Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Анатомия верхнечелюстной пазухи 11
1.2. Особенности строения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи
1.3. Распространенность и клинические проявления кист верхнечелюстных пазух
1.4. Морфология и морфогенез кист верхнечелюстных пазух 21
1.5. Диагностика кист верхнечелюстных пазух 24
1.6. Хирургическое лечение кист верхнечелюстных пазух 27
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 33
2.1. Характеристика секционного материала и методика диссекции верхнечелюстной пазухи 33
2.2. Общая характеристика включенных в исследование пациентов 36
2.3. Методы обследования пациентов с кистами верхнечелюстной пазухи и оценки результатов лечения 42
2.4. Характеристика сравниваемых хирургических доступов для удаления кисты верхнечелюстной пазухи
2.4.1. Эндоназальный эндоскопический доступ 57
2.4.2. Техника операции с использованием наружного доступа 64
2.4.3. Операции с использованием комбинированного доступа 67
ГЛАВА III. Результаты собственных анатомических и клинических исследований 69
3.1. Результаты изучения доступности различных стенок верхнечелюстной пазухи по данным анатомической диссекции
3.2. Результаты определения локализации кисты и места ее прикрепления по данным МСКТ и виртуальной эндоскопии 72
3.3. Результаты использования различных хирургических доступов у пациентов с кистами верхнечелюстных пазух и их обсуждение 80
3.3.1. Эндоназальная эндоскопическая операция на верхнечелюстной пазухе 80
3.3.2. Операция на верхнечелюстной пазухе наружным доступом 83
3.3.3. Операция на верхнечелюстной пазухе комбинированным доступом 84
3.4. Сравнение и обсуждение результатов использования различных хирургических доступов к верхнечелюстной пазухе 85
Заключение 90
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Распространенность и клинические проявления кист верхнечелюстных пазух
- Методы обследования пациентов с кистами верхнечелюстной пазухи и оценки результатов лечения
- Результаты определения локализации кисты и места ее прикрепления по данным МСКТ и виртуальной эндоскопии
- Операция на верхнечелюстной пазухе комбинированным доступом
Распространенность и клинические проявления кист верхнечелюстных пазух
Медиальная стенка имеет смежное расположение со: средним и нижним носовыми ходами. Кость нижней носовойі раковины частично? образует нижне-медиальный;отдел-.этотстёнкшВЧП: Выше поверхность»медиальной стенкиг пазухт соединяется с . крючковиднымк отростком. Кпереди крючковидный отросток и медиальная» стенка ВЧИ; соединяются с задне-медиальной стенкой? носослезного канала. Остальная; часть медиальной стенки пазухи: образована! слезнош костью; перпендикулярными отростком небной кости и,верхнечелюстными? фонтанеллами
В верхней части медиальной стенки ВЧП располагается ее естественное соустье, являющееся зародышевым; выпячиванием: слизистой оболочки решетчатой воронки: Соустье может располагаться; в любош части решетчатой воронки. В одном исследовании соустье находилось в передней трети воронки в 8.5% случаев,, в средней трети в 17% ж в задней трети в. 74,5% случаев[90,92]. Размеры, и форма, соустья могут быть различными. Средний размер естественного соустья ВЧП у человека равен 2.4 мм; До 25% случаев соустье может быть двойным.
Естественное соустье ВЧП не следует путать с дополнительными соустьями, которые обычно расположены в фонтанеллах латеральной стенки полости носа. В исследованиях на трупах дополнительные соустья выявлены в 18-45% [93]. Размер их варьировал в пределах от 1 до 10.5 мм х 6.5 мм. Мембранозные фонтанеллы располагаются в области костных дегисценций медиальной стенки ВЧП выше нижней носовой раковины. Фонтанелла располагается ниже воронки. Обычно крючковидный отросток делит фонтанеллы на передний и задний сегменты. Кпереди фонтанелла ограничена слезной костью, кзади - нисходящим отростком небной кости, кверху - твердой костью в месте соединения дна и медиальной стенки глазницы, книзу - частью нижней носовой кости.
Дополнительные соустья образуются после грудного возраста, они редко встречаются у грудных детей. Существует гипотеза, что дополнительные соустья образуются в результате патологического процесса. Иногда основное и дополнительное соустья могут объединяться, что приводит к образованию исключительно большого соустья внутри решетчатой воронки.
Носослезный канал образуется очень рано и достаточно сформирован к моменту начала пневматизации ВЧП. В зависимости от ширины углубления передне-медиальной части верхнечелюстной кости, носослезный канал может образовывать выраженное вдавление в данном отделе пазухи. Носослезный канал открывается в нижний носовой ход в месте соединения нижней носовой раковины и медиальной стенки ВЧП. Его соустье находится приблизительно на 1,5-2,5 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Выявлен наклон носослезного канала в передне-заднем направлении, так как канал расширяется от глазницы до полости носа.
В месте соединения крыши и медиальной стенки ВЧП, кпереди от естественного соустья находится «угол», где костная стенка имеет большую толщину. Также это является местом соединения решетчатого лабиринта, ВЧП и глазницы. Хотя данный угол не имеет названия, он всегда четко определяется. Передняя стенка
Передняя стенка верхней челюсти распространяется от. грушевидной апертуры полости, носа медиально до скуло-верхнечелюстного шва латерально- и от подглазничного края сверху до альвеолярного» отростка книзу. Толщина стенки« варьирует от 2 до, 5 мм, с увеличением по-краям; Наименьшую толщину эта стенка имеет в области клыковош ямки, расположенной над клыком.
Подглазничное отверстие находится под подглазничным краем верхней челюсти. Оно располагается приблизительно на 1,5 см выше первого и второго премоляров; Данное отверстие расположено примерно на одной вертикальной линии с надглазничным отверстием и подбородочным отверстием1. Костная ткань, окружающая отверстие, достаточно толстая.
Задняя стенка в медиальных отделах может быть достаточно тонкой, в то время как латеральные отделы. - толстые. Медиально и сверху задняя стенка прикрепляется к крыловидному отростку. Книзу задняя стенка и крыловидный, отросток разделены крыловидно-небной щелью. Задне-верхний и медиальный отделы верхней челюсти связаны с задними клетками решетчатого лабиринта и нисходящим отростком небной кости. В зависимости от размера ВЧП, ее задняя стенка даже может соединяться с клиновидной пазухой. Обычно расстояние между задней стенкой верхнечелюстной пазухи и каналом зрительного нерва равно 1 см. Внутренняя верхнечелюстная артерия проходит вдоль задней стенки ВЧП на уровне дна пазухи. Верхняя стенка,
Верхняя стенка ВЧГЬ является дном глазницы. Крыша ВЧГС имеет четкий наклон вверх.в направлении спереди назад. Стенка находится под углом 30-45 к, плоскости твердого- неба. Она имеет треугольную форму, расширяющуюся кзади и латерально от подглазничной щели.
Подглазничная щель, расширяясь- кпереди, образует подглазничный. канал. Канал.располагается в парасаггиттальной плоскости и часто заметен в виде борозды на крыше ВЧИ. Канал не имеет отверстий в полость пазухи однако, возможно наличие костных дегисценций. В таких случаях подглазничный» нерв и артерия «провисают» Bv пазуху. Канал расширяется кпереди к подглазничному отверстию: От подглазничного канала отходит небольшой канал, содержащий ветви передне-верхнего альвеолярного нерва, иннервирующие переднюю- поверхность верхней челюсти и соответствующие зубы. Задне-нижняя стенка
Дно ВЧП образовано альвеолярным отростком верхней челюсти. Толщина различна в зависимости от степени пневматизации. Van Aleya, изучил положение дна- пазухи в зависимости от возраста и отметил, что в раннем детском возрасте дно- пазухи располагается на 4 мм выше- дна полости носа, параллельно дну полости- носа в возрасте 8-9 лет и на 4-5 мм ниже дна полости носа у взрослых[33,54,93]. Взаимоотношение дна пазухи и дна полости носа у взрослых: дно пазухи расположено ниже у 65% людей, лежит в той же плоскости у 15%, выше дна полости носа у 20%.
В возрасте 1,5 лет, латеральная стенка пазухи находится на уровне зубного зачатка 1 моляра. Область подглазничного канала пневматизируется в возрасте около 3 лет. Альвеолы у новорожденных расположены менее чем в 1 см от подглазничного края.
Методы обследования пациентов с кистами верхнечелюстной пазухи и оценки результатов лечения
Как видно из приведенной таблицы №1, кисты ВЧП чаще всего встречаются у лиц в возрасте 20-39 лет и чуть реже в возрастной категории от 40 до 59 лет. Наименьшая встречаемость кист ВЧП отмечена у мужчин в возрасте старше 60 и,моложе 20 лет (5 и 7 из 120 соответственно). У женщин распространенность этого заболевания в 1,4 раза превышает таковую у мужчин.
При сборе анамнеза включенные в исследование пациенты отмечали наличие у них жалоб от нескольких месяцев до 10 лет. Длительность заболевания чаще составляла 2-5 лет, продолжительность меньше 1 года и в интервале 6-10 лет составляла 16,70% и 28,30% соответственно (рис.2).
В исследование включены пациенты от 16 до 65 лет, прошедшие полное предоперационное обследование, необходимое для планового хирургического лечения. Критерием невключения в исследование были онкологические заболевания пазух, наличие у пациента сопутствующего полипозного или гнойного риносинусита. Пациенты, у которых наличие кисты не вызывало жалоб, не требовавшие хирургического лечения, а также больные с одонтогенными кистами ВЧП в исследование не включались. Пациенты не были ранее оперированы по поводу кисты ВЧП.
В таблице №2 представлены основные симптомы, которые отмечали больные с кистами ВЧП. Чаще всего пациенты жаловались на наличие нескольких из вышеперечисленных проявлений, но были случаи и моносимптомного течения заболевания. Чаще всего пациентов беспокоили такие симптомы как тяжесть, ощущение дискомфорта области щеки на стороне поражения (85 пациентов), причем 15 из них отмечали наличие выраженного дискомфорта, даже возникновение болевых ощущений в области проекции ВЧП. Головная боль была зарегистрирована у 74 пациентов. Боль носила непостоянный характер, большинство пациентов не могли четко указать локализацию головной боли, не связывали ее возникновение с погодой, изменением артериального давления, физической и интеллектуальной нагрузкой. Выраженность послеоперационной боли пациенты оценивали по 10-балльной визуально-аналоговой шкалеї
Заложенность носа (60 пациентов) всегда отмечали наряду с другими симптомами данного заболевания, причем во всех, этих случаях киста1 занимала не менее 2/3 объема пазухи по данным МСКТ. Выделения из носа отмечены, у 38%- обследованных, при этом вероятной причиной данного симптома у большинства пациентов являлось, наличие дополнительного соустья ВЧП в задней фонтанелле. Семьдесят из 120»обследованных страдали частыми, длительными насморками;, при которых, со слов пациентов, традиционное лечение не-давало практически никакогорезультата. Тридцати из этих 70 пациентов вынуждены были- пользоваться сосудосуживающими каплями в нос постоянно. Стойкое затруднение носового дыхания обычно было связано наличием сопутствующей внутриносовой патологии -искривлением носовой, перегородки, гипертрофии нижних носовых раковин и т.д. У 21% пациентов отмечались частые повторные эпизоды воспалительных процессов в ОНП на стороне расположения кисты, им неоднократно проводились пункции ВЧП с временным положительным эффектом.
Как известно, киста ВЧП редко является единственной находкой при обследовании полости носа и ОНП[40,45,53]. В нашем исследовании лишь у 30 пациентов она не сочеталась с другой патологией носа и/или ОНП. В таблице №3 представлены варианты сочетанной патологии у обследуемых пациентов. Таблица З
Из таблицы №3 видно, что кисты ВЧП чаще всего сочетаются с такими патологическими состояниями как искривление перегородки носа, вазомоторный или гипертрофический ринит. Аденоидные вегетации в носоглотке в нашем исследовании были выявлены лишь в 7 случаях. Наше исследование показало, что нередко кисты ВЧП сочетаются с хроническими заболеваниями глотки — хроническим тонзиллитом, фарингитом (32 и 26 случаев соответственно). У 5 обследованных пациентов помимо кисты ВЧП, был установлен диагноз «хронический мезотимпанит». Помимо ЛОР - патологии в обследованной группе больных были диагностированы различные хронические заболевания других органов и систем, представленные в таблице №4.
Из приведенной таблицы №4 видно что, часть включенных в исследование пациентов (25 или 20,8%) страдали гипертонической болезнью. Из заболеваний дыхательной системы встречались хронический бронхит, бронхиальная астма. У 2 пациентов были проявления аллергического дерматита. Хронический гастрит выявлен у 8 пациентов. Большинство из этих пациентов находились под наблюдением врачей соответствующих специальностей, остальные были проконсультированы специалистами нашей клиники. 2.3. Методы обследования пациентов с кистами ВЧП и оценки результатов лечения
Диагноз «Киста ВЧП» устанавливали на основании-жалоб пациента-и данных MGKT ОНП и, в ряде случаев (при наличии дополнительного, соустья в задней» фонтанелле), эндоскопического исследования.
При сборе анамнеза особое внимание уделяли активному выявлению типичных жалоб, анализировали давность и последовательность их появления, взаимосвязь с развитием других (в частности аллергических) заболеваний. Обращали внимание на вызываемые наличием кисты симптомы - насколько выражена головная боль, как часто она возникает, есть ли неприятные ощущения в виде дискомфорта, тяжести, болезненности в подглазничной области на стороне расположения кисты, если есть, то насколько выражена заложенность носа; нет ли1 ощущения давления в области глаза При. опросе необходима настойчивость врача, чтобы кроме явных, выявить, те жалобы пациента, которые не сильно беспокоят его. Обычно пациенты замечают эти жалобы после того как врач4 обращает их внимание на этш симптомы, которые могут быть вызваны-наличием-кисты w прогрессировать со временем.
Подробно спрашивали больных оприменявшихся.ранее методах лечения, использовании конкретных лекарственных средств, в частности сосудосуживающих, антигистаминных, препаратов; интраназальных кортикостероидов: При сборе анамнеза также уточняли давность и периодичность появления симптомов; спрашивали, прогрессировала ли симптоматика, были»ли эпизоды воспаления, проводились ли пункции ВЧП, если да, то, какое содержимое было получено при пункции - гнойное, слизистое или кистозная жидкость.
Результаты определения локализации кисты и места ее прикрепления по данным МСКТ и виртуальной эндоскопии
Если естественное- соустье имело диаметр А мш и, более, .через, это соустье осматривали- полость- пазухи, определяла размеры, соответствие локализации кистьг в полости пазухиі результатам предоперационных КТ-находок. После этого, не расширяя5 соустье, если это позволяли-. анатомические условия, оболочку кисты пальпировали? наконечником изогнутого на 90 отсоса и затем удаляли изогнутыми на 90 щипцами Биннера с ложкообразными губками или, антральными щипцами. Во-время удаления- во всех случаях происходило вскрытие1 и истечение1 кистозной жидкости, после чего остатки оболочки кисты удалялись из полости пазухи. Удаление кисты без расширения естественного соустья пазухи оказалось возможным в 15 случаях.
В случае если естественное соустье ВЧП было полностью блокировано утолщенной слизистой оболочкой, его расширяли кзади до размеров 10x8 мм. Если имелось дополнительное отверстие в задней фонтанелле (которое в данной серии операций было обнаружено в 40% случаев), оба соустья объединялись в одно путем удаления мостика между ними. Таким образом, в медиальной стенке пазухи создавали отверстие, достаточное для того, чтобы удалить оболочку кисты указанными инструментами под контролем 30, 45 или 70 эндоскопа.
В тех случаях, когда естественное отверстие ВЧП было проходимо, но имело диаметр менее 4 мм, который недостаточен для адекватного обзора пазухи и манипуляций в ее просвете, для удаления кисты мы пользовались методом задней фонтанеллотомии, который заключается в продольном рассечении задней фонтанеллы кзади от естественного отверстия на протяжении 10 мм при помощи специального серповидного скальпеля с лезвием, изогнутым под углом 80 (рис. 13) или изогнутых остроконечных ножниц. При таком доступе разведение краев разреза создавало хороший обзор всех отделов ВЧП, и в то же время практически не повреждались края естественного отверстия пазухи, как это происходит при обьиных способах расширения соустья.
Вид правой половины полости носа по окончании операции -эндоназального удаления кисты ВЧП (0 эндоскоп) Тампоны удаляли на 2 сутки после операции, на следующие сутки после удаления тампонов проводили промывание пазухи через расширенное естественное соустье в среднем носовом ходе для удаления из пазухи сгустков крови. Пациенты выписывались из клиники на 4-5 сутки после операции.
Эндоназальное удаление кисты довольно часто сопровождалось коррекцией внутриносовых структур - операция на перегородке носа, носовых раковинах - подслизистая вазотомия, остеоконхотомия, различные лазерные подслизистые воздействия на кавернозную ткань нижних носовых раковин, резекция буллы средней носовой раковины, которая часто сочеталась с кистой ВЧП и т.д. При сочетании операции эндоскопического удаления кисты с: такими операциями как септопластика, подслизистая вазотомия и т.Д:, кроме среднего носового хода- проводилась тампонада и общего носового ходаэластичным тампоном.
Хирургическое вмешательство данным доступом использовали только у пациентов без сопутствующей патологии полости носа и решетчатого лабиринта в тех случаях, когда подтвержденная данными МСКТ и виртуальной эндоскопии локализация кисты в области альвеолярной бухты делала невозможным ее полное удаление только эндоназальным доступом. Операция на ВЧП наружным доступом без предварительной попытки удаления кисты эндоназальным путем проведена у 14 пациентов. Это те случаи, когда киста имела небольшие размеры, локализовалась в области передне-медиального угла или альвеолярной бухты пазухи, при отсутствии иной внутриносовой патологии, требующей хирургической коррекции (рис.16).
Вскрытие пазухи в этих случаях производили через переднюю стенку ВЧП под верхней губой в области собачьей ямки. После инфильтрации мягких тканей раствором «Ультракаин-форте» остроконечным скальпелем (лезвие N11) производили вертикальный разрез слизистой оболочки длиной 1-1,5 см в преддверии полости рта над корнем 5 зуба. Мягкие ткани и надкостницу отсепаровывали распатором и разводили в стороны губками носового зеркала, обнажая таким образом кость передней стенки пазухи в области собачьей ямки на площади примерно 1,5x2 см. Режущим бором с наконечниками диаметром 6 мм и 4 мм накладывали небольшое круглое отверстие в наиболее податливой точке передней стенки пазухи (рис. 17). При этом диаметр созданного отверстия должен позволять одновременное введение в пазуху эндоскопа и свободные манипуляции инструментами или фрезой шейвера в полости пазухи.
После полного удаления оболочки кисты производили детальный осмотр всех стенок пазухи эндоскопом через созданное отверстие. По окончании операции на линию разреза накладывали 1-2 шва материалом «Дексон». Пациенты выписывались из клиники на 7-8 сутки после хирургического вмешательства. Комбинированным доступом нами прооперировано 16 пациентов. Во всех случаях первым этапом было проведено вскрытие пазухи эндоназальным эндоскопическим доступом через средний носовой ход. В ситуациях, когда даже при осмотре 70 оптикой и при наличии нужных инструментов с различными углами изгиба рабочей части не представлялось возможным в необходимой степени визуализировать, захватить и полностью удалить оболочку кисты, эндоназальный этап операции дополняли щадящим доступом через переднюю стенку.
Для подобных ситуаций нами был разработан метод, предполагающий удаление кисты с использованием мягкотанного шейвера "Hummer TPS" (компания Stryker, США), введенного через отверстие в передней стенке пазухи при визуальном контроле 45 или 70 эндоскопом через созданное соустье в среднем носовом ходе (рис. 18).
По завершении эндоназального; этапа операции и достижении максимально; возможного обзора передне-медиальных отделов пазухи в передней стенке ВЧГР на.уровне 4-5 зубов; в области собачьей ямки? при помощи троакара накладывали отверстие, без; предшествующего? разреза слизистой оболочки. Єтилет троакара: удаляли и в; его кожух вводили 30 эндоскоп; для того, чтобы более тщательно осмотреть отделы» пазухи, недоступные-обзору через средний носовой;ход. При этом вращательными движениями изменяли положение: кожуха троакара таким образом,- чтобы; дотронуться его срезомдо оболочки кисты, имитируя последующие действия шейвера.. Затем эндоскоп удаляли, и через кожух троакара или непосредственно; через отверстие в передней стенке пазухи вводили; агрессивную фрезуй шейвера диаметром 4 мм. Удаление стенок кисты производили; фрезой шейверашри визуальном; контроле эндоскопами с 45 ш 70 углами; через средний носовой ход. Заключительный осмотр передне-нижних отделов пазухи вновь производили эндоскопом, введенным через отверстие в передней стенке, оценивая полноту удаления оболочки кисты.
На заключительном этапе операции средний носовой ход тампонировали эластичными тампонами,, которые удаляли на 2 сутки после операции. Промывание пазухи проводили на 3 сутки после операции через расширенное естественное соустье в среднем носовом ходе.
Операция на верхнечелюстной пазухе комбинированным доступом
В нашем исследовании в большинстве случаев пациенты отмечали исчезновение жалоб на 1 сутки после хирургического вмешательства. Но сроки субъективного улучшения пациентов индивидуальны, зависят от выраженности отека области среднего носового хода, самой слизистой оболочки пазухи, нередко от размера кисты, от выраженности вызываемой ею симптоматики. Так, пациенты с сильными головными болями, выраженным дискомфортом в области щеки, часто могут почувствовать улучшение сразу после операции. Из 90 прооперированных этим доступом пациентов, ни у одного не отмечалось реактивного отека мягких тканей лица, такие послеоперационные осложнения как парестезии, невралгия ветвей тройничного нерва отсутствовали.
Хирургическое вмешательство наружным доступом нами выполнено у 14 пациентов. Это были те случаи, когда эндоскопическое вскрытие ВЧП через средний носовой ход по данным предоперационного обследования не дало бы возможности удаления оболочки кисты полностью. Во всех случаях время нахождения этих пациентов в стационаре превышало-сроки у тех, кто был оперирован эндоназальным доступом в среднем- на 3-4 дня. В послеоперационном периоде отмечалась болезненность, отечностью области щеки на оперированной стороне, которая исчезала через 5-7 дней. Пациенты оценивали степень болевой симптоматики по 10 балльной шкале, в среднем в этой группе составило 6,4±0;7 баллов. Кроме болезненности и отечности в области щеки, у 3 пациентов ощущение онемения в области разреза длилось в течение 1-2 недель, в 2 случаях даже до 1 месяца. Всем-14 пациентам спустя 6 месяцев после хирургического лечения, выполнена КТ ОНП, эндоскопическое исследование полости носа и пазухи через 1 и 5 месяцев после операции. В 3 случаях (21,4%) отмечен рецидив, кисты, который подтвердился по результатам повторного КТ-исследования ОНП.
Всем пациентам для удаления кисты изначально выполнена эндоскопическая операция на ВЧП через средний носовой ход, однако из-за невозможности полного удаления оболочки кисты эндоназальным доступом интраоперационно хирург принимал решение о необходимости дополнительного доступа через переднюю стенку. Таким образом, вскрытие пазухи комбинированным доступом выполнено у 16 пациентов, которым изначально планировался только эндоназальный доступ. Всем этим пациентам выполнена коррекция внутриносовых структур - септопластика, подслизистая вазотомия или подслизистая нижняя остеоконхотомия, резекция буллезной средней носовой раковины. Трое из 16 оперированных данным доступом пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечали жалобы, связанные с невралгией II ветви тройничного нерва, которые носили временный характер. Выраженность болевой симптоматики оценивалась по 10 балльной шкале, в среднем в этой группе составило 4,6±0,8 баллов. На 3 сутки после операции проводилось промывание пазухи- раствором антисептика через; расширенное естественное соустье! Рецидива кисты не отмечено ни в« одном случае: по данным? эндоскопического! исследования (черезшесяцшослеоперации)и контрольнойЖТ, пазух» (через бімесяцевшосле операции).
Результаты нашего? исследования; показывают,, что прш достаточном опыте хирурга эндоназальный доступ оправдан при; удалении? кист, расположенных на задне-нижнещ верхней и . латеральной стенках ВЧП;, которые составляют примерно- 70% всех кист ВЧП. При кистах, расположенных на передней; и; медиальной; стенках, а также в альвеолярной» бухте (примерно 30% всех КВЧИ) эндоназальный доступ;дает возможность удалить кисту лишь в половине случаев (из 37 пациентов у 18. киста удалена эндоназальным: доступом). В целом;эндоназальным доступом.нам удалось удалить 75% кист ВЧП. В отношении небольших-.кист, локализующихся в области альвеолярной бухты, которые обычно являются бессимптомными, следует придерживаться выжидательной тактики даже в тех случаях, когда они сочетаются с требующей хирургической коррекции патологией в полости носа. Эндоназальный доступ, на наш взгляд, является предпочтительным, так как он реже осложняется невралгией ветвей тройничного нерва, практически не дает реактивного отека мягких тканей лица и обеспечивает надежный дренаж оперированной пазухи. Наложение соустья в, среднем носовом ходе дает возможность в последующем атравматично удалять рецидивирующие кисты в; амбулаторных условиях. В нашем исследовании таких случаев не было, так как в всех случаях рецидива кисты, жалобы у пациентов отсутствовали, в связи с чем не было необходимости повторного удаления кисты.
При анализе результатов исследования, отмечена разная частота встречаемости осложнений в раннем послеоперационном периоде и частота рецидивов по данным повторного осмотра через 6 месяцев. На рис.30 приведена диаграмма, которая иллюстрирует выраженность реактивных явлений и частоту встречаемости осложнений в раннем послеоперационном периоде - отек в области щеки на стороне операции, невралгические явления.
Выраженность реактивных явлений и частота развития невралгических осложнений после хирургического вмешательства в разных группах
Из диаграммы на рис.30 видно, что послеоперационный отек и боль в области щеки, признаки невралгии или парестезии встречаются больше во второй группе - у пациентов, оперированных наружным, несколько меньше -комбинированным доступом. По результатам нашего исследования, пациенты, оперированные эндоназальным доступом вовсе не предъявляли жалобы в послеоперационном периоде, однако в литературе описаны случаи возникновения симптоматики после данного рода оперативного вмешательства.
Кроме осложнений, мы так же сравнивали частоту возникновения рецидивов в группах в зависимости от выполненного хирургического доступа. Так, у пациентов, оперированных наружным доступом при повторном исследовании через 6 месяцев рецидив кисты был отмечен в 21,4% наблюдений(3 случая из 14); эндоназальным доступом - 4,4%(4 из 90); после использования комбинированного доступа рецидивов не отмечено.
При статистической обработке полученных данных оказалось, что невралгические явления достоверно чаще возникали у больных второй группы, оперированных наружным доступом, по сравнению с больными первой группы(р 0.0001); у пациентов, оперированных наружным доступом, были более выраженными реактивные явления со стороны мягких тканей щеки(р 0,003); рецидивы так же чаще отмечены во второй группе(р 0.008). Мы не пользовались доступом через нижний носовой ход, так как он не позволяет свободно, под контролем зрения манипулировать во всех отделах пазухи, а так же сопровождается наложением ненужного в данной клинической ситуации дополнительного соустья. Имея достаточно большой опыт пункционных эндоскопических вмешательств через переднюю стенку пазухи, мы в итоге практически полностью отказались и от этой методики удаления кисты ВЧП, так как она обычно не дает возможности полностью удалить оболочку кисты из-за малых размеров губок щипцов, которые можно провести через просвет троакара, а также из-за того, что сама манипуляция при захвате оболочки кисты осуществляется без визуального контроля. Другим недостатком всех пункционных эндоскопических вмешательств на ВЧП является то, что при пункции троакаром костные отломки вдавливаются в просвет пазухи. Впоследствии этот момент может привести к развитию локального остеита и вторичной невралгии. Высверливание небольшого отверстия с ровными краями при помощи бора выглядит в этом плане более предпочтительным. Алгоритм выбора оптимального метода удаления кист ВЧП представлен на рис.32.
![Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Электронный ресурс]](/i/i/4302/194529.png "Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Электронный ресурс] Хасанов Ринат Амирович")
