Введение к работе
Актуальность исследования
На протяжении нескольких десятилетий, ИБС остается одной из наиболее
значимых медико-социальных проблем, являясь основной причиной смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения во многих странах мира. Стабильная стенокардия является наиболее частым проявлением ИБС (Д.П.Аронов и соавт., 2005). Наличие синдрома стенокардии и степень ее выраженности прямо коррелируют с прогнозом заболевания в целом. По результатам исследования Euro Heart Survey of stable angina у пациентов со II функциональным классом (ФК) стенокардии риск смерти от инфаркта миокарда в 2,3 раза выше, а у пациентов с III ФК - в 3,4 раза выше, чем у пациентов с I ФК стенокардии (С.А. Daly et al., 2006) . По данным В. Buckley и соавторов (2009) риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний пациентов со стенокардией, сопоставим с риском пациентов перенесших раннее инфаркт миокарда или вмешательство по реваскуляризации миокарда.
Результаты многих клинико-эпидемиологических исследований показали, что высокая ЧСС является независимым фактором риска общей, внезапной и сердечно-сосудистой смертности (С.А.Шальнова и соавт., 2005, Seccareccia F. et al., 2001, B.N. Singh 2001, J.C. Tardif 2009). С одной стороны ЧСС является важнейшим фактором, определяющим потребление миокардом кислорода, с другой - длительность диастолы значительно влияет на коронарный кровоток. Таким образом, при увеличении ЧСС в условиях сниженного коронарного резерва у больных ИБС возможно развитие дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. (P.Colin et al., 2003, D. DiFrancesco et al., 2004) Все это позволило рассматривать снижение ЧСС в качестве важной цели для терапевтического вмешательства при сердечнососудистых заболеваниях. (Ю.М. Лопатин, 2008,1. Graham, et al. 2007)
Благодаря успехам, сделанным наукой в понимании процессов
возникновения и распространения возбуждения в миокарде, стало возможным
\
Л V
создание препарата избирательно влияющего только на ЧСС. Важным событием на этом пути стало открытие ионных f-каналов в клетках синусового узла сердца, сделанное Н. Brown, D. DiFrancesco, и S. Noble в 1979 г. Было установлено, что ток по этим каналам является определяющим в развитии фазы медленной диастолической деполяризации потенциала действия. Уменьшение If тока приводит к увеличению ее продолжительности и, как следствие, к снижению ЧСС (Brown H.F., et al., 1979, DiFrancesco D., et al., 1995).
Ивабрадин - первый и пока единственный представитель нового класс антиангинальных препаратов - ингибиторов If каналов синусового узла. Фармакологическое действие препарата направлено исключительно н снижение ЧСС за счет подавления If тока в клетках синусового узла. Экспериментальные и клинические исследования показали, что он не оказывае влияния на сократимость миокарда, реполяризацию желудочков и внутрисердечную проводимость, не вызывает периферической вазодилатаци (A.J. Camm, et al., 2003, D. DiFrancesco, et al., 2004, R. Joarmides, et al. 2006).
Эффективность ивабрадина у пациентов со стабильным течением ИБС подтверждена в нескольких крупных рандомизированных исследованиях (J.D. Borer, et al., 2003, J.C. Tardif, et al. 2003, R. Ferrari., et al. 2008) В ряд экспериментальных исследований была продемонстрирована возможност применения препарата при остром инфаркте миокарда (ЕЛ. Dedkov, et al., 200' M.R. Langenbach M.R., et al., 2006). В то же время сведения о его клиническо: использовании у данной категории пациентов скудны.
На сегодняшний день вопрос о возможности применения ивабрадина дл лечения стенокардии у пациентов после острого инфаркта миокарда остаетс открытым. Нет также данных и о возможном влиянии ивабрадина на процесс: постинфарктного ремоделирования левого желудочка и перфузию миокарда.
Цель исследования
Оценка эффективности и безопасности ивабрадина в комплексной терапии стабильной стенокардией в раннем и отдаленном постинфарктном периоде. Задачи исследования:
Изучить особенности клинического течения ОИМ и постинфарктного периода на фоне 6-ти месячного проводимого лечения ивабрадином.
Оценить влияние ивабрадина на состояние внутрисердечной гемодинамики, локальную сократимость миокарда, структурно-геометрические показатели левого желудочка, параметры суточного мониторирования ЭКГ, толерантность к физической нагрузке и КЖ пациентов.
Оценить влияние ивабрадина на перфузию миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.
Определить влияние ивабрадина на активность биохимических маркеров ремоделирования миокарда левого желудочка: ММР-1, TIMP-1, NT-pro-BNP. Научная новизна.
Впервые проведено комплексное клинико-функциональное исследование по оценке эффективности ивабрадина у больных стабильной стенокардией после острого инфаркта миокарда. Показано, что шестимесячное лечение ивабрадином в сочетании с базисной терапией оказывает положительное влияние на динамику клинического состояния и качество жизни этих больных. Впервые прослежена динамика перфузии и сократимости миокарда на фоне терапии ивабрадином с использованием методики ОФЭКТ с 99тТс -технетрилом. Было отмечено улучшение показателей перфузии миокарда на фоне терапии ивабрадином.
Практическая значимость.
Показана высокая терапевтическая эффективность ивабрадина в сочетании со стандартной терапией у пациентов, страдающих стенокардией в постинфарктном периоде. Сочетание ивабрадина с В-блокаторами позволяет
5 '
достичь у этих пациентов целевой ЧСС, улучшить их клиническое состояние, снизить частоту приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине. Положения, выносимые на защиту:
1. Длительная терапия ивабрадином в сочетании с базисной терапией, включающей Р-блокаторы, приводит к значительному улучшению клинического состояния и качества жизни больных, страдающих стенокардией в постинфарктном периоде.
Терапия ивабрадином в сочетании со стандартным лечением у пациентоЕ перенесших ОИМ, не сопровождается значимыми побочными эффектами и приводит к достоверному снижению ЧСС. При этом наиболее существенное снижение ЧСС наблюдалось при исходной ЧСС >70 ударов в мин.
Терапия ивабрадином обладает антиишемическим действием, что проявлялось в уменьшении числа пациентов с ишемическимим изменениями по данным холтеровского мониторирования и тредмил-теста, улучшением показателей перфузии миокарда по данным ОФЭКТ.
Терапия ивабрадином не сопровождается значимыми изменениями показателей внутрисердечной гемодинамики, а также сократимости миокарда ЛЖ по данным двумерной эхокардиографии.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику кардиологического отделения ГКБ №33 им. проф. А.А. Остроумова. Публикации. По материалам исследования опубликовано 3 печатные работы, 2 из них опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие. Автором самостоятельно проводился отбор больных и их распределение по группам, контролировался ход лечения, выполнялось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, тредмил-тест, проведен статистический анализ полученных результатов и их обобщение, осуществлялась подготовка выводов и практических рекомендаций.
Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры клинической и функциональной диагностики ФПДО и кафедры госпитальной терапии № 2 МГМСУ, врачей ГКБ №33 им. проф. А.А. Остроумова г. Москвы 30 сентября 2009 года.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих описание материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 252 источника (30 отечественных и 222 зарубежных). Иллюстративный материал представлен в виде 23 таблиц.
