Введение к работе
Актуальность исследования. Масштабность пандемии ВИЧ/СПИДа, отсутствие средств специфической профилактики, дорогостоящие лабораторная диагностика и лечение дают право отнести проблему ВИЧ/СПИДа к мировым и наиболее важным (Покровский В.И., 2000; Рахманова А.Г. и соавт., 2003, 2011; Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И., 2005, 2011; Покровский В.В., 2008; 2010; Eberstadt N., 2002; Shih T.Y., Chen K.F., 2011). Как отмечают О.П. Щепин и соавт. (2000) первоочередной задачей здравоохранения в условиях рыночной экономики является разработка и внедрение ресурсосберегающих и высокотехнологичных моделей охраны здоровья населения. Оказание медицинской помощи населению стало невозможным без применения новых для здравоохранения технологий – стандартизации медицинских услуг, внедрения формулярной системы, маркетинговых исследований (Вялков А.И., 2000; Голиусов А.Т., 2009). Эти программы весьма актуальны в связи с необходимостью обеспечения государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи, обеспечению ее доступности. При стратегическом планировании в здравоохранении в настоящее время одной из основных проблем является определение приоритетов в процессе размещения ограниченных финансовых средств, особенно при обосновании программ комплексных организационных мероприятий по профилактике и лечению инфекционных заболеваний (Беляков Н.А., 2011; Рассохин В.В., 2011).
ВИЧ-инфекция является не только медицинской, но и глубоко социальной проблемой. Болезнь поражает, прежде всего, людей репродуктивного и трудоспособного возраста, протекает длительно и остается заболеванием с крайне высокой степенью летальности (ВОЗ, 2007). Она угрожает экономической стабильности многих, в том числе развитых стран, так как с внедрением антиретровирусной терапии продолжительность жизни больных растет, как следствие, кумулятивное число живущих с ВИЧ и нуждающихся в ежедневном дорогостоящем лечении и постоянном лабораторном обследовании увеличивается. Поэтому проблема ВИЧ/СПИДа является одним из постоянно обсуждаемых вопросов на высшем государственном уровне.
До настоящего времени диагностика болезни зачастую представляет определенную трудность. Проблемы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции обусловлены отсутствием абсолютно специфичных тест-систем, высокой стоимостью исследований, недостатками организации их проведения, генетической изменчивостью вируса и схожестью антигенного состава ВИЧ и некоторых структур организма человека (Митин Ю.А., 1997; Покровский В.В. и соавт., 2000, 2010; Буланьков Ю.И. и соавт., 2010; Дементьева Н.Е., Лисицина З.Н. и соавт., 2010, 2011; Jennings C., 2005). В лабораторной службе все большее значение приобретает задача слежения за инфекционным процессом, вызванным самим ВИЧ и своевременного выявления вторичных инфекций, так как пришло время, когда у десятков тысяч, выявленных на пике эпидемии – в 2000-2001 гг. – заболевание перейдет из стадии субклинической в стадию предСПИД и СПИД. Это и послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования: на основании анализа диагностической эффективности серологического скрининга, референтной и экспертной диагностики, лабораторного мониторинга ВИЧ-инфицированных разработать предложения по совершенствованию лабораторной иммуно- диагностики ВИЧ-инфекции.
Задачи исследования:
1. Провести анализ диагностической эффективности различных иммуноферментных тест-систем, использованных для серологического скрининга ВИЧ-инфекции.
2. С учетом тенденций распространения и выявления ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге, оценки диагностической и экономической эффективности лабораторных методов ее иммунодиагностики разработать предложения по совершенствованию этиологической диагностики и лабораторного мониторинга ВИЧ-инфицированных.
3. Изучить эффективность способа лабораторной оценки активности обратной транскриптазы (ОТ) ВИЧ в качестве оценочного показателя вирусной нагрузки и эффективности антиретровирусной терапии.
Научная новизна работы
Впервые установлено, что увеличение достоверности этиологической диагностики в Санкт-Петербурге в основном определяется внедрением нового поколения диагностических комбинированных иммуноферментных тест-систем, позволяющих выявлять не только антитела, но и антиген ВИЧ (Аг/Ат). Предложенный показатель прогностичности положительных результатов (ППР) позволил оценить диагностическую эффективность иммуноферментных тест-систем и определить лучшие из использующихся в Санкт-Петербурге, и предложить их для различных этапов диагностики.
Установлено прогностическое значение уровня р24-антигенемии для срока сероконверсии у пациентов с острой ВИЧ-инфекцией.
Предложен новый алгоритм арбитражного этапа исследования образцов крови на ВИЧ с определением р24 и сокращением числа референтных ИФА.
Впервые в стране апробирована и доказана диагностическая и экономическая целесообразность внедрения метода определения активности обратной транскриптазы ВИЧ с использованием тест-системы Exavirload Ver. 3, как маркера активности ретровирусной репликации.
Впервые в Санкт-Пете6рбурге проведен анализ затрат на лабораторное сопровождение ВИЧ-инфицированных. Установлено, что важной причиной низкой экономической эффективности диагностики является 4-5-кратное дублирование референтных исследований в расчете на 1 вновь выявленного больного.
Впервые установлена прямая связь низкой экономической эффективности диагностики с несовершенством нормативной базы по обследованию и регистрации ВИЧ-инфицированных, предложено создание регистра больных, который поможет снизить кратность проведения скрининговых и референтных исследований в несколько раз, а также разработан алгоритм анонимного обследования.
Практическая значимость
Дана оценка эффективности лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге. На ее основе разработаны предложения по эффективному использованию диагностических тест-систем на разных этапах экспертизы ВИЧ-инфекции. Предложен новый сокращенный алгоритм референс-диагностики, позволяющий сократить количество исследований, снизить затраты и продолжительность диагностического периода.
Выявленные основные причины диагностических ошибок позволяют предложить эффективные меры для их предотвращения.
Использование критерия прогностичности антигена р24 (выявленной зависимости между уровнем р24-антигенемии и формированием сероконверсии у ВИЧ-инфицированных) может способствовать сокращению количества исследований и сроков постановки диагноза.
При более широком использовании экспресс-тестов можно рассчитывать на снижение числа диагностических ошибок, сокращение длительности диагностического периода, улучшение результатов лечения ВИЧ-инфицированных в ЛПУ.
Разработка и внедрение регистра ВИЧ-инфицированных с возможностью санкционированного защищенного доступа будут способствовать исключению дублирования исследований у ВИЧ-инфицированных и снижению затрат на диагностику.
Внедрение метода определения активности ОТ ВИЧ, обоснованного в работе, позволит сделать мониторинг эффективности ВААРТ (высокоактивной антиретровирусной терапии) дешевле и доступнее.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Использование комбинированных иммуноферментных тест-систем (Аг/Ат), совершенствование системы регистрации больных и создание регистра ВИЧ-инфицированных с возможностью защищенного санкционированного доступа специалистов, более широкое использование в клинических подразделениях бесприборных экспресс-тестов для выявления маркеров ВИЧ-инфекции будут способствовать сокращению числа ложноположительных и ложноотрицательных результатов лабораторных исследований, сокращению диагностического периода и стоимости диагностики, повышению эффективности лечения ВИЧ-ассоциированных заболеваний.
-
Метод определения активности ОТ ВИЧ является эффективным для определения вирусной нагрузки ВИЧ при диспансерном наблюдении за ВИЧ-инфицированными.
Апробация работы
Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Российско-итальянской конференции «Актуальные вопросы социально значимых вирусных инфекций» (Великий Новгород, 2009), на Северо-Западной научно-практической конференции «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия» (Санкт-Петербург, 2010), на расширенном заседании НИЛ СПИД и инфекционных болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2011).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК.
Реализация и внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Городской иммунологической лаборатории Клинической инфекционной больницы имени С.П. Боткина г. Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедр инфекционных болезней Волгоградского государственного медицинского университета, института Медицины Ульяновского государственного университета, Уральской государственной медицинской академии, Научно-исследовательской лаборатории СПИД и инфекционных болезней в ВС РФ кафедры инфекционных болезней (с курсом паразитологии и тропических заболеваний), кафедры факультетской терапии ФГВОУ ВПО Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, собран автором в Городской иммунологической лаборатории Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, НИЛ СПИД и инфекционных болезней в ВС РФ и на кафедре факультетской терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Обработка статистических и клинико-лабораторных данных, интерпретация полученных результатов выполнена лично автором.
Теоретические положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в диссертации, являются результатом самостоятельного исследования. Личный вклад автора в исследование проблемы состоит:
в постановке и обосновании цели исследования, выборе объекта, определении задач исследования и их решении;
в выявлении и формулировании закономерностей лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции;
в разработке и научном обосновании методических основ комплексного мониторинга больных ВИЧ-инфекцией;
в разработке общих и частных методических принципов оптимизации лабораторной диагностики ВИЧ/СПИД.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (137 отечественных и 69 иностранных источников), 7 приложений, иллюстрирована 51 таблицей и 35 рисунками.
