Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 14
1.1. Понятие, классификация, эпидемиология гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу 14
1.2. Основные клинико-патофизиологические аспекты «нейрогенной^ теории» эссенциальной артериальной гипертензии 18
1.3. Клинико-физиологические основы вегетативной регуляции сердечного ритма 20
1.4. Математические методы анализа вариабельности сердечного ритма, их физиологическое обоснование и особенности у больных с инициальными формами артериальной гипертензии 23
ГЛАВА 2. Материалы и методы ; 32 ,
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных больных 32"
2.2. Распределение больных по группам наблюдения, сравнительная характеристика групп 35
2.3. Методы исследования 41
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 48
ГЛАВА 3. Анализ показателей вариационной пульсометрии у больных с инициальными формами артериальной гипертензии 50
3.1. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью первой стадией нейроциркуляторной дистонией 50
3.1.1. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма в группе больных нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу 51
3.1.2. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма в группе больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу 54
3.1.3. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма в группе больных гипертонической болезнью первой стадии 57
3.2. Динамика индексов напряжения P.M. Баевского и «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки в группах больных гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией 60
3.2.1. Влияние дозированной информационной нагрузки на динамику индекса «Card Stress» в группе больных нейроциркуляторной дистонией кардиального типа 61
3.2.2. Влияние дозированной информационной нагрузки на динамику индекса «Card Stress» в группе больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу 63
3.2.3. Влияние дозированной информационной нагрузки на динамику индекса «Card Stress» в группе больных гипертонической болезнью первой стадии 66
3.2.4. Корреляционный анализ индекса «Card Stress» с показателями спектрального анализа вариационной пульсограммы в группах больных нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезнью первой стадии 68
3.2.5. Влияние дозированной информационной нагрузки на динамику индекса напряжения регуляторных систем P.M. Баевского 71
3.2.6. Оценка эффективности показателей вариационной пульсометрии для диагностики дисфункции вегетативной нервной системы 76
3.3. Сравнительный анализ динамики спектров вариационной пульсограммы и индекса «Card Stress» в группах больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу и гипертонической болезнью первой стадии 78
3.4. Анализ динамики спектров вариационной пульсограммы и индекса «Card Stress» в отдаленном периоде наблюдения 82
3.5. Особенности вегетативного влияния на сократительную функцию желчного пузыря у больных нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезнью первой стадии 84
3.6. Индивидуально-психологические характеристики больных с инициальными формами артериальной гипертензии 87
Обсуждение полученных результатов 90
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 107
- Понятие, классификация, эпидемиология гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу
- Основные клинико-патофизиологические аспекты «нейрогенной^ теории» эссенциальной артериальной гипертензии
- Распределение больных по группам наблюдения, сравнительная характеристика групп
- Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью первой стадией нейроциркуляторной дистонией
Введение к работе
В настоящее время гипертоническая болезнь является одним из самых распространенных и социально значимых заболеваний в мире. Для Российской Федерации проблема повышения артериального давления особенно значима, поскольку до 40 % населения имеют уровень артериального давления, превышающий 140/90 мм рт. ст. (Вебер В.Р., Фишман Б.Б., Рубанова М.П. и др., Шальнова С.А. с соавт., 2003, Кобалова Ж.Д., 2005). При этом в структуре заболеваемости у людей молодого возраста, обращающихся за медицинской помощью, в 25-80% случаев диагностируются различные варианты вегетозов, в частности нейроциркуляторная дистония (Парцерняк С.А., 2007).
В клинической практике для диагностики гипертонической болезни первой стадии разработано достаточно большое количество методов, основанных на суточном измерении артериального давления с расчетом его вариабельности, на фоне различных нагрузочных проб (велоэргометрическая, тридмилергическая), и т.п. Однако применение этих исследований оправдано исключительно с точки зрения выявления уже сформировавшегося заболевания и мало приемлемо на доклинической стадии его развития (2003 World Health Organization ..., 2003, Кобалова Ж.Д., Котовская Ю.В., Хирманов В.Н., 2004).
Особенно актуальна проблема диагностики различных форм вегетозов, в частности нейроциркуляторной дистонии, которая базируется преимущественно на субъективной симптоматике (Маколкин В.И., 2005, Mimran А., 2007). Обследование больного сводится, главным образом, к исключению органического генеза заболевания. С этой целью используется большое количество различных методов исследования, направленных на постановку диагноза «методом исключения». При этом вопрос дифференциальной диагностики между нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа и гипертонической болезнью первой стадии остается
неразрешенным до настоящего времени (Кушаковский М.С., 2002, Маколкин В.И., 2004, Шляхто Е.В., 2002).
В связи с этим, весьма перспективными являются исследования, направленные на разработку новых дифференциально-диагностических подходов инициальных форм артериальной гипертензии с применением методов, которые позволили бы уже на ранних этапах развития заболевания выявить его основные патогенетические механизмы. Проведение такого динамического контроля функционального состояния людей с повышенным риском развития гипертонической болезни даст возможность, на наш взгляд, своевременно выявить симптомы прогрессирования заболевания и, в случае необходимости, провести необходимое лечение.
Одним из таких методов количественной оценки опосредованного влияния симпатической и парасимпатической нервной системы на сердечнососудистую систему через синусовый узел является вариационная' пульсометрия (Баевский P.M., 2002, Malik М., Bigger J.T. et al.,, 2004). Наиболее распространенными и общепризнанными методами обработки вариационной пульсограммы в настоящее время являются ее спектральный, временной анализ, а также индекс напряжения компенсаторных возможностей организма P.M. Баевского (Баевский P.M., 2002). Наряду с этими методами, научным сотрудником Санкт-Петербургского государственного политехнического университета СВ. Божокиным разработан новый расчетный индекс «Card Stress», имеющий ряд преимуществ перед другими методиками обработки вариационной пульсограммы, обусловленных его повышенной толерантностью к резким изменениям длительности кардиоинтервалов в условиях воздействия различных психофизиологических проб (Божокин СВ., 2005, 2006).
Актуальной остается проблема применения психофизиологических проб в клинической практике, направленных на выявления дисфункции вегетативной нервной системы, так как большая часть из внедряемых нагрузок не имеют стандартизированного подхода, в связи с чем
интерпретация полученных результатов зачастую носит крайне разноречивый характер (Земцовский Э.В. с соавт., 2004, Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2003). Это свидетельствует о необходимости разработки и внедрения в практическую деятельность автоматизированной диагностической системы с применением запрограммированной дозированной стрессовой нагрузки и четкими критериями диагностики нарушения вегетативного баланса при ее применении.
Кроме того, малоизученной остается проблема сопутствующей патологии у больных с инициальными формами артериальной гипертензии, обусловленной дисфункцией вегетативной нервной системы (Минушкон О.Н., 2002, Калинин А.В., 2006).
Таким образом, все представленные выше данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего углубленного изучения особенностей вегетативной регуляции у больных с инициальными формами артериальной гипертензии, а также разработки новых дифференциально-диагностических подходов и критериев данных заболеваний.
Цель исследования
Разработать дифференциально-диагностические критерии
гипертонической болезни первой стадии и нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу на основании показателей вариационной пульсограммы, выявить информативность их динамики в условиях информационной стрессовой нагрузки для прогнозирования дальнейшего течения нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу.
Задачи исследования 1. Уточнить диагностическое значение параметров вариационной пульсограммы в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки для ранней диагностики дисфункции вегетативной
нервной системы у больных гипертонической болезнью первой стадии и неироциркуляторнои дистонией гипертензивного типа.
2. Исследовать различные методы анализа вариабельности сердечного
ритма с целью уточнения их диагностической значимости для
дифференцирования гипертонической болезни первой стадии и
неироциркуляторнои дистонии гипертензивного типа в клинической
практике.
3. Оценить динамику показателей вариационной пульсограммы в
условиях воздействия информационной стрессовой нагрузки при первичном
обследовании больных неироциркуляторнои дистонией по гипертензивному
типу и в отдаленном периоде наблюдения для прогнозирования дальнейшего
течения заболевания.
4. Уточнить возможную взаимосвязь между особенностями
вегетативной регуляции сердечного ритма у больных с инициальными
формами артериальной гипертензии и моторно-эвакуаторной функцией
желчного пузыря.
Научная новизна
Впервые на примере больных гипертонической болезнью первой стадии и неироциркуляторнои дистонией гипертензивного типа для оценки состояния вегетативной нервной системы, наряду с общепризнанным спектральным анализом вариабельности сердечного ритма, была показана высокая информативность индекса симпатической активности «Card Stress».
С целью выявления дисфункции вегетативной нервной системы установлена различная диагностическая значимость исследования показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и индекса «Card Stress» в исходном состоянии и в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки.
На основании динамики показателей спектрального анализа вариационной пульсограммы, значений индекса «Card Stress» в условиях
воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки у больных гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа выявлены достоверные различия реакции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в ответ на предъявляемые стрессовые воздействия. Установлено, что данные особенности вегетативной регуляции могут быть использованы как дополнительные критерии дифференциальной диагностики между исследуемыми инициальными формами артериальной гипертензии.
По результатам динамического исследования показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и индекса «Card Stress» в отдаленном периоде наблюдения установлено, что «скрытое» усиление тонуса симпатической нервной системы в исходном состоянии при первичном обследовании больных нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа, диагностируемое только в условиях воздействия-стрессовой нагрузки, является ранним прогностическим признаком нарушения вегетативной регуляции и позволяет оценить риск формирования у таких больных гипертонической болезни в дальнейшем.
Полученные в результате работы данные указывают на то, что нарушение вегетативной регуляции у больных с так называемыми инициальными формами артериальной гипертензии отражается не только на сердечной деятельности, но и на функциональном состоянии желчного пузыря, способствуя формированию нарушений его моторно-эвакуаторной функции.
Практическая значимость работы В работе показана диагностическая ценность исследования спектров вариационной пульсограммы и индекса симпатической активности «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки для раннего выявления дисфункции вегетативной нервной системы у больных с инициальными формами артериальной гипертензии.
Исследование спектров вариационной пульсограммы и индекса «Card Stress» на фоне воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки позволяет выявить особенности функционального состояния вегетативной нервной системы, характерные для больных нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа или гипертонической болезнью первой стадии. Это дает возможность выделить дополнительные дифференциально-диагностические критерии между исследуемыми инициальными формами артериальной гипертензии.
На примере больных нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа показана необходимость не только однократной первичной регистрации вариационной пульсограммы, но и в отдаленном периоде наблюдения. При этом нарастание низкочастотного диапазона LF, значений индекса «Card Stress» у больного нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа свидетельствует о прогрессировании дисфункции вегетативной нервной системы в виде усиления тонуса симпатической нервной системы и, соответственно, повышенном риске формирования у таких больных гипертонической болезни.
Больным с инициальными формами артериальной гипертензии целесообразно дополнительно исследовать функцию билиарного тракта, поскольку у таких больных дисфункция вегетативной нервной системы отражается не только на хронотропной деятельности сердца, но и способствует формированию нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.
Апробация работы и реализация полученных данных По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации использованы при составлении методических рекомендаций.
Результаты исследования доложены на научно-практической конференции, посвященной пятнадцатилетию кардиологического центра 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале» (Санкт-Петербург, 2007), Втором Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: Консолидация усилий по охране здоровья» (Москва, 2007).
Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, кардиологических отделений 442 окружного военного клинического госпиталя им. СМ. Соловьева, клинического госпиталя ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской Области, используются на кафедре госпитальной терапии Военно-медицинской академии при изложении лекционного курса, а также в ходе практических занятий по диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы со слушателями факультетов подготовки врачей, послевузовского и дополнительного образования.
Основные положения, выносимые на защиту
Наряду со спектральным анализом вариационной пульсограммы, индекс симпатической активности «Card Stress» является информативным методом оценки функционального состояния вегетативной нервной системы у больных гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа. При этом исследование спектрального анализа вариационной пульсограммы, динамики индекса «Card Stress» с применением дозированной информационной стрессовой нагрузки позволяет более надежно диагностировать дисфункцию вегетативной нервной системы у больных с инициальными формами артериальной гипертензии.
По динамике спектров вариационной пульсограммы, индекса «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки установлено, что у больных гипертонической болезнью
первой стадии, по сравнению с больными нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа, происходит достоверно более выраженное усиление тонуса симпатической нервной системы в ответ на стрессовое воздействие. При этом протективные влияния со стороны парасимпатической нервной системы, напротив, снижаются.- Выявленные особенности вегетативной регуляции дают возможность выделить дополнительные критерии дифференциальной диагностики между гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа.
Диагностирование у больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки «скрытого» в исходном состоянии усиления тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы является ранним признаком повышенного риска формирования у таких больных гипертонической болезни и свидетельствует о необходимости динамического наблюдения за показателями вариабельности сердечного ритма в течение продолжительного времени.
Усиление тонуса симпатической нервной системы у больных с инициальными формами артериальной гипертензии приводит к формированию сочетанной патологии в виде нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 13 рисунков. Указатель литературы включает 222 работы, из них 134 - отечественных и 88 -зарубежных авторов.
Понятие, классификация, эпидемиология гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу
Артериальная гипертензия является одной из наиболее распространенных форм патологии среди сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что около 15 % населения Российской Федерации страдает повышенным артериальным давлением (Алмазов В.А. с соавт., 2000, Вебер Б.И., Фишман Б.Б., Рубанова М.П. и др., 2005, Оганов Р.Г., 2006). При этом, гипертоническая болезнь обнаруживается у 30-40 % взрослого населения. (Минеев В.Н., 2005)
Основоположником исследований, посвященных артериальной, гипертензии, по праву считается Российский ученый академик Г.Ф. Ланг, разделивший еще в 1922 году все случаи синдрома артериальной гипертензии на первичные (гипертоническая болезнь или эссенциальная артериальная гипертензия) и вторичные (симптоматические).
Согласно рекомендациям ВОЗ (1999) под гипертонической понимается хроническое заболевание, характеризующееся повышением уровня артериального давления выше 140/90 мм рт. ст., что обусловлено суммой генетических и внешних факторов и не связано с каким-либо самостоятельным поражением органов и систем, при которых артериальная гипертензия является одним из составляющих синдромов.
Уже длительное время дискутируются положения о классификации гипертонической болезни. Так, в 1996 году ВОЗ эссенциальная артериальная гипертензия, на основании признаков поражения органов-«мишеней», была разграничена на три стадии, однако уже в 1999 году в докладе Всемирной Организации Здравоохранения - Международного Общества Гипертензии, а в 2003 году в рекомендациях Европейского Общества Гипертензии была предложена новая классификация, основывающаяся только на значениях артериального давления. В 2003 году седьмой Объединенный Национальный Комитет ввел три категории артериальной гипертензии: предгипертония — при артериальном давлении 130-139/85-89 мм рт. ст., первая стадия -артериальное давление 140-159/90-99 мм рт. ст. и вторая стадия - при систолическом артериальном давлении более 160 мм рт. ст. и диатолическом более 100 мм рт. ст. (Кобалова Ж.Д., Гудкова К.М., 2004).
Кроме того, до настоящего времени нет единой точки зрения в отношении трактовки вопроса о «пограничной» артериальной гипертензии. Экспертами комитета ВОЗ (1996) пограничная артериальная гипертензия рассматривается как характеристика уровня артериального давления 140-149/90-94 мм рт. ст., который может свидетельствовать как о дебюте эссенциальнои гипертензии, так и о симптоматической артериальной гипертензии. В то же время Савицкий Н.Н. (1957), Алмазов В.А. (1993) и ряд других исследователей ассоциируют пограничную артериальную гипертензию с нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу. С другой стороны, существует точка зрения (Шустов С.Б.и др., 1996), согласно которой пограничная артериальная гипертензия — это отдельная нозологическая единица (Линчак P.M., Бойцов СВ., 2000).
Результаты многочисленных эпидемиологических исследований показали, что артериальная гипертония из всех болезней системы кровообращения является ведущим фактором риска развития таких фатальных осложнений, как острое нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда (Банщиков Г.Т., 2004, Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000). При этом наибольшее число осложнений приходится на группу лиц с мягкой и умеренной артериальной гипертензией за счет их большой численности (Алмазов В.А., 2000).
При этом, если по данным эпидемиологических исследований в странах Западной Европы, Канады, США в течение нескольких последних десятков лет отмечается тенденция к снижению смертности от сердечно сосудистых заболеваний (CINDI, 1999), то в России, напротив, продолжается ее неуклонный рост, достигая одного из самых высоких показателей в мире (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000).
В рамках настоящей работы важно отметить, что эссенциальная артериальная гипертензия- является наиболее часто встречающимся заболеванием (68,4%) у людей с невротическими, аффективными и другими психическими расстройствами (Гарганеева М.П., Семке В.Я., 2005), что зачастую затрудняет раннюю диагностику заболевания в связи с высоким уровнем его соматизированности (Доклад по профилактике, диагностике ... (второй пересмотр), 2004).
Наряду с гипертонической болезнью в 1952 году академиком Н.Н. Савицким в клиническую практику было введено такое понятие, как-«нейроциркуляторная дистония». Данное заболевание длительное время рассматривалось как функциональная патология, обусловленнае нервным перенапряжением. С внедрением в медицинскую практику высокомолекулярных технологий было установлено, что в развитии «функциональной» патологии огромную роль играет активация, гипоталамо-гипофизарно-надпочичнековой системы и нейротрофических регуляторов гомеостаза (циклические нуклеотиды и др.). Не смотря на это, многие ученые сходятся во мнении, что основным этиологическим фактором формирования нейроциркуляторной. дистонии является невроз, провоцирующий развитие вегетативной дисфункции (Парцерняк С.А., 2007).
В настоящее время, как в отношении терминологии, так и в отношении классификации данного «симптомокомплекса вегетативной дисфункции» нет четкого мнения. Так, по рекомендациям МКБ-10 данное-заболевание входит в группу «недифференцированных соматоформных расстройств» под шифром F 45.3, то есть как «соматоформная вегетативная дисфункция». При этом в Российской Федерации используется преимущественно термин нейроциркуляторная астения и/или дистония.
Основные клинико-патофизиологические аспекты «нейрогенной^ теории» эссенциальной артериальной гипертензии
Изучению вопроса о влиянии вегетативной нервной системы на деятельность сердца уделяли большое внимание Удельнов М.Г. (1975), Шанин В.Ю. (1997) и другие Российские физиологи.
В настоящее время хорошо известно, что регуляция сердечного ритма — это сложное взаимодействие различных экстракардиальные и интракардиальные уровней регуляции. На основании данных о факторах, моделирующих сердечный ритм, профессором P.M. Баевским в 1968 году была предложена двухкомпонентная модель регуляции ритма сердца, включающая в себя; центральный и автономный контуры с обратными; связями; Автономный» контур обеспечивает автоматизм работы сердца. Центральный контур регуляции сердечного ритма — это сложнейшая многоуровневая система, включающая вегетативную и центральную нервную систему.
При этом воздействие автономного уровня (контура), оказывающего парасимпатическую г регуляцию, идентифицируется с дыхательной, а центрального? - с недыхательной аритмией (преимущественно с симпатоадреналовым влиянием). Различные нагрузки на организм, в частности психоэмоциональные; требующие включения: в процесс управления сердечным ритмом центрального контура регуляции, приводят к ослаблению влияния периферического контура и усилению активности центрального уровня; регуляции. Общая закономерность. состоит в том, что более высокие уровни управления; тормозят активность, более низких уровней; При оптимальном функционировании систем ; организма имеет место минимальное участие высших уровней регуляции; в то время как при неоптимальной - необходима их активация (Баевский Р:М., 2000, Меделяновский A.Hi, 1987), что в итоге проявляется ослаблением дыхательной аритмии и появлением медленных волн более высоких порядков.
На органном уровне все центральные влияния осуществляются- через симпатические и парасимпатические: волокна сердечной мышцы. Раздражение блуждающего нерва стимулирует М-холинорецепторы синусового узла, в результате замедляется диастолическая деполяризация? клеточных мембран и развивается тормозное влияние в виде отрицательного хроно-, дромо- и батмотропного эффектов. (Покровский ВМі, Коротько Г.Ф., 2000). Медиатором симпатической нервной системы является норадреналин, который стимулирует бета-адренорецепторы синусового узла, ускоряя диастолическую деполяризацию клеточных мембран, и смещая водители ритма к клеткам с самой высокой автономной активностью. При относительном преобладании данного звена развиваются противоположные парасимпатическим эффекты. Таким образом, сердечная деятельность находится под непрерывным симпато-парасимпатическим воздействием (Eckberg D.L., 1997, Levy M.N., 1978).
В настоящее время, наиболее распространенной и обоснованной теорией взаимодействия отделов вегетативной нервной системы в регуляции сердечной деятельности является теория «акцентированного антагонизма» (Levy M.N.,1969, 1978, Randall W.C., 1977). Суть ее состоит в том, что ингибирующее влияние парасимпатической активности прямо пропорционально уровню симпатической активности в сердце на пре- и постганглионарном уровнях. Объясняется это тем, что окончания вегетативных нервов расположены очень близко друг к другу, что способствует симпато-парасимпатическому взаимодействию, как на пресинаптическом; так и на постсинаптическом уровне. Биохимический механизм этих взаимодействий на пресинаптическом уровне состоит в задержке высвобождения норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических волокон синусового узла под воздействием ацетилхолина и мускариновых холинергических рецепторов, расположенных на окончаниях этих симпатических волокон. Постсинаптический антагонизм связан с взаимодействием циклических нуклеотидов в клетках-эффекторах и стимуляцией мускариновых рецепторов на мембранах иннервируемых клеток при формировании клеточной реакции на раздражение бета-адренергических рецепторов. Это обеспечивает парасимпатическое участие в клеточной реакции на норадреналин из окончаний симпатических волокон и на адреналин.из циркулирующей крови.
Акцентированный антагонизм проявляется в том, что действие вагуса на снижение частоты сердечных сокращений возникает только в условиях достаточной активности симпатического отдела. Угнетающее же влияние блуждающего нерва на частоту импульсов автоматических клеток состоит в противодействии высокому уровню симпатической активности (Земцовский Э.В., 2004, Levy M.N., 1978, Randall W.C., 1977).
Однако, теория «акцентуированного антагонизма» применима не во всех ситуациях. Возможен синергический ответ, когда ацетилхолин усиливает активность симпатической нервной системы во влияние на синоатриальный узел (Levy M.N., 1984). Такой «синергический» эффект может быть обусловлен с анатомическими особенностями строения вегетативной нервной системы, так как выделение в вегетативной нервной системе симпатических и парасимпатических частей не означает противопоставление их друг другу. Это выделение касается только вставочного и эфферентного отделов вегетативной рефлекторной дуги и не относится к ее афферентному звену и к высшим вегетативным центрам (Алексеева М.И., 2003).
Кроме того, на структуру сердечного ритма также влияют и периодические процессы (так называемые фрактальные компоненты) (Писарчук А.В., 1996, Goldberger A.L., Rigney D.R., 1990, Wagner CD., 1998). Происхождение этих компонентов сердечного ритма связывают с наличием переходных процессов. В результате ритм сердца не является строго стационарным процессом (Алексеева М.И., 2003, Божокин СВ., 2005).
Распределение больных по группам наблюдения, сравнительная характеристика групп
Для оценки динамики изменения вариабельности сердечного ритма на фоне различных видов стрессового воздействия были рандомизированы 80 больных, составивших 3 группы:
1. Для изучения особенностей регуляции сердечного ритма вегетативной нервной системой в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки у больных гипертонической болезнью первой стадии были рандомизированы 28 человек (группа «ГБ I стадии»).
Средний возраст в группе составил 31,6±3,5 лет, продолжительность заболевания, была 16,9±8,8 мес. Диагноз гипертонической болезни первой стадии устанавливался в соответствии с требованиями отечественных и зарубежных методических рекомендаций (ВНОК, 2004, WHO/ISH, 2003, ESH/ESC, 2003).
Диагностика гипертонической болезни первой стадии базировалась на наличии стойкого документально зафиксированного повышения АД выше
140/90 мм рт. ст., подтвержденного трехкратным измерение АД в состоянии покоя, результатами суточного мониторирования АД (средний уровень систолического АД в течение суток составил 148,3+8,5 мм рт. ст. и 88,4±9,7 мм рт. ст. для диастолического АД) и наличии гипертензивной реакции в условиях выполнения велоэргометрической пробы (средние значения максимального уровня систолического АД — 198,9+10,8 мм рт. ст. и 103,4±7,6 мм рт. ст. для диастолического АД).
Для исключения поражения органов-«мишений» на фоне артериальной гипертензии всем испытуемым выполнялось исследование: Общего анализа крови: без патологии у всех обследованных больных. - Клинического анализа мочи: без патологии у всех обследованных больных. - Липидного спектра сыворотки крови: уровень ХС - 3,92-7,02 ммоль/л (превышение значений нормы у 2-х больных, 10 % из числа обследованных данной группы); уровень ТГ — 1,32-2,40 ммоль/л (превышение значений нормы у 1 человека, 5 % из числа обследованных данной группы); средний уровень ЛПНП - 2,27±1,25 ммоль/л (превышение повышение значений нормы у 2-х человек, 10 % из числа обследованных данной группы), ЛПОНП - 0,13+0,12 ммоль/л (превышение значений нормы у 1 человека, 5 % из числа обследованных данной группы); уровень ЛПВП -1,43-1,98 ммоль/л (без патологии у всех обследованных больных).
Эхокардиографическое исследование: толщина-МЖП 8,1±0,36 мм, ЗС ЛЖ 8,6±0,69 мм, КСР ЛЖ 28,7±4 мм, КДР ЛЖ 44,1±7,4 мм, размер ЛП 30,9±4,3 мм, Е/А 1,2±0,2 - признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, хронической сердечной недостаточности, зон гипо- и акинезии выявлено не было у всех обследованных больных.
- Ультразвуковое исследование органов брюшной- полости, щитовидной железы, почек, внутривенная урография и/или динамическая, статическая сцинтиграфия почек, офтальмоскопическое исследование сосудов глазного дна: без патологии у всех обследованных больных.
2. Для изучения особенностей регуляции сердечного ритма вегетативной нервной системой в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки у больных нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа (группа «НЦД ГТ») были рандомизированы 30 человек.
Средний возраст составил 21,9±3,4 года, продолжительность заболевания 5,1+12 мес.
Диагностика нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу базировалась на наличии эпизодического повышения артериального давления при минимальном сроке наблюдения до 6 месяцев, подтвержденного измерением АД в состоянии покоя,, сопровождавшегося головокружением (4 человека- 13,3 %), гипергидрозом (5 человек - 16,7 %), головной болью без четкой локализации (3 человека - 10%), чувством страха-(4 человека — 13,3%), у 14-и человек (46,7 % от всего числа испытуемых данной группы) повышение артериального давления носило бессимптомный характер. В ходе обследования, по результатам суточного мониторирования АД, велоэргометрической пробы, исключалось наличие стойкой артериальной гипертензии.
При суточном мониторировании артериального давления средний уровень систолического АД в течение суток составил 123,5+12,4 мм рт. ст. и 71,6±15,8 мм рт. ст. для диастолического АД. При велоэргометрической пробе средние значения для максимального уровня систолического АД — 181,2±13,6 мм рт. ст. и 96,7+9,9 мм рт. ст. для диастолического АД.
Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью первой стадией нейроциркуляторной дистонией
В большинстве работ, использующих метод спектрального анализа вариабельности сердечного ритма для изучения симпатической и парасимпатической нервной системы применяются абсолютные и относительные значения частотных параметров (Зуйков Ю.А. с соавт., 1998, Поступная Н.А., 1998, Akselrod S., Gordon D., et. al., 1985).
В настоящей главе нами рассмотрена динамика процентного соотношения спектров вариационной пульсограммы в исходном состоянии и на фоне дозированной информационной стрессовой нагрузки. На основании проведенного анализа выявлено, что для больных нейроциркуляторной дистониеи гипертензивного типа характерно «скрытое» усиление тонуса симпатической нервной системы, диагностика которого возможна только в условиях воздействия провоцирующего фактора, которым, в данном случае, послужила дозированная информационная стрессовая нагрузка. При этом у больных гипертонической болезнью первой стадии гиперактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы отмечалась уже в исходном состоянии (состоянии относительного покоя).
Представляется, что данные особенности могут послужить дополнительными критериями дифференциальной диагностики между представленными инициальными формами артериальной гипертензии.
Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма в группе больных нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу
В группе больных нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу за весь период исследования значимая динамика процентного соотношения спектров вариационной пульсограммы отсутствует, также не выявлено ее достоверных различий с группой сравнения (таблица 3, рисунок
В данной группе, на уровне тенденций, в исходном состоянии отмечается незначительное превалирование в общем спектре мощности низкочастотного спектра LF (36,7 %). Соответствующая картина распределения диапазонов вариационной пульсограммы сохраняется и в первом «бесстрессовом» периоде дозированной информационной нагрузки.
Во втором «дострессовом» периоде нагрузки значения низкочастотного (LF) и высокочастотного (HF) спектров незначительно возрастают до 43,9% и 33,7% соответственно, при этом сверхнизкочастотный спектр (VLF), напротив, относительно снижается до 22,4%.
В «стрессогенном» периоде пробы сохраняется нарастание низкочастотного LF (47,5 %) и высокочастотного HF диапазонов (34,9 %), что несколько выше исходных данных. На фоне роста процентного вклада в общий спектр мощности низкочастотных и высокочастотных волн сверхнизкочастотный спектр (VLF), как и в «дострессовом» периоде продолжает уменьшаться до 17,6%.
В четвертом «постстрессовом» периоде, то есть при возобновлении действия нестрессогенных «помех», на уровне тенденций, низкочастотный и высокочастотный диапазоны незначительно снижаются до 42,0 % и 30,2 % соответственно, а сверхнизкочастотный спектр, напротив; нарастает до 27,6 %.
Таким образом, учитывая отсутствие достоверных различий между группой больных нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу и здоровыми людьми, выявленная динамика спектров вариационной пульсограммы в виде умеренного роста «симпатического» низкочастотного спектра и «парасимпатического» высокочастотного в большей степени соответствует физиологической реакции вегетативной нервной системы в ответ на воздействие дозированной информационной стрессовой нагрузки.
В группе больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу (таблица 4, рисунок 3) как в исходном состоянии, так и в во втором «дострессовом» периоде пробы (воздействие индифферентных «помех») все диапазоны спектра представлены, в среднем, в равнозначном процентном соотношении.
В «дострессовый» период пробы обращает на себя внимание достоверное, по сравнению с исходным состоянием, нарастание низкочастотного спектра LF до 45,7 % (р 0,05), которое продолжается и в «стрессогенном» периоде, достигая 52,5 %, что в среднем на 17,4% превышает исходные данные (р 0,05). При этом сверхнизкочастотный (VLF) и высокочастотный (HF) спектры, как и в предыдущем периоде, незначительно снижаются до 25,8% и 21,7% соответственно.
В «постстрессовом» периоде (возобновление действия индифферентных «помех») низкочастотный спектр вновь снижается, на уровне тенденций, до 48,8 %. Однако, несмотря на снижение, его значения достоверно превышают исходные данные (р 0,05).
Выявленные особенности динамики спектров вариационной пульсограммы в группе больных нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа наглядно свидетельствуют о значительном усилении у таких больных активности симпатической нервной системы исключительно в ответ на предъявляемые индифферентные и стрессогенные «помехи» дозированной информационной стрессовой нагрузки, что достоверно отличает реакцию вегетативной нервной системы у больных данной группы в условиях стрессовых воздействий от здоровых людей.,
