Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время, несмотря на современные методы диагностики и эффективность применяемых методов лечения, отмечается существенный рост показателей запущенных форм рака шейки матки (РШМ) [Кандакова, Е.Ю., 2001; Максимов С. Я., Гусейнов К. А., 2004; Квеладзе, В.В., 2005; Жаров А.В., 2006]. В Челябинской области в 2008 г. заболеваемость местнораспространенными формами рака шейки матки (МРШМ) составила 50,2% от общей заболеваемости РШМ [Бехтерева С.А, Важенин А.В., Яйцев С.В, 2009; Кравченко Г.Р., 2010]. Средний возраст заболевших в РФ составляет 30-39 лет. Настораживает рост заболеваемости МРШМ у женщин молодого возраста – до 29 лет, ежегодный прирост которой составляет 2,1% [Чиссов В.И., 2009]. С 1997 по 2006 год рост смертности от рака шейки матки среди женщин в возрасте 20-25 лет составил 70%, а в возрастной группе 30-34 года - почти 30%. По данным международной федерации акушеров и гинекологов около 25% молодых женщин умирают от прогрессирования заболевания на первом году жизни, по Челябинской области – 21,9% [Кравченко Г.Р.,2010]. Основным этиологическим агентом в генезе РШМ является папилломавирусная инфекция, которая обнаруживается у 80-100% пациенток данной патологии [Сухих Г.Т., 1997; Аполихина И. А., 2002; Кулаков В. И., 2004; Кисина В.И., Кубанов А.А., 2005; Прилепская В.Н., 2007; Роговская С.И., 2008; Bais A.G., 2005; Manickam A., 2007; Patel S., 2009].
На сегодняшний день, согласно данным мировой литературы известно, что выбор тактики лечения рака шейки матки определяется следующими прогностическими факторами [Давыдов М.И., Наумов М.М., Чернецова Л.Ф., 2003, Квеладзе В.В., 2005] : возраст пациенток, стадия заболевания, локализация и размер опухоли, степень и особенности ее распространения, морфологическое строение и степень дифференцировки опухоли.
Исследования последних лет показали, что вышеперечисленные факторы не обладают 100% специфичностью [Бохман Я.В., 1989; Важенин А.В., Жаров А.В., Шимоткина И.Г., 2010]. Существующие в настоящее время инструментальные методы исследования не имеют должной разрешающей способности для оценки ранних изменений опухолевой ткани в процессе проведения специальной терапии, которые еще до возникновения рецидива заболевания, свидетельствуют о прогрессировании туморогенного процесса и неэффективности применяемых методов лечения [Берзина С.Л, 2002; Ашрафян Л.А, 2007; Швец Н. Л., Чазова Н. А., Берщанская А. М, 2008]. Это делает актуальным поиск новых критериев прогноза течения опухолевого заболевания и мониторинга проводимой специальной терапии у больных МРШМ.
На сегодняшний день доказано, что иммунная система способна распознавать злокачественные клетки и реагировать на такое распознавание активацией с последующими каскадами иммунных реакций. Установлено, что развитие неопластического процесса возникает на фоне снижения иммунной реактивности организма, а иммуносупрессивный эффект, который оказывает развивающаяся опухоль, усиливает иммунодефицитное состояние макроорганизма, способствуя прогрессированию опухолевого процесса [Бережной А.Е., Гнучев Н.В., Георгиев Г.П. и др., 2008]. Несмотря на то, что, в настоящее время, система противоопухолевого иммунитета изучена достаточно хорошо, остается мало изученным состояние системного и местного иммунитета у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ.
Для оценки распространенности опухолевого процесса и динамики его течения при мониторинге проводимой терапии в настоящее время используется уровень онкомаркера SCCА сыворотки крови (антиген плоскоклеточной карциномы) [Дубовецкая О.Б., 2005; Олешикова О.И, 2006; Koch, T., Makrantonakis, P., 1999; Ogino, I., 2006; Yogava T., Klyono T., 2009]. Многими авторами предполагается, что SCCА, принимает участие в иммунологических реакциях организма при неопластическом процессе [Fontana, X., 1991; Sanchez-de-Cos-Escuin, J., 1996; Borras, G.,1999; Cataltepe S., 2002; Yogava T., Klyono T., 2009]. Однако, на сегодняшний день в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные о взаимосвязи SCCА с показателями системного и местного иммунитета.
Таким образом, рост запущенности РШМ, молодой возраст заболевших, низкая специфичность существующих прогностических факторов, недостаточная изученность состояния системного и местного иммунитета и уровня онкомаркера SCCA у пациенток МРШМ, ассоциированного с ВПЧ и определило актуальность настоящего исследования.
Цель работы
Разработка иммунологических критериев прогноза течения и мониторинга проводимой специальной терапии на основании изучения показателей системного и местного иммунитета в динамике, их взаимосвязи с онкомаркером SCCA у пациенток местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека.
Задачи исследования
1. Изучить иммунологические показатели периферической крови у пациенток с положительной и отрицательной динамикой течения местнораспространенного рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека.
2. Изучить иммунологические показатели цервикальной слизи у больных с положительной и отрицательной динамикой течения местнораспространенного рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека.
3. Определить уровень онкомаркера SCCА, провести анализ взаимосвязей SCCА с показателями системного и местного иммунитета у пациенток с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека.
4. Разработать математические модели прогноза течения опухолевого заболевания и неэффективности проводимой специальной терапии у пациенток с местнораспространенными формами рака шейки матки, ассоциированного с вирусом папилломы человека.
Научная новизна
Впервые был проведен сравнительный анализ показателей системного и местного иммунитета репродуктивного тракта с оценкой уровня содержания онкомаркера, в зависимости от динамики течения опухолевого процесса, у женщин с МРШМ, ассоциированного с вирусом папилломы человека (ВПЧ) до лечения, через 6 и 12 месяцев после лечения. Установлено, что при одинаковом уровне SССА как до лечения, так и через 6 месяцев после лечения у пациенток МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, независимо от динамики течения опухолевого процесса, показатели иммунитета имели однонаправленные изменения, отражающие положительную и отрицательную динамику течения заболевания.
Впервые определены диагностически важные иммунологические маркеры, которые позволили разработать критерии неблагоприятного прогноза течения заболевания и неизлеченности при мониторинге проводимой специальной терапии у больных МРШМ, ассоциированного с ВПЧ. Иммунологическими маркерами неблагоприятного прогноза течения опухолевого заболевания у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, до лечения являются: сниженние количества CD8+ лимфоцитов, уровня TNF-a, повышение CD10+ и CD11в+ позитивных клеток, уровня IL-10, Ig G в периферической крови и повышение общего количества лейкоцитов при увеличении абсолютной жизнеспособности нейтрофилов, снижение активности индуцированного НСТ-тееста, уровня sIgА, IgM, IL-2, TNF- при одновременном повышении содержания IL-4, IL-10, IFN-а в цервикальной слизи.
Иммунологическими критериями неизлеченности местнораспространенных форм рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ являются: повышение количества полиморфноядерных нейтрофилов при снижении абсолютного количества лимфоцитов, NK-клеток (CD16+), уровня IL-2, IFN и повышение IL-4, IL-10 в периферической крови и повышение уровня IFN-, IL-4, IL-10 при снижении концентрации sIgА, IgА, IgG в цервикальной слизи.
Доказана взаимосвязь онкомаркера SССА с показателями иммунитета при развитии МРШМ, ассоциированного с ВПЧ.
На основании данных, полученных в ходе иммунологического исследования, при помощи дискриминантного анализа были разработаны математические модели прогноза течения опухолевого заболевания и неизлеченности при мониторинге проводимой специальной терапии у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ.
Теоретическое и практическое и значение
Полученные данные расширяют представление о роли иммунной системы в вирусиндуцированном канцерогенезе РШМ и подтверждают участие SССА в иммунологических реакциях организма при МРШМ.
Выявленные при динамическом исследовании изменения иммунологических показателей системного и местного иммунитета, их взаимосвязь с уровнем онкомаркера SССА у пациенток с МРШМ, ассоциированного с ВПЧ, позволили разработать иммунологические прогностические критерии течения заболевания и критерии неизлеченности при мониторинге проводимой специальной терапии.
Реализация результатов исследования
Полученные результаты внедрены в клиническую лабораторную диагностику НИИ иммунологии и в учебный процесс на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава в практику гинекологического отделения №5 и II радиологического отделения ГЛПУ Челябинском окружном клиническом онкологическом диспансере г. Челябинска.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы на 1-ом Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, 2006), на научно-практической конференции «Репродуктивное женское здоровье. ВПЧ инфекция» (Челябинск, 2007), на X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), на Российской научно-практической конференции «Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах РФ» (Челябинск, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 15 печатных работ, 7 из которых входят в перечень изданий рекомендованных ВАК РФ.
Структура и обьем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Изложена на 174 страницах машинописного текста. Работа содержит 27 таблиц. Указатель литературы содержит 200 источников, включающих 94 отечественных и 106 зарубежных источников.
