Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1. Варианты структурно-функциональных изменений левого желудочка при АГ 12
1.1. Распространенность частоты ремоделирования у пациентов АГ разного возраста 12
1.2. Феномен непропорциональной массы миокарда левого желудочка. Современные представления о клиническом значении непропорционально высокой массы левого желудочка 24
1.3. Современные методы неинвазивной оценки миокардиального фиброза. Значение миокардиального фиброза в патогенезе развития гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункции 29
ГЛАВА II. Материалы и методы
2.1. Критерии формирования групп наблюдения. Общая характеристика больных 44
2.2. Определение фенотипа АД. Клиническое АД и суточное мониторирование АД 46
2.3. Центральное АД и аппланационная тонометрия 50
2.4. Эхокардиографическое исследование 51
2.4.1 Расчет коэффициента диспропорциональности и оценка типов геометрии ЛЖ 52
2.4.2. Эхокардиографическая оценка миокардиального фиброза 54
2.4.3. Исследование диастолической функции ЛЖ 54
2.5. Методы статистического анализа результатов настоящего исследования 58
ГЛАВА III. Результаты исследования
3.1. Варианты и частота фенотипов АД у молодых мужчин 18-25 лет по данным клинического АД и СМАД 61
3.2. Варианты и частота ремоделирования левого желудочка у молодых мужчин 18-25 лет в зависимости от фенотипа АД 64
3.3. Изучение частоты пропорциональности массы миокарда левого желудочка у изучаемых групп 71
3.4. Показатели диастолической функции левого желудочка в зависимости от уровня АД у молодых мужчин 75
3.5. Изучение диапазона плотности распределения пикселей как ЭхоКГ показателя миокардиального фиброза 78
3.6. Изучение взаимосвязи структурно-функциональных характеристик левого желудочка у молодых мужчин с уровнем АД в плечевой артерии и аорте и другими факторами риска 88
ГЛАВА IV. Обсуждение 91
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Распространенность частоты ремоделирования у пациентов АГ разного возраста
- Определение фенотипа АД. Клиническое АД и суточное мониторирование АД
- Варианты и частота ремоделирования левого желудочка у молодых мужчин 18-25 лет в зависимости от фенотипа АД
- Изучение диапазона плотности распределения пикселей как ЭхоКГ показателя миокардиального фиброза
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы наблюдается значительный рост распространенности первичной артериальной гипертонии (АГ) в молодом возрасте. Люди 18-25 лет представляют собой сложную «переходную» группу как с точки зрения диагностики АГ, так и с позиции оценки состояния органов-мишеней. Особые проблемы касаются молодых мужчин, поскольку именно этот возраст связан с экспертной оценкой состояния здоровья для прохождения армейской службы. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) является методом исследования, позволяющим дополнить информацию, получаемую при повторных клинических измерениях, и более точно характеризовать фенотип АД и судить о наличии нормотонии, стабильной АГ, гипертонии белого халата, скрытой АГ. Хорошо документирован факт о преимуществах СМАД по сравнению с клиническим измерением АД в отношении корреляции показателей с поражением органов-мишеней и их предсказывающего значения для сердечно-сосудистого прогноза. В молодом возрасте возможна лабильности уровня АД и высока вероятности гипертонии белого халата. Данные о частоте феномена скрытой АГ (повышенный уровень амбулаторного АД при стабильно нормальном клиническом), выявлению которого уделяется большое внимание в последние годы, у людей молодого возраста недостаточны. Внедрение в клиническую практику методов неинвазивной оценки центрального АД и артериальной ригидности сделало актуальным изучением вопроса, является ли центральное АД более сильным предиктором поражения органов-мишеней и прогноза по сравнению с уровнем АД в плечевой артерии по данным клинического измерения и СМАД.
Короткий анамнез АГ обусловливает значительно более редкую частоту выявления классических признаков поражения органов-мишеней у людей 18-25 лет, чем среди людей среднего и старшего возраста. В связи с этим актуальна оценка более ранних признаков поражения органов-мишеней, в том числе, сердца. Повышенное АД является независимой детерминантой развития и выраженности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) во всех возрастных группах (Sinha M.D., Reid C.J., 2007). Считается, что более ранним, чем ГЛЖ, проявлением ремоделирования сердца является изменение геометрии ЛЖ (Cohn JN, Ferrari R, 2000).
Выявление ГЛЖ по традиционным эхокардиографическим (ЭхоКГ) критериям затруднено также в виду того, что у части молодых людей 18-25 лет рост еще не закончился. В связи с этим представляет интерес изучение нового подхода к исследованию состояния сердца, основанного на оценке пропорциональности ММЛЖ (de Simone G., Devereux R.B., 1998).
Предполагается тесная связь между ремоделированием ЛЖ и механизмами, лежащими в основе нарушения его диастолической функции. В этом аспекте активно изучается значение миокардиального фиброза, который развивается в результате накопления коллагена, что приводит к нарушению диастолической функции. Современное ЭхоКГ исследование позволяет неинвазивно оценить миокардиальный фиброз, при этом для ряда показателей установлена высокая корреляция в сравнении с морфологическими и сывороточными маркерами фиброза. Анализ отраженного сигнала (в англоязычной литературе - echoreflectivity) позволяет оценить диапазон плотности распределения пикселей (broad band - ВВ), для которой установлена тесная корреляция с объёмной концентрацией фракции коллагена по данным эндомиокардиальной биопсии (Ciulla MM, Paliotti R, Esposito A, Hess D В, 1997).
Вопрос о стадийности изменений миокарда (миокардиальный фиброз, концентрическое ремоделирование, ГЛЖ, диастолическая дисфункция) остается открытым. Выполнение исследования у людей молодого возраста может предоставить новые данные для понимания процессов ремоделирования ЛЖ при АГ.
Цель исследования.
Изучение характеристик структурно-функционального состояния миокарда у мужчин 18-25 лет с разным уровнем артериального давления.
Задачи исследования.
У мужчин 18-25 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях:
Изучить варианты и частоту фенотипов АД С использованием повторных измерений клинического АД и СМАД.
Изучить варианты и частоту ремоделирования ЛЖ.
Изучить пропорциональность массы миокарда ЛЖ при разных фенотипах АД.
Изучить состояние диастолической функции ЛЖ с использованием стандартного и тканевого допплеровского эхокардиографического исследования и проанализировать ее взаимосвязь с уровнем АД и другими изученными характеристиками структурного состояния ЛЖ
Оценить диапазон значений плотности распределения пикселей у молодых мужчин с разным фенотипом АД с использованием эхокардиографического метода анализа отраженного сигнала (echoreflectivity).
Изучить взаимосвязи характеристик состояния ЛЖ с антропометрическими, клинико-лабораторными показателями, уровнем АД в плечевой артерии (по данным клинического измерения и СМАД) и аорте.
Научная новизна.
У мужчин 18-25 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях изучены варианты ремоделирования сердца при нормальном уровне клинического и амбулаторного АД, устойчивой и неустойчивой АГ. Изучен феномен диспропорционального увеличения массы миокарда ЛЖ и дана его характеристика. Впервые использован эхокардиографический метод анализа отраженного сигнала (echoreflectivity) для оценки миокардиального фиброза по диапазону распределения плотности пикселей. Установлено, что концентрическое ремоделирование ЛЖ, непропорционально высокая масса миокарда ЛЖ, широкий диапазон плотности распределения пикселей и характеристики диастолической дисфункции ЛЖ ассоциируются с устойчивой АГ. Впервые показано, что уровень центрального систолического АД не имеет отчетливых преимуществ по сравнению с данными СМАД и многократными повторными измерениями клинического АД по силе взаимосвязи с морфофункциональными характеристиками состояния ЛЖ.
Практическая значимость.
Показана целесообразность включения СМАД в алгоритм обследования мужчин 18-25 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях для определения фенотипа АД даже при выполнении большого количества измерений клинического АД. Установлена целесообразность определения типа ремоделирования ЛЖ и нормирования массы миокарда ЛЖ к росту (м)"' для выявления гипертрофии ЛЖ у молодых людей 18-25 лет с устойчивой АГ и абдоминальным ожирением. Показано, что наиболее ранним признаком нарушения диастолической функции ЛЖ является увеличение волны А, снижение Е/А. Продемонстрировано, что широкий диапазон плотности распределения пикселей может быть ранним признаком структурных изменений миокарда, связанных с АГ.
Апробация работы состоялась 24 мая 2010 г. на заседании сотрудников кафедр пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета РУДН, кафедры кардиологии и клинической фармакологии ФПК MP РУДН и врачей ГКБ № 64 г. Москвы. Материалы диссертации представлены на XX Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Осло, 2010 г).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 -в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Положения, выносимые на защиту:
1. У мужчин 18-25 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях выполнение многократных клинических измерений АД не исключает необходимость проведения СМАД, выполнение которого позволяет выявить устойчивую АГ (повышенный уровень клинического и среднесуточного АД) у 58,7%, нормальный уровень АД -у 16,7%.
Признаки ремоделирования левого желудочка (концентрическая геометрия, непропорционально высокая масса ЛЖ) выявляются уже при неустойчивой АГ и не выявляются при нормальном уровне АД, верифицированном многократными повторными измерениями и СМАД. Гипертрофия левого желудочка выявляется только при устойчивой АГ. У молодых людей с абдоминальным ожирением для выявления ГЛЖ предпочтительно нормирование к росту2' .
Минимальным диапазоном плотности распределения пикселей характеризуются лица с верифицированным нормальным уровнем АД, максимальным - с устойчивой АГ.
4. Сравнение характеристик диастолической функции ЛЖ при стандартном допплеровском исследовании указывает на ее ухудшение у молодых мужчин с устойчивой АГ.
5. У мужчин 18-25 лет независимо от фенотипа АД уровень центрального САД не имеет отчетливых преимуществ по сравнению с данными СМАД в отношении прогнозирования связанных с повышением АД изменений ЛЖ
Распространенность частоты ремоделирования у пациентов АГ разного возраста
Термин «ремоделирование сердца» введен в литературу N.Sharp в конце 70-х гг. для обозначения структурных и геометрических изменений сердца после острого инфаркта миокарда (ИМ) [16]. Ремоделирование сердца - это структурно-геометрические изменения, возникающие под действием патологического фактора и может быть определено как геномная экспрессия, молекулярные, клеточные и межклеточные изменения, которые клинически проявляются как изменения размеров, формы и функции сердца в результате его повреждения [81]. Морфологическим субстратом ремоделирования ЛЖ являются процессы, происходящие на всех уровнях структурной организации сердца. Это активация определенных участков генома, молекулярные, клеточные, интерстициальные изменения, клинически выражающиеся в изменениях размера, формы и функциональных возможностей сердца в ответ на действие патологического фактора. На процесс сердечного ремоделирования влияют гемодинамические условия, нейрогормональная активация и ряд других факторов, которые в настоящее время активно изучаются [7]. Основные геометрические типы ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) связаны с условиями, в которых они формируются. Перегрузка давлением (стеноз аортального клапана, артериальная гипертензия) приводит к увеличению числа саркомеров и толщины кардиомиоцитов, толщины стенок и формированию концентрического типа геометрии ЛЖ. Объемная перегрузка (клапанная регургитация) вызывает увеличение длины кардиомиоцитов, уменьшение толщины стенок, увеличение его объема и формирование эксцентрического типа геометрии ЛЖ. [19, 116].
Ремоделирование сердца можно описать как физиологическое и патологическое состояние, которое может возникнуть в результате инфаркта миокарда, перегрузки давлением (аортальный стеноз, гипертония), воспалительных заболеваний сердца (миокардиты), идиопатичекой дилятационной кардиомиопатии или объемной перегрузки (клапанная регургитация). Хотя этиология может быть различна, ремоделирование протекает по общим биохимическим, молекулярным и механическим процессам. Физиологическое ремоделирование — компенсаторные изменения пропорций и функций сердца - наблюдается у спортсменов [81].
У 50% спортсменов наблюдается ремоделирование миокарда, которое включает себя увеличение в размерах желудочков и левого предсердия. Однако не нарушаются систолическая и диастолическая функции сердца. Также толщина стенки обычно не увеличивается более чем на 10-20 % [40].
Несмотря на то, что точная картина всех механизмов и типов клеток, задействованных в процессе ремоделирования левого желудочка до сих пор до конца не ясна, на молекулярном уровне предложено участие следующих механизмов и типов клеток [81]. Кардиомиоциты — это основные клетки, участвующие в процессе ремоделирования сердца. Другими компонентами, участвующими в ремоделировании, являются межклеточный матрикс, фибробласты, коллаген и коронарные сосуды, характерные процессы включают ишемию, клеточный некроз и апоптоз [81]. Кардиомиоциты являются высокодифференцированными специализированными клетками, вследствие чего у них утрачена способность к делению. В ответ на возрастающую нагрузку при ИМ, АГ, клапанной патологии кардиомиоциты гипертрофируются, в них повышается синтез белка и продукция саркоплазматических сократительных единиц. Пусковыми стимулами гипертрофии являются норадреналин, ангиотензин И, эндотелии, локальные пептиды, стимулирующие рост клеток (инсулиноподобный фактор роста I, кардиотропин I, фактор роста фибробластов), и физические факторы, вызывающие растяжение кардиомиоцитов [18]. В процессе растяжения миоцитов увеличивается местная активность норэпинефрина, высвобождение ангиотензина и эндотелина, а также происходит стимуляция многих других факторов (в процессе изучения). Эти изменения, в свою очередь, стимулируют экспрессию измененных белком и гипертрофию миоцитов. Конечным результатом этой последовательности событий является дальнейшее нарушение функций сердца и усиление нейрогормональной активации. Кроме этого, усиленная активность альдостерона и цитокинов может также стимулировать синтез коллагена, что приводит к фиброзу и ремоделированию внеклеточного матрикса [81]. Большое значение придается взаимосвязи между сократительными элементами миокардиоцитов и внеклеточным матриксом, архитектонике миокардиоцитов, необходимой для обеспечения структурной и функциональной целостности сердца. Развитие постинфарктной воспалительной реакции приводит к реорганизации этого симбиоза: происходит активация протеолитических ферментов — металлопротеиназ, расщепляющих молекулы внеклеточного матрикса, снижается активность их ингибирования. Усиленное образование металлопротеиназ внеклеточным матриксом и моноцитами приводит к дегенерации внеклеточного матрикса и играет важную роль в ремоделировании ЛЖ [77]. Важную роль в ремоделировании сердца играют пролиферации фибробластов. Как фибробласты, так и эндотелиальные клетки активируются в ответ на ишемическое повреждение. В результате стимуляции фибробластов повышается синтез коллагена, что приводит к фиброзу как инфарцированных, так и неинфарцированных участков миокарда, увеличению «жесткости» миокарда с возникновением диастолической дисфункции, ухудшающей возможность сердца увеличивать выброс [18]. Последние исследования показали, что увеличение апоптоз играет важную роль в утончении и неблагоприятном ремоделировании миокарда [57, 115, 158]. Во время ремоделирования геометрия сердца меняется — оно становится менее эллиптоидным и более сферическим [64, 108]. Происходят также изменения массы миокарда желудочка, его состава и объема, все это оказывает неблагоприятное действие на деятельность сердца [36, 70, 74, 76, 131, 104, 155]. Влияние на ремоделирование различных факторов, за исключением ренин-ангиотензиновой системы и симпатической нервной системы находится только в процессе изучения. В число таких факторов входят действие эндотелина, цитокинов (факторы некроза опухолей и интерлейкины), окиси азота (NO) и окислительный стресс [81, 106, 144].
Ремоделирование описано и как адаптивный, и как неадаптивный процесс с адаптивным компонентом позволяющим сердцу поддерживать деятельность в ответ на давление или объемные перегрузки в острой фазе повреждения [81, 132, 143]. Увеличение нагрузки, такое же, как при недостаточности митрального клапана, изменяет ремоделирование желудочка для поддержания выброса крови, но часто после повреждения миокарда (таких как ИМ), продолжение ремоделирования для поддержания целостности кровообращения не требуется. В таких случаях, ремоделирование может рассматриваться как побочное явление, которое ведет к прогрессированию декомпенсации [81].
Определение фенотипа АД. Клиническое АД и суточное мониторирование АД
Концентрация PIP коррелирует с уровнем объема фракции коллагена, оцененным по результатам эндомиокардиальной биопсии, и снижается параллельно с регрессом миокардиального фиброза на фоне антигипертензивной терапии. Установлено, что у больных людей и спонтанно гипертензивных крыс с гипертонической болезнью сердца повышено сывороточное содержание маркера синтеза коллагена I типа — С-концевого пропептида проколлагена I типа (PIP). Выявлена связь между концентрацией PIP и выраженностью фиброза (гистологически измеренный объем фракции коллагена при проведении эндомиокардиальной биопсии). Продемонстрировано, что повышение PIP 127 мкг/л сопровождается более чем 5 кратной возможностью гистологически подтвержденного выраженного миокардиального фиброза у пациентов с артериальной гипертонией и, соответственно, этот уровень может использоваться как отправная точка для разделения больных с выраженным и невыраженным миокардиальным фиброзом. Также отмечено увеличение, особенно у пациентов с эхокардиографическими критериями диастолической дисфункции (увеличение времени изоволюметрического расслабления левого желудочка ВИВР, замедление заполнения левого желудочка в раннюю диастолу Е/А; уменьшение диастолической растяжимости (податливости) камеры левого желудочка; время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка DT), содержания тканевого ингибитора металлопротеиназы I типа (TIMP-1) [97].
У пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией и ГЛЖ было выявлено возрастание уровня TGF-[31 и N-концевого пептида проколлагена III типа. Повышение функциональной активности лейкоцитов у пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией связано с наличием диастолической дисфункции левого желудочка и увеличением уровня TGF pi. В развитии ГЛЖ и миокардиального фиброза играют роль лейкоциты, секретирующие в процессе своей активации провоспалительные цитокины и белковые факторы роста.
Отложение коллагена значимо увеличивает акустическое сопротивление. Сопротивление фиброзной ткани в 10000 раз выше, чем у окружающих тканей. Поэтому наличие фиброзной ткани оказывает значительное влияние на эхокардиографическое изображение миокарда. В настоящее время эхокардиография считается перспективным методом выявления и оценки степени миокардиального фиброза. Существующие эхокардиографические методики оценки миокардиального фиброза включают метод обратного рассеяния и количественный метод эхо-отражения. Метод обратного рассеяния обеспечивает измерение морфологических и функциональных свойств миокарда путем оценки максимальной интенсивности и циклической вариабельности (от систолы к диастоле) интенсивности отраженного ультразвукового сигнала [147]. С помощью этого метода была выявлена хорошая корреляция между интенсивностью интегрированного обратно рассеянного сигнала и объемом фракции коллагена при различных заболеваниях сердца, включая умеренную и тяжелую ГЛЖ при артериальной гипертонии. Как уже было отмечено выше, повышение концентрации PIP более 127 мкг/л предсказывает выраженный миокардиальный фиброз у пациентов с повышенным артериальным давлением. Maceira A.M., Barba J. и др. решили выявить взаимосвязь между сывороточным маркером PIP и выраженностью фиброза, оцененной методом обратного рассеяния. На основании уровня АД и PIP популяция пациентов была разделена на три группы: 1) нормотензивные с уровнем PIP 127 мкг/л; 2) гипертензивные с уровнем PIP 127 мкг/л; 3) гипертензивные с уровнем PIP 127 мкг/л. Наибольшая циклическая вариабельность была отмечена в группе 1 и наименьшая в группе 3. Во всех группах не было выявлено различий в максимальной интенсивности. В итоге была обнаружена взаимосвязь между снижением циклической вариабельности интенсивности и повышением сывороточного маркера PIP у гипертензивных пациентов. Таким образом, комбинация этих двух параметров может быть полезной в диагностике выраженного миокардиального фиброза, ассоциированного с артериальной гипертонией [100]. Почему у пациентов с артериальной гипертонией и уровнем PIP 127 мкг./л. наблюдалось снижение циклической вариабельности интенсивности до конца не ясно. Предыдущие экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о снижении циклической вариабельности в зонах с нарушенной систолической функцией. Следовательно, получено еще одно подтверждение вклада миокардиального фиброза в развитие систолической дисфункции.
Другой эхокардиографический метод оценки миокардиального фиброза - метод эхо-отражения (или видеоденситометрия) анализирует серую шкалу отдельных пикселей, полученных от специфических областей внутри ультразвукового изображения; специфическое изображение оценивается специальной программой, предоставляющей детализированную гистограмму частот. Исследование эхо-отражения у людей продемонстрировало прямую сильную связь между индексами эхо-амплитуды и объемом фракции коллагена как у пациентов с артериальной гипертонией, так и у здоровых людей с нормальным артериальным давлением. Экспериментальные данные показали преимущество метода эхо-отражения, поскольку результаты этого метода в большей степени коррелируют с данными эндомиокардиальной биопсии (с гистологически измеренным объемом фракции коллагена), позволяют выявить различия между пациентами с артериальной гипертонией с или без гипертрофии левого желудочка, с гипертрофией левого желудочка с, или без артериальной гипертонии [48, 53, 62, 100]:
Варианты и частота ремоделирования левого желудочка у молодых мужчин 18-25 лет в зависимости от фенотипа АД
Группа наблюдения и методология выполнения исследования характеризовались рядом важных особенностей. При интерпретации данных проведенного исследования следует учитывать два фактора. Во-первых, интерес представляет группа наблюдения, которую составили молодые мужчины 18-25 лет с анамнезом повышения АД при случайных клинических измерениях. Этот фактор наряду с высокой распространенностью факторов риска АГ (курение, абдоминальное ожирение, дислипидемия) может объяснять высокую частоту подтверждения АГ данными СМАД. Во-вторых, методология определения клинического АД отличалась от рекомендуемой современными стандартами поАГ[17, 102].
За клиническое АД было принято среднее значение 15 измерений, полученных в течение 5 последовательных дней. Такой подход к оценке клинического АД также мог внести вклад как в высокую частоту подтверждения АГ данными СМАД, так и объяснить относительно высокие коэффициенты корреляции клинического АД с характеристиками миокарда ЛЖ [92].
К ключевым результатам исследования можно отнести выявленную высокую частоту уровня неустойчивой АГ — это 23%. При этом лица с неустойчивой АГ по сравнению с нормотониками характеризовались большими ИММЛЖ, а также нарушением ремоделирования ЛЖ (27,5%). Выполнение СМАД позволило выявить скрытую АГ у 4 молодых людей. Данные международных исследований показывают, что скрытая неконтролируемая АГ ассоциирована практически со столь же высоким риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, что и истинно неконтролируемая АГ. По данным разных исследований скрытая АГ не зависит от возраста. У детей распространенность скрытой АГ диагностированной с помощью СМАД, составляла 8% (диагностическая согласованность клинического измерения и СМАД 91%) при обследовании 592 детей в возрасте от 6 до 18 лет [99], 9% (диагностическая согласованность 78%) при обследовании 85 детей (средний возраст 14 лет) с подозрением на АГ [19] и 11%у 136 детей (средний возраст 13 лет) с нормальным АД, направленных на консультацию [103].
В исследовании HARVEST среди молодых людей (средний возраст 33 года) с ранее нелеченной АГ распространенность скрытой АГ по данным СМАД через 3 месяца наблюдения составляла 14% (диагностическая согласованность 62%) [117]. В другом исследовании [43] в группе нелеченных пациентов со средним возрастом 70 лет, распространенность скрытой АГ по СМАД, была близко к 10% (диагностическая согласованность 73%).
В исследовании пожилых пациентов (средний возраст 70 лет) распространенность скрытой неконтролируемой АГ по данным СКАД была близка к 10 % (диагностическая согласованность 77 %) [44]. В исследовании AGATE у 575 пациентов, леченных антагонистами кальциевых каналов, при анализе в зависимости от квинтиля возраста ( 50, 50-60, 60-70, 70-80, и 80 лет) не было выявлено различий по распространенности скрытой неконтролируемой АГ, которая была обнаружена с помощью СКАД у 20 % [123].
В исследовании ANBP 2 (средний возраст 72 года; 67% леченных), распространенность скрытой неконтролируемой АГ, установленной на основании СМАД, была определенно выше, чем в ранее упомянутых исследованиях - на 21% выше для скрытой АГ по САД и на 45% выше для скрытой АГ по ДАД, но в данном случае скрытая АГ определялась с использованием подхода, основанного на оценке «эффекта», а не порогов [157].
В исследовании PAMELA при обследовании 2051 пациентов распространенность скрытой неконтролируемой АГ уменьшилась с возрастом в диапазоне 25-74 лет: от 48 до 6% для скрытой АГ по САД и от 22 до 8% для скрытой АГ по ДАД [45].
Многократные клинические измерения и данные суточного мониторирования АД позволили выделить группы пациентов, существенно различающихся по состоянию ЛЖ. У пациентов с нормотонией отсутствовали изменения сердца, потенциально связанные с повышением АД. Наличие признаков концентрического ремоделирования ЛЖ (в 27,5% случаях) у пациентов с повышенным уровнем клинического АД и нормальным уровнем СМАД позволило перевести категорию «гипертония белого халата» в «неустойчивую АГ». У пациентов с устойчивой АГ было выявлено достоверное повышение массы миокарда ЛЖ, которое является более мощным предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем уровень АД и другие факторы риска. Конфигурация ЛЖ независимо от массы миокарда оказывает влияние на прогноз пациентов с АГ. Хуже всего он в группе пациентов с концентрической гипертрофией ЛЖ. В то же время у пациентов с нормальной геометрией ЛЖ прогноз самый благоприятный. Пациенты с концентрическим ремоделированием, к которым относятся исследуемые нами молодые пациенты, занимают промежуточное положение. Возможно, выявленное нами изменение геометрии ЛЖ является предвестником развития гипертрофии ЛЖ в данной популяции.
Изучение диапазона плотности распределения пикселей как ЭхоКГ показателя миокардиального фиброза
Пациенты с устойчивой АГ характеризуются наибольшими значениями скорости трансмитрального кровотока (пик А) и наименьшим отношением Е/А. Достоверное уменьшение такого показателя, как Е/А, у больных АГ указывает на ухудшение пассивных диастолических свойств ЛЖ [90]. Повышение диастолической жесткости ЛЖ даже на начальных стадиях АГ обусловлено различными причинами. Жесткость сердечной мышцы зависит от массы миокарда ЛЖ, толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ [112]. В то же время, в нашем исследовании изменения диастолической функции ЛЖ зависят не столько от выраженности гипертрофии ЛЖ, сколько от особенностей его геометрии. Показатели диастолической функции коррелируют с выраженностью структурно-геометрическими изменений ЛЖ, оцениваемых по относительной толщине стенки левого желудочка и коэффициенту диспропорциональности.
В общей группе обследованных молодых мужчин 18-25 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях уровень АД в плечевой артерии, оцененный на основании СМАД и многократных клинических измерениях теснее коррелировал с ИММЛЖ, ОТС и коэффициентом диспропорциональности, чем уровень центрального САД. Корреляция с уровнем периферического САД была теснее, чем с уровнем периферического ДАД. Не выявлено отчетливо более тесной корреляции ИММЛЖ с уровнем центрального ПД или характеристиками отраженной волны, чем с уровнем АД в плечевой артерии, оцененном на основании многократных клинических измерений и СМАД.
В группе обследованных с устойчивой АГ достоверной корреляции периферического и центрального АД с характеристиками ремоделирования миокарда ЛЖ не выявлено, однако установлена слабая прямая достоверная связь ИММЛЖ и коэффициента диспропорциональности с увеличением индексов прироста пульсовой волны, а также обратная связь с амплификацией ПД.
Полученные данные подтверждают ценность СМАД для диагностики АГ у молодых людей, в том числе при большом количестве разовых измерений клинического АД. Тот факт, что в нашем исследовании не выявлено преимуществ центрального АД по сравнению с периферическим в отношении прогнозирования изменений ЛЖ, потенциально связанных с повышенным АД, может быть отражением минимальной выраженности ремоделирования сердечно-сосудистой системы в силу молодого возраста обследованных. Ранее проведенные исследования были выполнены преимущественно в группах пациентов среднего и старшего возраста, с длительным анамнезом АГ, с поражением других органов-мишеней или имеющих сопутствующие заболевания, а также часто получавших антигипертензивную терапию [38, 96, 127, 128, 134].
В доступной литературе мы не встретили подобных исследований в группе пациентов, наблюдавшейся нами. Таким образом, исследование имеет большую практическую значимость. Во-первых, определен оптимальный алгоритм обследования молодых пациентов с выявлением повышенного АД при случайных измерениях для выявления субклинического поражения органов-мишеней. Полученные данные свидетельствуют о важности суточного мониторирования АД для установление фенотипа АГ у молодых людей. Эхокардиографическое исследование у мужчин 18-25 лет целесообразно дополнять определением типа ремоделирования левого желудочка (расчет ОТС) и определением пропорциональности массы левого желудочка на основании расчета должной массы миокарда левого желудочка и его отношения к фактической, а также диапазона плотности распределения пикселей для выявления субклинического поражения органов-мишеней.
У мужчин 18-25 лет, обследованных в связи с выявлением повышенного АД при случайных клинических измерениях, выполнение СМАД и многократных клинических измерений АД позволяет подтвердить устойчивую АГ в 58,7%. В 16,8% случаев выявляется нормальный уровень АД, в 24,3% - неустойчивая АГ, в 1,8% - скрытая АГ. Молодые люди с устойчивой АГ характеризуются достоверно более высоким индексом массы тела и большей частотой семейного анамнеза АГ.
У мужчин 18-25 лет наличие ремоделирования ЛЖ зависит от уровня АД. У лиц с устойчивой АГ преобладающим типом ремоделирования является концентрическое ремоделирование левого желудочка. Частота концентрического ремоделирования при неустойчивой АГ - 27,5%, при устойчивой АГ - 60,5%. Концентрическая гипертрофия левого желудочка выявляется в 4,8% случаев у лиц с устойчивой АГ и не выявляется у лиц с нормальным АД или неустойчивой АГ.
Диспропорционально высокая ММЛЖ выявляется у 16,1%, молодых мужчин с устойчивой АГ и ассоциирована с наличием концентрического ремоделирования ЛЖ или ГЛЖ и не выявляется при нормальной геометрии ЛЖ. У молодых людей с неустойчивой АГ диспропорционально высокая ММЛЖ выявлена в единственном случае (2%). У лиц с верифицированным нормальным АД выявляется пропорциональная ММЛЖ.
У мужчин 18-25 лет выявляются отчетливые различия характеристик диастолической функции при выделении групп на основании оценки клинического АД и СМАД, несмотря на отсутствие случаев диастолической дисфункции левого желудочка по принятым критериям. Пациенты с устойчивой АГ характеризуются наибольшими значениями скорости трансмитрального кровотока (пик А) и наименьшим отношением Е/А. Показатели диастолической функции коррелируют с выраженностью структурно-геометрическими изменений ЛЖ, оцениваемых по относительной толщине стенки левого желудочка и коэффициенту диспропорциональности.
Достоверное увеличение диапазона плотности распределения пикселей - эхокардиографического показателя, характеризующего миокардиальный фиброз, - отмечается при устойчивой АГ по сравнению с лицами с нормальным уровнем АД. Величина диапазона плотности распределения пикселей ассоциирована с концентрической геометрией левого желудочка (прямо коррелирует с относительной толщиной стенки левого желудочка) и признаками нарушения диастолической функции ЛЖ (обратно коррелирует со временем изоволюмического расслабления).
