Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран (Р.Г.Оганов и др., 2000, P.M.Kearey et al, 2004, C.Lenfant, 2005). В России артериальная гипертензия (АГ) встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца и мозгового инсульта (С.А.Шальнова, 2001, Р.Г.Оганов, 2002, И.Е.Чазова и др., 2004, С.А.Бойцов, 2006).
За последние 40 лет структура кардиоваскулярной патологии детского и подросткового возраста также претерпела существенные изменения: увеличился удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний неревматического происхождения, и, по данным Ассоциации детских кардиологов России (2003), до 18% детей и подростков страдают АГ. Материалы государственных статистических отчетов, результаты научно-практических исследований свидетельствуют о том, что сложившиеся в последние годы тенденции ухудшения здоровья подростков приняли устойчивый характер. В настоящее время только 5% выпускников школ РФ являются здоровыми, 40% учащихся хронически больны, 50% имеют морфофункциональные отклонения (В.Р.Кучма, 2004; А.Г.Ильин, 2005; В.В.Куликов, 2006). Возрастает численность подростков с патологией взрослого периода, среди детско-подростковой популяции отмечается рост инвалидности и смертности (Д.О.Ермолаев и др., 2004).
В настоящее время одной из важнейших задач для специалистов здравоохранения и военной медицины в России является изучение количественных и качественных характеристик здоровья юношей с целью разработки и реализации организационно-методических мероприятий, позволяющих минимизировать имеющиеся негативные медико-социальные явления и укрепить здоровье подрастающего поколения. Именно этому посвящены многочисленные научные исследования (Р.И.Иванова; А.А.Фомин; Р.Н.Ан, 2003; В.Н.Ядчук, 2004; О.С Работкин; В.И.Стародубов, 2005; В.А.Куценко; И.И.Трифонов, 2006), направленные на совершенствование системы медицинского обеспечения допризывников и призывников на федеральном и региональном уровнях.
В последние годы проведен ряд работ по анализируемой проблеме (Р.И.Иванова, 2002; Р.Д.Пашковский, 2005; А.Г.Сердюков и др., 2006; Р.Г.Расмамбетов, 2007), однако они освещают разноплановые аспекты и, кроме того, отражают в значительной степени специфику тех регионов, в которых они осуществлялись.
Цель исследования – изучение механизмов формирования АГ у лиц призывного возраста и оптимизация лечения.
Задачи:
1. Исследовать клинико-функциональные особенности формирования АГ у лиц призывного возраста с последующим определением тактики диагностики и лечения этих больных.
2. Оценить состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и параметры структурного ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) у призывников с АГ.
3. Изучить у больных призывного возраста, страдающих АГ показатели электрофизиологического ремоделирования ЛЖ, выявить их взаимосвязи с особенностями суточного профиля АД, наличием гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ), вегетативным статусом.
4. Оценить клиническую эффективность антигипертензивной терапии, провести сравнительный анализ влияния эпросартана и рамиприла на процессы электрофизиологического ремоделирования миокарда ЛЖ и состояние вегетативной нервной системы у лиц призывного возраста с АГ.
Научная новизна
1. В результате проведенного исследования впервые получены данные о распространенности у лиц призывного возраста с АГ факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и поражений органов-мишеней, определены особенности клинического течения АГ, состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы (ССС), а также параметры структурного и электрофизиологического ремоделирования миокарда ЛЖ.
2. Впервые выявлены взаимосвязи между клиническими проявлениями АГ у призывников и особенностями вегетативной регуляции ССС, проявляющимися в гиперактивации симпатической нервной системы (СНС) как в покое так и при проведении функциональных проб и подтверждающимися наличием электрической нестабильности миокарда ЛЖ даже до появления его структурных изменений.
3. С учетом полученных данных оценена клиническая эффективность антигипертензивной терапии эпросартаном и рамиприлом у больных призывного возраста, а также влияние препаратов на процессы ремоделирования ССС и вегетативную регуляцию сердца.
Практическая значимость работы
Практическое здравоохранение получило новые возможности для ранней диагностики и лечения пациентов призывного возраста с АГ. На основании проведенного исследования, изучения клинико-функциональных особенностей течения АГ у призывников определены новые аспекты в ее диагностике и лечении, что улучшило выявляемость факторов риска ССО и поражений органов-мишеней.
Выявленные особенности суточного профиля АД, негативные изменения вегетативного контроля, нарушения электрофизиологических свойств миокарда ЛЖ у призывников с АГ определяют необходимость использования в диагностическом комплексе анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) с проведением активной ортостатической пробы (АОП) и электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР).
Внедрение антигипертензивного лечения с учетом клинического течения АГ и структурно-функциональных особенностей ССС позволило индивидуально назначать медикаментозную терапию больным призывного возраста с АГ. На основе динамического наблюдения за структурно-функциональным состоянием миокарда ЛЖ, показателями гемодинамики, электрофизиологическими свойствами миокарда у призывников с АГ, имеющих избыточную активацию СНС и признаки электрической нестабильности ЛЖ, установлена целесообразность назначения эпросартана.
Возможность улучшения структурно-функционального состояния и электрофизиологических свойств миокарда ЛЖ при использовании эпросартана, позитивное влияние его на показатели суточного профиля АД позволяют расширить показания к применению препарата и, тем самым, способствовать улучшению прогноза заболевания у больных призывного возраста с АГ.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Клиническое течение АГ у больных призывного возраста сопровождается признаками гиперкинетического синдрома. Независимо от степени повышения АД ухудшаются показатели электрокардиографии высокого разрешения, что свидетельствует о снижении функционального состояния миокарда под влиянием повышенной активности симпато-адреналовой системы (САС), подтверждается наличием электрической нестабильности миокарда даже до появления структурных изменений миокарда ЛЖ (ГЛЖ) и сопровождается чрезмерным ночным снижением АД.
2. Состояние вегетативной нервной системы оказывает влияние на электрофизиологическое ремоделирование ЛЖ у призывников с АГ. У больных обнаруживаются признаки электрической нестабильности миокарда при вегетативном дисбалансе с преобладанием симпатических и гуморально-метаболических влияний как в покое так и при проведении АОП. Вегетативный дисбаланс с преобладанием активности СНС оказывает влияние не только на электрофизиологическое состояние миокарда, но и на процессы структурного ремоделирования ЛЖ.
3. Пролонгированная терапия эпросартаном и рамиприлом у пациентов призывного возраста с АГ способствует улучшению показателей суточного мониторирования АД, параметров структурного и электрофизиологического ремоделирования ССС. Эпросартан по сравнению с рамиприлом более значимо влияет на ГЛЖ.
4. Эпросартан и рамиприл оказывают влияние на показатели ВСР у больных призывного возраста с АГ. Эпросартан более эффективно устраняет гиперактивацию СНС как в покое так и при проведении АОП, улучшая при этом электрофизиологические процессы в миокарде ЛЖ.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений стационара и поликлиники ГУЗ «Республиканский клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии и внутренних болезней ГОУ ВПО ИГМА.
Личный вклад соискателя
Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выработке методов его выполнения, организации и проведении клинического обследования, наблюдения и лечения больных, а также участии в лабораторных и функциональных исследованиях. Выполнена статистическая обработка результатов, подготовка публикаций и оформление диссертации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), II съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007), III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 2007), Российском Национальном конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: сердечно-сосудистые заболевания» (Санкт-Петербург, 2007), 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2008), конференции, посвященной 70-летию кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО ИГМА (Ижевск, 2007), на совместных заседаниях кафедр госпитальной терапии, внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ, врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ГОУ ВПО ИГМА и врачей ГУЗ РКДЦ МЗ УР в 2006-2010 гг.
Публикации
По материалам проведенных исследований опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 18 рисунками. Список литературы содержит 323 источников (185 отечественных и 138 зарубежных).
