Содержание к диссертации
Список сокращений 6
Введение 9
ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
(обзор литературы) 20
1.1. Факторы риска развития эссенциальной артериальной гипертензии,
механизм действия, распространенность и профилактика 21
Концепция единых факторов риска 21
Особенности артериального давления в детском
и подростковом возрасте 26
1.1.3. Распространенность основных факторов риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом
возрасте 29
1.2. Особенности суточных ритмов артериального давления
и его вариабельности у детей и подростков 45
1.3. Варианты синдрома артериальной гипертензии
в подростковом возрасте 56
Центральная и периферическая гемодинамика, ремоделирование миокарда при артериальной гипертензии 60
Эндотелиальная дисфункция, ее роль в становлении артериальной гипертензии 66
Инсулинорезистентность как основа метаболического синдрома
при артериальной гипертензии 76
Особенности поражения головного мозга при артериальной гипертензии 87
Принципы терапии эссенциальной артериальной гипертензии
в подростковом возрасте 93
ГЛАВА 2. ГРУППЫ НАБЛЮДЕНИЯ. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ 97
Группы наблюдения 97
Встречаемость факторов риска развития ССЗ у обследованных подростков 101
Особенности клинической картины эссенциальной АГ
у подростков 108
Дизайн исследования 112
Методы исследования 114
2.5.1. Эпидемиологические методы 114
Формирование выборки и учет возможных ошибок 115
Программа эпидемиологического исследования 120
Инструментальные методы исследования 123
Биохимические и радиоиммунные методы исследования 129
Методы статистического анализа 134
ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ
г.ТОМСКА 136
Сравнительная характеристикасредних значений артериального давления. Возрастная динамика 136
Связь уровня АД с показателями физического
и полового развития обследованной популяции 142
3.2.1. Показатели уровня физического развития
юношей и девушек 11-16 лет г. Томска 143
3.2.2. Характеристика обследованной популяции
по уровню индекса Кетле 145
3.2.3. Характеристика популяции девушек
по уровню полового развития 147
3.2.4. Связь уровня АД с показателями физического
и полового развития 148
3.2.5. Связь уровня АД с показателями полового развития
у девушек 150
3.3. Распространенность повышенного артериального давления
у подростков 11-16 лет г. Томска 152
3.4. Распространенность активного курения
в обследованной популяции 156
Распространенность курения среди юношей и девушек 157
Интенсивность курения 159
Распространенность курения среди родственников 160
Связь курения с уровнем АД 162
3.5. Распространенность отягощенной наследственности по сердечно
сосудистым заболеваниям в подростковой популяции г. Томска.... 163
3.6. Распространенность избыточной массы тела
среди подростков 11-16 лет г. Томска 166
Связь избыточной массы тела с уровнем АД 168
Связь избыточной массы тела у детей и их родителей 170
Низкая физическая активность 171
Формирование групп риска среди подростков 11-16 лет
г. Томска 174
ГЛАВА 4. РЕГИСТР «АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ»
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ТОМСКА И ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ 180
ГЛАВА 5. ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ
ГЕМОДИНАМИКИ У ПОДРОСТКОВ ПРИ ЭССЕНЦИАЛЬНОИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 192
5.1. Особенности суточного профиля артериального давления
при эссенциальной артериальной гипертензии у подростков 192
5.2. Особенности внутрисердечной гемодинамики и структурно-
геометрическая перестройка миокарда левого желудочка
у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией 221
5.3. Диагностическая ценность велоэргометрической пробы
и кардиоинтервалографии при повышенном
артериальном давлении у подростков 234
5.3.1. Особенности показателей велоэргометрии у подростков
с эссенциальной АГ 234
5.3.2. Особенности вегетативного гомеостаза по данным
кардиоинтервалографии у подростков с эссенциальной
гипертензией 239
ГЛАВА 6. МАРКЕРЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПОДРОСТКОВ
С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 245
Маркеры метаболического синдрома при эссенциальной артериальной гипертензии у подростков 245
Эссенциальная артериальная гипертензия
и дисфункция эндотелия в подростковом возрасте 271
ГЛАВА 7. СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У
ПОДРОСТКОВ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 282
ГЛАВА 8. ДИНАМИКА ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ НА ФОНЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА ЕЕ ТЕЧЕНИЯ
В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ 291
8.1. Динамика эссенциальной артериальной гипертензии
на фоне немедикаментозной терапии 291
8.2. Способ определения вероятности формирования эссенциальной
артериальной гипертензии у подростков 313
Заключение 322
Выводы 345
Практические рекомендации 347
Список литературы 349
Список сокращений
АГ — артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
ВНС — вегетативная нервная система
ВОД — вегетативное обеспечение деятельности
ВП — восстановительный период
ВР - вегетативная реактивность
ВЭМ — велоэргометрия
ГБ — гипертоническая болезнь
ГБХ — гипертония белого халата
ГИ - гиперинсулинемия
ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка
ГЭ — гипертензионная энцефалопатия
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДИ — доверительный интервал
ДП — двойное произведение
ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка
ИА — индекс атерогенности
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВ — индекс времени
ИВТ — исходный вегетативный тонус
ИК — индекс Кетле
ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ — избыточная масса тела
ИН - индекс напряжения
ИР — инсулинорезистентность
КДР — конечно-диастолический размер
КДО — конечно-диастолический объем
КСО — конечно-систолический объем
КИТ - кардиоинтервалография
КОП - клиноортостатическая проба
КСР — конечно-систолический размер
ЛАГ - лабильная артериальная гипертензия
ЛЖ - левый желудочек
ЛП - левое предсердие
МЖП - межжелудочковая перегородка
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
МОК - минутный объем кровообращения
МРТ - магнитно-резонансная томография
МС - метаболический синдром
НФА - низкая физическая активность
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление
ОТС - относительная толщина стенок миокарда
ОХС - общий холестерин
ОШ - отношение шансов
ПАД - пульсовое артериальное давление
РАС — ренин-ангиотензиновая система
РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САД - систолическое артериальное давление
САП - субарахноидальное пространство
СЖК - свободные жирные кислоты
СИ - суточный индекс
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
Ср. АД - среднее артериальное давление
ССЗ - сердечно-сососудистые заболевания
Ст. АГ - стабильная артериальная гипертензия
СУП - скорость утреннего подъема АД
ТГ - триглицериды
ТТГ - тест толерантности к глюкозе
Введение к работе
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из важнейших факторов риска развития кардиоваскулярной патологии и одной из ведущих причин летальных исходов во всем мире [135, 237]. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что истоки АГ лежат в детском и подростковом возрасте, когда формируются нейрогенные и гуморальные механизмы регуляции сердечно-сосудистой системы [98, 575, 591]. По данным отечественных авторов, распространенность АГ среди детей и подростков варьирует от 2,4 до 18% [37, 70, 98], а по результатам зарубежных исследователей — от 0,76 до 33% [292, 591, 655]. Большая частота повышенного АД у детей и подростков и сохранение такового во взрослой жизни у 33-42% из них свидетельствуют об актуальности проблемы [178, 311, 357 ]. До сих пор неизвестны причины первичной АГ, но достаточно хорошо известны факторы, способствующие ее развитию.[134,135, 270, 316, 521].
Залогом успеха популяционного профилактического вмешательства является достоверная оценка распространенности факторов риска (ФР) в конкретной популяции, поскольку она позволяет не только оценить ситуацию по отдельным факторам риска, но и выделить взаимосвязи между ними, чтобы определить оптимальные направления профилактического воздействия. Если учесть, что ФР начинают формироваться в детском и подростковом возрасте [98, 591], данный аспект представляется важным и актуальным.
Формирование эссенциальной АГ обусловлено сложным
взаимодействием метаболических, нейрофизиологических и
нейрогуморальных факторов [99, 224, 269, 617], изучение которых в
подростковом возрасте чрезвычайно важно и актуально, так как именно в
этом периоде жизни данные факторы активны вследствие мощной
гормональной перестройки организма подростка. В дебюте развития
эссенциальной АГ большую роль отводят активации симпатоадреналовой системы [43, 124, 383]. В подростковом возрасте данная система играет немаловажную роль в становлении многих физиологических систем организма [23] и оценить ее вклад в процесс развития и прогноза заболевания именно в этом возрасте представляет определенный интерес.
В последнее время интенсивно изучаются маркеры эндотелиальной дисфункции, однако до сих пор продолжаются дискуссии на предмет первичности или вторичности этих нарушений по отношению к АГ [347, 494, 634]. Изучение эндотелиальной дисфункции (ЭД) в пубертатном возрасте, когда происходит сложная гормональная перестройка всего организма, затруднительно, принимая во внимание тот факт, что гормоны оказывают прямое воздействие на состояние эндотелия [347]. Тем не менее, в литературе мы встретили ряд работ, посвященных этому аспекту у детей и подростков с АГ [308, 362, 659]. Так, Barath А. и соавт. [362] выявили у подростков с АГ снижение одного из основных вазодилатирующих маркеров ЭД — оксида азота. Напротив, CD. Goonasekera с соавт. [546] отметили повышение концентрации нитратов и нитритов как конечных продуктов метаболизма оксида азота и рассматривают данный результат как компенсаторную реакцию эндотелия на повышение АД. Поэтому мы считаем целесообразным изучить данный аспект с целью поиска ранних маркеров повреждения эндотелия как предикторов формирования АГ.
В последние годы все чаще приходится слышать об эпидемии метаболического синдрома (МС), распространенность которого среди детей и подростков по разным критериям диагностики колеблется в пределах от 0,4 до 25% [108, 352, 481]. АГ не только является одним из маркеров данного синдрома, но и может прогнозировать его формирование [654].
В детской и подростковой популяции сформировавшийся МС
встречается гораздо реже, чем его компоненты в отдельности [280],
поэтому целесообразно исследовать его признаки и их сочетания, что позволит своевременно начать профилактические мероприятия по предупреждению как формирования МС в целом, так и дальнейшего прогрессирования АГ.
В последнее время пристальное внимание кардиологов привлечено к органам-мишеням, которые наиболее подвержены воздействию высокого АД [192, 277, 498]. Хотя такие осложнения АГ, как инсульт и инфаркт миокарда, нетипичны для детского и юношеского возраста, причина появления их у взрослых может находиться в детстве. Результаты недавних исследований со всей очевидностью демонстрируют, что гипертрофия левого желудочка, нарушение функции почек и гипертензивная ретинопатия встречаются в детском и подростковом возрасте чаще и проявляются раньше, чем предполагали до настоящего времени, причем даже при умеренном повышении АД [157, 315, 344, 697, 705].
Головной мозг - один из главных органов-мишеней при артериальной гипертензии. Цереброваскулярные нарушения во многом определяют судьбу больных данным заболеванием, являясь важнейшей причиной стойкой утраты трудоспособности [55, 187]. Структурные нарушения головного мозга при АГ очень неплохо изучены во взрослой популяции [188, 211, 250, 621]. Все исследования изменений в головном мозге у подростков с эссенциальной АГ основывались на исследовании цереброваскулярных расстройств посредством анализа скоростных показателей кровотока в мозговых артериях [118, 141, 228]. Что касается структурных нарушений головного мозга, то в мировой литературе мы встретили всего лишь несколько источников, посвященных изучению этого аспекта у детей и подростков при тяжелом течении АГ различного генеза [482, 631, 686]. Исследование структуры головного мозга на ранних этапах становления АГ, возможно, позволит выявить начальные признаки
нарушений, приводящих к возникновению инсультов во взрослой жизни при прогрессировании заболевания.
В настоящий момент отсутствуют четкие диагностические критерии, позволяющие прогнозировать развитие и формирование эссенциальной АГ у подростков с эпизодами повышения АД. Следует отметить, что в проведенных исследованиях [24, 68, 176] представленные способы прогнозирования эссенциальной АГ не персонифицированы, что не позволяет четко ответить на вопрос о вероятности формирования заболевания у конкретного обследуемого и о возможности использования у него наряду с немедикаментозной терапией гипотензивных препаратов на более ранних сроках заболевания.
Изучение функциональных изменений сердца, сосудов, головного мозга в подростковом возрасте на этапе «переходных» или «пограничных» состояний, когда еще нет проявлений болезни в ее классической форме, имеет актуальное значение и требует дальнейшего глубокого исследования. Проспективное наблюдение этих пациентов, возможно, приблизит нас к пониманию данной проблемы и позволит прогнозировать риск развития АГ во взрослой жизни. Цель исследования
Установить закономерности и значение факторов риска в формировании эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте. Задачи исследования
Изучить распространенность основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в подростковой популяции г. Томска.
Изучить частоту, характер распределения факторов риска
развития сердечно-сосудистых заболеваний у подростков с эссенциальной
артериальной гипертензией. Определить структуру причин развития
артериальной гипертензии у детей и подростков Томска и Томской
области. Создать регистр артериальных гипертензии у детей и подростков.
Оценить состояние центральной и периферической гемодинамики у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией. Определить взаимосвязь показателей гемодинамики с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, с данными вегетативного статуса и биохимическими параметрами.
Оценить лабораторные показатели эндотелиальной функции у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией. Установить их взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, другими биохимическими параметрами и с функциональными показателями сердечно-сосудистой системы.
Установить частоту встречаемости маркеров метаболического синдрома у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией на разных этапах ее становления и выявить их взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, показателями центральной и периферической гемодинамики.
Изучить распространенность структурных изменений головного мозга, выявленных при магнитно-резонансной томографии у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией, и оценить их связь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, данными суточного мониторирования АД и результатами эхокардиографии.
Разработать способ определения вероятности формирования стабильной артериальной гипертензии у подростков с феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией. Научная новизна исследования
Впервые в г. Томске среди подростков 11-16 лет получены достоверные данные о распространенности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в отдельных половозрастных группах и выделены наиболее значимые взаимосвязи между ними.
Определена частота встречаемости основных факторов риска
развития сердечно-сосудистых заболеваний у подростков с эссенциальной
артериальной гипертензией на разных этапах ее становления. Показано, что отягощенная наследственность по гипертонической болезни, избыточная масса тела и курение вносят значимый вклад в увеличение шанса формирования стабильной артериальной гипертензии в подростковом возрасте.
Получены приоритетные данные по оценке структурно-геометрической перестройки миокарда левого желудочка у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией. Показано, что структурно-геометрическая перестройка миокарда левого желудочка начинает формироваться уже на этапе феномена «гипертонии белого халата». В группе пациентов со стабильной артериальной гипертензией шанс формирования эксцентрической гипертрофии левого желудочка с учетом пола и возраста был значимо выше, чем шанс ее формирования у пациентов с феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией. Установлено, что избыточная масса тела, индекс инсулинорезистентности НОМА и повышение уровня пульсового АД вносят значимый вклад в возникновение структурно-геометрической перестройки миокарда левого желудочка.
Впервые у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией на всех этапах ее становления были исследованы структурные нарушения головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии и выявлены взаимосвязи с изменениями параметров суточного мониторирования АД, лабораторными показателями эндотелиальной функции и морфофункциональными показателями сердца. Было установлено, что значения уровня среднего АД за сутки и индекс времени систолического АД в ночные часы вносят значимый вклад в формирование структурных нарушений головного мозга в виде расширения субарахноидального пространства окципитальной области.
Получены новые данные о количественных характеристиках
лабораторных параметров эндотелиальной функции при эссенциальной
АГ в подростковом возрасте. Выявлено клинически значимое увеличение уровня фактора Виллебранда у подростков с лабильной и стабильной артериальной гипертензией по отношению к здоровым лицам с поправкой на пол и возраст. Показано, что уровень фактора Виллебранда взаимосвязан с повышением уровня пульсового АД и отягощенной наследственностью по гипертонической болезни по линии обоих родителей.
В работе получены новые данные по оценке частоты встречаемости маркеров метаболического синдрома у подростков с эссенциальной АГ на разных этапах ее становления. При стабильной артериальной гипертензии определяется более высокий уровень триглицеридов, холестерина липопротеинов очень низкой плотности, мочевой кислоты и показателя индекса инсулинорезистентности НОМА. Большой вклад в формирование компонентов метаболического синдрома вносят факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, такие как курение, отягощенная наследственность по гипертонической болезни у родственников первой линии родства.
Впервые в результате проспективного исследования определены
наиболее информативные инструментальные и биохимические параметры,
указывающие на высокий риск развития стабильной артериальной
гипертензии у подростков с феноменом «гипертонии белого халата» и
лабильной артериальной гипертензией. К ним относятся повышенный
уровень триглицеридов, фактора Виллебранда, повышенная
вариабельность систолического АГ в течение суток и его недостаточное снижение в ночные часы по данным суточного мониторирования АД. Практическая значимость работы
Установлены половозрастные закономерности формирования факторов риска, которые могут быть использованы для планирования профилактических мероприятий у подростков в условиях г. Томска.
Показана связь между наличием факторов риска сердечно-сосудистых
заболеваний у детей и членов их семей, что указывает на необходимость семейной профилактики. Оценка эпидемиологической ситуации в отношении данных факторов риска у подростков может стать основой для мониторирования ситуации и оценки эффективности профилактических мероприятий.
Создан регистр артериальных гипертензий у детей и подростков, который позволит внедрить дифференцированную диспансеризацию и реально определить потребность в современной терапевтической помощи.
Для выявления ранних маркеров поражения органов-мишеней при эссенциальной АГ в подростковом возрасте наряду с использованием эхокардиографии целесообразно применять магнитно-резонансную томографию головного мозга и исследование эндотелиальной функции.
Предложена математическая модель определения вероятности формирования стабильной эссенциальной артериальной гипертензий у подростков с феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией, что позволит применять индивидуальную тактику ведения подростка и формирования групп повышенного риска. Основные положения, выносимые на защиту
Среди подростков г. Томска отмечается высокая распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее тесная взаимосвязь факторов риска в популяции подростков г. Томска выявлена между избыточной массой тела и повышенным артериальным давлением.
Курение, избыточная масса тела и отягощенная наследственность по гипертонической болезни способствуют увеличению шанса формирования стабильной формы артериальной гипертензий в подростковом возрасте.
У подростков с эссенциальной артериальной гипертензией
выявлены поражения органов-мишеней, частота встречаемости которых
увеличивается от группы пациентов с феноменом «гипертонии белого
халата» до группы подростков со стабильной формой заболевания. Значимый вклад в поражение органов-мишеней вносят факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
В подростковом возрасте при эссенциальной артериальной гипертензии на всех этапах ее формирования встречаются компоненты метаболического синдрома. Обменные нарушения на стадии формирования артериальной гипертензии способствуют ее стабилизации.
Комплексная оценка гемодинамики, лабораторных показателей функции эндотелия, липидного спектра крови позволяет прогнозировать развитие стабильной формы эссенциальной артериальной гипертензии у подростков с феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на 2-й ежегодной сессии Кемеровского кардиологического центра «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (Кемерово, 1998); научно-практической конференции «Актуальные вопросы артериальной гипертензии у подростков и молодых людей» (Санкт-Петербург, 1999); втором съезде врачей Сибири (Томск, 1999); семинаре молодых ученых НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2000); Всероссийской научной конференции «Север - человек: проблемы сохранения здоровья», посвященной 25-летию НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2001); Всероссийской конференции «Факторы риска, адаптации, первичная и вторичная профилактика клинических неспецифических заболеваний (Иваново, 2001); региональной научно-практической конференции «Проблемы детской кардиологии» (Томск, 2001); Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2002» (Москва, 2002); III межрегиональной научно-практической конференции молодых
ученых-педиатров «Здоровье детей - наше будущее» (Томск, 2003);
Российском Национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004); Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2004» (Москва, 2004); International Congress «Hypertension — from Korotkov to present day» (S-Petersburg, 2005); I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005);
IV Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь
«Артериальная гипертензия в детском возрасте» (Томск, 2005);
V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и
детской хирургии» (Москва, 2006); Sixteenth European Meeting on
Hypertension (Madrid, 2006); Всероссийском конгрессе «Неинвазивная
электрокардиология в клинической медицине» (Москва, 2007); II съезде
кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007); Seventeenth
European Meeting on Hypertension (Milan, 2007); XIV научно-практической
конференции с международным участием «Актуальные вопросы
кардиологии» (Тюмень, 2007); Internationaler Medizinischer Kongress
Euromedica (Hannover, 2008); V Всероссийском конгрессе «Детская
кардиология 2008» (Москва, 2008); 18th Scientific Meeting European
Society of Hypertension (Berlin, 2008); VI Международном симпозиуме
«Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия» (Санкт-
Петербург, 2008); Российской конференции «Профилактика сердечно
сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения»
(Новосибирск, 2008); на заседании научно-экспертного совета ГУ НИИ
кардиологии ТНЦ СО РАМН, протокол № 258 от 25 декабря 2008 г.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения работы используются в клинической практике
и научной деятельности ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра
СО РАМН, на кафедре госпитальной педиатрии СибГМУ. Результаты
исследования используются в лекционном материале для врачей,
проходящих обучение на курсе детской кардиологии ФПК и ППС
СибГМУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 52 печатных работы, в том числе 9 в центральных рецензируемых журналах, 36 тезисов в материалах российских и международных съездов и конференций, 2 учебных пособия для врачей, из которых одно рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, получены патент и свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 428 страницах машинописного текста, состоит из введения, восьми глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 92 таблицами. Список литературы включает 757 источников (234 отечественных, 523 зарубежных).
![Индекс гипотонии и качество жизни у больных артериальной гипертензией пожилого возраста при терапии антагонистами кальция [Электронный ресурс]](/i/i/4253/197622.png "Индекс гипотонии и качество жизни у больных артериальной гипертензией пожилого возраста при терапии антагонистами кальция [Электронный ресурс] Барыкина Ирина Николаевна")
