Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 13
1.1. Распространённость, структура заболеваемости раком мочевого пузыря. Проблемы лабораторной диагностики уротелиального рака 13
1.2. Молекулярные маркеры рака мочевого пузыря. Онкомаркеры рака мочевого пузыря, применяемые в клинической практике 14
1.3. Перспективные молекулярные маркеры рака мочевого пузыря 21
1.4. Цитокератины как перспективные диагностические и прогностические маркеры рака мочевого пузыря 26
1.5. Факторы ангиогенеза как перспективные диагностические и прогностические маркеры рака мочевого пузыря 30
1.6. Факторы апоптоза как перспективные диагностические и прогностические маркеры рака мочевого пузыря 35
1.7. Заключение 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 42
2.2. Стандартное обследование больных с поверхностным раком мочевого пузыря 45
2.3. Цитологическое исследование мочи на атипичные клетки 46
2.4. Специальные лабораторные методы исследования 47
2.5. Статистические методы обработки данных 58
Глава 3. Характер изменения онкомаркеров-цитокератинов при поверхностном РМП и их диагностическая значимость 60
3.1. Характер изменения уровня онкомаркеров-цитокератинов в группах обследованых лиц 60
3.2. Оценка диагностической значимости определения уровня онкомаркеров-цитокератинов для обследования больных поверхностным раком мочевого пузыря 64
Глава 4. Характер изменения факторов роста и ангиогенеза при поверхностном раке мочевого пузыря и их диагностическая значимость 68
4.1. Характер изменения уровня факторов роста и ангиогенеза в группах обследованных лиц 68
4.2. Оценка диагностической значимости определения уровня факторов роста и ангиогенеза для обследования больных поверхностным раком мочевого пузыря 72
Глава 5. Характер изменения факторов апоптоза лимфоцитов при поверхностном раке мочевого пузыря и их диагностическая значимость 77
5.1. Характер изменения уровня факторов апоптоза лимфоцитов периферической крови в группах обследованых лиц 77
5.2. Оценка диагностической значимости определения уровня факторов апоптоза для обследования больных поверхностным раком мочевого пузыря 80
Глава 6. Практическое применение молекулярных маркеров поверхностного рака мочевого пузыря в диагностике и выборе тактики лечения 84
6.1. Определение диагностического порога молекулярных маркеров поверхностного рака мочевого пузыря 84
6.2. Сравнение диагностической эффективности цитологического исследования мочи на атипичные клетки и молекулярно-биологических маркеров поверхностного РМП 89
6.3. Практическое применение результатов лабораторных тестов, учитывающих уровень молекулярных маркеров поверхностного рака мочевого пузыря 91
6.4. Клинические примеры 97
Заключение 101
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Молекулярные маркеры рака мочевого пузыря. Онкомаркеры рака мочевого пузыря, применяемые в клинической практике
- Стандартное обследование больных с поверхностным раком мочевого пузыря
- Оценка диагностической значимости определения уровня онкомаркеров-цитокератинов для обследования больных поверхностным раком мочевого пузыря
- Оценка диагностической значимости определения уровня факторов роста и ангиогенеза для обследования больных поверхностным раком мочевого пузыря
Введение к работе
Рак мочевого пузыря (РМП) - распространенная опухоль мочеполовой системы, заболеваемость которой растет с каждым годом. В структуре онкологических заболеваний населения России рак мочевого пузыря (РМП) занимает 8-е место среди мужчин и 18-е среди женщин, встречаясь примерно в 2-5% всех новообразований и занимая одно из лидирующих мест среди урологических опухолей вместе с раком почки и предстательной железы [9].
Клинические проявления РМП неспецифичны и могут соответствовать воспалительным заболеваниям мочеполовой системы, поэтому ведущая роль в диагностике РМП принадлежит специальным (инструментальным и лабораторным) методам исследования.
Как и при других видах онкологических заболеваний, определяющим фактором успешности лечения и выживания больных является стадия рака и наличие метастазов. Рак мочевого пузыря начинается с поверхностной опухоли, которая не вовлекает мышечный слой органа (T;s, Та, Ті -поверхностный или мышечнонеинвазивный РМП). В дальнейшем опухоль прорастает в стенку мочевого пузыря и распространяется на мышечный слой мочевого пузыря. В этом случае рак мочевого пузыря становится инвазивным. Подход к лечению поверхностного и инвазивного рака мочевого пузыря различен. В ходе радикального лечения поверхностного рака, в отличие от мышечно-инвазивного, часто удаётся сохранить мочевой пузырь, обеспечив больным высокое качество жизни. Кроме того, выживаемость больных напрямую зависит от стадии заболевания, что показывает важность диагностики РМП на ранних стадиях [15; 26] .
Самым распространенным скрининговым методом для выявления рака мочевого пузыря является цитологическое исследование мочи. Этот метод прост, доступен для массового скрининга, специфичность метода достигает 95%. Однако цитология мочи - относительно малочувствительный и субъективный метод [17].
Современные достижения молекулярной генетики позволили разработать и предложить для определения в моче и крови десятки различных веществ, специфичных для рака мочевого пузыря. Ведется поиск чувствительного маркера, который бы позволил определить наличие РМП на ранних стадиях и оценить прогноз течения болезни. Кроме того, ведётся активный поиск дополнительных прогностических критериев, которые могли бы позволить выявлять больных с высоким и низким рисками опухолевой прогрессии и рецидивирования при раке мочевого пузыря. Некоторые из маркеров уже нашли свое клиническое применение. Например, предложены для диагностики РМП такие тесты, как ВТА (определение антигена опухоли мочевого пузыря в моче) и CYFRA 21-1 (определение фрагмента цитокератина 19 в моче или крови) [47; 101].
Кроме того, в последние годы найдены дополнительные прогностические факторы, позволяющие отличать опухоли мочевого пузыря с высоким риском прогрессии и рецидивирования от менее опасных новообразований, и новые схемы лечения заболевания.
К маркерам злокачественного роста при раке мочевого пузыря отнесены: опухолевые антигены, онкогены и продукты их экспрессии, регуляторы клеточного цикла, маркеры пролиферации и ангиогенеза, молекулы клеточной адгезии, протеазы внеклеточного матрикса и базальной мембраны, пептидные факторы роста и их рецепторы, маркеры апоптоза и др. [13; 22].
Для решения вопроса о диагностической значимости молекулярных маркеров рака мочевого пузыря в клинической практике наиболее целесообразным является изучение:
- степени патогномоничности изменения величины лабораторных показателей предлагаемых для диагностики поверхностной стадии рака мочевого пузыря применимо к дифференциации злокачественного процесса от неонкологических заболеваний мочевого пузыря;
- диагностической специфичности и чувствительности лабораторных тестов, предлагаемых для диагностики ранних стадий рака мочевого пузыря.
Несмотря на прогресс в поиске новых маркеров РМП, проблемы диагностической значимости перспективных маркеров рака мочевого пузыря, таких как факторы ангиогенеза, факторы роста, апоптоза, опухолевой пролиферации, до сих пор не решены и требуют дополнительных исследований в этой области. Разработка алгоритмов диагностики с использованием новых лабораторных показателей открывает перспективы в улучшении результатов лечения рака мочевого пузыря.
Цель работы:
Разработать комплекс лабораторных показателей для диагностики поверхностного рака мочевого пузыря. Задачи работы:
1. Изучить характер изменений содержания в крови и моче
онкоассоциированных маркеров, факторов роста, ангиогенеза, апоптоза у
больных поверхностным РМП.
2. Провести сравнительный анализ изменения содержания в крови и
моче онкоассоциированных маркеров, факторов роста, ангионенеза, апоптоза
и результатов цитологического исследования у больных хроническими
циститами и поверхностным РМП.
Установить чувствительность и специфичность факторов ангиогенеза, роста и апоптоза в диагностике поверхностного РМП.
Определить пороговый уровень значимых молекулярно-биологических маркеров для диагностики поверхностного РМП.
5. Установить диагностическое значение комплекса молекулярно-
биологических маркеров для выявления начальных стадий РМП.
Научная новизна:
1. Выявлены особенности изменения в сыворотке крови (ТРА, TPS, ФРЭС, ТФРа, ФРФ), в плазменной взвеси мононуклеаров (ИЛ-12, Fas-
рецептор и Fas-лиганд), в моче (UBC) комплекса молекулярно-биологических маркеров у больных с поверхностным РМП.
2. Установлена панель молекулярных маркеров для диагностики
поверхностного РМП - в моче UBC, в сыворотке крови ТРА, TPS, ФРЭС, во
взвеси мононуклеаров крови Fas, FasL.
3. Проведен расчет уровня молекулярных маркеров для
дифференциальной и уточняющей диагностики поверхностного РМП.
4. Разработан алгоритм использования молекулярно-биологических
показателей в диагностике ранних стадий РМП.
Практическая значимость:
С целью повышения качества диагностики поверхностного РМП показано определение комплекса молекулярно-биологических показателей: в сыворотке крови (ТРА, TPS, ФРЭС, ТФРа, ФРФ), в плазменной взвеси мононуклеаров (ИЛ 12, Fas-рецептор и Fas-лиганд), в моче (UBC).
Исследование содержания ТРА, TPS в сыворотке крови и уровня UBC в моче целесообразно использовать при проведении дифференциальной диагностики между хроническими воспалительными заболеваниями мочевого пузыря и уротелиальным раком.
Показано, что исследования цитокератинов ТРА, TPS в сыворотке крови, UBC в моче, факторов ангиогенеза и апоптоза ФРЭС в сыворотке крови, Fas, FasL в плазменной взвеси мононуклеаров может повысить эффективность диагностики ранних стадий РМП.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Одновременное определение уровня онкомаркеров-
цитокератинов ТРА, TPS в сыворотке крови и UBC в моче позволяет осуществлять уточняющую и дифференциальную диагностику поверхностного РМП, и при сравнении с результатами цитологического
исследования осадка мочи имеют более высокую диагностическую чувствительность.
Высокая эффективность при дифференциальной и уточняющей диагностике (специфичность 80%) поверхностного РМП для онкомаркеров-цитокератинов наблюдается при уровнях: ТРА в сыворотке крови выше 1,52 нг/мл; TPS в сыворотке крови выше 82,6 Ед/л (чувствительность 85,2% специфичность 47,4 - 93,8%); UBC в моче выше 50,1 мкг/мл (чувствительность 86,7% специфичность 48,7 — 87,5%). Диапазоны уровней TPS 61,5 - 82,6 Ед/л, ТРА 1,05 - 1,52 нг/мл в сыворотке крови, UBC 22,55 -50,1 мкг/мл в моче, являются диагностической «серой зоной». Нижняя граница «серой зоны» обладает высоким потенциалом для скрининга поверхностного РМП (чувствительность 80%)).
Наибольшая диагностическая эффективность при поверхностном РМП для факторов ангиогенеза и апоптоза лимфоцитов выявлена при уровнях: ФРЭС в сыворотке крови - 203,72 пг/мл (чувствительность 73,1% специфичность 62,5 - 92%); Fas во взвеси мононуклеаров крови - 346,7 пг/106 (чувствительность 50%) специфичность 66,7 - 96%); FasL во взвеси мононуклеаров крови - 0,08 пг/106 (чувствительность 75%) специфичность 56 - 92%).
Исследование TPS, ТРА сыворотки крови и UBC мочи целесообразно включить в алгоритм диагностики на начальных этапах обследования больных поверхностным РМП, исследование ФРЭС сыворотки крови, Fas и FasL во взвеси мононуклеаров может быть рекомендовано при выборе тактики лечения.
Внедрение результатов:
Разработанные методы диагностики используются в клинике урологии Клинической больницы им. СР. Миротворцева СГМУ, материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре клинической
лабораторной диагностики ФПК ППС и кафедре онкологии ФПК ППС ГОУ ВПО «Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».
Степень личного вклада автора в результаты исследования.
Автор принимал непосредственное участие в лабораторном обследовании всех пациентов. Собран материал для проведения исследования факторов роста и ангиогенеза, факторов апоптоза и онкомаркеров. Автором было выполнено определение уровня исследуемых лабораторных показателей методом иммуноферментного анализа: Проанализированы клинико-лабораторное обследование пациентов, дополнительные исследования, выполненные с помощью ИФА, выполнена статистическая обработка полученных результатов.
Автор лично принимал участие в организации обследования больных поверхностным раком мочевого пузыря на базе клиники урологии Клинической больницы имени СР. Миротворцева СГМУ, лабораторные исследования с использованием метода иммуноферментного анализа освоены автором и выполнялись им лично в ЦЫИЛ СГМУ. Кроме того, автором проведён анализ историй болезней и обработка полученных данных. Статистическая обработка материала проведена лично автором.
Апробация работы.
Основные результаты и положения диссертационной работы доложены и обсуждены:
На научно-практическом симпозиуме «Лабораторная медицина: инновационные технологии в аналитике, диагностике, образовании, организации» (Москва, 07-09 октября 2008 г.);
На межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Молодёжь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 21-23 ноября 2007 г.).
На межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Молодёжь и наука: итоги
и перспективы» (Саратов, 19-21 ноября 2008 г.), по итогам доклада
присуждён диплом II степени.
4. На расширенном заседании кафедр клинической лабораторной диагностики, урологии, патологической анатомии, ЦНИЛ ГОУ ВПО «Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава», лаборатории физиологии и патофизиологии отдела лабораторной и функциональной диагностики ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий».
Публикация результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведено 242 источника, в том числе 27 источников на русском языке и 215 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 22 рисунками 3 схемами.
Молекулярные маркеры рака мочевого пузыря. Онкомаркеры рака мочевого пузыря, применяемые в клинической практике
Дополнить цитологическое исследование и занять самостоятельную нишу в лабораторной диагностике РМП могут онкомаркёры. В последние десятилетия ведётся интенсивный поиск молекулярных опухолевых маркеров рака мочевого пузыря, обнаружение которых в сыворотке и/или в моче можно было бы рассматривать как высокоэффективные диагностические показатели, способствующие точной диагностике РМП [18, 104; 187; 195]. Обнаружение повышенного уровня маркеров РМП у пациента может служить основанием для проведения подтверждающего обследования пациента и, в итоге, ранней диагностики, как первичной опухоли, так и рецидивов [23; 93].
Источником молекул-маркеров могут быть клетки организма, взаимодействующие с опухолью, непосредственно клетки опухоли, изменение уровня экспрессии регуляторных молекул (факторов роста, тканевых гормонов и т.д.).
Опухолевые маркёры, онкомаркёры — это сложные вещества, чаще всего, глико- или липопротеиды. Онкомаркёры формируются внутри или на поверхности опухолевых клеток, или же под действием опухоли происходит их индукция в других клетках [51]. В идеале онкомаркёры должны продуцироваться только клетками злокачественной опухоли и не должны определяться у здоровых людей и у лиц с доброкачественными патологиями. Но в действительности в настоящее время не найдено ни одного маркёра, специфичного только для опухоли [86; 136].
Диагностическая значимость опухолевых маркёров определяется тремя основными характеристиками: диагностической чувствительностью, специфичностью и дискриминационным (диагностическим) уровнем или дискриминационной концентрацией (ДУ, ДК, cut off). ДУ представляет собой допустимую верхнюю границу концентрации онкомаркеров у здоровых людей и у пациентов с доброкачественными заболеваниями. Все значения маркёра, которые превышают ДУ, считаются положительными или патологически повышенными. Специфичность онкомаркеров представляет собой процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов теста в группе здоровых индивидуумов или лиц с доброкачественными патологиями. Чувствительность онкомаркеров представляет собой процентное выражение частоты истинно положительных результатов теста в группе онкологических больных.
Особенно эффективным считается использование онкомаркеров для диагностики в группах повышенного риска с более высокой частотой данного заболевания [183]. Онкомаркеры, показавшие свою эффективность для диагностики онкологических заболеваний (в отношении рака молочной железы, рака яичника, простаты, поджелудочной железы и т.д.) широко применяются в клинике. Они оказывают реальную помощь при оценке прогноза течения заболевания, радикальности операции, мониторинге больных.
Прогностическая роль онкомаркеров значительна. Уровни большинства онкомаркеров до лечения коррелируют с основными прогностическими факторами - размером опухоли, поражением лимфатических узлов, наличием или отсутствием метастазов, гистологическим типом, степенью дифференцировки опухоли и т.п. Для многих применяемых в практической медицине онкомаркеров показано их значение в качестве независимых прогностических факторов. Уровни большинства маркеров на момент диагностирования имеют обратную зависимость с выживаемостью и длительностью безрецидивного периода. [81; 215].
В настоящее время наиболее прочна позиция онкомаркеров как диагностических показателей в оценке радикальности операции. После радикального удаления опухоли концентрация онкомаркеров в крови должна снижаться в соответствии с его периодом полу выведения. Если скорость снижения маркёра значительно ниже теоретической, то с большой долей вероятности можно предполагать наличие скрытых метастазов.
Мониторинг пациента после лечения может проводиться с помощью регулярного определениея онкомаркеров. Отрицательные значения уровня онкомаркеров могут говорить об отсутствии рецидива. Повышение онкомаркеров может с высокой степенью вероятности говорить о рецидиве, клинические симптомы которого могут быть замечены лишь несколько месяцев спустя [238]. Сроки забора материала на онкомаркеры для выявления рецидива зависят от ряда факторов (период полувыведения онкомаркеров, чувствительность тест-систем, особенности конкретного типа опухолей и др.). Выделение оптимальных сроков выявления рецидивов с помощью онкомаркеров является обширной темой для отдельных исследований.
При интерпретации результатов следует учитывать множество факторов, способных влиять на уровень данного онкомаркера: наследственные, расовые, пол, возраст, физиологическое состояние, циркадные ритмы и суточные изменения, вредные привычки (классический пример — рост уровня РЭА у курильщиков), диагностические исследования (неинвазивные и инвазивные), течение послеоперационного периода, доброкачественные заболевания, применяемые фармакологические препараты [59; 200].
Чрезвычайно важно также, каким методом определялся онкомаркер (и в этом контексте необходимо проводить его динамическое определение в одной и той же лаборатории) [77].
Стандартное обследование больных с поверхностным раком мочевого пузыря
Всем больным с подозрением на РМП проведён комплекс обследования, который помимо сбора жалоб, анамнеза и осмотра пациента включал в себя: 1) Стандартное лабораторное обследование: OAK, ОАМ, содержание мочевины, креатинина в сыворотке крови. 2) Инструментальные методы обследования включали: УЗИ почек, мочевого пузыря (в т.ч. ТРУЗИ, ТВУЗИ), предстательной железы у мужчин, печени, регионарных лимфоузлов (с целью исключения метастазов); обзорная и экскреторная урография с выполнением нисходящей цистограммы; рентгенография лёгких (с целью исключения метастазов); МРТ (или КТ) органов малого таза (выполнена у 11 (20%) пациентов); цистоскопия. 3) Морфологическое исследование: цитологическое исследование мазков-отпечатков, полученных в ходе цистоскопии; морфологическое исследование биопсийного материала. Целью оценки стандартного обследования больных с РМП было: установить диагноз уротелиального рака, установить стадию, наличие или отсутствие метастазов в лимфотические узлы, другие органы, оценить нарушение уродинамики, вызванное РМП. В исследование вошли больные поверхностным РМП, без подтвержденных метастазов, без нарушений функций верхних мочевыводящих путей и почек.
Размер опухоли (в наибольшем измерении) по результатам УЗИ, КТ и МРТ - 1,74±1,1 см - от 0,34 до 3 см. У 12 (22%) пациентов новообразования были множественными. Исходя из комплекса данных обследования, были отобраны пациенты, соответствующие критериям включения. 1. Гистологически верифицированный переходноклеточный рак мочевого пузыря. 2. Стадия заболевания, позволяющая включить больного в исследование: TaNoMo, TINoMo (поверхностный РМП). 3. Отсутствие предшествующего и сопутствующего специального лечения (оперативное лечение, химиотерапия, иммунотерапия или лучевая терапия), в случае рецидивного РМП - отсутствие лечения, направленного конкретно на данный рецидив. 4. Возраст 18-85 лет. 1. Наличие прочих злокачественных новообразований. 2. Гистологический тип опухоли - аденокарцинома, саркома, small cell carcinoma. 3. Пациенты с глубиной поражения Т2-Т46. 4. Предшествующее и сопутствующее специальное лечение (оперативное лечение, химиотерапия, иммунотерапия или лучевая терапия). 5. Больные с серьезными интеркуррентными заболеваниями в стадии декомпенсации (заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, тяжёлая респираторная недостаточность, анемия средней и тяжёлой степени), активным инфекционным процессом. 6. Возраст - младше 18 или старше 85 лет. Для оценки информативности цитологического исследования в клинике НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии при СГМУ было проведено цитологическое исследование осадка мочи при РМП для всех стадий роста. В ходе исследования был проанализирован материал цитологического исследования мочи полученной от больных с РМП и 12 от больных с хроническим циститом (табл. 7).
Для проведения цитологического исследования осадка мочи брали утреннюю порцию мочи, которую срочно доставляли в цитологическую лабораторию при НИИ (заведующая О.А. Жмылёва). Материал (моча) центрифугировали (на центрифуге ЦЛМН-Р10-01-«Элекон») в течении 10 минут со скоростью 1000 оборотов в минуту, из полученного осадка делали мазки, которые и подвергались цитологическому исследованию. Мазки окрашивались азур-эозином по методике Романовского-Гимзы. По данной методике, после фиксации мазков смесью Никифорова (равные объёмы спирта и эфира) в течение 30 секунд, на препарат наносится раствор краски Романовского. Краска готовилась из расчёта 1 мл красителя на 10 мл дистиллированной воды. После экспозиции 5 минут, слой краски с препарата смывается холодной проточной водой, препарат высушивается. Микроскопия осуществлялась на бинокулярном микроскопе Leica DME (Германия) при увеличении ЮОхи ЮООх. Специальные лабораторные методы обследования включали собственно исследуемые молекулярно-биологические маркеры поверхностного РМП. Всем обследованным пациентам (включая группу контроля) проведено исследование содержания ниже перечисленных веществ в соответствующем биоматериале. А) Факторы роста и ангиогенеза: сосудистого эндотелиального фактора роста (ФРЭС, английская аббревиатура VEGF), основного фактора роста фибробластов (оФРФ, английская аббревиатура bFGF), трансформирующего фактора роста альфа (ТФРа, английская аббревиатура TGFa). Б) Онкомаркеры класса цитокератинов: фрагменты цитокератинов 8, 18 и 19 — тканевой полипептидный антиген (ТРА), и фрагменты цитокератина 18 -тканевой полипептидный антиген специфический (TPS). В) Во взвеси мононуклеаров в плазме крови определялись следующие вещества: Антиангиогенный цитокин интерлейкин 12 (ИЛ 12, английская аббревиатура IL-12). Факторы апоптоза: рецептор клеточной смерти Аро-1/Fas (Fas), лиганд рецептора смерти Fas (FasL). Г) В моче определялись фрагменты цитокератинов 8 и 18 - онкомаркер UBC. Весь биоматериал собирался у больных до начала специфического для РМП лечения (оперативное лечение, химиотерапия, иммунотерапия или лучевая терапия).
Оценка диагностической значимости определения уровня онкомаркеров-цитокератинов для обследования больных поверхностным раком мочевого пузыря
При проведении статистического анализа методом построения ROC кривых получены следующие результаты, характеризующие диагностическую эффективность онкомаркеров-цитокератинов при выявлении поверхностного РМП среди здоровых лиц из группы контроля (табл. 11) и больных циститами (группа сравнения) (табл. 12).
Все исследованные цитокератины оказались достаточно эффективны для диагностики поверхностного РМП как среди здоровых лиц, так и среди больных незлокачественными заболеваниями мочевого пузыря.
Наиболее эффективным диагностическим тестом оказалось определение уровня TPS в сыворотке крови (при выявлении РМП среди здоровых лиц площадь под кривой равна 0.962, при выявлении РМП среди циститов 0.8) (рис. 4). Несмотря на то, что уровень TPS в сыворотке крови возрастает как у больных РМП, так и у больных с циститами, этот онкомаркер позволяет распознать больных поверхностным РМП среди больных с незлокачественными заболеваниями мочевого пузыря.
Эффективным диагностическим тестом, как при выявлении РМП среди здоровых лиц, так и среди больных из группы сравнения, показал себя UBC, содержание которого определялось в моче. При выявлении РМП среди здоровых лиц площадь под ROC кривой UBC равна 0.949, при выявлении РМП среди циститов 0.704 (рис. 5).
Онкомаркер UBC определяется в моче, которая непосредственно контактирует с эпителием мочевого пузыря. По-видимому, это может быть причиной подъема уровня данного онкомаркера в моче больных с циститами. Однако более всего уровень UBC реагирует на наличие злокачественного процесса и, по данным исследования, может служить маркером, который позволяет распознать больных РМП среди больных незлокачественными заболеваниями. ТРА также является диагностически-значимым маркером, позволяющим распознавать РМП как среди здоровых, так и среди больных циститом лиц. При выявлении РМП среди здоровых лиц площадь под ROC кривой ТРА равна 0.924, при выявлении РМП среди циститов 0.767 (рис. 6).
В целом, все три онкомаркера одинаково эффективны при выявлении поверхностного РМП среди контингента обследуемых лиц, не имеющих заболеваний мочеполового тракта.
Цитокератины позволяют проводить дифференциальную диагностику циститов с поверхностным РМП. Отображая пролиферацию опухоли, ТРА, TPS и UBC непосредственно связаны с опухолевым ростом, тогда как факторы ангиогенеза и апоптоза лимоцитов отображают реакцию организма на рак.
Поверхностные формы РМП, т.е. ранние опухоли небольшого размера, обладают наиболее благоприятным прогнозом и предоставляют большой выбор возможностей органосохраняющего лечения. Выявлению РМП на ранних стадиях могут помочь маркеры ТРА, TPS и UBC, уровень которых нарастает в сыворотке крови и моче во время роста небольшой ещё и неинвазивной опухоли.
По результатам исследования, онкомаркеры ТРА, TPS и UBC эффективны не только для диагностики поверхностного РМП, но и могут помочь в дифференциальной диагностике РМП с циститами.
Для оценки активности ангиогенеза у больных поверхностным РМП использовано исследование следующих регуляторов ангиогенеза: ФРЭС; ТФРа; ФРФиИЛ12.
При анализе изменения содержания проангиогенных факторов роста ФРЭС, ТФРа, ФРФ и антиангиогенного провоспалительного интерлейкина ИЛ 12, установлено, что у всех обследованных больных (пациентов с РМП и с циститами) имеет место повышение их уровня в сыворотке крови. При этом увеличение содержания факторов роста и ангиогенеза зависит от группы обследованных лиц. Наибольшее изменение показателей встречается как у пациентов с циститом, так и у пациентов с поверхностным РМП.
Так, уровень ФРЭС в сыворотке крови минимален в контрольной группе, выше в группе сравнения и наиболее высок в группе с поверхностным РМП. От контрольной группы к группе с РМП растут медианы значений и сдвигается вверх интерквартильныи диапазон, в группе с РМП также отмечаются максимальные значения ФРЭС - до 577,46 пг/мл (Табл. 13, рис. 7).
Оценка диагностической значимости определения уровня факторов роста и ангиогенеза для обследования больных поверхностным раком мочевого пузыря
Оценка диагностической эффективности исследованных факторов ангиогенеза проведена методом ROC-анализа. В таблицах 17 и 18 представлены результаты ROC-анализа диагностической эффективности факторов роста и ангиогенеза при выявлении поверхностного РМП среди здоровых лиц (группа контроля) и больных циститами (группа сравнения). Наиболее информативным оказался уровень ФРЭС в сыворотке крови (при выявлении РМП среди здоровых лиц площадь под кривой равна 0.845, при выявлении РМП среди циститов 0.639). Затем в порядке убывания информативности следуют уровень ИЛ 12 во взвеси мононуклеаров крови (при выявлении РМП среди здоровых лиц 0.929, при выявлении РМП среди циститов 0.618), однако в связи с неоднозначностью изменения уровня ИЛ 12 (в контрольной группе он близок к нулю, значительно возрастает в группе больных циститами и значительно снижается у больных РМП) трактовка уровня ИЛ 12 как диагностического теста затруднена. Ещё менее информативен уровень ТФРа в сыворотке крови (при выявлении РМП среди здоровых лиц 0.676, при выявлении РМП среди циститов 0.617); уровень ФРФ в сыворотке крови (при выявлении РМП среди здоровых лиц 0.522, при выявлении РМП среди циститов 0.588).
Определение содержания ФРЭС в сыворотке крови и ИЛ 12 во взвеси мононуклеаров крови достаточно информативно при выявлении РМП среди здоровых лиц, но менее значимо при выявлении РМП среди больных циститом (рис. 11, 12). Статистически недостоверные изменения показателей и низкая площадь под характеристическими кривыми говорят о том, что среди исследованных факторов роста и ангиогенеза нет хороших диагностических показателей для выявления поверхностного РМП среди больных циститом. Как известно, изменение активности ангиогенеза при опухолевом росте оказывает значительное влияние на клиническое течение заболевания и его прогноз. Опухолевые клетки, вырабатывая факторы роста, стимулируют миграцию эндотелия, пролиферацию и образование капилляров. Очевидно, что у больных поверхностным РМП увеличение интенсивности васкуляризации опухолевой ткани приводит к выше представленным изменениям факторов роста и, прежде всего, подъему содержания в сыворотке крови ФРЭС, являющегося одним из основных факторов ангиогенеза. Возможно, существуют механизмы регуляции синтеза и выделения провоспалительных антиангиогенных цитокинов (ИЛ 12) и ФРЭС, действующие по принципу обратной связи как на фоне развития воспалительных изменений уротелия, так и в процессе опухолевого роста. Высокое содержание факторов роста и ИЛ 12 в сыворотке крови у больных поверхностным РМП и с циститами подтверждают, что и участвующим в ангигенезе цитокинам и факторам роста принадлежит важная роль в стимуляции ангиогенеза. Вместе с тем подъем содержания факторов роста и ангиогенеза не может быть рассмотрен как самостоятельный диагностический критерий при проведении дифференциального диагноза между циститом и поверхностным РМП.
Статистически недостоверные изменения показателей и низкая площадь под характеристическими кривыми говорят о том, что среди факторов роста и ангиогенеза можно выделить только исследование содержания ФРЭС в сыворотке крови в качестве диагностического показателя подтверждения активности опухолевого ангиогенеза. Степень кровоснабжения опухоли является фактором, определяющим клиническое течение РМП. Ангиогенез является патогенетическим механизмом роста и прогрессии РМП, представляющим собой реакцию окружающих опухоль тканей на локальную ишемию. Очевидно, что интенсивность ангиогенеза зависит от активности пролиферации клеток и от реактивности окружающих опухоль тканей, таким образом, являясь одним из важных прогностических факторов при поверхностном РМП. Как известно, иммуносупрессия играет значимую роль в опухолевой прогрессии. Во-первых, факт развития онкологического процесса позволяет говорить о наличии исходного дефекта функции иммунного надзора, позволяющего беспрепятственно размножаться малигнизированным клеткам. Во-вторых, сами опухолевые клетки оказывают локальное и иммуносупрессивное влияние в результате выработки различных субстанций. Одним из механизмов иммуносупрессии является апоптоз лимфоцитов. Очевидно, что активация пролиферации при РМП способствует усилению значения факторов апоптоза мононуклеаров. Это может быть использовано в диагностике и при оценке эффективности лечения больных поверхностным РМП. В качестве показателей интенсивности апоптоза исследовано содержание во взвеси мононуклеаров крови рецептора апоптоза Fas и его лиганда FasL, относящегося к семейству фактора некроза опухолей. Fas-рецептор и FasL (лиганд) являются показателями рецепторно-индуцированного апоптоза, через механизм которого опухоль, предположительно, воздействует на иммунную систему. Анализ полученных результатов показал, что уровень факторов апоптоза во взвеси мононуклеаров крови зависит от группы обследованных лиц. Уровень факторов апоптоза увеличивается как в группе с циститом, так и в группе больных РМП. Наибольшие изменения содержания Fas и FasL отмечаются в группе больных РМП.
