожденных оперативным путем, не проводилось.
Цель работы: Изучение эффективности антигипоксантов мексидола и актовегина в коррекции дизадаптационных расстройств центральной нервной и сердечно-сосудистой систем у детей, рожденных путем кесарева сечения, в раннем и отдаленном постнатальном периодах.
Задачи исследования: 1. Выявить особенности процессов ранней и отсроченной адаптации ЦНС и ССС у детей, рожденных путем кесарева сечения, в сравнении с детьми, рожденными естественным путем.
2. Оценить влияние мексидола в сравнении с актовегином и стандартной схемой лечения на динамику основных структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у детей, рожденных путем кесарева сечения.
3. Оценить нейропротекторный эффект мексидола и актовегина у детей, рожденных оперативным путем.
Научная новизна. Впервые на большой группе новорожденных различного срока гестации проведено сравнительное исследование влияния оперативного родоразрешения на процессы ранней и поздней (в течение полугода) постнатальной адаптации ЦНС и ССС при стандартной терапии и дополнительном назначении антигипоксантов и цитопротекторов. Установлено, что кардиальные и неврологические изменения у детей, рожденных путем кесарева сечения, обусловлены, в основном, перенесенной перинатальной гипоксией, что подтверждается прямой зависимостью выявленных нарушений от степени церебральной ишемии. При этом спектр и тяжесть кардио-неврологической симптоматики у детей с церебральной ишемией, рожденных оперативным путем, более выражены по сравнению с новорожденными, перенесшими церебральную ишемию, но рожденными естественным путем, и регрессируют у большинства детей к полугоду. Однако, у 27-35% пациентов функциональные нарушения сердечно-сосудистой и центральной нервной систем сохраняются, несмотря на стандартную медикаментозную и немедикаментозную терапию.
Показано, что мексидол и актовегин способствуют более быстрому (в основном, к 3 месяцам) купированию клинико-инструментальных проявлений синдрома постгипоксической дизадаптации сердечно-сосудистой системы таких как признаки электрической нестабильности миокарда с развитием дизритмий, нарушение циркадной организации ритма сердца, систолической и диастолической дисфункции миокарда, длительного персистирования фетальных коммуникаций и транзиторной легочной гипертензии у детей, рожденных оперативным путем. Изученные препараты способствовали более динамичному регрессу проявлений перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии в виде восстановления нарушенной гипоксией ауторегуляции церебральной гемодинамики с нормализацией резистентности сосудов, уменьшением выраженности ишемически-геморрагических расстройств, восстановлением темпов созревания биоэлектрической активности мозга и купированием судорожного синдрома. Мексидол в изученных дозах проявил большую по сравнению с актовегином эффективность в коррекции ишемически-опосредованных нарушений постнатальной адаптации у детей, рожденных оперативным путем.
Практическая значимость работы. Результаты проведенного клинико-инструментального исследования свидетельствуют о способности мексидола и актовегина корригировать ишемически-опосредованные расстройства функционирования ЦНС и ССС у детей, рожденных путем кесарева сечения. Применение препаратов способствовало сокращению сроков нормализации электрофизиологической активности головного мозга и церебрального кровотока, купированию судорожного синдрома, а также восстановлению автоматизма синусового узла, возбудимости, проводимости, сократимости миокарда, а также его релаксации, что имеет несомненную перспективу в предотвращении развития функциональных сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшем.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Ранний период адаптации детей, рожденных путем кесарева сечения, особенно недоношенных, характеризуется ишемически-гипоксическими расстройствами сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, которые в отсутствии дополнительной терапии у большинства детей регрессируют к полугоду.
2. Дополнительное использование актовегина и мексидола у детей, рожденных путем кесарева сечения, способствует более быстрой (к 1-3 месяцам) нормализации объективного статуса, улучшению обменных процессов в миокарде, автоматизма синусового узла и внутрижелудочкового проведения, вегетативной регуляции сердечного ритма и его циркадной организации, а также уменьшению выраженности электрической нестабильности миокарда, восстановлению размеров полостей сердца и оптимизации его систолической и диастолической функции.
3. Мексидол и актовегин в изученных дозах в более ранние сроки стабилизируют показатели церебрального кровотока у детей, рожденных путем кесарева сечения, способствуют созреванию структур и нормализации биоэлектрической активности головного мозга, устраняют последствия его перинатального гипоксически-ишемического повреждения.
Апробация работы. Материалы, представленные в работе, докладывались и обсуждались на Всероссийской Конференции «Критические пороки сердца периода новорожденности» (Москва, 2005), на X, XI Конгрессах Российского Общества Холтеровского мониторирования и Неинвазивной электрофизиологии (Санкт-Петербург, 2009; В.Новгород, 2010), на VII,VIII, IX Всероссийских симпозиумах «Диагностика и лечение аритмий у детей» (Санкт-Петербург, 2006; 2008; 2010), на III, IV Конгрессах специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2008, 2009), на IV международном Европейском Конгрессе педиатров (Москва, 2009), на VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), на XIV межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2009), на VI Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2010), на I Международном Конгрессе по перинатальной медицине (Москва, 2011), на VII Всероссийском семинаре «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей» (Уфа, 2011г).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 15 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ (из них 3 статьи).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 188 страницах компьютерного набора, документирована 33 таблицами и иллюстрирована 25 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения собственных результатов (главы 3-4), заключения и библиографического указателя, включающего 290 источников, в том числе 181 отечественных и 109 иностранных.
