Введение к работе
Актуальность исследования. В общей структуре заболеваемости органов репродуктивной системы у женщин России рак шейки матки (РШМ) занимает 3-е место после рака молочной железы и рака тела матки. Ежегодно в России регистрируется около 12000 вновь заболевших и умирает около 6000 женщин. Стандартизированный показатель заболеваемости на 2008 г. составил 11,2 на 100 000 населения (Чиссов В.И., 2009). Оценивая современное состояние и перспективы онкологической заболеваемости в России, многие онкологи отмечают существенный рост показателей запущенности РШМ (Максимов С.Я., Гусейнов К.А., 2004). Так по Челябинской области количество первично-выявленных больных с III-IV стадией РШМ составило в среднем 50,2% за период с 1998 по 2008 годы (Важенин А.В., 2010). Кроме того, в последнее десятилетие четко прослеживается увеличение заболеваемости у молодых женщин до 40 лет. Особенно заметно повышение заболеваемости РШМ у женщин до 29 лет – ежегодный прирост составляет 2,1% (Давыдов И.И., Аксель Е. М., 2002; Чиссов В.И, 2008, 2009; Шакирова Э.Ж., 2007).
В настоящее время вирус папилломы человека (ВПЧ) считается инициирующим фактором в генезе РШМ. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) чрезвычайно сложна для диагностики и терапии, так как требует длительного обследования и лечения половых партнеров. Особенно сложна для диагностики латентная форма ПВИ, при которой морфологических изменений в ткани не выявляют (Кузнецова Ю.Н., 2006; Минкина Г.Н. и др., 1982, 2001). Более чем у 15% женщин ВПЧ обнаруживается в эпителии шейки матки, хотя клиническая симптоматика заболевания отсутствует (Bosch F.X. et al., 1994).
Известно, что только у незначительной части женщин, инфицированных ВПЧ, развивается рак шейки матки, поэтому существуют факторы или кофакторы, способствующие злокачественному прогрессированию опухоли (Аполихина И. А., 2002). К кофакторам относят генетические факторы, способные модулировать эффект ВПЧ, иммуносупрессию, эндогенные гормональные факторы (Bosch F. et al., 1994, 1995, 1997; Syrjnen K., 2008). У женщин с нормальной работой механизмов контроля над пролиферацией происходят дегенерация и последующее отторжение поврежденных клеток. При нарушении механизмов контроля, тесно связанных с иммуносупрессией, инфекция прогрессирует, и развиваются субклиническая, а затем и клиническая стадии заболевания (Sillman F., Stanek A., Sedlis F., 1984). Поэтому одной из проблем практической гинекологии является тщательный отбор больных с повышенным риском возникновения цервикального рака. Морфологические изменения шейки матки, представляющие собой предраковые состояния, обозначаются как плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (ПИП), squamous intraepithelial lesions, цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) или дисплазия (Сычугов Г.В., 2006).
Сведения об изменениях показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета при ПВИ и отдельных стадиях канцерогенеза прослеживаются в работах многих авторов (Аполихина И. А., 2002; Кулаков В. И., 2004; Прилепская В.Н., 2007; Роговская С.И., 2008; Сухих Г.Т., 1997; Bais A.G., 2005; Manickam A., 2007; Patel S., 2009). Несмотря на это, особенности иммунологического статуса при различных стадиях РШМ остаются неизученными. Поэтому процесс изучения закономерностей и механизмов взаимодействия иммунной системы в процессе канцерогенеза, ассоциированного с ВПЧ, поможет разработать в будущем принципы его регуляции и оптимизации диагностики РШМ.
Цель исследования
Установление особенностей показателей системного, местного иммунитета, сравнение уровней антигена плоскоклеточной карциномы (SCCA) в зависимости от стадии неопластического процесса шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска, и обоснование возможности использования иммунологических показателей для диагностики тяжелой дисплазии и рака шейки матки.
Задачи исследования
-
Оценить состояние системного иммунитета и сравнить уровни антигена плоскоклеточной карциномы у женщин с ЦИН III и различными стадиями рака шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска.
-
Изучить иммунологические показатели цервикального секрета у женщин с ЦИН III и различными стадиями рака шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска.
-
Определить взаимосвязи между иммунологическими показателями системного, местного иммунитета и уровнями антигена плоскоклеточной карциномы у женщин с ЦИН III и различными стадиями рака шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска.
-
Разработать иммунологические критерии для дифференциальной диагностики ЦИН III и рака шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска.
Научная новизна
У больных тяжелой дисплазией и РШМ впервые выявлены особенности изменения иммунного статуса, связанные с прогрессией опухолевой патологии.
Независимо от стадии неопластического процесса шейки матки выявлены однонаправленные изменения факторов системного иммунитета: увеличение числа CD10+ клеток, снижение CD3+ , CD4+ и NK-клеток, повышение уровней ИНФ-, ИНФ-, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 и снижение уровня ФНО- в сыворотке крови.. Обнаружены выраженные изменения в системе локальной иммунной защиты: повышение общего количества лейкоцитов, угнетение внутриклеточного кислородозависимого метаболизма и резерва бактерицидной функции нейтрофилов, усиление лизосомальной активности, а также снижение активности и интенсивности фагоцитоза, повышение уровня sIgA и выраженное снижение уровней ИНФ- и ФНО- при росте концентраций ИНФ-, ИЛ-2, ИЛ-10 цервикальной слизи.
Установлено, что уровни SCCA до начала лечения зависят от стадии заболевания, при этом, уровень SCCA значительно возрастает у больных РШМ I стадии относительно показателя группы больных Cr. in situ. У обследуемых женщин обнаружены взаимосвязи между уровнями SCCA и показателями системного и местного иммунитета, что подтверждает сопричастность данного гликопротеина к иммунологическим процессам и, следовательно, значимость онкомаркера для диагностики РШМ.
Выявлены особенности иммунного статуса, характерные для определенной стадии заболевания. У больных ЦИН III выявлено увеличение относительного количества лимфоцитов при уменьшении числа нейтрофилов крови, наблюдается увеличение CD56+ и CD25+ лимфоцитов периферической крови, повышение общего количества лейкоцитов и лизосомальной активности нейтрофилов, снижение показателей НСТ-теста, активности и интенсивности фагоцитоза, повышение содержания ИНФ-, ИЛ-10 и снижение ФНО-.периферической крови; повышение уровня sIgA цервикальной слизи, снижение уровней ИНФ- и ФНО- при росте концентраций ИНФ-, ИЛ-2, ИЛ-10 в цервикальной слизи; у женщин с Cr. in situ выявлено сокращение количества CD3+, CD4+, CD25+ лимфоцитов, снижение CD95+, CD16+, CD56+ клеток и соотношения CD4+/ CD8+ и повышение уровня ИЛ-10 в сыворотке крови. В системе локальной защиты обнаружено снижение количества жизнеспособных нейтрофилов и повышение уровней ИНФ- и ИЛ-4 цервикальной слизи; У больных РШМ I стадии выявлено увеличение относительного числа HLA-DR+ лимфоцитов и снижение концентрации ИНФ- и IgM крови, со стороны местного иммунитета – снижение уровня IgM, повышение уровня IgG и рост концентрации ИЛ-2 цервикальной слизи; у женщин с РШМ II-III стадий обнаружено снижение количества HLA-DR+ и CD11b+ лимфоцитов, рост уровней ИНФ-, ИЛ-2 и ИЛ-10 периферической крови, также выявлено повышение общего количества лейкоцитов, уровней IgM, IgG, ИЛ-4 и ИЛ-10 цервикальной слизи.
На основании проведенного иммунологического исследования, с помощью дискриминантного метода математического анализа с использованием иммунологических показателей разработан способ диагностики тяжелой дисплазии и РШМ, ассоциированных с ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР).
Теоретическая и практическая и значимость
Полученные сведения об изменении и взаимосвязях иммунологических показателей существенно расширяют представления об особенностях иммунного статуса больных при прогрессировании опухолевой патологии шейки матки. Разработанная математическая модель, построенная на основании иммунологических показателей системного и местного иммунитета, позволяет использовать её как дополнительный метод, применяемый для дифференциальной диагностики тяжелой дисплазии и ранних стадий рака шейки матки, ассоциированных с ВПЧ ВКР с достаточно высокой точностью.
Положения, выносимые на защиту
-
При ЦИН III и раке шейки матки регистрируются изменения всех звеньев системного иммунитета, характер которых зависит от стадии неопластического процесса. Уровень SCCA до начала лечения рака шейки матки зависит от стадии заболевания.
-
Выявлены выраженные изменения иммунологических показателей цервикальной слизи у женщин с ЦИН III и различными стадиями рака шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска.
-
Прогрессирование опухолевой патологии шейки матки сопровождается не только изменением показателей системного и местного иммунитета, но и изменением взаимосвязей между ними.
-
Разработанная математическая модель с использованием иммунологических показателей периферической крови и цервикальной слизи позволяет использовать иммунологические дифференциально-диагностические критерии для ранних стадий неопластического процесса шейки матки.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы на 1-ом Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, 2006), на научно-практической конференции «Репродуктивное женское здоровье. ВПЧ инфекция» (Челябинск, 2007), на X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), на Российской научно-практической конференции «Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах РФ» (Челябинск, 2010).
Публикации По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 8 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 129 отечественных и 89 иностранных авторов. Диссертация изложена на 161 страницах компьютерного текста и включает 28 таблиц.
