Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1. Ранние недифференцированные артриты. Суть понятия 7
1.2. Моно- олигоартикулярный вариант суставного синдрома в дебюте ревматических заболеваний 9
1.3. Лабораторная диагностика артритов 22
1.4. Исследование синовиальной жидкости 25
1.5. Ультразвуковой метод диагностики моно- и олигоартритов 26
1.6. Роль артроскопии в комплексной диагностике ранних артритов 29
1.7. Роль гистологического изучения синовиальной оболочки в диагностике ранних артритов 30
1.8. Патогистологические изменения СО на ранней стадии артрита 34
Глава 2. Клиническая характеристика и методы обследования больных 39
2.1. Клиническая характеристика больных 39
2.2. Методы обследования больных 42
Глава 3. Результаты исследования 54
3.1. Клинико-демографическая характеристика обследованных пациентов 54
3.2. Характеристика изменений лабораторных показателей у пациентов с ранними недифференцированными моно- и олигоартритами 57
3.3. Характеристика УЗ-изменений синовиальной оболочки коленного сустава пациентов с ранними недифференцированными моно- и олигоартритами 61
3.4 Макроскопическая картина синовита коленного сустава пациентов с недифференцированными в дебюте заболевания моно- и олигоартритами по данным артроскопии 62
3.5. Соотношение некоторых клинико-демографических характеристик, лабораторных показателей, толщины СО, определяемой УЗ методом и макроскопических характеристик синовита, определяемых при артроскопии у пациентов с ранними недифференцированными в дебюте моно- и олигоартритами 70
3.6. Гистологическая картина синовита в дебюте недифференцированных моно- и олигоартритов 72
3.7. Взаимосвязь гистологических и макроскопических признаков синовита 97
Глава 4. Обсуждение результатов и заключение 103
4.1. Клинические особенности ранних моно- и олигоартритов, недифференцированных в дебюте 103
4.2. Роль некоторых лабораторных показателей в диагностике ранних моно- и олигоартритов, недифференцированных в дебюте 105
4.3. Метод ультразвукового исследования коленных суставов в дифференциальной диагностике ранних моно- и олигоартритов, недифференцированных в дебюте 113
4.4. Артроскопия коленных суставов в дифференциальной диагностике ранних моно- и олигоартритов 115
4.5. Гистологическая картина синовита при ранних недифференцирвоанных в дебюте моно- и олигоартритах 119
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы
- Ранние недифференцированные артриты. Суть понятия
- Клиническая характеристика больных
- Клинико-демографическая характеристика обследованных пациентов
- Клинические особенности ранних моно- и олигоартритов, недифференцированных в дебюте
Введение к работе
Актуальность проблемы. В течение последних лет одним из лидирующих направлений отечественной и международной ревматологии является ранняя диагностика воспалительных заболеваний суставов.
Подавляющее большинство исследователей ограничивают ранний период артрита сроком до 1 года [109, 124, 136, 171]. Отсутствие характерных клинических проявлений болезни на этом этапе не всегда позволяют определить природу суставного синдрома. От 27 до 54% воспалительных артропатии на ранней стадии выделяются в группу «недифференцированных артритов» (НдА), большую часть которой составляют пациенты с моноартритами (до 14%) и олигоартритами (до 68%) [76, 78, 103, 148,150, 171].
Моно-олигоартикулярный вариант суставного поражения характерен для дебюта многих ревматических заболеваний, в том числе ревматоидного артрита (РА), псориатического артрита (ПсА), анкилозирующего спондилоартрита (АС), серонегативных спондилоартропатий, остеоартроза (ОА), микрокристаллических артропатии, а также для вторичных суставных синдромов при неревматических заболеваниях [1]. Выбор правильной тактики лечения и своевременное начало терапии во многом определяют прогноз этих заболеваний. В частности доказано улучшения прогноза РА при максимально раннем применении «болезнь модифицирующей противоревматической терапии» (БМПТ) [21, 49, 114, 125, 155].
Актуальность ранней дифференциальной диагностики определяет необходимость поиска методов обследования пациентов с недифференцированными моно- и олигоартритами.
При всех достоинствах традиционного рентгенологического метода, давно используемого в ревматологии, необходимо отметить его малую информативность на ранних стадиях патологических изменений костных, хрящевых и, тем более, мягкотканых структур. Традиционный рентгеновский
5 метод преимущественно позволяет визуализировать лишь поздние изменения или косвенные признаки синовиального воспаления.
Ультразвуковой (УЗ) метод, будучи неинвазивным, воспроизводимым и относительно экономически доступным, может широко использоваться для оценки как скопления жидкости внутри сустава, в суставных сумках, так и для оценки толщины синовиальной оболочки (СО) и эрозивных изменений [68, 69].
На сегодняшний день, наиболее точным метом визуализации таких компонентов сустава, как гиалиновый хрящ, мениски, СО, связки является артроскопия. Помимо оценки состояния внутрисуставных структур, артроскопия позволяет произвести прицельную биопсию СО, получив полноценный гистологический материал из наиболее измененных участков ткани. Накопленный десятилетиями опыт патогистологического изучения СО при различных воспалительных ревматических заболеваниях нередко помогает провести дифференциальную диагностику [128, 138].
Однако, в случае ранних моно- и олигоартритов рентгенологические, ультразвуковые, артроскопические и гистологические изменения до настоящего времени не изучены. Кроме того, не определена схема диагностического поиска у данной категории пациентов.
Изложенное выше послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: Изучить возможности комплексного применения инструментальных (ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов, артроскопия) и гистологического методов исследования в диагностике ранних недифференцированных моно- и олигоартритов.
Задачи исследования:
Изучить клинико-лабораторные особенности ранних недифференцированных моно- и олигоартритов.
Изучить ультразвуковые признаки синовита у пациентов с недифференцированными моно- и олигоартритами на ранней стадии.
Оценить артроскопическую картину синовита у пациентов с ранними недифференцированными моно- и олигоартритами.
Выявить возможные корреляции между данными УЗ и артроскопического методов обследования пораженных суставов на ранней стадии заболевания.
Изучить гистологические изменения СО у данной категории пациентов.
Ранние недифференцированные артриты. Суть понятия
Понятие «ранний артрит» появилось в ревматологии более 20 лет назад, тем не менее, до настоящего времени не существует четкого определения этого термина, в первую очередь, временных рамок. В первых работах к раннему артриту относили заболевания с длительностью суставного синдрома до 2-3 лет. В настоящее время, подавляющее большинство исследователей ограничивают ранний период артрита сроком до 1 года с момента появления первых симптомов заболевания [109, 124, 136, 171].
С целью изучения ранних артритов в начале 80-х гг. были созданы специальные клиники раннего артрита (КРА). Впервые они появились в Европе, затем получили распространение во всем мире [155]. Необходимо отметить, что большинство исследований было посвящено изучению раннего РА [147]. На основании опыта КРА появились убедительные доказательства в пользу улучшения прогноза РА при максимально раннем применении БМПТ [21, 49, 114, 125, 155]. С введением понятия «окна терапевтических возможностей», «window of opportunity», определяемого 12-недельным периодом, когда БМПТ может эффективно замедлить прогрессирование поражения суставов, часть исследователей обратилась к стадии «очень раннего артрита» сроком до 3 месяцев с момента появления признаков воспаления суставов [114, 125, 139].
Следует признать, что ранние и, тем более, очень ранние сроки заболевания не всегда позволяют определить нозологическую принадлежность суставного синдрома. В частности показано, что ACR критерии РА 1987 г., недостаточно чувствительны для выявления раннего РА [41]. Часть артритов, таким образом, выделяется в группу так называемых «недифференцированных артритов» [155]. НдА не являются отдельной нозологической единицей, термин «недифференцированный» определяет нозологическую неоднородность группы. НдА включают те артриты, клиническая картина которых не соответствует общепринятым критериям определенного суставного заболевания. Также под НдА понимают раннюю стадию или стертую форму определенного ревматического заболевания, перекрестный синдром таких заболеваний или не определенное на данном этапе заболевание, которое следует дифференцировать от других типов артритов или спондилоартропатий [169].
В литературе встречаются различные данные о распространенности НдА среди пациентов на ранней стадии воспалительных артропатий (от 27% до 54%), в среднем их частота составляет около 30 % [76, 78, 103, 148, 150, 171].
В целом считается, что прогноз НдА более благоприятен, в сравнении с «ранним» РА. Так, Wolfe F. et al. в результате наблюдения за пациентами КРА в течение 2 лет, показали, что ремиссия РА, установленного на ранней стадии, наступает только в 7,6% случаев. В то время как у большинства пациентов (53,9%) с неустановленным на раннем этапе заболевания диагнозом признаки воспаления суставов разрешаются в течение года [167].
Тем не менее, приблизительно у 1/3 пациентов с изначально недифференцированным диагнозом, признаки артрита сохраняются на протяжении последующих лет наблюдения. У части этой группы пациентов рано или поздно развиваются признаки, позволяющие диагностировать определенное ревматическое заболевание, в том числе РА, ПсА, АС [76, 116]. Этот факт, в свою очередь ставит под сомнение относительно благоприятный исход всех ранних НдА и стимулирует поиски новых методов дифференциальной диагностики суставного синдрома на ранней стадии заболевания.
При изучении НдА оказалось, что большую часть составляют пациенты с моноартритами и олигоартритами. Частота моноартикулярного поражения среди НдА составила от 12% до 14%, частота олигоартрикулярного поражения от 44% до 68% [76, 171]. Моноартриты и олигоартриты представляют собой отдельную сложную дифференциально-диагностическую проблему, поскольку с поражения одного или нескольких суставов могут начинаться и в таком виде длительно протекать многие воспалительные ревматические заболевания или вторичные суставные синдромы при неревматических заболеваниях [1].
Общепринятые международные критерии ревматических заболеваний в большинстве своем основываются на клинических признаках, которые в дебюте заболевания малоспецифичны. Это, возможно, объясняет недостаточную эффективность диагностических критериев воспалительных артропатий на ранней стадии заболевания. Они могут быть ложно положительны или упускать из вида артриты, требующие дифференциации [103].
Клиническая характеристика больных
В период с 2002 по 2005 гг. были обследованы 52 пациента (31 женщина и 21 мужчина), находившиеся на стационарном обследовании и лечении в Факультетской терапевтической клинике им. В.Н. Виноградова с недифференцированными моно- и олигоартритами в возрасте от 18 до 64 лет. Продолжительность синовита к моменту включения в исследование составляла от 1 до 12 мес.
До включения в исследование 37 (71%) пациентов эпизодически принимали нестероидные противовоспалительные средства, 27 (52%) пациентам проводилась локальная инъекционная стероидная терапия (бетаметазоном), 15 (29%) пациентов не получали противовоспалительные препараты. Всем пациентам до включения в исследование не назначались «базисные» лекарственные средства (иммунодепрессанты, цитостатики, биологические агенты). У 12 (23%) пациентов началу заболевания предшествовала физическая перегрузка, травма коленного сустава, клинические проявления острой респираторной вирусной инфекции. 40 (77%) пациентов не смогли связать появление синовита с каким-либо пусковым фактором.
Критерии включения в исследование: 1. Клинические признаки воспаления от 1 до 4 суставов. 2. Синовит коленного сустава. 3. Длительность суставного синдрома не более 12 мес. с момента появления первых симптомов. 4. Возраст старше 18 лет. 5. Отсутствие достоверного диагноза какого-либо ревматического заболевания к моменту включения в исследование. 6. Отсутствие ревматоидного фактора (РФ) в крови пациента. 7. Согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: 1. Клинические признаки воспаления более 4 суставов. 2. Длительность заболевания более 12 мес. с момента появления первых симптомов. 3. Возраст менее 18 лет. 4. Достоверный диагноз ревматического заболевания. 5. Наличие РФ в крови пациента. 6. Признаки септического артрита. Для исключения диагноза воспалительных артропатий использовали следующие диагностические критерии: критерии Американской Коллегии Ревматологов (ACR) для РА 1987 г.; критерии Европейской группы по изучению спондилоартритов (ESSG) 1991 г.; проект критериев урогенных и энтерогенных РеА Ассоциации ревматологов России (АРР) 2003 г.; критерии ПсА, разработанные Бадокиным В.В. 1995 г.; критерии ПдА, разработанные Wallace S. L. et al. 1977 г. Для исключения диагноза ОА коленных суставов применяли критерии ACR1986r.
В случае выявления признаков наличия ифекции в результате серологического, иммунологического и бактериологического исследования устанавливался диагноз РеА или артрита, ассоциированного с инфекцией. В нашем исследовании 7 пациентам из обследованных 52 был установлен диагноз артрита, ассоциированного с инфекцией (Mycoplasma hominis, n=2; Ureaplasma urealyticum, n=2; Str. B-haemolyticus non.gr.A, n=2; Staph.aureus + Str. gr. viridans, n=l). Этой группе пациентов не проводилась артроскопия коленного сустава, они исключались из исследования в связи, с установлением диагноза ревматического заболевания. Остальным пациентам поводился весь спектр обследования, в результате которого были установлены следующие диагнозы: РА (п=15), ПдА (п=7), артрит при ОА (п=12), ПсА (п=1), ПВУС (п=1), НдА (п=9).
Критерии установления определенного диагноза обследованным пациентам: 1. Диагноз РА устанавливался на этапе гистологического исследования СО на основании выявления выраженной инфильтрации СО плазматическими клетками, макрофагами, фибробластами, лимфоцитами, «палисадообразного» расположения синовиоцитов. Диагноз РА в данном исследовании следует расценивать как вероятный, учитывая несоответсвие клинической, лабораторной и рентгенологической картины общепринятым критериям РА.
2. Диагноз ПдА предполагался на этапе артроскопии коленного сустава при выявлении отложения кристаллов на СО и подтверждался в случае визуализации кристаллов МК при гистологическом исследовании биоптатов СО.
3. Диагноз ОА устаиавливалтея на этапе артроскопии при выявлении ранних изменений суставного хряща и незначительных изменений СО. Отсутсвие выражених морфологических изменений при гистологическом исследовании СО подтверждало диагноз ОА.
4. Диагноз ПсА был установлен 1 пациентке на основании сочетания олигоартрикулярного суставного синдрома, появления экссудативного псориаза в ходе исследвоания, выявления антигена гистосовместимости HLA В27 в крови.
5. Диагноз ПВУС был установлен на основании характерных для данного заболевания артроскопических и гистологических признаков.
6. Диагноз НдА устанавливался пациентам при выявлении неспецифических воспалительных изменений СО по данным артроскопии и гистологического исследования СО, а также отсутствии изменений суставного хряща при артроскопии.
Данные пациентов с ПсА и ПВУС в дальнейшем не учитывались при статистической обработке по причине недостаточного количества пациентов для создания группы. В итоге 43 пациента были разделены на 4 группы по нозологическому принципу: РА. ПдА, ОА и НдА, после чего было проведено сравнение клинико-лабораторных показателей, изменений СО по данным УЗИ и артроскопии, а также гистологических изменений СО.
Клинико-демографическая характеристика обследованных пациентов
Больные в 4-х группах были сопоставимы по возрасту и половому составу (таблица 3). Пациенты с РА и НдА оказались достоверно моложе, чем пациенты с ОА (Р 0,05). В группе РА соотношение мужчин и женщин составило 1:2, в группе ПдА преобладали мужчины, в группе ОА преобладали женщины. По количеству поралсенных суставов, сроку синовита, степени выраженности боли и припухлости коленного сустава достоверных различий между больными различных групп выявлено не было.
Средний возраст пациентов в группе РА составил 36,86±15,98 лет (таблица 3). Соотношение мужчин и женщин составило 5/10. Продолжительность синовита у пациентов с РА составила от 1 мес. до 12 мес, в среднем 8,07±3,42 мес. Моноартрит коленного сустава встречался у 5 пациентов (33,3%). Олигоартрит - у 10 пациентов (66,7%). Структура олигоартикулярного синдрома у больных РА была представлена разнообразными сочетаниями поражения суставов: артрит двух коленных суставов, п=4, коленного сустава и лучезапястного сустава, п=1, коленного сустава и двух плечевых суставов, п=1, двух коленных суставов и одного плечевого сустава, п=1, двух коленных суставов и одного голеностопного сустава, п=1, коленного сустава и локтевого сустава, п=1, голеностопного сустава, коленного сустава и одного плюсне-фалангового сустава, п=1. Наличие утренней скованности длительностью не более 30 минут было выявлено у 6 пациентов. Боль в воспаленном коленном суставе, оцененная пациентами по ВАШ варьировала от 30 до 50 мм, в среднем составила 43,60±3,60 мм. Боль в суставах возникала как в покое, так и при движениях. Степень припухлости коленного сустава, оцененная врачом по 4-балльной шкале, варьировала от явной до выраженной, в среднем составила 2,29±0,47 балла.
Группа ПдА была представлена 7 пациентами, 6 мужчинами и 1 женщиной. Средний возраст пациентов составил 45,33±2,52 лет (таблица 3). Продолжительность синовита в группе ПдА составила от 1 мес. до 12 мес, в среднем 6,57±3,08 мес У одного пациента отмечался моноартрит (14,28%). У 6 пациентов (85,72%) наблюдался олигоартрит, в том числе: воспаление обоих коленных суставов и одного голеностопного сустава, п=2, одного коленного сустава и двух голеностопных суставов, п=2, коленного сустава, голеностопного сустава и локтевого сустава, п=1, коленного сустава и суставов плюсны, п=1. Боль в воспаленном коленном суставе варьировала от до 60 мм по ВАШ, в среднем составила 53,30±11,50 мм. У всех пациентов группы ПдА боль в суставах возникала в покое, усиливалась при движениях. Степень припухлости коленного сустава по 4-балльной шкале варьировала от явной до выраженной, в среднем составила 2,67±0,58 балла.
Группа ОА была представлена 12 пациентами, 3 межчинами и 9 женщинами, средний возраст которых составил 52,44±7,02 лет (таблица 3). Продолжительность синовита у пациентов с ОА составила от 1 мес. до 12 мес, в среднем 7,24±4,06 мес. Воспаление одного коленного сустава встречалось у 10 пациентов (83,3%), двух коленных суставов — у 2 пациентов (16,7%). Боль в воспаленном коленном суставе, оцененная пациентами по ВАШ варьировала от 40 до 50 баллов, в среднем составила 44,04±5,30 мм, была расценена как умеренная. У 5 пациентов боль в коленных суставах при движениях и после длительной ходьбы (механический характер боли) предшествовала припухлости сустава и возникновению боли в покое, в том числе ночью (воспалительный характер боли). У 7 пациентов боль в коленном суставе/суставах исходно носила воспалительный характер. 9 из 1 пациентов описывали чувство скованности в коленных суставах в утренние часы в течение 15-20 мин. Степень припухлости коленного сустава, оцененная врачом по 4-балльной шкале, варьировала от сомнительной до выраженной, в среднем составила 1,89±0,78 балла.
В группе НдА средний возраст пациентов составил 36,33±6,81 лет (таблица 3). Соотношение мужчин и женщин составило 4/5 Продолжительность синовита составила от 6 мес. до 11 мес, в среднем 7,67±2,89 мес. Поражение одного коленного сустава встречалось у 4 пациентов (44,4%). Олигоартикулярный суставной синдром был отмечен у 5 пациентов (55,6%), в том числе: артрит обоих коленных суставов, п=2, одного коленного сустава и двух голеностопных суставов, п=1, артрит коленного сустава, голеностопного сустава и 2-го плюсне-фалангового сустава, п=1. Боль в суставах возникала в покое, в том числе в ночное время суток, усиливалась при движених. Боль в воспаленном коленном суставе, оцененная пациентами по ВАШ варьировала от 30 до 50 мм, в среднем составила 40,44±9,04 мм, была расценена как умеренная. Степень припухлости коленного сустава по 4-балльной шкале варьировала от сомнительной до выраженной, в среднем составила 1,88±0,89 балла.
По СОЭ и уровню лейкоцитоза крови достоверных различий между группами не было выявлено. Средний показатель СОЭ и уровня лейкоцитоза крови оказался недостоверно выше среди пациентов с РА и ПдА в сравнении с пациентами группы ОА и НдА (таблица 4).
Максимальный уровень СРБ был выявлен в крови пациентов с ПдА, достоверно превышая уровень СРБ у пациентов с ОА (2,23±1,28 мг/дл vs 0,2Ш,62 мг/дл, Р=0,039) и у пациентов с НдА (2,23±1,28 мг/дл vs 0,4б±0,29 мг/дл, Р=0,009). Концентрация СРБ в крови пациентов с РА также оказалась выше, чем в группе ОА (1,17±1,41 мг/дл vs 0,21±0,62мг/дл, Р=0,032). Различия по уровню СРБ между пациентами с РА и ПдА, РА и НдА, ОА и НдА были недостоверны (таблица 4).
Средний уровень МК по группе у пациентов с ПдА и ОА недостоверно превышал таковой у пациентов с РА и НдА (таблица 4). Корреляционный анализ показал наличие умеренной взаимосвязи между уровнем МК и возрастом пациентов (рисунок 4). Более высокий уровень МК определялся в крови пациентов старшего возраста.
Клинические особенности ранних моно- и олигоартритов, недифференцированных в дебюте
В обследованной нами популяции пациентов с недифференцированными моно- и олигоартритами структура суставного синдрома была неоднородной. (моноартрит коленного сустава, симметричный артрит обоих коленных суставов, артрит нескольких суставов, максимально до четырех, включавший синовит одного или обоих коленных суставов и артрит 1-3 других суставов) (рисунок 30).
По данным литературы приблизительно у 30% больных серонегативным РА суставной синдром в раннем периоде протекает по типу моно- или олигоартрита, наиболее часто с вовлечением коленного сустава [1, 4]. Частота изолированного синовита коленного сустава в группе вероятного РА составила в нашем исследовании около 35%. Этот показатель существенно не отличается от имеющихся литературных данных [31]. Изолированное симметричное поражение коленных суставов в группе РА составило 19%, олигоартикулярный вариант суставного синдрома, включавший артрит как коленного/коленных суставов, так и 1-2 других суставов (мелких суставов стоп, голеностопных суставов) составила 33%.
Отсутствие характерной для РА длительной утренней скованности в воспаленных крупных суставах и симметричного поражения мелких суставов кистей и стоп не позволяет с уверенностью дифференцировать РА от других воспалительных артропатий у пациентов с моно- олигоартикулярным дебютом суставного синдрома.
Среди обследованных нами пациентов с ПдА не было ни одного случая изолированного синовита коленного сустава. У всех пациентов наблюдались признаки артрита одного или обоих голеностопных суставов на момент включения в исследование или анамнестически в течение года до включения в исследование. Напротив, для пациентов с ОА было характерно наличие синовита одного или обоих коленных суставов без вовлечения других крупных или мелких суставов.
Традиционно считается, что моно- и олигоартриты отличаются умеренной активность и клинической выраженностью суставного синдрома. Для обследованных нами пациентов также была характерна умеренная выраженность болевого синдрома. Пациенты с ПдА отличались тенденцией к более выраженному болевому синдрому и припухлости суставов, однако различия между группами были недостоверны.
Таким образом в настоящем исследовании показано, что клиническая картина - степень выраженности боли в суставе и припухлости сустава, не позволяет дифференцировать заболевание в случае раннего серонегативного моно- или олигоартрита.
В настоящем исследовании с целью оценки степени активности воспаления были изучены СОЭ и уровень СРБ крови. Известно, что данные лабораторные показатели не имеют диагностической ценности и не специфичны в отношении воспалительных артропатий, но используются как суррогатные маркеры воспаления [26].
Клиническое использование определения СОЭ для количественной оценки воспалительного процесса основано на более чем вековом опыте [129]. Непосредственными причинами повышения СОЭ при воспалении являются увеличение содержания в плазме крупнодисперсных белков (фибриноген, ос-глобулины и у-глобулины, парапротеины), а также уменьшение содержания альбуминов. Однако результаты определения СОЭ можно считать достоверными только в том случае, если никакие другие параметры, кроме предполагаемых, не влияют на изучаемый показатель. Известен ряд факторов, приводящих к ложноположительному увеличению СОЭ, среди них: анемия, увеличение в плазме концентрации М-протеина, макроглобулинов, агглютининов эритроцитов; почечная недостаточность; гиперхолестеринемия; крайняя степень ожирения; женский пол; пожилой возраст; технические погрешности (отклонение пробирки от вертикального положения во время исследования) [129]. В нашем исследовании пациенты с ОА были достоверно старше пациентов с РА и НдА, что могло повлиять на результат оценки СОЭ.
В отличие от множества факторов, оказывающих влияние на СОЭ, на уровень СРБ не влияет ни один из известных факторов, кроме наличия и степени выраженности воспаления. Период полувыведения из плазмы и уровень катаболизма СРБ являются постоянными величинами почти при любых условиях, содержание СРБ в плазме определяется только уровнем его синтеза, который, в свою очередь, зависит от наличия и тяжести воспалительного процесса [23,25].
