Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Иммунная система ЖКТ 9
1.2. Н. pylori, эпидемиология, факторы патогенности и вирулентности 21
1.3. Взаимодействие Н. pylori с иммунной системой человека 26
Глава 2. Материалы и методы 34
2.1. Исследуемый материал 35
2.2. Реагенты и тест-системы 36
2.3. Методы исследования 37
Глава 3. Собственные исследования 42
3.1. Клиническая характеристика обследуемого контингента 42
3.2. Оценка показателей гуморального иммунитета детей исследуемых групп. 47
3.2.1. Уровень общего IgE и ИЛ-10 в сыворотке крови обследуемых лиц. 47
3.2.2. Содержание антител к Н.pylori в сыворотке крови детей . 50
3.3. Оценка показателей секреторного иммунитета детей с воспалительными заболеваниями желудка и ДПК. 56
3.3.1. Содержание sIgA в экзосекрете ротовой полости и надосадочной жидкости проб фекалий. 56
3.3.2. Содержание ИЛ-17 в надосадочной жидкости проб фекалий. 58
3.3.3. Содержание IgЕ-АТ к Н.pylori в надосадочной жидкости проб фекалий. 58
3.3.4 Содержание цитотоксина CagA Н.pylori в копрофильтратах детей с гастродуоденальной патологией . 59
Заключение 61
Выводы 74
Список литературы 76
- Н. pylori, эпидемиология, факторы патогенности и вирулентности
- Взаимодействие Н. pylori с иммунной системой человека
- Содержание антител к Н.pylori в сыворотке крови детей
- Содержание цитотоксина CagA Н.pylori в копрофильтратах детей с гастродуоденальной патологией
Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным статистики за последние 20 лет распространенность хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей возросла с 99,5 до 159,5, а у подростков - с 90,9 до 157,9 на 1000 детского населения. Наряду с неуклонным ростом заболеваемости хроническим гастритом (ХГ), гастродуоденитом (ХГД), дискинезией желчевыводящих путей (ЖВП) постоянно растет удельный вес язвенно-эрозивных форм заболеваний, отмечается отчетливое омоложение патологии (Новикова В.П., 2009).
Большинством исследователей в качестве этиологического фактора развития ХГ, язвенной болезни (ЯБ) и ассоциированной с лимфоидной тканью опухоли желудка признается бактерия Helicobacter pylori (H.pylori). Инфицирование H. pylori происходит в раннем детстве, обычно после первого года жизни. Распространенность H. pylori в человеческой популяции высока и составляет более 50-80%, при этом у большинства людей инфицирование H.pylori протекает бессимптомно (Blaser M.J. et al, 2008). Однако последние десятилетия характеризуются неуклонным ростом H. pylori – ассоциированных заболеваний. С одной стороны, это объясняют высокой генетической изменчивостью бактерии с быстрым формированием высокотоксигенных (CagA+) и патогенных штаммов (Atherton J.C. et al, 2009). С другой стороны, важную роль в развитии хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Н.pylori-инфекцией, отводят состоянию иммунной системы в целом и секреторного иммунитета, в частности. (Гуреев А.Н. с соавт., 2008; Денисов Н.Л. с соавт., 2008). Особый интерес представляет исследование иммунного ответа к Н.pylori у детей с неблагоприятным течением гастродуоденальных заболеваний, а также у лиц с аллергопатологией.
Полагают, что у людей с атопической реактивностью иммунный ответ к H.рylori отличается Th2-направленностью и усилением синтеза соответствующих цитокинов. При этом отмечается снижение уровня H. рylori-обусловленной выработки ИФН-, ИЛ-10 и ТНФ- (Maciorkowska Е. et al., 2005).
Известно, что в слизистой ЖКТ содержатся IgE-продуцирующие плазматические клетки, повышенное количество которых отмечается при язвенной болезни и эрозиях слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (. et al., 2000), а также у лиц с аллергическими заболеваниями (Liutu M. et al., 2004). Однако роль системы IgE в гуморальном и секреторном антихеликобактерном иммунитете не определена окончательно, и это диктует необходимость дальнейших исследований.
Цель исследования
Выявить особенности клинического течения и состояние гуморального и секреторного иммунного ответа к Н.pylori у детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с атопической реактивностью.
Задачи исследования
1. Выявить клинические особенности течения хронических воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны у детей, в том числе на фоне атопической реактивности.
2. Определить содержание антител IgM, IgG, IgA, IgE изотипов к H.рylori, общего IgE и ИЛ-10 в сыворотке крови детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Исследовать содержание секреторного IgA, ИЛ-17 и цитотоксина CagА H.рylori в надосадочной жидкости проб фекалий у детей с хронической гастродуоденальной патологией.
4. Определить содержание IgЕ-АТ к H.рylori и его цитотоксину CagА в надосадочной жидкости проб фекалий у детей обследуемых групп.
Научная новизна
-
Показано, что у детей с аллергопатологией и сопутствующими хроническими воспалительными заболеваниями гастродуоденальной зоны антихеликобактерный IgЕ ответ преобладает над IgА (81% и 25% серопозитивных лиц, соответственно), при этом уровень IgЕ-АТ к H.pylori повышается при обострении аллергического процесса.
-
Выявлено, что у детей с язвенной болезнью и эрозиями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, а также у детей с неэффективной эрадикацией H.pylori в анамнезе IgE-АТ к H.pylori в сыворотке крови определяются реже и в более низких концентрациях, чем у здоровых.
-
Впервые показано, что положительная уреазная активность чаще встречается у H.pylori-серопозитивных (73%), чем у H.pylori-негативных пациентов (32%); при выявлении сывороточных IgЕ-АТ к H.pylori она регистрируется в 92-94% случаев и ассоциирована с наличием более высоких концентраций цитотоксина CagА H.pylori в надосадочной жидкости проб фекалий.
-
Впервые установлена высокая частота выявления IgЕ-АТ к H.pylori (89-100%) и IgЕ-АТ к CagА H.pylori (65%-77%) в надосадочной жидкости проб фекалий у детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
У детей с аллергопатологией и хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны выявлена прямая корреляция между уровнем цитотоксина CagА H.pylori и IgЕ-АТ к H.pylori в надосадочной жидкости проб фекалий (r=+0,5; р<0,05) и отмечена высокая частота обнаружения ИЛ-17 по сравнению с больными без атопии.
Практическая значимость
Определение IgЕ-АТ к H.pylori в сыворотке крови детей, наряду с определением IgG-АТ и IgA-АТ (или суммарных АТ), можно рекомендовать для повышения эффективности серодиагностики H.pylori-инфекции в детской практике. Полученные данные о высокой частоте выявления IgE-АТ к H.pylori в надосадочной жидкости проб фекалий обосновывают создание новой медицинской технологии неинвазивной диагностики хеликобактерной инфекции.
Апробация материалов диссертации и публикации
Материалы диссертации доложены на Всесоюзном форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» в 2009 г.
Апробация диссертации состоялась 24 ноября 2010 г. на научной конференции отделов аллергологии и иммунологии НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН. Основные положения диссертации отражены в 4 печатных работах, 3 из них - в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Н. pylori, эпидемиология, факторы патогенности и вирулентности
Неуклонный рост заболеваемости хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, к числу которых относят гастриты, дуодениты и язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловил повышенное внимание к изучению основного этиологического фактора этих заболеваний – грамм-отрицательной бактерии H. pylori [29].
Эпидемиология H. pylori имеет возрастные, географические, социально-экономические и другие особенности. Инфицирование H. pylori в слаборазвитых странах отмечается более чем у 80% населения, тогда как в экономически развитых - не превышает 50-60% [44]. В детской популяции распространенность H. pylori детей широко варьирует: от 4,2% (в Бельгии) - до 96% (в Албании) у детей школьного возраста. В России уровень инфицированности детского населения составляет 60-70% [29].
Главным путем передачи инфекции H. pylori считается контактный: от больного человека или бактерионосителя [22]. Механизмы заражения – фекально-оральный, орально-оральный. Возможна передача инфекции через воду. Использование обсеменённого H. pylori эндоскопического и стоматологического оборудования может способствовать ятрогенному инфицированию [22, 29].
По данным Щербакова П.Л., инфицирование H. pylori у 40% детей происходит уже на первом месяце жизни [43]. Следует отметить, что грудное вскармливание способно предупредить инфицирование. Показано, что цельное грудное молоко предотвращает прикрепление бактерий к клеткам СО желудка ребенка in vitro независимо от инфицированности матери [21]. Обычно инфицирование H. pylori происходит после первого года жизни и у большинства людей протекает бессимптомно [56].
H. pylori обладает множеством факторов патогенности, позволяющих ему выживать и персистировать в агрессивной среде желудка. Спиралевидная форма H. pylori и наличие жгутиков помогают бактерии проникать сквозь слой желудочной слизи по принципу «штопора» [6, 50]. В процессе старения, а также при неблагоприятных воздействиях факторов внешней среды или нерациональном использовании антибиотиков H. pylori утрачивают типичную спиралевидную форму и переходят в кокковую форму. Кокковые формы H. pylori теряют ферментативную активность и репродуктивную способность, у них редуцируется обмен веществ, что создает благоприятные условия для их сохранения в кишечнике и во внешней среде, откуда они могут передаваться человеку фекально-оральным путём. Проникая в желудок, кокковые формы H. pylori вновь трансформируется в спиралевидные активные формы, способные колонизировать СО желудка [22].
Множество поверхностных мембранных белков H. pylori (BabA, SabA, AlpA, AlpB, HopZ) способствуют адгезии бактерий к эпителиальным клеткам желудка, что приводит к активации сигнальных путей и обеспечивает доставку токсинов или других эффекторных молекул внутрь эпителиоцитов. Исследования, проведенные на животных, показали, что прикрепление H. pylori к эпителиальным клеткам приводит к развитию воспаления в СО желудка, продукции аутоантител и разрушению париетальных клеток [4, 38 , 86].
H. pylori продуцирует множество высокоактивных ферментов: каталазу, муциназу, оксидазу, гемолизин, щелочную фосфатазу, гамма-глутамилтрансферазу, протеазу, фосфолипазу, алкогольдегидрогеназу, глюкосульфосфатазу, белок – ингибитор секреции соляной кислоты [4, 22]. Особого внимания заслуживает хеликобактерная уреаза – фермент, гидролизующий белки, входящие в состав слизи желудка [44], а также мочевину с образованием ионов аммония, в результате чего происходит местное ощелачивание среды, необходимое для защиты бактерии от кислого желудочного содержимого [38]. На основании выявления уреазной активности H. pylori разработаны и внедрены в практику биохимические методы диагностики хеликобактериоза. Часть биохимических методов являются неинвазивными (например, Хелик-тест), что наряду с высокой чувствительностью (95%) и специфичностью (97%) позволяет широко использовать их в диагностике хеликобактериоза у детей [27, 28].
Тяжесть клинического течения заболеваний, ассоциированных с H. pylori, во многом зависит от степени вирулентности штаммов возбудителя, что, в свою очередь, определяется наличием и особенностями цитотоксических генов [10, 25, 32]. Для H. pylori характерна высокая генетическая изменчивость посредством точечных мутаций, интра- и интергеномной рекомбинации, а также за счет вариаций в генах гипермутагенеза [50].
Взаимодействие Н. pylori с иммунной системой человека
Еще до развития специфического антихеликобактерного иммунного ответа мембран–связанный липопротеин H. pylori (HpaA ) связывается с TLR-2 рецепторами ЭК и индуцирует выработку IFN- NK-клетками [88]. Одновременно усиливается апоптоз ЭК СО желудка, при котором H. pylori отводится роль прямого триггера. Кроме того, микроорганизм повышает чувствительность ЭК к TNF, что обусловливает модуляцию TRAIL-апоптотических сигналов (TRAIL: TNF-related apoptosis-indusing ligand) с последующим апоптозом эпителиоцитов [116].
Известно, что основу хеликобактерного гастрита составляет нейтрофильное воспаление СО. Именно степень инфильтрации нейтрофилами определяет тяжесть воспалительного процесса, в частности, коррелирует с развитием ЯБ [60]. Показано, что H. pylori уже на ранних этапах развития патологического процесса стимулирует эпителиальные и эндотелиальные клетки, а также макрофаги к продукции провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-8. Последний значительно усиливает миграцию нейтрофилов в СО желудка [40, 60]. Дополнительный вклад в привлечение нейтрофилов вносят тучные клетки – лаброциты [64, 70].
Клеточный иммунный ответ к H. pylori развивается у всех инфицированных [44, 50]. Известно, что коммитированные CD4+Т-клетки могут дифференцироваться в эффекторные клетки Тh1, Тh2, Тh17 типа (называемые также эффекторной триадой), или становятся Тreg лимфоцитами, обеспечивающими иммуномодулирующие функции [71]. При этом Тreg способны ингибировать не только эффекторные Т-лимфоциты, но также ЕК-клетки, созревание дендритных клеток и продукцию антител В-лимфоцитами [110]. Тh1 при хеликобактерной инфекции обусловливают продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-18, TNF-, IFN- ), активацию макрофагов и нейтрофильную инфильтрацию СО. Все эти факторы необходимы для индукции хеликобактерного гастрита [44, 108]. IFN- , продуцируемый Тh1-лимфоцитами, является наиболее сильным медиатором хеликобактерного воспаления [17, 116]. Причем гиперпродукция INF- приводит к атрофии СО желудка даже в отсутствии Н. pylori. Наличие последнего многократно усиливает этот эффект [30, 50]. Следует отметить, что Тh1-реакции играют важную роль в патогенезе хеликобактер-ассоциированных заболеваний ЖКТ, но в то же время, они не способны обеспечить эффективную элиминацию бактерии [44, 108]. Показано, что наряду с Тh1-лимфоцитами существенную роль в развитии H. pylori-ассоциированного воспаления в СО желудка играют Т-хелперы 17 типа и продуцируемый ими ИЛ-17 [68]. В целом, Тh17-клетки ассоциированы с поддержанием повреждения ткани при воспалительных процессах. Кроме того, усиление продукции ИЛ-17 отмечено при аллергических заболеваниях. В частности, при бронхиальной астме ИЛ-17 вносит вклад в развитие аллерген-индуцированной гиперреактивности респираторного тракта [110]. Выживание и экспансия Тh17-лимфоцитов требует дополнительных факторов, прежде всего, ИЛ-23. Функционально-активная форма ИЛ-23 продуцируется активированными дендритными клетками, моноцитами и макрофагами и в избытке образуется при хеликобактериозе [60]. У мышей продукция ИЛ-17 усиливается параллельно увеличению уровня TNF- и INF- (Тh1) через три недели после инфицирования H. pylori [47]. Наряду с цитокинами Тh1-лимфоцитов, ИЛ-17 способствует инфильтрации СО желудка нейтрофилами. При ЯБ концентрация ИЛ-17 в зоне язвенного дефекта многократно превышает таковую на поверхности неизмененной СО антрального отдела желудка [60]. В опытах на мышах активация Тh17-клеток сопровождалась уменьшением обсемененности СО H. pylori [79]. В другом исследовании ИЛ-17-дефицитные мыши имели более высокую плотность колонизации СО желудка Н.pylori и более выраженное хроническое воспаление с моноядерной инфильтрацией по сравнению с мышами дикой линии. Дефицит ИЛ-17 у мышей приводил к активизации В-клеточного звена иммунитета и повышению концентрации антихеликобактерных антител в сыворотке крови [47].
Следует отметить, что у людей роль Тh17 и продуцируемого ими ИЛ-17 при Н. pylori-ассоциированных заболеваний изучена недостаточно [48, 50, 60], и это диктует необходимость дальнейших исследований.
Тh2-иммунный ответ практически всегда развивается при хеликобактерной инфекции [50]. Ключевыми цитокинами Т-хелперов 2 типа являются ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-13, ИЛ-25, которые обеспечивают гуморальный иммунитет [71]. Ряд авторов придерживается мнения, что Тh2-иммунный ответ не оказывает существенного влияния на формирование протективного антихеликобактерного иммунитета. Эта точка зрения находит подтверждение в исследованиях, где ИЛ-4 и ИЛ-5 дефицитные (нокаутные) C57BL/6 мыши успешно развивали защитный иммунитет к Н.рylori. А исследования, проведенные на мышах линии BALB/c, дефицитных в отношении -цепи рецептора ИЛ-4 (с потерей обоих - ИЛ-4 и ИЛ-13-сигналов), показали, что ИЛ-4 и ИЛ-13 не требуются для развития защитного иммунитета [91]. Другие работы, напротив, свидетельствуют о протективной роли Тh2-иммунного ответа, классическим примером которого является успешная антихеликобактерная иммунизация животных [67]. Кроме того, модуляция иммунного ответа в Тh2-направлении у мышей приводила к уменьшению степени воспаления в СО желудка, вызванного H. pylori [50, 68].
Содержание антител к Н.pylori в сыворотке крови детей
Для характеристики гуморального иммунного ответа к Н. pylori у больных и здоровых детей нами были определены сывороточные антихеликобактерные антитела IgM-, IgА-, IgG- и IgЕ-изотипов.
IgM-АТ к Н.pylori в сыворотке крови обнаружены в единичных случаях у детей II и III групп исследования (у 2 и 4 человек, соответственно), что объясняется быстрым переключением В-лимфоцитов с синтеза антихеликобактерных IgM-АТ в начальной стадии болезни на синтез АТ других изотипов [41].
Антихеликобактерные IgG-АТ, напротив, обнаруживали довольно часто как в крови больных (40%, 50%, 43% серопозитивных лиц в I, II и III группах соответственно), так и здоровых лиц (50%), что косвенно свидетельствует о широком распространении инфекции Н.pylori среди детей школьного возраста. При этом титры IgG-АТ к Н.pylori (1:208; 1:208; 1:194; 1:208) во всех сравниваемых группах были практически одинаковыми.
IgА-АТ к Н.pylori (табл. 4) с высокой частотой обнаруживали в сыворотке крови детей с заболеваниями гастродуоденальной зоны без аллергии (II, III группы), в то время как у детей с аллергией (I группа) IgА-АТ к Н. pylori выявляли в 3-4 раза реже. Слабо выраженный IgА ответ к Н. pylori у большинства детей I группы отражает, по-видимому, низкую способность к выработке IgА в целом, что характерно для лиц с аллергическими заболеваниями [120]. Титры IgА-АТ к Н.pylori в сыворотке крови здоровых лиц были ниже, чем у больных. У детей с ЯБ/эрозиями СО (III группа) титры антихеликобактерных IgА-АТ превышали таковые у пациентов с ХГ/ХГД (II группа).
Особый интерес представляло выявление IgЕ-АТ к Н.pylori в сыворотке крови детей, поскольку ранее такое исследование при Н.pylori-ассоциированных заболеваниях проводили только у взрослых пациентов [37, 90]. Как видно из таблицы 5, частота выявления IgЕ-АТ к Н.pylori в сыворотке крови была наиболее высокой у здоровых лиц (86%) и снижалась у детей с ХГ/ХГД до 75% и 65% (во II и I группах, соответственно). У детей с язвенно-эрозивным поражением СО гастродуоденальной зоны (III группа) частота выявления IgЕ-АТ к Н. pylori составила 54%, что было достоверно ниже, чем у здоровых детей, а их концентрация [Ме=0,87 (0,71;1,48) МЕ/мл] - достоверно ниже, чем у здоровых лиц и у детей с аллергическими заболеваниями.
Мы исследовали также содержание сывороточных IgЕ-АТ к H.pylori у больных, в анамнезе которых были отмечены повторные курсы эрадикации H.pylori без должной эффективности. Оказалось, что IgЕ-АТ к Н.pylori в сыворотке крови этих детей определяются значительно реже (30,7% против 86%, р=0,005) и в более низкой концентрации ([Ме=0,71 (0,6; 0,98) МЕ/мл] против [2,8 (1,6; 3,4) МЕ/мл], р=0,004), чем у здоровых.
На рисунке 4 представлено содержание IgЕ-АТ к H.pylori в сыворотке крови детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и ДПК с учетом фазы аллергического процесса у лиц I группы исследования. Из графика видно, что при обострении аллергии концентрация IgЕ-АТ к H.pylori в сыворотке крови составила [Ме=2,99 (1,12; 3,53) МЕ/мл] и была достоверно выше, чем в ремиссии, а также выше, чем у больных без аллергической патологии (II и III группы).
При сравнении частоты выявления антихеликобактерных IgМ-, IgG-, IgА-, IgЕ-АТ в сыворотке крови H.pylori – серопозитивных лиц было обнаружено, что у больных аллергическими заболеваниями IgЕ-ответ к H.pylori преобладал над IgА-ответом (81% и 25% серопозитивных лиц, соответственно). В то же время следует отметить, что у 2-х детей с атопией, имеющих язвенно-эрозивные изменения СО ДПК, IgЕ-АТ к H.pylori в сыворотке крови выявлены не были.
Таким образом, выявлены различия в содержании сывороточных IgЕ-АТ к H.pylori в зависимости от характера поражения СО желудка/ДПК и наличия атопии. У детей с аллергопатологией синтез IgЕ-АТ к H.pylori, вероятно, облегчен в силу атопической направленности иммунного ответа, что проявляется в высокой частоте обнаружения IgЕ-АТ к H.pylori на фоне снижения частоты выявления IgА-АТ к H.pylori и в повышении уровня IgЕ-АТ к H.pylori при обострении аллергического процесса. У детей без атопии обнаружение IgЕ-АТ к H.pylori можно объяснить переключением иммунного ответа на Тh2-тип при длительной персистенции микроба в ЖКТ. Продукция IgЕ-АТ к H.pylori может расцениваться как защитная реакция организма в условиях хронического воспаления. Протективный эффект IgЕ-АТ к H.pylori подтверждается также их наличием в высоком проценте случаев в крови здоровых лиц. В целом, доля детей, серопозитивных по суммарным антителам к Н.pylori (IgM-, IgG-, IgA-, IgE-АТ), составила: в I группе - 80% (16), во II - 100% (12), в III - 86% (30), в IV - 86% (12). У части H.pylori-серопозитивных лиц антихеликобактерные АТ были представлены только IgE-изотипом: в I группе – у 6 человек, во II – у 2, в III – у 5, в IV – у 4 человек. Мы проанализировали, каким образом обнаружение антихеликобактерных IgЕ-АТ при серологическом исследовании больных соотносится с данными других методов диагностики Н.pylori.
На рисунке 5 показана связь между наличием уреазной активности в быстром и дыхательном уреазных тестах и обнаружением антихеликобактерных АТ в сыворотке крови детей с хронической гастродуоденальной патологией.
Содержание цитотоксина CagA Н.pylori в копрофильтратах детей с гастродуоденальной патологией
ЖКТ здорового человека представляет собой уникальную экологическую нишу, в которой обитает более 400 видов микробов, метаболизм которых тесно связан с организмом хозяина [13, 38] Именно иммунной системе отводится критическая роль в поддержании баланса между механизмами толерантности и эффективным ответом на эпизодические угрозы патогенов [26]. H. pylori – бактерия, признаваемая большинством исследователей в качестве этиологического фактора развития хронического гастрита, язвенной болезни и ассоциированной с лимфоидной тканью опухоли мальтомы [5, 41]. Инфицирование H. pylori происходит в раннем детстве, обычно после первого года жизни [56]. Следует отметить, что H. pylori – штамм хеликобактерий, колонизирующий СО желудка человека в течение не менее пятидесяти тысяч лет [56], и на сегодняшний день инфицирует до 50% населения во всем мире, а в России эта цифра достигает 80%. Показано, что у большинства людей инфицирование H.pylori протекает бессимптомно [41, 56]. Тем не менее, последние десятилетия характеризуются неуклонным ростом H.pylori – ассоциированных заболеваний. Отчетливо проявляется омоложение патологии, в том числе рост заболеваемости язвенной болезнью желудка и ДПК среди детей и подростков [3]. С одной стороны, это явление может быть объяснено высокой генетической изменчивостью бактерии с быстрым формированием высоко токсигенных и патогенных штаммов [50]. С другой стороны, состояние иммунной системы в целом и мукозального иммунитета, в частности, рассматривают как важное звено в развитии хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Н.pylori-инфекцией [9, 10, 11]. Выявлению особенностей параметров гуморального и секреторного иммунитета у детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и ДПК, в том числе на фоне атопической реактивности, посвящено настоящее исследование.
Работа выполнена на основании обследования 83 детей в возрасте от 7 до 17 лет. У 69 человек на момент обследования диагностированы хронические воспалительные заболевания желудка и/или ДПК в стадии обострения. Из них 22 ребенка (32%), помимо гастродуоденальной патологии, имели подтвержденные аллергические заболевания: бронхиальную астму (9 чел.), атопический дерматит (11 чел.), аллергический риноконъюнктивит (2 чел.). 14 практически здоровых детей того же возраста, не имеющих в анамнезе указаний на аллергические и гастроэнтерологические заболевания и не предъявляющих соответствующих жалоб, составили группу контроля.
В ходе работы нами было отмечено, что в структуре заболеваний гастродуоденальной зоны у детей с аллергией превалировали ХГ/ХГД (в 91% случаев). Клиническая картина ХГ/ХГД у этих больных характеризовалась слабо выраженной субъективной симптоматикой и преобладанием диспепсического синдрома над болевым, а также более редким выявлением нарушений моторной функции ЖКТ по сравнению с больными без аллергопатологии. Стертость клинической картины гастроэнтерологических заболеваний у взрослых больных с аллергией была описана ранее другими авторами [14, 31, 39]. В то же время, распространенность деструктивных поражений гастродуоденальной зоны (ЯБ, эрозии) у больных с аллергией, по данным литературных источников, широко варьирует от 5-15% [2, 37] до 50-66% [14, 36], что свидетельствует о необходимости дальнейших исследований.
Инфицирование Н. pylori удалось подтвердить у 38 (56,5%) больных детей. Отдельного внимания заслуживала группа больных (19 человек), в анамнезе которых повторные курсы медикаментозной антихеликобактерной терапии не обеспечивали стойкий терапевтический эффект. По данным амбулаторных карт, наиболее часто применяемой схемой эрадикации Н. pylori у данного контингента была схема с фуразолидоном, плохая переносимость которого могла явиться причиной снижения комплаентности схемы лечения и, тем самым, – эффективности проводимой эрадикации [42, 43]. Предстояло также выявить особенности иммунного реагирования детей, в анамнезе которых повторные курсы антихеликобактерного лечения были малоэффективны.
В рамках поставленных нами задач в сыворотке крови детей определяли содержание общего IgE. Его уровень превышал нормальные возрастные значения у детей с аллергическими заболеваниями, что является подтверждением их атопической природы. Кроме того, отмечена тенденция более частого выявления повышенного уровня общего IgЕ в сыворотке крови детей с деструктивным поражением СО гастродуоденальной зоны (III группа) – в 26% случаев. При этом концентрация общего IgЕ у этих больных была достоверно выше, чем у здоровых. Повышенное содержание общего IgE в сыворотке больных с деструктивными изменениями СО желудка и ДПК, не имеющих аллергических заболеваний, отмечали и другие авторы [39, 83, 118], иногда - в том же проценте случаев [83]. По данным исследователей, высокий уровень IgE определялся в период обострения ЯБ и снижался в период ремиссии [37]. С целью выявления причины повышения IgE у таких больных были проанализированы особенности течения ЯБ, ее длительность, наличие осложнений, а также образ жизни и вредные привычки пациентов. Однако никаких различий среди больных ЯБ с высокими и нормальными значениями общего IgE выявлено не было. Частота инфицирования H. pylori была одинаково высокой среди всех пациентов, но рецидивы ЯБ после эрадикационной терапии чаще наблюдались у больных с более высокими значениями IgE [83]. По мнению Saito H. (2009), конститутивное повышение уровня общего IgE в отсутствии симптомов аллергии определяется иммунным отклонением в дифференцировке CD4+Т-лимфоцитов в пользу Тh2/Treg [110]. Количество Treg при ЯБ часто снижено, чем, вероятно, и объясняется высокий уровень общего IgE [50].
