Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на проблему нарушения иммунологической регуляции плодово-материнских взаимодействий с ранних сроков беременности. 19
1.1. Ранние сроки беременности в фокусе современных научных исследований . 19
1.2. Нарушение иммунологической регуляции плодово-материнских взаимодействий с ранних сроков беременности как отправная точка формирования осложнений и неблагоприятных исходов гестационного процесса. 21
1.3. Иммунопатогенетические аспекты формирования гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь 26
1.3.1. Иммунологические показатели в качестве предикторов гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь 26
1.3.2. Роль нарушений иммуноопосредованных процессов в реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь 38
1.3.2.1. Прогностическая значимость маркеров нарушения ангиогенеза в реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь38
1.3.2.2. Прогностическая значимость маркеров оксидативного стресса и функционального состояния эндотелия в реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь 48
Глава 2. Материалы и методы исследования . 58
2.1. Дизайн исследования . 58
2.2.Клиническая характеристика групп 61
2.3. Методы исследования 71
2.3.1. Общие клинические методы . 71
2.3.2. Иммунологические методы 72
2.3.3. Биохимические методы . 76
2.3.4. Гемостазиологические методы . 77
2.3.5. Микробиологические методы 78
2.3.6. Молекулярно-биологические и генетические методы . 78
2.3.7. Биофизические методы . 78
2.3.8. Морфологические методы 79
2.3.9. Статистические методы . 80
Глава 3. Особенности течения настоящей беременности у женщин обследованных групп. 85
3.1. Особенности течения первого триместра беременности обследованных женщин . 85
3.2. Исход беременности обследованных женщин. 93
Глава 4. Характеристика лабораторных показателей в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода101
4.1. Характеристика гематологических, гемостазиологических и биохимических показателей в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода . 101
4.2. Содержание гормонов и специфических белков, характеризующих функцию фетоплацентарного комплекса в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода 109
4.3. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода . 114
4.4. Факторы гуморального иммунитета в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода . 134
4.5. Содержание сывороточных цитокинов и их растворимых рецепторов в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода . 137
4.6. Оценка спонтанной и индуцированной клеточной продукции цитокинов в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода.. 153
4.6.1. Оценка спонтанной и индуцированной продукции внутриклеточных цитокинов в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода 155
4.6.2. Оценка спонтанной и митоген-индуцированной продукции цитокинов клетками цельной крови в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода . 161
4.7. Особенности острофазного ответа в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода 169
4.8. Содержание растворимых форм молекул адгезии в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода 174
4.9. Показатели функционального состояния эндотелия в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода 178
4.10. Анализ частоты встречаемости полиморфизмов генов системы гемостаза и ключевых ферментов обмена гомоцистеина в зависимости от исхода беременности . 186
4.11. Содержание регуляторов ангиогенеза в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода . 198
Глава 5. Прогнозирование реализации патологических состояний с ранних сроков беременности206
5.1. Способ раннего прогнозирования реализации патологических состояний при беременности 207
5.2. Способ прогнозирования прерывания беременности в первом триместре . 209
5.3. Способ прогнозирования развития плацентарной недостаточности 211
5.4. Способ прогнозирования задержки внутриутробного роста плода . 212
Заключение 216
Выводы 257
Практические рекомендации . 260
Список сокращений и условных обозначений 261
Список литературы . 265
- Нарушение иммунологической регуляции плодово-материнских взаимодействий с ранних сроков беременности как отправная точка формирования осложнений и неблагоприятных исходов гестационного процесса
- Прогностическая значимость маркеров нарушения ангиогенеза в реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь
- Исход беременности обследованных женщин
- Содержание гормонов и специфических белков, характеризующих функцию фетоплацентарного комплекса в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Исследования последних лет значительно изменили существующие
представления о механизмах и времени формирования осложнений гестационного процесса (Ранние сроки беременности. Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. М.: Status Preasens, 2009. 448 с.; Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунные факторы в этиологии и патогенезе осложнений беременности. Акушерство и гинекология. 2012. № 1. С. 128-136; Mor G., Cardenas I., Abrahams V., Guller S. Inflammation and pregnancy: the role of the immune system at the implantation site. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2011. Vol. 1221, № 1. P. 80-87). Ранние сроки беременности находятся сегодня в эпицентре внимания всего мирового научного сообщества, поскольку нарушение механизмов регуляции в этот период рассматривается в качестве отправной точки будущего неблагополучия (Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И., Мандрыкина Ж.А., Рора Л.С. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза эмбриональных потерь в I триместре гестации. Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. № 5. С. 15-18; Zenclussen A.C. Adaptive immune responses during pregnancy. Am. J. Reprod. Immunol. 2013. Vol. 69, № 4. P. 291-303).
Физиологическое течение беременности во многом определяется механизмами
иммунологической регуляции, нарушение которых приводит к различным
патологическим состояниям (Ширшев С.В. Иммунология материнско-фетальных
взаимодействий. Екатеринбург: УрО РАН, 2009. 584 с.; Saito S., Nakashima A., Shima
T., Ito M. Th1/Th2/Th17 and regulatory T-cell paradigm in pregnancy. Am. J. Reprod.
Immunol. 2010. Vol. 63, № 6. P. 601-610; Warning J.C., Mc Cracken S.A., Morris J.M. A
balancing act: mechanisms by which the fetus avoids rejection by the maternal immune
system. Reproduction. 2011. Vol. 141, № 6. P. 715-724). В последнее время ведущая роль
в объединении многих механизмов иммуномодуляции и формирования
иммунологической толерантности в ходе материнско-фетальных взаимодействий принадлежит представлениям о полноценности процессов дифференцировки, активации, апоптоза иммунокомпетентных клеток, иммунного распознавания аллоантигенов плодового происхождения и межклеточного взаимодейтсвия (Макарков А.И., Буянова С.Н., Иванова О.Г., Линник А.П. Особенности Т-клеточной иммунорегуляции при невынашивании беременности: эволюция парадигмы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012. № 5. С. 10-16; Тетруашвили Н.К. Роль иммунных взаимодействий на ранних этапах физиологической беременности и при привычном выкидыше. Иммунология. 2008. № 2. С. 124-129; Nakashima A., Shima T., Inada K. et al. The balance of the immune system between T cells and NK cells in miscarriage. Am. J. Reprod. Immunol. 2012. Vol. 67, № 4. P. 304-310). Необходимо отметить, что если еще несколько лет назад исследования в области иммунологии репродукции были связаны с доказательством вовлеченности в патогенез того или иного патологического состояния различных иммунологических параметров и определением так называемого «иммунологического профиля» осложнений, то сегодня вектор научного поиска задан в направлении прогнозирования нарушений физиологического течения беременности с использованием иммунологических и других лабораторных показателей, поскольку эффективное прогнозирование патологических состояний с ранних сроков беременности является залогом их успешной профилактики (Орлов А.В. Скрининговые маркеры физиологической и осложненной беременности: автореф. дисс. … д-ра мед. наук. Ростов-на Дону, 2006. 50 с.; Стрижаков А.Н., Тезиков Ю.В., Липатов И.С. и др. Патогенетическое обоснование
диагностики и догестационной профилактики эмбриоплацентарной дисфункции. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. Т.11, № 1. С. 5-10; Чистякова Г.Н., Газиева И.А., Ремизова И.И. и др. Оценка цитокинового профиля при физиологической и патологически протекающей беременности. Цитокины и воспаление. 2007. Т.6, №1. С. 3-8).
Большинство событий в процессе гестации, если не напрямую детерминированы влиянием иммунологических факторов, то являются иммуноопосредованными (Бурлев В.А. Инверсия ангиогенеза у беременных. Проблемы репродукции. 2013. № 3. С. 55-62; Зиганшина М.М., Кречетова Л.В., Ванько Л.В. и др. Про- и антиангиогнные факторы в патогенезе ранних потерь беременности. Часть I. Особенности содержания про- и антиангиогенных сывороточных факторов в ранние сроки беременности. Акушерство и гинекология. 2012. № 3. С. 14-19; Burton G.J., Yung H.W., Cindrova-Davies T., Charnock-Jones D.S. Placental endoplasmic reticulum stress and oxidative stress in the pathophysiology of unexplained intrauterine growth restriction and early onset preeclampsia. Placenta. 2009. Vol. 30, Suppl A. P. 43-48). Так, полноценность ангиогенеза ворсинчатого дерева плаценты и инвазии цитотрофобласта зависит от функционального состояния сосудистого эндотелия, который, в свою очередь, находится под контролем цитокиновой регуляции (Орлов В.И., Авруцкая В.В., Крымшокалова З.С., Крукиер И.И. Продукция факторов роста и вазоактивных веществ при синдроме задаржки роста плода. Журнал акушерства и женских болезней. 2008. Т. LVII, выпуск 2. С. 84-89; Сухих Г.Т., Вихляева Е.М., Ванько Л.В. и др. Эндотелиальная дисфункция в генезе перинатальной патологии. Акушерство и гинекология. 2008. № 5. С. 3-7; Cetin I. Huppertz B., Burton G. et al. Pregenesys pre-eclampsia markers consensus meeting: What do we require from markers, risk assessment and model systems to tailor preventive strategies? Placenta. 2011. Vol. 32, Suppl. P. 4-16). Провоспалительная направленность иммунных реакций обусловливает активацию и повышение адгезивности эндотелия, что может приводить к нарушению лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий (Макаров И.О., Шеманаева Т.В., Гасанова С.Р. Значение эндотелиоза в развитии гестоза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. № 2. С. 16-19). Кроме того, внутрисосудистая активация иммунокомпетентных клеток тесно связана с процессами свертывания крови, поскольку состояние гиперкоагуляции является универсальным ответом организма на вляние факторов инфекционной и неинфекционной природы, направленным на предупреждение распространения патологического очага в организме (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве. М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2006. 448 с.; Сухих Г.Т., Сароян Т.Т., Корнеева И.Е. Иммунные аспекты патофизиологии синдрома гиперстимуляции яичников. Акушерство и гинекология. 2009. № 3. С. 3-7).
Нарушение механизмов иммунологической модуляции в ранние сроки беременности имеет неодинаковые последствия и может приводить как к развитию осложнений, так и к репродуктивным потерям при отсутствии оптимальных условий прогрессирования гестации (Левкович М.А., Линде В.А., Андреева В.О. и др. Роль иммуно-гормональных взаимодействий в генезе угрозы прерывания беременности ранних сроков. Акушерство и гинекология. 2012. Спецвыпуск. С. 3-7; Сотникова Н.Ю. Иммунные механизмы регуляции инвазии трофобласта. Российский иммунологический журнал. 2012. Т. 6 (14), № 2 (1). С. 9-13; Kwak-Kim J., Park J.C., Ahn H.K. et al. Immunological modes of pregnancy loss. Am. J. Reprod. Immunol. 2010. Vol. 63, № 6. P. 611-623). Выявление молекулярно-генетических детерминант формирования основных патологических состояний при беременности в последние годы способствовали
углубленному изучению процессов имплантации и плацентации с целью определения
предикторов нарушений материнско-фетальных взаимодействий (Дубровина С.О.,
Линде В.А., Маклюк А.М., Гимбут В.С. Ангиогенез при имплантации. Проблемы
репродукции. 2011. № 5. С. 38-41; Кудряшова А.В., Сотникова Н.Ю., Посисеева Л.В. и
др. Роль иммунной системы в формировании задержки внутриутробного развития
плода. Иваново: ОАО Издательство «Иваново», 2009. 240 с.; Посисеева, Л.В.,
Сотникова Н.Ю. Иммунология беременности. Акушерство и гинекология. 2007. № 5. С.
42-45; Brosens I., Pijnenborg R., Vercruysse L., Romero R. The «Great Obstetrical
Syndromes» are associated with disorders of deep placentation. Am. J. Obstet. Gynecol.
2011. Vol. 204, № 3. P. 193-201). Трудности, связанные с исследованиями
морфологического субстрата, являющегося непосредственным индикатором
неблагополучия в системе мать-плацента-плод с ранних сроков беременности, диктуют необходимость разработки и внедрения в практику методов лабораторного мониторинга с целью выявления признаков дестабилизации внутрисосудистого гомеостаза для оценки риска реализации патологических состояний. Поиск универсальных биомаркеров нарушения ключевых событий постимплантационного и плацентарного этапов беременности, в том числе иммунологической регуляции, функционального состояния эндотелия и неполноценности процессов ангиогенеза с использованием малоинвазивных и неинвазивных методов не теряет своей актуальности (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Ранние сроки беременности: осложнения и прогнозирование перинатальных исходов. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. Т.11, № 5. С. 5-12; Kusanovic J.P., Romero R., Chaiworapongsa T. et al. A prospective cohort study of the value of maternal plasma concentrations of angiogenic and anti-angiogenic factors in early pregnancy and midtrimester in the identification of patients destined to develop preeclampsia. The Journal of Maternal-Fetal. and Neonatal. Medicine. 2009. Vol. 22. № 11. P. 1021-1038). В связи с небольшой предикторной ценностью отдельных лабораторных показателей перспективным направлением научных исследований по данной проблеме является решение задач предсказательного моделирования с использованием сочетаний наиболее информативных индикаторов патологических процессов. Определение критериев нарушения материнско-фетальных взаимодействий в ранние сроки гестации позволяет избежать недооценки факторов риска прерывания беременности, не связанных с хромосомными аномалиями и врожденными пороками развития плода, а также предотвратить формирование перинатальной патологии, обусловливающее проведение многокомпонентной, в большинстве случаев малоэффективной терапии патологических состояний, не всегда поддающихся медикаментозной коррекции в силу упущенного времени.
Таким образом, актуальным направлением научных исследований в области иммунологии репродукции остается поиск ранних прогностических критериев реализации патологических состояний при беременности, позволяющих своевременное выявление группы высокого риска развития гестационных осложнений и репродуктивных потерь.
Цель исследования: обосновать роль иммунологических нарушений в генезе плацентарной недостаточности и ранних репродуктивных потерь.
Задачи исследования
1. Определить факторы риска развития плацентарной недостаточности и прерывания беременности в первом триместре, не связанного с хромосомными аномалиями и врожденными пороками развития плода, на основании оценки показателей клеточного и гуморального иммунитета, в том числе дифференцировки,
активации, апоптоза иммунокомпетентных клеток, иммунного распознавания, формирования иммунологической толерантности и межклеточного информационного обмена.
-
Выявить особенности спонтанной и индуцированной клеточной продукции медиаторов межклеточного взаимодействия и острофазного ответа в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии плацентарной недостаточностью или прервавшейся в первом триместре.
-
Оценить функциональное состояние эндотелия, эффективность процессов ангиогенеза, особенности лейкоцитарно-эндотелиальных и эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии плацентарной недостаточностью или прервавшейся в первом триместре, определить роль генетических факторов в формировании эндотелиальной дисфункции.
-
Установить предикторную значимость мембраносвязанных и растворимых регуляторов иммуноопосредованных процессов в оценке риска развития патологических состояний при беременности, разработать способы прогнозирования риска реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь с использованием наиболее информативных показателей.
5. На основании сформулированной концепции реализации гестационных
осложнений и ранних репродуктивных потерь с позиций нарушения
иммуноопосредованных процессов разработать предложения для оптимизации алгоритма обследования женщин в ранние сроки беременности с целью выявления групп риска формирования патологических состояний.
Методология и методы исследования
Исследования проведены на базе научных и клинических подразделений ФГБУ
«НИИ ОММ» Минздрава России с 2006 по 2012 г.г. Для выполнения задач,
поставленных в работе, проведен анализ результатов клинического, лабораторного и функционального обследования 256 женщин, наблюдавшихся с ранних сроков беременности, а также исходов гестации. В ходе ретроспективного исследования в зависимости от характера течения беременности и ее исхода сформированы следующие группы:
1-я основная группа – 46 женщин, беременность которых протекала с проявлениями компенсированной плацентарной недостаточности (ПН) и закончилась рождением живых детей;
2-я основная группа – 60 женщин, беременность которых осложнилась субкомпенсированной плацентарной недостаточностью, в том числе в 31 случае – синдромом задержки роста плода, – и закончилась рождением живых детей;
3-я основная группа – 38 женщин, беременность которых закончилась ранними
репродуктивными потерями (прерыванием в первом триместре по типу
неразвивающейся беременности или раннего выкидыша).
Группу сравнения (4-ю) составили 112 женщин, беременность которых протекала без признаков плацентарной недостаточности и закончилась рождением живых доношенных детей.
Критерии включения: одноплодная прогрессирующая беременность,
наступившая в естественном цикле; позитивный настрой женщины на
пролонгирование беременности; информированное согласие женщины на
использование биологического материала в научных целях. Критерии исключения:
многоплодная беременность; беременность, наступившая в результате
вспомогательных репродуктивных технологий; тяжелая соматическая патология и
хронические заболевания женщины в стадии декомпенсации (заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы с нарушением их функций); мертворождения; хромосомные аномалии и врожденные пороки развития плода.
При выполнении работы определена двухэтапная программа исследований. Основной задачей первого этапа явилось изучение соматического, акушерского и гинекологического анамнеза, антропометрических характеристик, течения настоящей беременности и ее исхода у женщин, наблюдавшихся в отделениях ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, а также состояния здоровья и физического развития новорожденных. Количество обследованных детей соответствовало количеству женщин 1-й, 2-й основных групп и группы сравнения. На втором этапе проведена оценка результатов гематологических, гемостазиологических, биохимических, гормональных, иммунологических, микробиологических, молекулярно-биологических, генетических исследований, проведенных в первом триместре беременности обследованных женщин.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Высокая степень достоверности результатов исследования, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, продуманном методическом и методологическом подходе к выполнению исследования с формулировкой и проверкой рабочей гипотезы, использовании комплекса современных лабораторных методов исследования, сравнительном многофакторном анализе показателей, статистической обработке полученных данных с привлечением серьезного аналитического аппарата и методов математического моделирования, осуществленных с использованием пакетов прикладных компьютерных программ «Microsoft Excel 2007» и «Statistica for Windows 6.0» (StatSoft, США).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на V конференции иммунологов Урала (г. Оренбург, 2006), республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (г. Екатеринбург, 2007), VI Европейском конгрессе по иммунологии репродукции (г. Москва, 2008), научной конференция отдела общей патологии ЦНИЛ ГОУ ВПО УГМА Росздрава, посвященной 165-летию со дня рождения И.И. Мечникова и 60-летию Победы в Великой Отечественной войне (г. Екатеринбург, 2010), IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Екатеринбург, 2010), 14-ом Международном конгрессе по иммунологии (г. Кобе, Япония, 2010), 4-й Всероссийской конференции «Иммунология репродукции» (г. Пермь, 2010), IX Российской конференции иммунологов Урала, посвященной 90-летию профессора Л.Я.Эберта (г. Челябинск, 2011), V Российской конференции «Иммунология репродукции. Теоретические и клинические аспекты» (г. Иваново, 2012), научно-практической конференции акушеров-гинекологов Уральского федерального округа с международным участием, посвященной 135-летию ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России «Инновационные технологии в охране здоровья матери и ребенка» (г. Екатеринбург, 2012), Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: Уральские чтения. Контраверсии повседневной жизни» (г. Екатеринбург, 2013), Евразийском конгрессе «Медицина, фармация и общественное здоровье-2013» с международным участием (г. Екатеринбург, 2013), 15-ом Международном конгрессе по иммунологии (г. Милан, Италия, 2013), Объединенном III Конгрессе акушеров-гинекологов Уральского федерального округа и V Российско-Германском Конгрессе акушеров-гинекологов «Репродуктивное здоровье в центре внимания медицинского сообщества» (г. Екатеринбург, 2013).
Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии во всех этапах
диссертационного исследования. Планирование научной работы, включая
формулировку рабочей гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования проводились совместно с научным консультантом, руководителем научного отделения иммунологии и микробиологии, д.м.н., доцентом Чистяковой Г.Н., при непосредственном участии дирекции института, в том числе д.м.н., проф. Черданцевой Г.А., д.м.н., проф. Ковалева В.В., д.м.н., проф. Башмаковой Н.В. Анализ источников литературы, определение большинства показателей иммунологической регуляции, маркеров оксидативного стресса, функционального состояния эндотелия, регуляторов ангиогенеза, обработка и интерпретация полученных данных, написание и оформление рукописи диссертации осуществлялись соискателем лично. Оценка уровня гормонов и белков фетоплацентарного комплекса, а также функционального резерва клеток периферической крови в экспериментальных условиях с использованием нагрузочных тестов проводилась совместно с научными сотрудниками отделения иммунологии и микробиологии к.б.н. Ремизовой И.И. и к.б.н. Тарасовой М.Н. Анализ и интерпретация клинико-анамнестических данных осуществлялись совместно с акушерами-гинекологами, сотрудниками ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России д.м.н. Путиловой Н.В., к.м.н. Даньковой И.В. и Селивановым О.Л., результатов инструментальных исследований – совместно с врачом функциональной диагностики к.м.н. Паначевой Н.М., результатов морфологических исследований – при участии руководителя отделения патоморфологии и цитодиагностики, д.м.н., проф. Шабуниной-Басок Н.Р. Разработка способов прогнозирования различных патологических состояний при беременности с использованием дискриминантного анализа проводилась при непосредственной консультативной помощи внештатного специалиста по применению статистических методов в медицинских исследованиях к.м.н. Кочмашева В.Ф. Подготовка публикаций по теме диссертации осуществлялась автором совместно с научным консультантом.
Положения, выносимые на защиту
1. Иммунологические механизмы развития среднетяжелых форм плацентарной
недостаточности и прерывания беременности в первом триместре связаны с
нарушением межклеточного информационного обмена на уровне контактных
(рецепторных) и дистантных (опосредованных медиаторами и секреторными формами
регуляторных факторов) лейкоцитарных и лейкоцитарно-эндотелиальных
взаимодействий в ранние сроки беременности.
2. Оценка функционального резерва иммунокомпетентных клеток в
экспериментальных условиях с определением спонтанного и стимулированного
внутриклеточного синтеза цитокинов Т-хелперами, а также базальной и митоген-
индуцированной продукции интерлейкинов клетками цельной крови в первом
триместре беременности представляет собой дополнительный инструмент
прогнозирования гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь.
3. Реализация патологических состояний при беременности имеет место на фоне
оксидативного стресса, обусловливающего нарушение функционального состояния
эндотелия. Снижение продукции гормонов и белков, являющихся индикаторами
формирования фетоплацентарного комплекса, сопровождается нарушением продукции
основных регуляторов ангиогенеза, связанным с эндотелиальной дисфункцией.
4. Ряд эндогенных факторов, являющихся биомаркерами гестационного
неблагополучия с ранних сроков беременности, обладает высокой прогностической
значимостью в оценке риска реализации патологических состояний, в том числе
прерывания беременности в первом триместре, развития плацентарной
недостаточности, формирования синдрома задержки роста плода. Оптимизация алгоритма обследования женщин в первом триместре беременности с использованием малоинвазивных методов определения индикаторов нарушения материнско-фетальных взаимодействий позволяет повысить эффективность выявления группы высокого риска развития гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь.
Научная новизна
Впервые научно обоснована концепция реализации прерывания беременности в первом триместре и развития плацентарной недостаточности с позиций нарушения регуляции иммуноопосредованных процессов с ранних сроков гестации и учетом вклада врожденных и приобретенных факторов риска.
Определена связь патогенетических механизмов развития среднетяжелых форм
плацентарной недостаточности с нарушением процессов активации клеток адаптивного
иммунитета, иммунного распознавания, формирования иммунологической
толерантности материнской иммунной системы, индукции апоптоза,
провоспалительным цитокиновым профилем сыворотки крови, усилением
острофазного ответа, изменением соотношения про- и антиангиогенных факторов.
Установлено, что прерывание беременности в первом триместре, не связанное с хромосомными аномалиями плода, ассоциируется с нарушением процессов межклеточного взаимодействия, продукции гормонов и белков, являющихся индикаторами становления и функции фетоплацентарного комплекса, эндотелиальной дисфункцией и несостоятельностью регуляции ангиогенеза на фоне оксидативного стресса, обусловленного в том числе полиморфизмом генов ключевых ферментов фолатного обмена.
Показано, что оценка спонтанной и индуцированной продукции цитокинов в экспериментальных условиях, моделирующих действие дополнительных стрессовых факторов, является альтернативным инструментом выявления ранних предикторов реализации гестационных осложнений и прерывания беременности в первом триместре.
Теоретическая и практическая и значимость работы
Получены новые данные об особенностях иммунологической регуляции в
сопоставлении с показателями системы гемостаза, маркерами оксидативного стресса,
индикаторами функционального состояния эндотелия и регуляторами ангиогенеза в
ранние сроки беременности, осложненной впоследствии плацентарной
недостаточностью или прервавшейся в первом триместре. Результаты исследования вносят вклад в изучение механизмов реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь, ассоциированных с первичной плацентарной дисфункцией, с позиций нарушения регуляции иммуноопосредованных процессов в первом триместре беременности и учетом роли врожденных и приобретенных факторов риска.
На основании оценки содержания эндогенных регуляторов, являющихся
индикаторами скрытого гестационного неблагополучия (уровня -ХГЧ и
лактоферрина, относительного содержания CD54+-лимфоцитов периферической крови), в сочетании с данными анамнеза женщины (наличием/отсутствием угрозы прерывания настоящей беременности и полиморфизмов генов фолатного обмена) определены ранние прогностические критерии патологического течения беременности и разработан «Способ раннего прогнозирования реализации гестационных осложнений» (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2013121913/15 от 13.05.2013).
Выявлены наиболее значимые предикторы реализации гестационных
осложнений, в том числе прерывания беременности в первом триместре (уровень -ХГЧ, sVEGF-R1, решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования прерывания беременности в первом триместре» по заявке № 2012151177/15 от 28.11.2012), развития плацентарной недостаточности (содержание IL-6, IL-8, sVCAM, VEGF и big-эндотелина, решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования развития плацентарной недостаточности» по заявке № 2012128258/15 от 04.07.2012), формирования синдрома задержки роста плода (концентрация С3-компонента комплемента, sTNF-R, относительное содержание CD3+CD16+CD56+-лимфоцитов, решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования задержки внутриутробного роста плода» по заявке № 2012155919/15 от 21.12.2012).
На основании разработанных способов прогнозирования различных
патологических состояний при беременности сформулированы предложения для оптимизации алгоритма обследования женщин в ранние сроки беременности с целью выявления групп высокого риска реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь с использованием малоинвазивных методов определения биологических маркеров нарушения материнско-фетальных взаимодействий в постимплантационном периоде и на этапе плацентации.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные способы прогнозирования реализации гестационных осложнений внедрены в практику консультативно-диагностического отделения ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, акушерско-гинекологического отдела ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России (г. Ростов-на-Дону). Материалы диссертации используются в программах постдипломного образования Центра образовательных технологий ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, а также педагогической практике кафедры лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Публикации. Соискатель имеет более 100 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликованы 52 научные работы общим объемом 11 печатных листов, в том числе 25 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 2 работы в зарубежных научных изданиях, 22 работы в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов, 1 медицинская технология, 1 информационно-методическое пособие и 1 публикация в электронном научном издании. Получены 3 решения на выдачу патентов по заявкам на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 319 страницах
машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием
материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка
использованных сокращений и библиографического указателя, включающего 465 источников, в том числе 146 иностранных. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 20 рисунками.
Нарушение иммунологической регуляции плодово-материнских взаимодействий с ранних сроков беременности как отправная точка формирования осложнений и неблагоприятных исходов гестационного процесса
Нарушение иммунологической регуляции непрерывного «диалога» (crossalk) в системе мать-плод в ранние сроки беременности является одним из основных факторов риска формирования гестационных осложнений [191, 209, 263]. В последние годы достигнут существенный прогресс в понимании механизмов сохранения и развития плода в организме беременной женщины, что является особой формой успешной «трансплантации», осуществляемой самой природой [88, 276, 315]. В процессе развития беременности между двумя генетически различающимися организмами формируются сложные иммунологичнские взаимоотношения, основанные на принципе прямой и обратной связи, что обеспечивает гармоничное развитие плода и препятствует его отторжению. Важнейшим фактором нормально протекающей беременности является иммунологическая толерантность материнского организма к антигенам плода, обусловленная как активными, так и пассивными механизмами [206, 257, 408, 465]. Нарушение процессов формирования толерантности приводит к патологическим состояниям, характеризующимся активацией клеточного и гуморального звеньев иммунной системы с развитием клинических проявлений отторжения разной степени выраженности [88]. Наряду с этим процесс гестации представляет собой состояние иммунологического баланса, при котором материнская иммунная система должна поддерживать полноценную иммунокомпетентность в отношении чужеродных микроорганизмов [276, 408].
Иммунные механизмы при беременности включаются уже на стадии имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Через 96 часов после оплодотворения клетки развивающегося эмбриона начинают экспрессировать антигены отцовского происхождения, однако материнская иммунная система не только не отторгает, но и включает механизмы защиты плода. Этот феномен выживания семиаллогенного плода, так называемый «иммунологический парадокс беременности» до сих пор не получил окончательного объяснения [94, 258]. По современным представлениям, иммунологические взаимоотношения между организмами матери и плода являются двусторонним коммуникационным процессом, определенным, с одной стороны, презентацией фетальных антигенов, а с другой – распознаванием и реагированием на эти антигены материнской иммунной системы. С позиций достижений в области иммунологии репродукции, иммунологическое распознавание беременности представляет собой важный момент для дальнейшего успешного прогрессирования гестации, а неадекватное распознавание антигенов плода может приводить к репродуктивным потерям [94, 204, 411]. Многочисленными исследованиями, посвященными изучению роли системы HLA в развитии репродуктивных нарушений, доказано, что материнский иммунный ответ при беременности гистосовместимым плодом не соответствует физиологическому и может приводить к спонтанному аборту [25, 204, 376]. Таким образом, привычное невынашивание может быть связано с избыточным уровнем совместимости по системе HLA у партнеров. Примерно в 90% случаев причиной нарушения развития беременности и роста плода являются эпигенетичекие факторы, в том числе несостоятельность иммунологических фетопротективных механизмов [109]. Анализ закономерностей регуляции при физиологической беременности позволит подойти к решению многих задач, связанных в том числе и с выявлением иммунопатогенетических аспектов формирования гестационных осложнений. Современные репродуктивные технологии открыли возможность искусственного оплодотворения женщины аллогенным эмбрионом, полученным in vitro из донорских ооцитов и спермы, что является совершенно новой и неестественной для человеческого организма в эволюционном аспекте ситуацией [299]. В ряде случаев вынашивание аллогенного плода происходит успешно, без возникновения иммунного конфликта, что подчеркивает важность участия механизмов иммунной привилегированности не только материнского организма, но и самого плода, с учетом прежде всего непосредственного контакта плаценты и материнской децидуальной оболочки, переноса между материнским организмом и плодом различных молекулярных компонентов и клеток. Важная роль плода в обеспечении иммунной привилегии аргументируется и нередкими случаями внематочной беременности, когда прогрессирующее в течение некоторого времени развитие плода прерывается вследствие анатомической деструкции материнских тканей его возрастающими размерами. Один из выводов, который можно сделать на основании данных по искусственной аллогенной репродукции, заключается в том, что женский организм воссоздает при физиологической беременности механизмы иммунной привилегированности вне зависимости от степени аллогенности плода, а ведущей системой материнского организма, определяющей механизмы иммунной привилегированности, индифферентные к аллогенности плода, должна быть система врожденного иммунитета. Возможно, поэтому имплантация эмбриона сопровождается усилением продукции воспалительных цитокинов за счет привлечения лейкоцитов с последующим резким изменением клеточного состава в децидуализирующем эндометрии, в котором на NK-клетки приходится до 20-40%, на макрофаги – до 10-20% [94, 299].
Исследования последних десятилетий показали, что активация иммунной системы женщины необходима для физиологического течения беременности. Децидуальные /-Т-клетки играют важную роль в реализации иммуномодулирующего эффекта. Конечным этапом распознавания беременности иммунной системой является активация генов, ответственных за продукцию прогестероновых рецепторов на NK-клетках и лимфоцитах. В присутствии прогестерона активированные лимфоциты и децидуальные CD56+-клетки продуцируют прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (PIBF), который, воздействуя на естественные киллерные клетки, подавляет их активность, стимулируя образование больших гранулярных лимфоцитов (CD56+CD16-), обладающих меньшим цитотоксическим потенциалом, и направляет иммунный ответ матери по Th2-пути, опосредованному регуляторными цитокинами IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13 [225, 277]. При низком содержании прогестерона или недостаточном уровне экспрессии прогестероновых рецепторов страдает и выработка PIBF. В этом случае иммунный ответ матери на трофобласт характеризуется образованием лимфокинактивированных киллеров (LAK), несущих маркеры CD56+CD16+, и превалированием Th1-пути, связанного с продукцией ряда провоспалительных цитокинов (IFN-, IL-2, IL-12, IL-18), участвующих в реализации клеточно-опосредованной цитотоксичности [21, 109, 277]. Провоспалительные цитокины обладают не только прямым эмбриотоксическим эффектом, но и ограничивают инвазию трофобласта, нарушая его нормальное формирование [273, 277]. Кроме того, избыточное количество провоспалительных цитокинов ведет к активации протромбиназы, что обусловливает нарушения в системе гемостаза, формирование тромбозов, инфаркты и отслойку трофобласта, и в итоге может приводить к ранним эмбриональным потерям. Сохранение беременности в этих условиях приводит в дальнейшем к формированию первичной плацентарной недостаточности [21, 94, 275].
Прогностическая значимость маркеров нарушения ангиогенеза в реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь
Наступление беременности сопряжено с важнейшим биологическим процессом ангиогенеза, с которым связано нормальное развитие сосудистой сети плаценты, опосредующей формирование маточно-плацентарной циркуляции [193, 250, 332]. С недавнего времени главным фокусом исследований специалистов в области репродуктологии стала оценка адекватной васкуляризации, начиная с периимплантационного периода. В данный процесс вовлечено большое количество клеток разных типов и их продуктов, основными участниками являются клетки трофобласта и натуральные киллеры [390]. Поскольку плацента является органом, осуществляющим транспорт питательных веществ, респираторных газов и продуктов жизнедеятельности между организмами матери и плода, адекватный плацентарный кровоток и васкуляризация являются главными компонентами нормальной плацентарной функции и ключевыми для роста и развития плода, во многом определяющих состояние здоровья человека в последующие периоды жизни [425]. Изменения в становлении полноценной сосудистой системы, наряду с нарушением процессов пролиферации трофобласта, его миграции и инвазии, очевидно, являются универсальными пусковыми механизмами для большинства отклонений в нормальном течении гестации. На многочисленных моделях с использованием животных, где фетальный рост и/или плацентарное развитие были нарушены, показана редукция маточно-плацентарного кровотока и нарушение васкуляризации плаценты. Исследованиями как отечественных, так и зарубежных авторов установлено, что терапия, направленная на усиление плацентарного кровотока, может способствовать нормализации фетального роста, редуцированного вследствие неполноценного питания матери [46, 425].
Ангиогенез является одним из иммуноопосредованных процессов, поскольку напрямую связан с активацией клеток-продуцентов факторов роста, в том числе и иммунокомпетентных клеток, что необходимо для осуществления ключевых механизмов образования и роста сосудов [354]. Среди регуляторов, контролирующих неоваскуляризацию, важное место занимают биологически активные полипептиды – факторы роста, стимулирующие или ингибирующие ангиогенез, а также другие клеточные процессы, включая митогенные эффекты. Ключевую роль в процессах дифференцировки, инвазии, миграции трофобласта, а также развития сосудистой сети плацентарной ткани играют сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), эпидермальный фактор роста (EGF) и трансформирующий фактор роста (TGF), причем два последних стимулируют экспрессию гена первого [35, 189, 344, 442]. Кроме того, в качестве важнейших регуляторов ангиогенеза и сосудистого ремоделирования плаценты рассматриваются ангиопоэтины [193, 325]. Члены семейства сосудисто-эндотелиального фактора являются главными медиаторами васкуло- и ангиогенеза как в период развития организма, так и в патологических условиях. Так называемая VEGF-система включает лиганды и рецепторы этого фактора [463]. VEGF опосредует свою активность главным образом с помощью 2-х тирозинкиназных рецепторов, VEGF-R1 и VEGF-R2 [344, 394]. В нормальных условиях увеличение плацентарной перфузии, начиная с 7 недель беременности, коррелирует с повышением уровня PlGF, одного из ключевых представителей семейства васкуло-эндотелиальных факторов роста, который является наиболее изученным [122, 458]. Содержание PlGF в периферической крови представляет собой индикатор внутриутробных процессов плацентации, становления и развития плацентарного кровообращения. Повышение содержания в крови PlGF в динамике физиологической беременности отражает интенсивный рост ворсин хориона и увеличение размеров плаценты. Снижение продукции плацентарного фактора роста при манифестации различных гестационных осложнений и на их доклиническом этапе позволяет считать PlGF маркером неполноценной инвазии цитотрофобласта, нарушения гестационной перестройки спиральных артерий эндометрия и развития плацентарной ишемии [200]. На всем протяжении беременности экспрессия VEGF и PlGF является диаметрально противоположной, причем увеличение уровня PlGF и снижение VEGF совпадают с выраженностью плацентарной оксигенации. Так, экспрессия VEGF повышается в несколько раз в трофобласте, культивированном в условиях гипоксии (1% О2), в то время как экспрессия PlGF при дефиците кислорода снижается, что свидетельствует о различных регуляторных механизмах, определяющих уровень экспрессии факторов роста в трофобласте [387, 410]. Одним из основных ингибиторов ангиогенеза является растворимая форма рецептора sVEGF-R1 – усеченная форма клеточного мембраносвязанного рецептора VEGF-R1, не имеющая трансмембранных и внутриклеточных сигнальных доменов [462]. Антиангиогенный эффект sVEGF-R1 выражается в способности связывать проангиогенные факторы VEGF и PlGF, блокируя их функции [193, 328, 397, 344]. Ингибирующее влияние на ангиогенез со стороны данного растворимого фактора осуществляется путем 2-х механизмов: прямой секвестрации ангиогенных лигандов (VEGF), либо негативной гетеродимеризации с поверхностными рецепторами VEGFR [371]. VEGF-R1 действует преимущественно как лиганд-связывающая молекула, изолирующая VEGF от VEGF-R2, опосредующего практически все эффекты VEGF в отношении эндотелия [193].
Этапы формирования плаценты определяются соотношением про- и антиангиогенных факторов, обеспечивающим нормальное функционирование системы мать-плацента-плод. На границе раздела двух организмов формируется специфическое цитокиновое и клеточное равновесие, определяющее прогрессирование беременности и ее успешный исход. Для реализации действия факторов роста, как и других соединений, обладающих регулирующим действием, необходимо связывание их со специфическими рецепторами, представленными чаще всего несколькими (растворимыми и трансмембранными) изомерами, обладающими тирозинкиназной активностью. Модификация экспрессии и структурной конформации рецепторов, как и самих факторов роста, влияет на скорость и направленность регулируемых ими процессов, в том числе на интенсивность образования сосудов. Однако характер ангиогенеза, продукция ангиогенных факторов роста и их рецепторов являются не единственными параметрами, определяющими состояние маточно-плацентарного и плацентарно-эмбрионального кровообращения. Последние во многом зависят также от свойств эндотелия и баланса эндотелиальных факторов, контролирующих тонус сосудов, нарушение которого представляет собой результат неадекватного образования вазоактивных веществ [101, 189]. Изменение соотношения регуляторов ангиогенеза, с одной стороны, может являться следствием системной эндотелиальной дисфункции, проявляющейся в виде различных осложнений гестационного процесса, а с другой – триггером нарушений функционального состояния эндотелия [14].
Исход беременности обследованных женщин
Срок прерывания беременности в третьей основной группе составил 10,8±0,46 недель, в 34 случаях (89,47%) имело место прерывание по типу неразвивающейся, в 4 (10,53%) – по типу раннего выкидыша. Гистологическое исследование соскобов эндометрия, полученных от женщин с ранними репродуктивными потерями, позволило охарактеризовать морфологические особенности ворсинчатого хориона и децидуальной ткани при прерывании настоящей беременности. В подавляющем большинстве случаев выявлена редукция эмбрио-хориального кровообращения в сочетании с инволюционными изменениями ворсин хориона и decidua basalis – 28 наблюдений (73,7%), регрессивные изменения хориального эпителия в виде нарушения дифференцировки клеточного и синцитиального трофобласта – 26 наблюдений (68,4%), выраженные некробиотические и деструктивно дегенеративные процессы в строме ворсин – 31 наблюдение (81,6%). Дистрофические изменения децидуальной ткани в зоне плацентарного ложа характеризовались отеком стромы в 21 случае (55,3%). Практически во всех сосудах базальной пластинки отмечалась облитерация просвета за счет гипертрофии стенок и набухания эндотелия спиралевидных артерий. Более, чем в половине случаев в децидуальной ткани, ворсинах хориона и цитотрофобласте отмечалась периваскулярная диффузно-очаговая, преимущественно, лимфоидная инфильтрация – 23 наблюдения (60,5%), отложение фибриноида в межворсинчатом пространстве, с частичным замуровыванием ворсин – 21 наблюдение (55,3%). Основным патологическим состоянием, манифестировавшим во второй половине гестации остальных групп, включая группу сравнения, явилась угроза прерывания беременности и преждевременных родов (52,68-69,57%), при компенсированной форме ПН установлена тенденция к повышению частоты выявления осложнения (p1-4=0,048, таблица 15).
Второе ранговое место в структуре патологических состояний при данной беременности занимала умеренная преэклампсия. При компенсированной форме ПН это осложнение имело место несколько чаще, чем в группе сравнения (p1-4=0,03). ОРВИ во II и III триместрах беременности перенесла практически каждая четвертая женщина обеих основных групп и каждая третья пациентка группы сравнения. Тяжелая преэклампсия и гестационный сахарный диабет выявлялись в единичных случаях. Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения I А, I Б и II степени выявлены у 45 женщин (75%) второй основной группы, СЗРП I-III степени – у 31 женщины (51,67%), из них в подавляющем большинстве случаев имела место задержка роста по асимметричному типу – в 29 наблюдениях (93,55%), и только в 2 случаях (6,45%) – по симметричному. Сочетание гемодинамических нарушений с изменениями биофизического профиля плода зарегистрировано у 16 пациенток (26,67% наблюдений). Хроническая гипоксия плода по данным кардиотокограммы диагностирована в 12 случаях (20%). Анализ исходов беременности у женщин обследованных групп показал, что в первой основной группе и группе сравнения беременность закончилась срочными родами в 100% случаев, а во второй основной группе – в 90% наблюдений (таблица 16).
Бер-ть, осложненная компенс. ПН (1-я группа, n=46) Бер-ть,осложненнаясубкомпенс. ПН(2-я группа,n=60) Бер-ть, протекавшая без признаковПН (4-я группа, n=112) абс. % абс. % абс. % Роды срочные (37-40 нед) 46 100 54 90 112 100 из них роды срочные оперативные (37-40 нед) 15 32,61 19 31,67 36 32,14 Роды преждевременные (34-36 недель) 0 0 6 10 0 0 р2-4 0,001 из них роды преждевременные оперативные (34-36 недель) 0 0 5 8,33 0 0 р2-4=0,004 Примечание: p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения В доношенном сроке роды через естественные родовые пути имели место у 67,39% женщин, беременность которых осложнилась компенсированной ПН, 68,23% женщин с субкомпенсированной формой ПН и 67,86% женщин группы сравнения. В частоте оперативного родоразрешения в сроке доношенной беременности не обнаружено межгрупповых различий, практически каждая третья женщина вне зависимости от наличия плацентарной недостаточности была родоразрешена путем кесарева сечения. Преждевременные роды зарегистрированы только при беременности, осложненной субкомпенсированной ПН: у 6 женщин беременность завершилась в сроке 34-36 недель, из них 5 пациенток были родоразрешены абдоминально (p2-4 0,001 и p2-4=0,001 соответственно). Наличие плацентарной недостаточности во всех случаях подтверждалось морфологическим исследованием последа. Результаты оценки органометрических показателей и особенностей последов в зависимости от исходов беременности представлены в таблице 17. Таблица 17 – Органометрические показатели и особенности последов женщин, беременность которых осложнилась плацентарной недостаточностью (M±m) Показатель Родильницы обследуемых групп (n=218) Бер-ть,осложненнаякомпенс. ПН (1-ягруппа, n=46) Бер-ть,осложненнаясубкомпенс. ПН(2-я группа,n=60) Бер-ть,протекавшая безпризнаков ПН(4-я группа,n=112) p Масса последа, г 590,11±16,6 515,72±16,77 599,72±10,65 p2-4 0,001 Плацентарно-плодовый коэффициент 0,168±0,005 0,179±0,003 0,166±0,002 p2-4=0,002 Особенности последа (ретроплацентарные гематомы; инфаркты; выраженные кальцинаты; дефекты доли, потребовавшие ручного удаления), абс. (%) 4 (8,7) 12 (20,0) 12 (10,71) Длина пуповины, см 59,0±0,71 57,38±1,41 58,65±0,67 Аномалии прикрепления пуповины, абс. (%) 6 (13,04) 4 (6,67) 15 (13,39) Примечание: p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения
Масса последа у женщин второй основной группы была статистически значимо ниже таковой у женщин группы сравнения (p2-4 0,001). В работах отечественных ученых подчеркивается диагностическая ценность показателя массы плаценты как критерия функционального состояния фетоплацентарного комплекса: низкая масса данного провизорного органа ассоциируется с патологией ворсинчатого дерева (преждевременным созреванием, фиброзом стромы ворсин, облитерационной ангиопатией, синцитиальными узлами), осложненным течением беременности, СЗРП, гипотрофией плода и перинатальной гипоксией [19]. Плацентарно-плодовый коэффициент при беременности, осложненной субкомпенсированной ПН, был существенно выше, чем аналогичный показатель в группе сравнения (p2-4=0,002). Особенности последа, представленные ретроплацентарными гематомами, инфарктами, выраженными кальцинатами, дефектами доли, потребовавшими ручного удаления, встречались в этой группе практически в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, однако межгрупповых различий, как и в частоте аномалий прикрепления пуповины, не установлено. Не выявлено также отличий ни в длине пуповины, ни в частоте обвития, которое было зафиксировано почти у каждой третьей женщины вне зависимости от исхода беременности: у 15 женщин (32,61% случаев) в первой основной группе, 21 (35%) – во второй и 37 (33,04%) – в группе сравнения.
При последующем морфологическом анализе гистопрепаратов определялись следующие параметры: соответствие дифференцировки плацентарной ткани сроку гестации, распространенность дегенеративно дистрофических изменений в структурах плаценты, степень выраженности нарушений материнско-плодового кровообращения; уровень развития компенсаторно-приспособительных реакций; распространенность и характер воспалительной альтерации структур последа (пуповины, плодных оболочек, плаценты), наличие гестационной перестройки спиральных артерий. Гипоплазия плаценты определялась как снижение массы органа ниже 10-го перцентиля. Сочетание описательных методов с количественной гистостереометрией позволило дать объективную оценку условий внутриутробного развития плода во второй половине беременности. При компенсированной ПН зрелость ворсинчатого хориона соответствовала сроку беременности, инволютивно-дистрофические изменения были умеренно выраженными, преимущественно за счет отложения фибриноида в субхориальном межворсинчатом пространстве. Субкомпенсированная форма ПН характеризовалась очаговой незрелостью ворсинчатого хориона в 49 случаях (81,7%), утолщением синцитиокапиллярных мембран в 40 наблюдениях (66,7%), выраженными инволютивно-дистрофическими процессами (фиброзно-склеротической дегенерацией, нарушением гемоциркуляции в виде псевдоинфарктов) в сочетании с хорошо развитыми компенсаторно-приспособительными реакциями в 35 случаях (58,3%). Дисфункция плодово-материнской гемодинамики в виде пареза капилляров и резкого сужения межворсинчатого пространства (МВП), сформировавшаяся в большинстве случаев на фоне хронической инфекции (вялотекущие плацентиты вирусно-бактериальной этиологии, сопровождающиеся поражением плаценты на всех уровнях с развитием васкулита и, как следствие, облитерации сосудов, а также поражения синцитиотрофобласта с образованием конгломератов ядер), была выявлена в 46 случаях (76,7%). Данные стереоморфометрии не позволили определить ведущую причину гемодинамических нарушений в материнском русле кровообращения: в одинаковой степени этот процесс мог быть обусловлен как накоплением в МВП депозитов межворсинчатого фибриноида, нарастанием площади, занимаемой инфарктами и петрификатами, так и проявлениями избыточных компенсаторно-приспособительных реакций в виде гиперплазии промежуточных зрелых и терминальных ворсин хориона. Оценка физического развития новорожденных показала, что гестационный возраст детей от женщин, беременность которых осложнилась субкомпенсированной ПН, был в среднем меньше, чем у детей от женщин группы сравнения (p2-4=0,002, таблица 18). Средние антропометрические показатели новорожденных второй группы также были существенно ниже: масса тела – на 19,3%, длина тела и окружность груди – на 6,4%, окружность головы – на 6,0% по сравнению с аналогичными показателями детей группы сравнения (p2-4 0,001 во всех случаях). Кроме того, оценка по шкале Apgar детей второй основной группы была снижена на 9,0% на первой минуте жизни (p2-4=0,005) и обнаруживала тенденцию к снижению на пятой минуте жизни ребенка (p2-4=0,02). Выявленные отличия у новорожденных второй основной группы были связаны с факторами внутриутробного неблагополучия, которые обусловили формирование синдрома задержки роста плода: гипотрофический вариант СЗРП встречался в 29 случаях (48,33%), гипопластический – в 2 случаях (3,33%).
Содержание гормонов и специфических белков, характеризующих функцию фетоплацентарного комплекса в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода
Успешное прогрессирование беременности связано с включением механизмов иммунологической регуляции, которая находится под контролем гормонов и протеинов, ассоциированных с беременностью [82, 291, 315]. Оценка выработки плацентарных и эндометриальных белков (белков зоны беременности), синтезируемых как материнской, так и плодовой частями плаценты и выполняющих роль гормонов, ферментов, проферментов, рецепторов, факторов роста и иммунологических регуляторов, позволяет получить представление о процессах становления фетоплацентарного комплекса и его функции [62, 178, 286].
Проведенные исследования показали, что в группе женщин с ранними репродуктивными потерями уже за несколько недель до прерывания имеет место существенное снижение уровня свободной -субъединицы хорионического гонадотропина (-ХГЧ), протеина А, ассоциированного с беременностью (PAPP-A) и трофобластического -1 гликопротеина (ТБГ) (p3-4 0,001, p3-4 0,001и p3-4=0,012 соответственно, таблица 25). Беременность, представляя собой феномен естественной аллотрансплантации, требует наличия эффективных регуляторных механизмов для предупреждения возможных антифетальных иммунных реакций [88, 315]. Предполагается, что основными иммуномодуляторами в процессе гестации являются -ХГЧ и белки трофобласта – трофобластический -гликопротеин, плацентарный лактоген, плацентарный белок-14 и РАРР-А. Продукция ХГЧ отражает пролиферацию цито- и синцитиотрофобласта и «общую активность» плаценты. Основной функцией хорионического гонадотропина является поддержание продукции прогестерона желтым телом до момента передачи биосинтеза этого гормона синцитиотрофобласту плаценты. Один из критических периодов беременности связан со снижением концентрации прогестерона в 6-7 – 8-9 недель: именно на этот период приходится основная часть случаев самопроизвольного аборта [225]. Снижение уровня -ХГЧ в крови является первым сигналом угрожающего выкидыша [182].
ХГЧ при беременности обладает выраженным иммуномодулирующим действием, в связи с чем ему отводится роль иммунопротектора плода. Максимальная концентрация ХГ в период гестации совпадает с экспрессией антигенов MHC I класса на поверхности клеток плодового происхождения, распознавание которых, как правило, приводит к процессам иммунного отторжения [82]. Иммунорегулирующее действие ХГ связано с угнетением реакции бласт-трансформации в культуре лимфоцитов, подавлении образования антителопродуцирующих клеток и поликлонального синтеза иммуноглобулинов классов A, M, G, ингибированием процессов кооперации и антиген-зависимой дифференцировки лимфоцитов, что приводит к формированию иммунологической толерантности в отношении антигенных детерминант плода [138, 182, 353]. Работами отечественных и зарубежных ученых доказано, что ХГ создает условия поляризации CD4+-клеток в Treg, одновременно блокируя процессы дифференцировки Th в Th17 и существенно угнетая функциональную активность данных эффекторов, способствует привлечению Treg в децидуальную оболочку беременной матки, а также является индуктором формирования иммунной толерантности на периферии, усиливая активность фермента индоламин-2,3-диоксигеназы антигенпрезентирующих клеток, что блокирует антифетальные клеточно-опосредованные иммунные реакции матери [82, 435]. Кроме того, в опытах in vitro было показано, что ХГ не только способен стимулировать инвазию трофобластических клеток, но и обладает прямым ангиогенным эффектом, а также регулирует рост сосудов посредством активации VEGF человеческих макрофагов [36]. Ассоциированный с беременностью протеин плазмы А является одним из факторов, обеспечивающих развитие и функционирование плаценты. PAPP A относится к семейству матриксных металлопротеиназ (ММП) – протеолитических ферментов, вырабатываемых клетками, участвующими в воспалительных процессах, прежде всего макрофагами, и в совокупности способных специфически гидролизовать основные компоненты матрикса: коллагены, протеогликаны и эластин, а также адгезивные и другие минорные белки соединительной ткани [311]. При беременности PAPP-A вырабатывается преимущественно клетками вневорсинчатого трофобласта и синцитиотрофобластом. Биологическая протеиназная активность этого неспецифического протеина проявляется в расщеплении одного из белков, связывающих инсулиноподобный фактор роста (IGF), что вызывает повышение биодоступности IGF, который является важным фактором развития плода во время беременности [83, 311]. В качестве белка-регулятора, PAPP-A усиливает инвазию трофобласта, воздействует на секреторную и пролиферативную активность клеток иммунной системы, оказывает влияние на транспорт глюкозы и аминокислот в хорион, а также обладает антипротеазной активностью. В настоящее время все большее значение придается PAPP-A как прогностическому маркеру преэклампсии и гипотрофии плода [147, 148, 309, 421, 439, 453]. Наряду с другими белками регуляторами, РАРР-А участвует в модуляции иммунного ответа материнского организма при беременности. При сниженном содержании РАРР-А с ранних сроков беременности снижается способность плазмы подавлять пролиферацию лимфоцитов [91], повышается резистентность сосудов в системе мать-плацента-плод [83]. Трофобластический 1-гликопротеин синтезируется клетками цито- и синцитиотрофобласта и также является специфическим маркером беременности. В ряде исследований установлено, что прерывание беременности по типу неразвивающейся или самопроизвольного выкидыша в 6-12 недель ассоциируется со снижением уровня ТБГ в сыворотке крови, гомогенатах ворсин хориона и эндометрия по сравнению с физиологической беременностью [39, 208]. Одним из физиологических эффектов ТБГ является его иммуномодулирующее действие, необходимое для нормального развития беременности. Определение уровня ТБГ позволяет объективно оценить функцию трофобласта и своевременно диагностировать угрозу выкидыша даже при отсутствии клинических симптомов.
![Некоторые патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности при гипо- и гипертиреозе [Электронный ресурс]](/i/i/4356/193013.png "Некоторые патогенетические механизмы формирования сердечной недостаточности при гипо- и гипертиреозе [Электронный ресурс] Бакшеева Евгения Владимировна")
