КОРРЕКЦИЯ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОДОНТОГЕННОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Лунев, Михаил Анатольевич

Содержание к диссертации

Введение

Раздел I. Обзор литературы

1. Системные и местные нарушения иммунного статуса при одонтогенном остеомиелите челюстно-лицевой области 10

2. Коррекция иммунометаболических нарушений у больных одонтоген-ным остеомиелитом челюстно-лицевой области 21

Раздел II. Собственные исследования

3. Материалы и методы исследования 29

4. Иммунные нарушения на системном и локальном уровне до начала стандартного лечения одонтогенного остеомиелита челюстно-лицевой области 35

5. Влияние стандартного лечения на иммунный статус при одонтогенном остеомиелите челюстно-лицевой области 43

6. Коррекция иммунометаболических нарушений при одонтогенном остеомиелите челюстно-лицевой области с использованием иммуномо-дуляторов и мембранопротектора 51

7. Сравнительная эффективность применения различных фармакологических схем лечения больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области 74

Заключение 83

Выводы 94

Практические рекомендации 95

Список литературы 96

• Системные и местные нарушения иммунного статуса при одонтогенном остеомиелите челюстно-лицевой области
• Иммунные нарушения на системном и локальном уровне до начала стандартного лечения одонтогенного остеомиелита челюстно-лицевой области
• Коррекция иммунометаболических нарушений при одонтогенном остеомиелите челюстно-лицевой области с использованием иммуномо-дуляторов и мембранопротектора
• Сравнительная эффективность применения различных фармакологических схем лечения больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области

Введение к работе

Актуальность темы. Среди гнойно-воспалительных заболеваний челюстей наиболее часто встречается одонтогенный остеомиелит челюстно- лицевой области. Во многом его клиническое течение определяется видовым составом и степенью вирулентности микрофлоры, находящейся в полости рта, на кожных покровах головы, а также характером и степенью системных и местных иммунометаболических нарушений (Вавилова Т.П. и др., 2009; Вязьмитина А.В., 2009; Ефимов Ю.В. и др., 2010). Интерес к этой патологии обусловлен еще и тем, что риск неблагоприятного исхода, в связи с особенностями анатомии исследуемой области весьма высок, кроме того, более 5% случаев заканчиваются хронизацией воспалительного процесса (Иорданишвили А.К., 2007; Успенская М.Н., 2012).

Иммунные и оксидантные процессы являются неотъемлемым компонентом большинства патогенетических механизмов развития заболеваний, тем более если речь идет о слизистых оболочках, на которых присутствуют микроорганизмы, непосредственно участвующие в их развитии (Караулов А.В. и др., 2011). В патогенезе ООЧЛО авторы выделяют несколько основных факторов - микробный, сенсибилизирующий и разрешающий. Патологическое действие микроорганизмов заключается не только в их присутствии в очаге воспаления, но и связано с образованием эндотоксинов при разрушении в основном грам-отрицательной флоры. Именно попадание эндотоксина в кровоток вызывает ряд иммунопатологических реакций, активацию процессов перекисного окисления липидов, обусловливающих перекрестную сенсибилизацию к тканям пародонта и их повреждение активными метаболитами кислорода и эффекторными клетками. Патологическое действие процессов свободнорадикального окисления заключается еще и в том, что они являются причиной «разрыхления» мембран клеток, в том числе иммуноцитов, повышают доступность липидных и белковых компонентов мембран для фосфолипаз и протеаз, что является причиной повреждения как наружной, так и внутренних мембранных структур. Это становится причиной дефицита энергии, активации внутриклеточного гидролиза и увеличения проницаемости клетки. Такие фоновые иммунометаболические нарушения при наличии разрешающего фактора - переохлаждение, травма, обострение сопутствующих заболеваний, таких как хронический генерализованный пародонтит, приводят к гнойному расплавлению окружающих тканей, то есть клинической картине ООЧЛО (Вязьмитина А.В., 2009; Робустова Т.Г., 2009; Ярилин А.А., 2010; Лунев М.А. и др., 2012).

Лечение ООЧЛО, несмотря на наличие и достаточную оснащенность современным оборудованием отечественных клиник, остается непростой задачей, о чем свидетельствует частота хронизации данного заболевания. С учетом сложности патогенетических механизмов развития ООЧЛО, наличия серьезного иммунного компонента в развитии и разрешении патологического процесса, отсутствия в составе стандартного лечения препаратов с иммуномодулирующими и мембранопротекторными эффектами, добиться улучшения результатов лечения и риска хронизации воспалительного процесса при этой патологии можно включением в комплексное лечение препаратов данной группы (Грудянов А.И., 2006; Волчегорский И.А. и др., 2010).

Цель работы: установление клинико-иммунологической эффективности применения иммуномодуляторов и мембранопротекторов у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области.

Задачи исследования:

1. Изучить характер и степень иммунных нарушений на системном и локальном уровнях у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области.

2. Оценить динамику изменений показателей иммунного статуса на системном и местном уровнях у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области под влиянием стандартного лечения.

3. Оценить иммунометаболические эффекты включения в стандартную фармакотерапию одонтогенного остеомиелита челюстно-лицевой области иммуномодуляторов («Гепон», «Полиоксидоний», «Лонгидаза») в сочетании с мембранопротектором «Фосфоглив форте».

4. Сопоставить динамику клинических данных с иммунными показателями при использовании иммуномодуляторов и мембранопротектора у пациентов, одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области.

5. Установить наиболее информативные иммунометаболические показатели для оценки динамики течения и эффективности лечения больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области.

Научная новизна. Впервые установлены характер и степень иммунометаболических нарушений на системном и местном уровнях у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области. Выявлено, что в плазме крови у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области повышается концентрация провоспалительных цитокинов, активируется система комплемента, интенсифицируются процессы перекисного окисления липидов на фоне дисбаланса противовоспалительных цитокинов, регуляторов системы комплемента и снижения активности антиоксидантных ферментов. На локальном уровне (смыв из остаточной полости после вскрытия остеофлегмоны нижней челюсти) обнаружено более существенное повышение концентрации провоспалительных цитокинов, активация системы комплемента и процессов перекисного окисления липидов при повышении содержания противовоспалительных цитокинов, снижении уровня регуляторов системы комплемента и активности антиоксидантных ферментов. Определена недостаточная эффективность стандартного лечения в коррекции нарушений иммунитета и оксидантного статуса у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области. Впервые выявлено, что клинико-лабораторные эффекты схем фармакокоррекции у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области располагаются по сравнению со стандартным лечением в следующей последовательности по степени убывания: «Лонгидаза» + «Фосфоглив форте» ^ «Полиоксидоний» + «Фосфоглив форте» ^ «Гепон» + «Фосфоглив форте».

Практическая значимость. Определены наиболее информативные иммунометаболические показатели, характеризующие динамику течения и эффективность лечения больных одонтогенным остеомиелитом челюстно- лицевой области. У пациентов с одонтогенным остеомиелитом челюстно- лицевой области установлена наибольшая эффективность применения «Лонгидазы» и «Фосфоглива форте» в коррекции нарушений иммунного статуса на системном и местном уровнях.

Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Российского и Курского государственный медицинских университетов, Воронежской медицинской академии им Н.Н. Бурденко.

Рекомендации по применению иммуномодуляторов в комбинации с мембранопротектором с целью коррекции иммунометаболических нарушений на системном и местном уровнях у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области используются в работе отделения челюстно-лицевой хирургии БМУ «Курская областная клиническая больница».

Положения, выносимые на защиту:

5. 1. При одонтогенном остеомиелите челюстно-лицевой области на системном, в большей степени на местном уровне установлено повышение концентрации провоспалительных цитокинов, активация системы комплемента, процессов перекисного окисления липидов, дисбаланс противовоспалительных цитокинов.

   2. Стандартное лечение больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области недостаточно эффективно корригирует иммунометаболические нарушения на системном и местном уровнях.

   3. Использование в комплексном лечении сочетания «Лонгидаза» + «Фосфоглив форте» наиболее эффективно нивелирует нарушенные иммунометаболические показатели у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области.

   4. Установлены наиболее информативные иммунометаболические показатели, характеризующие динамику течения и эффективность лечения больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области.

   Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на конференциях Курского государственного медицинского университета: межвузовской научной конференции, посвященной 75-летию КГМУ (2009), Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); XIV Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2011); совместном заседании кафедр фармакологии, клинической фармакологии, терапевтической стоматологии, биохимии, клинической иммунологии и аллергологии, патофизиологии Курского государственного медицинского университета (2012).

   Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 8 работ, в том числе 6 в рекомендуемых ВАК изданиях. В работах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

   Личный вклад автора. Автором составлен план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, лично проведены клинические наблюдения, сбор материала, проанализированы полученные результаты, сделаны выводы и практические рекомендации. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследования с долей личного участия автора 75-95%.

   Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 14 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 126 отечественных и 61 иностранный источник.

   Системные и местные нарушения иммунного статуса при одонтогенном остеомиелите челюстно-лицевой области

   Одонтогенный остеомиелит челюстно-лицевой области - это одна из наиболее часто встречающихся гнойно-воспалительных патологий челюстей. Несмотря на относительное снижение количества заболевших в последние годы лиц, интерес к этой патологии не ослабевает, поскольку риск неблагоприятного исхода при этом заболевании весьма высок и обусловлен особенностями анатомии исследуемой области и контингентом заболевших. Более того, даже в современных условиях при хорошей оснащенности клиник, лечение ООЧЛО остается весьма сложной задачей (Бажутова И.В., 2007; Са-бирзянова Э.К., Фархутдинова Л.В., 2009; Wimalawansa S.J., 2008).

   Это объясняется тем, что, с одной стороны, многие вопросы патогенеза, лечения пока ещё не разрешены, а с другой - под влиянием антибиотиков наблюдается постепенное изменение клинического течения остеомиелитов, в особенности одонтогенных, меняется характер осложнений при них, изменяются и методы лечения остеомиелита, несомненно, повышается риск хро-низации воспалительного процесса (Зеленова Е.Г. и др., 2004; Николаев И.В. и др., 2008; Робустова Т.Г., 2009; Rudney J. et al., 2005; Roopashri R.K. et al., 2008).

   В настоящее время существует несколько теорий возникновения ООЧЛО. Согласно тромбоэмболической теории ООЧЛО развивается вследствие эмболии и тромбозов концевых ветвей артерий. В этих участках оседают эм-болы, происходит развитие периартериитов и флебитов, нарушается трофика, возникает процесс некротизирования участка кости. Однако, в последствии оказалось, что концевое строение сосудов характерно только для раннего детского возраста, у взрослых, напротив огромная сеть анастомозов, обеспечивающих питание костной ткани (Ксембаев С.С, Ямашев И.Г., 2006; Чури-лов Л.П. и др., 2006; Афанасьев В.В., 2010; de Oliveira Н.С. et al., 2011).

   Согласно инфекционно-аллергической теории, основным механизмом развития ООЧЛО является феномен Сахарова-Артюса, составными частями которого являются сенсибилизирующий, микробный и разрешающий факторы. В данном случае сенсибилизирующие факторы - очаги инфекции в ЛОР-органах (до 68%) одонтогенные очаги (25%), других локализаций (7%). Инфекционный фактор - инфекция в пульповых камерах, периодонте. Разрешающие факторы - переохлаждение, травма, обострение сопутствующих заболеваний. Экспериментальные работы позволили подтвердить предположение об этапности развития этой патологии. Надо отметить, что интерес к данной теории обусловлен и необходимостью установления патогенетической роли иммунометаболических изменений при этом заболевании (Кузьмина Э.М., 2001, 2008; Trivellato А.Е. et al., 2009; Elangovan S. et al., 2011; Lee H.J. et al., 2012). Надо отметить, что инфекционно-аллергическая теория имеет несколько недостатков: отрицание заноса бактерий и бактериальных эмбо-лов по кровеносному руслу в кость, отсутствие роли сосудистой системы и центральной нервной системы (Улитовский СБ., 2006; Dalton J.B., 2010).

   Существующая нервно-трофическая теория нашла подтверждение в экспериментальных работах, когда кроликам опытной группы надевалось металлическое кольцо из тонкой проволоки на нижнелуночковый нерв, что создавало застойный очаг возбуждения с нарушением трофики. Затем в челюсть вводились патогенные микроорганизмы, вследствие чего развивался остеомиелитический процесс, причем, по сравнению с контрольной группой у таких животных развился сначала острый, а потом и хронический остеомиелит (Тимофеев А.А., 2002; Журавская Г.В. и др., 2007; Афанасьев В.В., 2010; Bascones-Martinez A. et al., 2012).

   Скорее всего, приведенные теории одонтогенного остеомиелита (тром-боэмболическая, нервно-трофическая и инфекционно-аллергическая) не исключают, а дополняют друг друга (Шестериков А.С., 2006; Тец В.В., 2008; Хасанов А.И., 2009; Monsour Р.А., Vestergaard P. et al., 2012). Не вызывает сомнения, что одним из основных факторов развития 00-ЧЛО является микробный агент, вирулентность которого зависит от свойств и количества микробов. Во многом, наличие микробного фактора обусловливает характер течения инфекционного процесса, вероятность развития деструкции костной ткани. Так, у больных с острой одонтогенной инфекцией, вызванной патогенным стафилококком, вероятность развития остеомиелита в 2-3 раза выше, чем у больных, у которых в роли возбудителя заболевания выступает непатогенный стафилококк. Свидетельством высокой вирулентности инфекционного начала, а следовательно, показателем возможного развития деструкции костной ткани является обнаружение в инфекционном очаге смешанной микрофлоры - патогенных стафилококков и стрептококков (Чухловин А.Б. и др., 2007; Casey С. et al., 2011).

   Помимо результатов бактериологического исследования, косвенно судить о вирулентности инфекционного начала можно по таким общим реакциям организма, как лихорадка, изменение количественного и качественного состава лейкоцитов периферической крови, скорость оседания эритроцитов, появление С-реактивного белка и т.д. Чем больше выраженность перечисленных реакций, тем выше вирулентность инфекционного начала. Подобная зависимость существует лишь в том случае, когда инфекционно-воспалительный процесс развивается у больных с достаточно высокой иммунологической реактивностью организма. У больных со сниженной иммунологической реактивностью развитие вирулентной инфекции может протекать на фоне субфебрильной температуры, умеренного лейкоцитоза, слабо выраженной местной воспалительной реакции (Сонис А.Г., 2010; Теблоева Л.М. и др., 2011; Engebretson S.P. et al., 1999; Thorat M. et al., 2010).

   Исследования, проведенные по изучению микробиоценоза полости рта позволили установить, что при ООЧЛО преимущественно обнаруживаются полиассоциативный характер патогенной микрофлоры: аэробные ассоциации в 3,5%, анаэробные — в 9,5%, смешанные анаэробно-аэробные бактерии — в 14,8% случаев. Наибольший процент составляют стафилококки, бактероиды, пептострепто-кокки, так же встречаются бациллы и фузобактерии. Среди микробных ассоциаций от 10% до 15% выделяются анаэробные актиномице ты (Ивасенко П.И. и др., 2004; Погоцкий А.К., 2004; Медведев Ю.А. и др., 2012; JinLJ.etal., 2011).

   Дополнительным фактором, утяжеляющим течение ООЧЛО вследствие распада эндотоксинов, является интоксикация, которая приводит к состоянию дисбактериоза в кишечнике, при котором происходит активация нейтрофилов и выброс мощных медиаторов системного воспаления. Это обстоятельство усугубляет расстройство перфузии крови через органы и их функциональные возможности (Ерокина Н.Л., 2009; Цепов Л.М., Голева Н.А., 2009; Pradeep A.R. et al., 2011; Uzel N.G. et al, 2011).

   В исследованиях группы авторов было сделано предположение, что дисбактериоз, как и анемия у больных с ООЧЛО, является результатом действия провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-1), ИФ0 и ИФу. Цитокины подавляют пролиферацию клеток эритроидного ростка, выработку эритропо-этина почками и высвобождение железа из макрофагов (Гребенникова Е.Г., 2004; Tabasum ST., Nayak R.P. et al., 2011; Benakanakere M., Kinane D.F., 2012).

   Большое значение играет уровень иммунной реактивности организма, т.е. его потенциальная способность своевременно и в должном мере использовать защитно-приспособительные реакции, направленные на уничтожение, подавление роста и ограничение зоны распространения возбудителей заболевания, во многом определяет характер течения одонтогенного инфекционно-воспалительного процесса и выраженность деструкции костной ткани. Подтверждением этого служат многочисленные клинические наблюдения и данные экспериментальных исследований (Кипиани Н.В. и др., 2009; Байрамов Г.Р., 2010; Dumlu A. et al., 2007; Юдина Н.А., 2012; Belibasakis G.N., 2011).

   Установлено, что при угнетении иммунологической реактивности организма животных под влиянием рентгеновского облучения, введением массивных доз глюкокортикоидов, охлаждения, мышечного переутомления раз 14 витие инфекционно-воспалительного процесса в области нижней челюсти сопровождается возникновением обширной деструкции костной ткани, патологическими переломами, что приходится наблюдать и в клинической практике (Шумский А.В., 2009; Tomihara К. et al., 2008; Pigrau С. et al., 2009).

   Одонтогенные остеомиелиты челюстей с выраженной деструкцией костной ткани нередко встречаются у больных с сопутствующими заболеваниями, вызывающими развитие вторичного иммунодефицита, а именно, грипп, ангина, острая респираторная инфекция, диабет, гемобластозы, хроническая лучевая болезнь, авитаминозы, алиментарная дистрофия. Снижение иммунологической реактивности может быть обусловлено глубокой психоэмоциональной депрессией, интоксикацией, приемом иммунодепрессантов по поводу интеркуррентных заболеваний, воздействием неблагоприятных природно-климатических факторов, а так же естественным старением организма. Так, например, частота развития остеомиелита у лиц пожилого и старческого возраста возрастает в три раза по сравнению с подростками и, юношами (Ефимов Ю.В., 2004; Казакова Ю.М., 2005; Вязьмитина А.В., 2009; Сторожук П.Г. и др., 2009).

   Иммунные нарушения на системном и локальном уровне до начала стандартного лечения одонтогенного остеомиелита челюстно-лицевой области

   Одними из важнейших биологически активных соединений, выделяемых клетками иммунной системы, являются особые белки, называемые «ци-токинами». Известно, что это эндогенные полипептидны и белковые медиаторы межклеточного взаимодействия, регулирующие эмбриональное развитие, некоторые нормальные физиологические функции организма, защитные реакции при внедрении патогенов и развитии опухолей, а также формирование аллергических, аутоиммунных и иных иммунопатологических реакций, и процессов репаративной регенерации (Ковальчук Л.Г. и др., 2000, 2004; Яри-лин А.А., 2010; Караулов А.В., 2012).Нарушения баланса про-и противовоспалительных цитокинов приводят к миграции в очаг воспаления цитотокси-ческих лимфоцитов, одной из разновидностью которых являются остеокласты. Это может усугублять деструктивно-дегенеративные процессы в тканях пародонта (Робустова Т.Г., 2003; Вязьмитина А.В., 2009; Юдина Н.А. и др., 2012).

   При поступлении в стационар у больных ООЧЛО установлено повышение в плазме крови по сравнению со здоровыми донорами концентрации провоспалительных цитокинов (ФНО. ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18), иммуно-регуляторного ИЛ-2, ИФа, провоспалительного цитокина ИЛ-4, снижение содержания ИЛ-10, при нормальном содержании ИЛ-1Яа(табл. 2, рис. 1).

   Одной из важнейших систем, относящихся к факторам неспецифической резистентности организма, является система комплемента. Выделяют множество функций этой системы, в том числе участие в процессе воспаления. Доказано, что продукты гидролиза компонентов комплемента, в частности С3 и С5-компонентов приводят к высвобождению вазоактивных аминов, таких как гистамин, из тучных клеток и базофилов, а Сза и С5а-компоненты комплемента обладают способностью вызывать спазм гладкой мускулатуры, усиливая отек тканей, кроме того, наряду с ИЛ-8 они являются хемотаксиче-скими факторами для нейтрофилов, что немаловажно при ООЧЛО в процессе лизиса бактериальной клетки (Дранник Г.Н., 2001).

   Известно, что при воспалительном процессе самых различных локализаций происходит усиление свободно-радикального окисления липидов, в том числе при ООЧЛО (Земсков A.M. и др., 2011; Караулов А.В., 2012; Конопля А.И., 2008). В ответ на различные стимулы клетки эндотелия реагируют усилением синтеза веществ, вызывающих расслабление гладкомышечных клеток сосудистой стенки, и в первую очередь, оксида азота и его дериватов (эндотелиальные факторы релаксаций), а также простациклина и эндотелий зависимого фактора гиперполяризации (Васькина Е.А. и др., 2004). При гипоксии, активации процессов перекисного окисления липидов, клетки эндотелия становятся «причиной» вазоконстрикции, как за счет снижения продукции оксида азота, так и вследствие усиленного синтеза веществ с вазоко-нстрикторным эффектом. Кроме того, взаимодействие оксида азота с продуктами перекисного окисления липидов приводит к формированию перокси-нитритиона, повреждающего не только бактериальные клетки, но и ткани па-родонта (Романов А.И. и др., 2008; Morcos М. et al., 2001).

   У больных ООЧЛО при поступлении в стационар наблюдалось повышение концентрации в плазме крови продуктов перекисного окисления липидов (МДА и АГП), снижение активности антиоксидантных ферментов (ка-талазы и СОД), ОАА, концентрации стабильных метаболитов оксида азо-та(табл. 4, рис. 1).

   Зачастую системные изменения иммунного статуса не отражают процессы, происходящие локально (Хаитов P.M., 2009; Конопля А.И., 2009; Караулов А.В., 2012). В связи с этим, у больных ООЧЛО было изучено содержание цитокинов, компонентов комплемента, иммуноглобулинов и некоторых оксидантных показателей на местном уровне.

   Местные изменения показателей цитокинов оказались более выраженными по сравнению с системным уровнем. Об этом свидетельствовало то, что на системном уровне показатели оказались повышенными по сравнению с нормой, в среднем, в 2,5-3 раза. В смыве из остаточной полости в нижней челюсти, после вскрытия остеофлегмоны, по сравнению с контрольной группой, наблюдалось более значительное (в 6-7 раз) повышение концентрации всех исследованных про- и противовоспалительных цитокинов, ИЛ-2, ИФа, ИЛ-1Ка(табл. 5, рис. 2).

   Обращало на себя внимание то, что на местном уровне наблюдалась также более выраженная активация системы комплемента, кроме того, более значительно была снижена концентрация регуляторов - С і-ингибитора и фактора Н (табл. 6, рис.2).

   При исследовании оксидантных показателей было установлено, что до начала стандартного лечения в смывах из остаточной полости в нижней челюсти после вскрытия остеофлегмоны повышалось содержание промежуточных (МДА) и конечных (АГП) продуктов перекисного окисления липидов, но снижалась активность каталазы, СОД и уровень CMNo (табл. 7, рис 2).

   Таким образом, в плазме крови, в большей степени в смыве из остаточной полости после вскрытия остеофлегмоны нижней челюсти у больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области обнаружено повышение концентрации провоспалительных цитокинов (ФИО, ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18), ИЛ-2, ИФа, активация системы комплемента, интенсификация процессов перекисного окисления липидов, дисбаланс противовоспалительных цитокинов и регуляторов системы комплемента на системном уровне, локальное повышение ИЛ-4, ИЛ-10, снижение уровня С і-ингибитора, фактора Н и активности антиоксидантных ферментов.

   Такая реакция организма на инфекционно-воспалительный процесс в костной ткани весьма закономерная. Инфекционный агент, повреждение клеток тканей вызывают выделение сосудистым эндотелием хемоаттрактантов, за этим следует каскад провоспалительных цитокинов, привлекающих в очаг активные нейтрофилы и клетки, относящиеся к системе моноцитов-макрофагов не только для борьбы с имеющимся инфекционным агентом, но и для формирования адаптивного иммунитета. Повышение уровня ИФа можно связать с наличием вирусно-бактериальных ассоциаций, вызывающих ООЧЛО, а также с осуществлением регуляцией функции тканевых макрофагов.

   Принципиальным является вопрос о дисбалансе противовоспалительных цитокинов на местном уровне. Надо отметить, что основная функция ИЛ-10 заключается в торможении миграции нейтрофилов к очагу воспаления, возможно, снижение его концентрации в крови обусловлено с миграцией самих нейтрофилов и моноцитов/макрофагов и, как следствие, недостаточной продукцией этого цитокина на системном уровне. В отношении ИЛ-4 - его продуцентами являются многие клетки, а повышение плазменной концентрации можно расценивать как защитную реакцию организма от генерализации воспалительного процесса (Хаитов P.M., 2009; Ярилин А.А., 2010). Клинически это и наблюдается у больных с ООЧЛО, у которых инфекционные агенты вызывают формирование отграниченных остеофлегмон.

   Коррекция иммунометаболических нарушений при одонтогенном остеомиелите челюстно-лицевой области с использованием иммуномо-дуляторов и мембранопротектора

   В предыдущих главах было установлено, что местные иммунометабо-лические изменения, выражены в большей степени, чем на системном уровне. В этой связи, неадекватная коррекция нарушений иммунитета и ок-сидантных показателей может привести к хронизации воспалительного процесса и, при определенных неблагоприятных условиях, может быть причиной сепсиса. В связи нами было принято решение провести оценку эффективности различных комбинаций иммуномодуляторов и мембранопротектора у больных с ООЧЛО.

   У больных ООЧЛО были изучены следующие сочетания лекарственных средств: «Гепон» + «Фосфоглив форте», «Полиоксидоний» + «Фосфо-глив форте» и «Лонгидаза» + «Фосфоглив форте».

   Дополнительное включение в комплексное лечение сочетания «Гепон» + «Фосфоглив форте», в отличие от стандартного лечения, системно нормализовало уровень ИЛ-8, корригировало содержание ИЛ-18, но повышало содержание ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-1 Яа(табл. 15, рис. 6).

   При оценке изменений показателей системы комплемента в плазме крови оказалось, что использование в комплексном лечении сочетания «Гепон» + «Фосфоглив форте», в отличие от стандартного лечения, нормализовало уровень С4, С5а-компонентов комплемента, фактора Н, корригировало уровень Сза-компонента комплемента и Сі-ингибитора, (табл. 16, рис. 7).

   При исследовании динамики оксидантных показателей на фоне включения в комплексное лечение комбинации «Гепон» + «Фосфоглив форте» в плазме крови, по сравнению со стандартным лечением, корригировалось содержание МДА, активность СОД и ОАА, но повышалась активность катала-зы(табл. 17, рис. 8).

   На местном уровне эффективность препаратов оказалась несколько иной, что обусловлено не только более выраженными локальными иммуно-метаболическими изменениями при ООЧЛО, а также особенностями сочетаний лекарственных средств, использованных в работе.

   Включение в комплексное лечение комбинации «Гепон» + «Фосфоглив форте», в отличие от стандартного лечения, нормализовало в смыве из остаточной полости после вскрытия остеофлегмоны концентрацию ИЛ-18, ИФа, корригировало уровень ФНО, в большей степени, ИЛ-1а, ИЛ-6 и ИЛ-8, повышало содержание ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-lRa (табл. 18, рис. 6).

   При оценке показателей системы комплемента выявлено, что включение в лечение больных ООЧЛО комбинации «Гепон» + «Фосфоглив форте», в отличие от стандартного лечения, корригировало концентрацию в смыве из остаточной полости после вскрытия остеофлегмонывсех исследованных компонентов системы комплемента и ее регуляторов (фактора Ни С]-ингибитора) (табл. 19, рис. 7).

   Изучение изменений состояния оксидантных показателей и активности антиоксидантних ферментов при применении сочетаний иммуномодулято-ров и мембранопротекторов позволило установить, что включение в комплексное лечение комбинации «Гепон» + «Фосфоглив форте», по сравнению со стандартным лечением корригировало уровень промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов, CMN0 и активность СОД (табл. 20, рис. 8).

   В отличие от стандартного лечения, применение комбинации препаратов «Полиоксидоний» и «Фосфоглив форте» нормализовало концентрацию в плазме крови ИЛ-1а, ИЛ-8, ИЛ-10, корригировало, но не до нормы, уровень ФИО, ИЛ-6, ИЛ-18, однако, повышало уровень ИЛ-2 и ИЛ-4(табл. 21, рис. 9).

   Несколько эффективнее предыдущей схемы на системном уровне оказалось сочетание «Полиоксидоний» и «Фосфоглив форте», так как в плазме крови нормализовало концентрацию С4, Cs, Csa-компонентов комплемента, регуляторов системы комплемента (Сі-ингибитора и фактора Н), корригировало, но не до нормы, уровень Сз и Сза-компонентов комплемента(табл. 22, рис. 10).

   При исследовании динамики оксидантных показателей дополнительное применение «Полиоксидония» и «Фосфоглива форте» нормализовало концентрацию в плазме крови МДА, АГП, корригировало, но не до нормы, уровень CMNo, активность СОД, повышало активность каталазы (табл. 23, рис. 11).

   Локально включение в комплексное лечение комбинации «Полиокси-доний» + «Фосфоглив форте», нормализовало уровень ИЛ-18, ИФа, корригировало содержание ИЛ-2, еще в большей степени ФНО, ИЛ-1а, ИЛ-6 и ИЛ-8 (табл. 24, рис. 9).

   При оценке показателей системы комплемента выявлено, что сочетание «Полиоксидоний» + «Фосфоглив форте», корригирует концентрацию С3, Сза, С4-компонентов системы комплемента, фактора Н, и еще в большей степени корригировало содержание С5, С5а-компонентов комплемента, С і-ингибитора (табл. 25, рис. 10).

   Включение в комплексное лечение комбинации «Полиоксидоний» + «Фосфоглив форте» дополнительно нормализовало концентрацию CMN0, и в большей степени корригировало концентрацию МДА и АГП в смыве из остаточной полости после вскрытия остеофлегмоны нижней челюсти (табл. 26, рис. 11).

   Сравнительная эффективность применения различных фармакологических схем лечения больных одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области

   Подсчет числа изменяющихся показателей на системном и местном уровне показал, что до лечения у больных ООЧЛО на системном уровне были нарушенными по 95,6% показателей, на местном - 100,0%. Стандартная фармакотерапия нормализовала и корригировала по 4,6 и 22,7% показателей в плазме крови, 0 и 40,9% соответственно - в смыве из остаточной полости после вскрытия остеофлегмоны нижней челюсти. Включение в комплексное лечение сочетания «Гепон» + «Фосфоглив форте» нормализовало и корригировало на системном уровне по 22,7% и 27,3% показателей, а на местном -9,1% и 72,7% соответственно. Дополнительное применение комбинации «Полиоксидоний» + «Фосфоглив форте» нормализовало и корригировало в крови 50,0% и 36,4% показателей, на местном уровне - 13,6% и 63,7% соответственно. При использовании сочетания «Лонгидаза» + «Фосфоглив форте» на системном уровне нормализовалось и корригировалось 63,7% и 22,7%, а на местном - 50,0% и 13,6% показателей соответственно (табл. 33).

   Для каждого способа лечения больных ООЧЛО по формуле A.M. Зем-скова и др. (1994) были вычислены степени расстройств, построен рейтинговый алгоритм лабораторных показателей, определена формула расстройств.

   На системном уровне до лечения 22 из 23 изученных показателей были нарушены в различной степени. С III СР было 6 показателя, со II СР - 12, а с I СР - 4, при этом, в ФР входили: ИЛ-2+3, ИЛ-8+3, СОД"з« После стандартного лечения количество показателей оставалось прежним, но с III СР оказалось 5 показателей, со II СР - 12, с I СР - 5, а ФР состояла из ИЛ-4+3, ИЛ-2+3, СОД з- После включения в стандартное лечение сочетания «Гепон» + «Фосфоглив форте» количество нарушенных показателей сократилось до 18, соответственно с III, II и I СР было 7, 9 и 2 показателя, и ФР составляла ИЛ-4+3, ИЛ-2+3, ФНО+3(табл. 34).

   При применении комбинации «Полиоксидоний» + «Фосфоглив форте» количество нарушенных показателей было 12, с III, II и I СР было 4, 2, 6 показателей соответственно, а ФР была представлена ИЛ-4+3, ИЛ-2+3, ИЛ-Ша+3.В группе больных, получавших «Лонгидазу» + «Фосфоглив форте» количество нарушенных показателей было минимальным, составляя 10, при этом, с III СР выявлено 4, со II СР - 4 и с I СР - 2, а ФР состояла: ИЛ-4+3, ИЛ-2+3, ИЛ-Ша+з(табл. 34).

   До лечения на локальном уровне были нарушенными в различной степени 22 из 22 изученных показателей, причем с III СР оказалось 15, со II СР - 6, С I - 1 показатель. ФР состояла из ИЛ-2+3, ИЛ-10+3, Csa+3. После стандартной фармакотерапии число нарушенных показателей сохранялось на прежнем уровне, составляя 22, причем с III СР оказалось 17 показателей, со II СР - 5, а с 1-0, при этом, ФР составляла ИЛ-2+3, С5+з,С5а+з« Лечение больных, включавшее сочетание «Гепон» + «Фосфоглив форте» сокращало количество показателей сШ, II и ICP до 13, 5 и 2 соответственно, при этом ФР состояла из ИЛ-2+3, ИЛ-4+3, Сза+2« Комбинация «Полиоксидоний» + «Фосфоглив форте» снижала число нарушенных показателей с I-III СР на местном уровне до 11, 5 и 3 соответственно и ФР состояла из ИЛ-2+3, ИЛ-4+3, ФНО+з. Использование комбинации «Лонгидаза» + «Фосфоглив форте» максимально сокращало количество нарушенных показателей до 11: оказалось с III СР - 6, со II СР - 3 и с I СР - 2 показателя, приэтом, ФР составляла ИЛ-2+3, ИЛ-4+3,ИЛ-1 Ка+3(табл. 35).

   Для подтверждения полученных данных при помощи другой формулы (Земсков A.M. и др. 1997) вычисляли сумму степеней коррекции для каждой схемы лечения на системном и местном уровнях. Оказалось, что в коррекции иммунометаболических показателей у больных ООЧЛО как на системном, так и на местном уровне более эффективной оказалась комбинация «Лонгидаза» + «Фосфоглив форте».

   Показатель суммы степеней коррекции для этой схемы составил на системном уровне 3592, на местном - 2581, тогда как при применении сочетания «Полиоксидоний» + «Фосфоглив форте» сумма степеней коррекции на системном уровне составляла 3366, на местном - 2892, а для комбинации «Гепон» + «Фосфоглив форте» на системном и местном уровне 3461 и 2689 соответственно (табл. 36,37).

   Таким образом, на основании суммы степеней коррекции можно сделать вывод о большей эффективности комбинации «Лонгидаза» + «Фосфоглив форте». Если располагать схемы лечения по убыванию степени эффективности в коррекции иммунометаболических нарушений, будет следующая последовательность: «Лонгидаза» + «Фосфоглив форте» — «Полиоксидо-ний» + «Фосфоглив форте» —» «Гепон» + «Фосфоглив форте» — стандартное лечение. Проведенные статистические вычисления позволяют говорить о целесообразности преимущественного применения у больных ООЧЛО комбинаций препаратов с иммуномодулирующими и мембранопротекторными эффектами. В частности, большой эффективностью в настоящем исследовании обладало сочетание «Лонгидаза» + «Фосфоглив форте».

   При исследовании корреляционных взаимосвязей клинических симптомов ООЧЛО и изменений лабораторных показателей установлено, что преимущественно определялись положительные корреляционные связи. В частности, на системном уровне достоверные положительные корреляции установлены с уровнем ФНО, ИЛ-2, ИЛ-8, МДА, ИЛ-lRa.Ha местном уровне, также как и на системном, между динамикой стоматологических индексов и лабораторных показателей, в основном, установлены положительные корре- ляционные связи - с уровнем АГП, Сза, С5-компонентов комплемента, фактором Н и ИЛ-1 Ra (табл. 38).

   Таким образом, у больных с ООЧЛО системном, в большей степени на местном уровне до начала лечения наблюдается развитие иммунометаболи-ческих нарушений, которые недостаточно эффективно корригируются стандартным лечением. Включение в комплексное лечение сочетаний «Гепон» + «Фосфоглив форте» и «Полиоксидоний» + «Фосфоглив форте», но более эффективно сочетание «Лонгидаза» + «Фосфоглив форте», корригирует большинство нарушенных иммунных и оксидантных показателей на системном и местном уровне, что позволяет рекомендовать исследованные схемы лечения для применения у больных с одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области.

   Похожие диссертации на КОРРЕКЦИЯ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОДОНТОГЕННОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

   

   Клинико-иммунологическая оценка эффективности локальной иммунокоррекции в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой областиЛатюшина Лариса Сергеевна

   

   Коррекция нарушений иммунного статуса у больных внебольничной пневмонией с использованием диквертина и деринатаСерикова Людмила Николаевна

   Характеристика, диагностика и коррекция нарушений системы гемостаза у больных с диспластическим сколиозомКалашникова, Елена Владимировна

   

   Коррекция нарушений системного и локального иммунитета у больных хроническими воспалительными заболеваниями женской половой сферы в условиях применения лапароскопииКнязева Светлана Георгиевна

   Программа иммунодиагностики и метод коррекции нарушений иммунитета в комплексном лечении больных с острыми одонтогенными периоститамиТимошилова, Вера Степановна

   

   Коррекция нарушений иммунного статуса у больных урогенитальной герпес-вирусной инфекцией в сочетании с хламидиозом, уреаплазмозом и трихомониазомШабалин Алексей Романович

   

   Состояние и коррекция нарушений местного иммунитета у больных хроническим сальпингоофоритомВоронина Надежда Григорьевна

   Выявление и коррекция нарушений гемостаза при мезенхиальных дисплазияхСуханова, Галина Александровна

   Коррекция нарушений иммунитета и гемостаза биополимерами из морских гидробионтов (экспериментальные и клинические аспекты)Кузнецова Татьяна Алексеевна

   

   Коррекция нарушений иммунного статуса у больных с алкогольной полинейропатиейРоманов Александр Игоревич