Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по меньшей мере 400 миллионов жителей планеты страдают хроническим гепатитом В (ХГВ) и около 2 миллиардов имеют серологические маркеры перенесенной или текущей инфекции вирусом гепатита В (ВГВ) [You J. et al., 2008; Das A. et al., 2008]. Среди инфицированных ВГВ у 10-40% взрослых и 90% новорожденных происходит хронизация инфекции [., 2006; Meuleman P. et al., 2006; You J. et al., 2008], в 10-30% случаев связанная с повышенным риском развития прогрессирующей болезни печени, включая фиброз, цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному [., ., 2007; . et al., 2004; ., ., 2004; ., 2006]. Ежегодно в мире около миллиона инфицированных ВГВ погибает от неблагоприятных исходов заболевания [. et al., 2007; ., ., 2000; Das A. et al., 2008]. Тем не менее в последние годы отмечается падение частоты встречаемости прогрессирующего течения ХГВ в мире вообще и в России, в частности [Г.Г. Онищенко, А.Б. Жебрун, 2009; ., ., 2008], и у 70-80% инфицированных на протяжении многих лет сохраняются нормальные показатели функции печени, что, однако, не предотвращает в полной мере вероятность формирования у них декомпенсации печеночной функции и развития гепатоцеллюлярной карциномы [., 2010; Shi Y.-H., Shi C.-H., 2009].
Вирусом гепатита С (ВГС), по последним данным ВОЗ, в мире инфицировано около 500 миллионов человек, причем не менее 170 миллионов из них имеют клинические проявления заболевания [Козлов В.К., Стельмах В.В., Радченко В.Г., 2009; . et al., 2006; ., ., 2008; . et al., 2005]. Хроническим гепатитом С (ХГС) инфицировано до 2% популяции развитых стран, в России число инфицированных ВГС составляет не менее 2 миллионов человек [Козлов В.К., Стельмах В.В., Радченко В.Г., 2009; ., ., 2008]. Острая ВГС-инфекция в 75-85% случаев завершается формированием хронической формы заболевания с частотой неблагоприятных исходов в пределах 20-50% для цирроза печени и 20-30% для гепатоцеллюлярной карциномы [Murakami H. et al., 2004; Nahon P. et al., 2008].
Известно, что в основе патогенеза воспалительных и фиброзных изменений в печени при хронических гепатитах В и С, приводящих к неблагоприятным исходам данных инфекций, лежат сложные взаимодействия между вирусом и иммунной системой хозяина, и любое повреждение ткани печени при данных инфекциях является иммуноопосредованным [., ., 2008; ., ., ., 2007; ., ., 2006; Meuleman P. et al., 2006]. Тем не менее, большинство современных исследователей делает акцент на изучении специфических механизмов иммунного реагирования, что закономерно проявляется недостаточной изученностью роли факторов врожденного иммунитета, в частности, CD56+ клеток, в иммунопатогенезе хронических вирусных поражений печени и составляет актуальный аспект решения проблемы в целом.
При хронических гепатитах В и С прогноз заболевания и тактика ведения больных в большой степени зависят от выраженности фиброзного процесса в печени, который оказывает влияние на сроки проведения противовирусной терапии и дозы препаратов, служит критерием эффективности лекарственной терапии, определяет риск развития неблагоприятных исходов [Глушенков Д.В. и др., 2008; Павлов и др., 2006; . et al., 2008]. Процедура биопсии печени, являющаяся на современном этапе «золотым стандартом» диагностики фиброза печени у больных хроническими гепатитами В и С, несет в себе определенный риск для здоровья пациентов, а современный уровень гистологической оценки образцов имеет ряд недостатков, снижающих ее диагностическую точность [, ., 2007; Павлов и др., 2008]. Кроме того, все существующие неинвазивные способы диагностики фиброза при хронических вирусных гепатитах не систематизированы, имеют ряд ограничений в применении и проявляют определенное несовершенство в сравнении с результатами биопсии печени [Poynard T., 2010; Gebo K.A., 2002; Rosenberg W.M. et al., 2004; . et al., 2008]. Перечисленные аргументы подчеркивают актуальность поиска альтернативных путей диагностики фиброза печени у больных хроническими гепатитами В и С и объясняют причину повышенного интереса современных исследователей к неинвазивным методам прогнозирования стадий фиброза.
Таким образом, решение задач по совершенствованию методов неинвазивной диагностики фиброза и цирроза печени у больных хроническими гепатитами В и С на базе иммунологических концепций относится к числу актуальных проблем современного российского и мирового здравоохранения.
Цель исследования
Разработка методического подхода к способам неинвазивной иммунодиагностики стадий фиброза печени при хронических гепатитах В и С на основе оценки патогенетического значения CD56+ лимфоцитов, подтверждение диагностической и прогностической эффективности новых Иммунотестов.
Задачи исследования
-
Сформировать новый методический подход к разработке способа неинвазивной иммунодиагностики стадий фиброза печени у больных хроническими вирусными гепатитами и апробировать его при исследовании крови больных хроническим гепатитом В.
-
Апробировать методический подход к разработке способа неинвазивной иммунодиагностики стадий фиброза печени при исследовании крови больных хроническим гепатитом С.
-
Разработать способ неинвазивной иммунодиагностики (Иммунотест) стадий фиброза печени у больных хроническим гепатитом В и дать оценку его диагностической точности, чувствительности и специфичности.
-
Разработать способ неинвазивной иммунодиагностики (Иммунотест) стадий фиброза печени у больных хроническим гепатитом С и дать оценку его диагностической точности, чувствительности и специфичности.
-
Установить влияние эпигенетических факторов (пола, возраста, уровня вирусной нагрузки, генотипического варианта ВГС) на оценку способов неинвазивной иммунодиагностики стадий фиброза печени при хронических гепатитах В и С.
-
Обосновать показания для применения предложенных способов неинвазивной иммунодиагностики стадий фиброза печени у больных хроническими гепатитами В и С в форме разработки диагностического алгоритма.
-
Сопоставить диагностическую и прогностическую значимость разработанных способов неинвазивной иммунодиагностики стадий фиброза печени у больных хроническими гепатитами В и С с другими апробированными методами с использованием мета-анализа.
Научная новизна работы
При выполнении диссертационных исследований впервые:
Предложен новый методический подход к оценке иммунологических данных как критериальных признаков отдельных стадий фиброза печени у больных хроническими гепатитами В и С.
Уточнен иммунопатогенез хронических гепатитов В и С, а также фиброзных изменений в печени при данной патологии с участием CD56+ клеток.
Разработан оригинальный способ неинвазивной иммунодиагностики стадии F1 (начальной) фиброзных изменений в печени при хроническом гепатите В – Иммунотест ХГВ/F1.
Разработан оригинальный способ неинвазивной иммунодиагностики 3-й стадии (предцирротической) фиброзных изменений в печени при хроническом гепатите С – Иммунотест ХГС/F3.
Показаны диагностическая точность, чувствительность и специфичность разработанных Иммунотестов при неинвазивной диагностике соответствующих стадий фиброза печени у больных хроническими гепатитами В и С.
Выявлена зависимость оценки Иммунотеста ХГВ/F1 от пола больных и отсутствие зависимости Иммунотеста ХГС/F3 от половозрастных характеристик больных, вирусной нагрузки, генотипа вируса гепатита С.
Установлены основные направления диагностического применения Иммунотестов и алгоритм их использования при неинвазивной диагностике соответствующих стадий фиброза печени у больных хроническими гепатитами В и С.
Проведен мета-анализ неинвазивных методов диагностики фиброза печени при хронических гепатитах В и С в строгом соответствии со стадиями фиброза печени и показана высокая эффективность и конкурентоспособность разработанных Иммунотестов.
Теоретическая и практическая значимость
В процессе проведения исследований были получены новые научные данные о патогенетической роли CD56+ клеток в развитии реакций врожденного иммунитета и фиброза печени при хронических гепатитах В и С, что позволило создать уточненные схемы иммунопатогенеза названных заболеваний. Разработан и апробирован новый подход к оценке критериального значения отдельных показателей иммунного статуса при неинвазивной иммунодиагностике отдельных стадий фиброза печени у больных хроническими гепатитами В и С. Показана уникальность иммунологических сдвигов со стороны CD56+ лимфоцитов на стадии дебюта фиброзного процесса в печени при хроническом гепатите В и на стадии предцирротических изменений при хроническом гепатите С.
Разработаны Иммунотест ХГВ/F1 и Иммунотест ХГВ/F3 для использования в клинической практике в качестве методов неинвазивной иммунодиагностики хронических гепатитов В и С. Показана перспективность использования Иммунотестов в процессе диспансерного мониторинга больных данной инфекционной патологией. Показана конкурентоспособность Иммунотестов по диагностической точности, чувствительности и специфичности с другими неинвазивными методами диагностики фиброза печени при хронических гепатитах В и С. Проведен системный обзор (мета-анализ) современных данных о состоянии неинвазивной диагностики фиброза печени у больных хроническими гепатитами В и С.
Внедрение результатов работы в практику и учебный процесс
Новые сведения о роли CD56+ лимфоцитов в развитии реакций врожденного иммунитета и фиброза печени при хронических гепатитах В и С и уточненные схемы иммунопатогенеза названных заболеваний используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) и Российского университета дружбы народов (РУДН), а также на кафедре аллергологии и иммунологии ФПК медработников РУДН.
Разработанные Иммунотесты для неинвазивной диагностики фиброза печени у больных хроническим гепатитом В и прогноза цирроза печени у больных хроническим гепатитом С используются в научно-практической деятельности лаборатории патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний НИМСИ МГМСУ, а также медицинской компании «Гепатолог» (г. Самара).
На способ прогнозирования цирроза печени при хроническом гепатите С подана заявка на патент РФ (№ 2009144106 от 30.11.2009 г.) «Способ оценки фиброза печени у больных хроническим вирусным гепатитом С».
На способы прогнозирования цирроза печени при хроническом гепатите С и диагностики начала фиброзных изменений в печени при хроническом гепатите В получены разрешения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения на применение медицинских технологий (ФС № 2009/392 от 08.12.2009 г. «Способ иммунопрогнозирования цирроза печени при хроническом вирусном гепатите С», ФС № 2010/029 от 24.02.2010 г. «Способ иммунопрогнозирования фиброза печени у больных хроническим вирусным гепатитом В»).
Положения, выносимые на защиту
-
CD56+ лимфоциты играют значительную роль в иммунопатогенезе хронизации процесса и фиброзных изменений в печени при хронических гепатитах В и С, специфично проявляющуюся на стадии F1 фиброза печени у больных хроническим гепатитом В и на стадии F3 у больных хроническим гепатитом С и позволяющую сформулировать новый методический подход к оценке фиброзных изменений.
-
Характерные изменения иммунологических показателей на стадии F1 фиброза печени у больных хроническим гепатитом В и на стадии F3 у больных хроническим гепатитом С могут служить критериальными признаками данных патологических состояний.
-
Иммунотесты ХГВ/F1 и ХГС/F3, основанные на критериальных признаках фиброзного процесса в печени у больных хроническими гепатитами В и С, показаны при проведении неинвазивной диагностики указанных заболеваний, обладают высокой диагностической точностью, чувствительностью и специфичностью.
-
Проведение мета-анализа неинвазивной диагностики фиброза печени при хронических гепатитах В и С подтверждило обоснованность включения в существующий арсенал методов Иммунотестов ХГВ/F1 и ХГС/F3 и установило их конкурентоспособность.
Апробация диссертации
Апробация диссертационной работы проведена на совместном научном заседании лаборатории патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний НИМСИ и кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета. Материалы диссертации доложены и обсуждены в рамках International Congress «Advances in Immunology and Allergology at the Threshold of the XXI Century», 2000 (Eilat, Israel); VII Международного конгресса по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть: взгляд в новое тысячелетие», 2001 (Нью-Йорк, США); IV съезда иммунологов и аллергологов СНГ, 2001 (Москва); I Съезда физиологов СНГ, 2005 (Сочи); International Symposium «Interaction of Neural and Immune Systems in Health and Disease», 2007 (Sankt-Petersburg); Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология – практическому здравоохранению», 2010 (Москва); XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 2010 (Москва); ХV Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, 2010 (Дубай, ОАЭ); ХХI съезда физиологического общества им. И.П.Павлова, 2010 (Москва-Калуга); XV Российской конференции «Гепатология сегодня», 2010 (Москва); II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, 2010 (Москва); 14th International Congress of Immunology, 2010 (Kobe, Japan); Межрегионального форума «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии – междисциплинарные проблемы, 2010 (Санкт-Петербург).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 10 в реферируемых журналах, в том числе в 2 зарубежных.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 217 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, 4 глав собственных исследований, заключения и обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 59 рисунками. Список литературы содержит 496 источников, из которых 52 отечественных и 444 зарубежных авторов.
