Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние вопроса храпа и синдрома обструктивного апноэ сна в современном представлении (обзор литературы) 12
1.1. Этиология, патогенез и клиника храпа и синдрома обструктивного апноэ сна 12
1.2. Современные методы диагностики, лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна 17
1.3. Методы изучения характера изменения носового дыхания 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика пациентов 36
2.2. Оториноларингологическое обследование 37
2.3. Акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия 41
2.4. Полисомнография 48
2.5. Фиброскопия и слиппвидеоэндоскопия 48
2.6. Лучевое обследование 50
2.7. Цитологическое исследование назального секрета 50
2.8. Гистологическое исследование слизистой оболочки полости носа 51
2.9. Статистическая обработка результатов исследований 52
ГЛАВА 3. Результаты обследования исследуемых групп ...53
3.1. Результаты оториноларингологического обследования 53
3.2. Метод ринометрической диагностики функционального состояния слизистой оболочки полости носа 59
3.3. Результаты акустической ринометрии 61
3.4. Результаты передней активной риноманометрии 67
3.5. Результаты фиброскопии и слиппвидеоэндоскопии 75
3.6. Результаты лучевого обследования 75
3.7. Результаты полисомнографии з
3.8. Результаты цитологического исследования назального секрета 79
3.9. Результаты гистологического исследования слизистой оболочки полости носа 80
ГЛАВА 4. Результаты лечения пациентов 82
4.1. Результаты лечения по данным оториноларингологического обследования 82
4.2. Результаты лечения по данным акустической ринометрии 84
4.3. Результаты лечения по данным передней активной риноманометрии.. 86
4.4. Сравнительная характеристика результатов лечения по данным
полисомнографии 90
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 113
Заключение 122
Выводы 127
Практические рекомендации 127
Приложение 129
Список литературы
- Современные методы диагностики, лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна
- Акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия
- Метод ринометрической диагностики функционального состояния слизистой оболочки полости носа
- Результаты лечения по данным акустической ринометрии
Современные методы диагностики, лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна
Вопросы этиологии и патогенеза храпа и синдрома обструктивного апноэ сна в современном понимании подробно изложены во многих аналитических обзорах, которые показывают, что основными1 причинами возникновения феномена храпа и синдрома обструктивного апноэ сна являются: анатомические и физиологические изменения в полости носа, приводящие к нарушению носового дыхания [5,24,37,40,44,48]; - анатомические и физиологические изменения в глотке, приводящие к наруше нию взаимоотношений между мягкоткаными орофарингеальными и костными структурами зубочелюстной системы [5,46,61,133]; - гиперплазия слизистой оболочки мягкого нёба и нёбного язычка [71,77,78,114,152]; - гиперплазия лимфаденоидных образований глотки [136,156]; - жировые отложения в подслизистом слое глотки при избыточном весе пациента [65,89,115,123,140,150]; - нейрогенная недостаточность мышечного аппарата глотки и язычка [62,141,152]; - с возрастом понижается тонус мягких тканей глотки, возрастает не только частота, но и выраженность храпа [43,145]; - также анатомические особенности, генетические факторы и влияние окружающей среды, предрасполагающие к храпу [89,117,147].
Гапанович В .Я. (1989) предложил классификацию храпа в зависимости от его проявлений [15]. - 1-ой степени - лёгкий храп, монотонный, кратковременный, появляю щийся в положении лёжа на спине. - 2-ой степени - храп довольно длительный, монотонный, без прерывистого дыхания, достаточно громкий, возникает в положении тела спящего на спине; в положении на боку его громкость уменьшается, в положении на животе не проявляется. - 3-ей степени - храп отличается выраженной громкостью, прерывистым дыханием, появляется в любом положении спящего. А.А. Блоцким и М.С. Плужниковым в 2002 году была создана классификация, согласно которой храп может различаться по громкости [5]: - лёгкий храп - возникает периодически, чаще в положении лёжа после употребления избыточного количества пищи или алкоголя. - умеренный храп, в отличие от лёгкого возникает чаще и в любом положении спящего. - сильный храп - храп очень, громкий, слышен через 1-2 комнаты, спящий человек храпит на протяжении всей ночи, находясь в любом положении. - богатырский храп - храп чрезвычайногромкий, слышен по всему дому. При засыпании человека мышцы его глотки расслабляются. Сначала появляется храп в результате биения стенок дыхательных путей друг о друга, а затем наступает следующая стадия, когда стенки глотки спадаются, и лёгочная вентиляция прекращается. В итоге, в течение 20 - 90 секунд человек не дышит. Это приводит к резкому падению насыщения крови кислородом, выбросу стрессовых гормонов и увеличению ЧСС, резкому скачку артериального давления, возбуждению центральной нервной системы [37,89]. От гипоксии страдают все ткани и органы. Наконец, негативная информация достигает головного мозга и возбуждает его. В этот момент человек всхрапывает и «открыв» дыхательные пути, делает 6-7 вдохов. Эпизоды остановки дыхания повторяются до 400-700 раз за ночь. В результате сон фрагментируется, меняется его нормальная структура. Для таких людей сон превращается в изнуряющий процесс. Такие люди засыпают за рулём автомобиля и инициируют дорожную аварию, то есть они становятся социально опасными.
Как любой звук храп имеет частоту и интенсивность. Частота храпа варьирует от 40 до 3000 Гц, а интенсивность от 20 до 80 дБ. Основная частота храпа, составляющая 102,8 Гц, соответствует обструкции дыхательных путей на уровне мягкого нёба, частота 331,7 Гц - на уровне миндалин и основания языка, частота 250 Гц соответствует их обструкции на уровне гортани [15,37,89].
Считают, что в формировании храпения играют важную роль подвижные структуры глотки и полости рта, в частности, мягкое нёбо и нёбный язычок. Мягкое нёбо (лат. - palatum molle) представляет собою мышечную пластину, верхняя и нижняя поверхности которой покрыты слизистой оболочкой, и свешивается вниз к основаниЮ Языка [37,51]. Шевцов В.М. (1973),выделил 5 разновидностей мягкого нёба [77]. - нормальное нёбо. Оно анатомически не изменено, нёбный- язычок правильной формы, при задней риноскопии хорошо видны хоаны. - начальная стадия гиперплазии, проявляется в виде утолщения мягкого нёба у основания нёбного язычка, который в свою очередь в связи с этим повёрнут немного кпереди. При задней риноскопии осмотр нижних отделов хоан затруднён. - в стадии явной гиперплазии мягкое нёбо и нёбный язычок утолщены в 2-3 раза и подтянуты кзади. За счёт появления утолщённого поперечного валика, подтягивающего мягкое нёбо кзади, отмечается сужение нижнего отдела носоглотки. При наличии на задней стенке глотки валика Пассова-на, гиперплазированное мягкое нёбо почти полностью примыкает к нему, это является причиной затруднённого дыхания. - при так называемом «парусном нёбе» задние нёбные дужки начинаются непосредственно у нёбного язычка, они на значительном-расстоянии отстоят от передних дужек, просвет нижнего отдела носоглотки резко сужен. - рубцоводеформированное мягкое нёбо встречается после тонзилэктомии, во время которой удаляют передние и травмируют задние дужки. Рубцы суживают просвет носоглотки, что и затрудняет носовое дыхание.
По мнению того же Шевцова В.М., при гиперплазии мягкого нёба носовое дыхание бывает нарушено даже при неизменённом состоянии носовой полости и носоглотки [77].
Акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия
Крутая кривая соответствует низкому сопротивлению - норме, плоская кривая — высокому сопротивлению - патологии. Применение АР и ПАРМ даёт объективную информацию о состоянии дыхательной функции, степени обструкции, изменении геометрии полости носа. Методы ПАРМ и АР не заменяют один другого, оба метода і взаимодополняемы. Результаты ринометрического обследования мы интерпретировали с учётом жалоб пациентов, риноскопической картины, и других диагностических методов исследований. Сопоставление полученных результатов между собою и с результатами полисомнографии позволило нам выявить корреляционную связь между лабильностью СОПН и интенсивностью храпа.
Для диагностики синдрома обструктивного апноэ сна, его вариантов и осложнений мы использовали ночное скрининг-мониторирование, которое представляет собой комплексное обследование различных функций организма во время сна. Исследования проводили с помощью сомнографа фирмы Sagura (Германия) у пациентов с ронхопатией до операции, а также для оценки эффективности хирургического лечения в послеоперационном периоде.
В комплекс скрининг-мониторирования входят методы: электроэнцефалография (ЭЭГ), которая позволяет в ходе исследования определить состояние сон/бодрствование; пульс-оксиметрия позволяла судить о нарушениях ритма сердечных сокращений и определять насыщение .крови кислородом; определение интенсивности храпа и количество эпизодов апноэ/гипопноэ, подвижности грудной клетки и брюшной стенки, положения тела в постели во время сна.
Из многочисленных методов исследования проводимых при полисомнографии, для анализа результатов мы использовали показатели интенсивности храпа и количества эпизодов апноэ/гипопноэ (среднее количество остановок дыхания в час).
Для уточнения характера изменений структур полости носа и выявления уровня обструкции мягкотканых структур глотки, мы проводили фиброско-пию гибким эндоскопом фирмы KARL STORST (Германия). Сравнивали риноскопическую картину у пациентов второй и третьей групп. Вместе с тем, проводили более детальную оценку состояния-слизистой оболочки полости носа вюбласти переднего клапана, среднего и заднего отделов, раздельно для правой, и левой половины носа.
Перед исследованием выполняли анемизацию деконгестантами (нафтизин)» и аппликационную анестезию слизистой-оболочки полости носа 10 % раствором лидокаина. Через более широкую половину носа эндоскоп вводили в полость глотки и устанавливали на уровне мягкого нёба (велофарин-гиальный. уровень); пациента просили сделать форсированный вдох с закры-тым носом и ртом что вызывало коллапс мягкотканых структур глотки. Определяли направление коллапса мягких тканей (переднезаднее, боковое, циркулярное) и степень их обструкции - 0%, 25%, 50%, 75% и 100%: Затем эндоскоп продвигали ниже до уровня корня языка на так называемый гипофа-рингиальный уровень.
Для того, чтобы- качественно установить уровень обструкции верхних дыхательных путей при СОАС и иметь визуальное представление о степени вентиляционных нарушений во время операции на" мягкотканых структурах, пациентам проводили слипвидеоэндоскопию [38]. В основе метода лежит эндоскопический осмотр полости носа, глотки, гортаноглотки и гортани в условиях медикаментозного сна. Для этого использовали средство для неингаляционной общей анестезии Пропофол 1 % Фрезениус (Fresenius Kabi, Австрия), обладающее быстрым (через 30-60 сек.) и кратковременным действием. Для вводного наркоза взрослым пациентам со средней массой тела вводили в/в капельно по 40 мг этого препарата каждые 10 секунд до появления клинических признаков наркоза; и после наступления короткого медикаментозного сна (15-20 минут) начинали обследование. Данный метод обследования способствовал выявлению уровня обструкции мягкотканых структур глотки, позволял определить план хирургического вмешательства и прогнозировать результаты лечения.
Рентгенография околоносовых пазух на аппарате PHILIPS-MEDIO 50 СР произведена 41 пациенту. Компьютерная томография придаточных пазух носа в аксиальной, w коронароной проекциях (компьютерный томограф1 GE Light Speed RT Advantage) произведена 7 пациентам. Исследования проводили в отделении лучевой диагностики и в отделении компьютерной томографии ФГУЗ КБ №86 ФМБА России, г. Москва.
Метод ринометрической диагностики функционального состояния слизистой оболочки полости носа
Статистический анализ результатов настоящего исследования выполнялся с использованием пакета программ Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) в соответствии с рекомендациями (О.Ю.Реброва 2002) [67].
Описательная статистика количественных признаков.представлена сред-неквадратическими- отклонениям и (в формате M±s). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами.
При анализе соответствия распределений количественных признаков-нормальному закону применяли критерий Шапиро-Уилка.
Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам применяли непараметрический тест Манна-Уитни. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам проводили с использованием теста Хи-квадрат и точного критерия Фишера.
При проверке гипотез статистически значимыми результаты считали при достигнутом уровне значимости р 0,05. Для- определения степени влияния патологии полости носа на храп и GOAG мьг провели; ретроспективный- анализ результатов? клинического и лабораторного обследования1пациентов.с ронхопатиеюшЄОАЄ. Этому/ послужили результаты исследований, проведённых Jam Plozak et.ali, 2006; ш Paula5 Virkkulaet al., 2006, ОЇТОМІ что не всегда коррекция носового дыхания у пациентов с:храпом и\ GOAG оправдана; лишь у 20%, пациентовондоназальные хирургические вмешательства приводят к излечению от, храпа [442,Г63]:. Рё-шетников: ЄІ.ВІ и; соавторы,. (2009);, также опровергают мнение об? исключит тельно положительном влиянии устранения носовой;обструкцииша решение проблем храпа и СОАС. По результатам; обследования улучшение носового дыхания негативно сказывается на значении индекса апноэ/гипопноэ [66]; Но, не смотря на это, на сегодняшний день показанием к хирургическому вмешательству- в полости носа при храпе, и GOAG, по мнению большинства исследователей, ЯВЛЯеТСЯ Любое ОТКЛОНеНИе ОТ НОрМЫ; арХИТеКТОНИКИ" ПОЛОСт ти носа, выявленное при риноскопии. 3ilvРезультаты оториноларингологическогоїобследования Обследование и лечение проводили поэтапно: Первый; этап; включал диагностику и разработку плана лечениях учётом; соматического состояния и в соответствии с выявленной патологией и тяжестью GOAG. Все обследованные были разделены на 3 группы: Первую (контрольную) группу составили 20 здоровых добровольцев, для определения физиологической нормы. Показатели сопротивления внутриносовых структур воздушному потоку, проходящему через полость . носа (ЄВПили R) при ПАРМ у них составили 0,27±0,04 Па см3/с.
Вторую группу составили 35 (43,7 % от 80), страдающих храпом и синдромом обструктивного апноэ сна, но не предъявлявшие жалоб на постоянное нарушениеносового дыханияшришаличии патологии внутриносовых структур;. Показатели (ЄВПили R) уних соответствовали норме или превышали; её не болеечемв 1,5 раза!(05±0;05 Иа см3/с).
Третью группу составили 45(56,3% от 80) человек, одновременно страдающих постоянным нарушением носового дыхания; храпом и С0АЄ; Показателю (ЄВП или R) при ПАРМ у них превышали норму в 3 и более: раз; (0,85±0 30Т1а см3/с).
У здоровых лиц (Г группа) при риноскопии слизистая оболочка полости носа была розовой, влажной. Носовое дыхание свободное, перегородка носа без выраженных отклонений от среднего положения.
У пациентов II группы нарушение носового»дыхания; было приходящим. При обследовании у 18 человек определялась гиперемия: и отёк слизистой оболочки полости носа, у 17 пациентов отёк слизистой оболочки носоглотки и изменения» слизистой оболочки полости носа сочеталось с искривлением перегородки носа:
У 6 пациентов III группы выявлены: віразличной степени выраженности отек слизистой оболочки полости носа, у 39 пациентов — гиперемияшли цианоз слизистой оболочки полости носа, отек, слизистой оболочки: носоглотки в сочетании с искривлением перегородки носаш стойким нарушением носового дыхания:
Детально шолости носа и носоглотки осматривали при помощи фибро-эндоскопа. Результаты исследования пациентов подтверждали выявленные при риноскопии особенности архитектоники и изменения структур полости носа и его слизистой оболочки.
Результаты лечения по данным акустической ринометрии
Для достижения поставленной цели нами с 2008 г. по 2010 т. вЛОР от-делении ФГУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России» проведено обследование и лечение 80 больных с диагнозом ронхопатия; и синдромом обструктивного апноэ сна, из них мужчин 49; женщин 31, возрастом.от 20 до 60 лет. ;
Для сравнительной оценки физиологической нормы некоторых; функт циональных показателей полости, носа вначале была обследована- группа, изі 20 здоровых лищ возрастом от 20 до 35 лет. . Всем пациентам проводили общеклинические и оториноларингологиче-. ские обследования Помимо этого исследовали дыхательную; транспортную;; выделительную функции полости носа; проводили цитологическое исследование назального-секрета, фиброскопию, слипвидеоэндоскопию; лучевые МЄТ тоды обследования (Kg- и КТ ОНИ); а так же гистологическое исследование слизистой оболочки нижних носовых раковин по стандартнымметодам:
Все обследованные, в зависимости от жалоб и объективных показателей носового дыхания (ПАРМ и АР), были разделены;натри группы;
Первую (контрольную) группу составили 20і здоровых добровольцев, результаты их обследования приняли зафизиологическую норму. Показатели сопротивлениягвнутриносовых структур воздушному, потоку (ОВИЇИЛИЇК) при ПАРМ у них; составили ,0;27±0,04 Иа см3/с.
Вторуюгруппу составили 35 (43,7 % от 80), страдающих храпомш синдромом обструктивного апноэ сна, но не предъявлявшие жалоб на постоянное нарушение носового дыхания при наличии патологии внутриносовых структур. Показатели СВП (R) у них соответствовали норме или превышали её не более .в 1,5 раза (0,35±0,05Па см3/с).
Третью группу составили 45 (56,3% от 80) больных, с патологией внутриносовых структур, одновременно страдающих постоянным нарушением носового дыханияи храпом. ЄВП (R) при ПАРМ у них превышало норму в 3 иболее раз (0;85±0,30 Па см3/с). Нами разработан метод ринометрической диагностики функционального состояния слизистой оболочки полости носау пациентов: с храпом иЄОАЄ, который в отличии от известных методов заключается в том, что всем пациентам: проводили ИАРМ и АР в вертикальном положении (сидя); затем-спустя» 30 минут после изменения положения тела исследовали; в, горизонтальномшоложении (лёжа на:спине), так как-большинство пациентов:; отмечали- затруднение носового дыханиям именно, ВЇ горизонтальном ; положеништела:
Віходе:исследования, методом ринометрическош диагностики у 20 здоровых добровольцев j через 30 минут после смены»положения тела из вертикального? (сидя)г в горизонтальное (лёжа на; спине)? былш обнаружены- ряд закономерностей; позволяющих судить о лабильности!слизистой оболочки полости носа в норме:
Происходила смена фаз носового цикла, т.е, когдаш однойшоловине носа наблюдался период максимального дыхания, то вдругой половине; носа в это время происходила минимальная циркуляция воздуха;
В каждой половине носа показатели минимальных.площадей;поперечного-сечения МСА 1 иМЄА2) были прямо - пропорциональны соответствующим объёмамшолости носа (VOL 1 и VOL 2) и обратно-пропорциональны; друг другу (віправойіполовине полости носа по отношению к левой) То?есть, если Bs одной! половине носа; с увеличением; минимальной? площади поперечного сечения, соответственно увеличивался соответствующий;объём прлостш носа; то- в другой половине носа эти показатели уменьшались. Эти соотношения сохранялись как в вертикальном, так и в горизонтальном положениях тела обследуемого, при изменении положения тела происходил «перекрест» ды-хательнойактивности между половинами носа.
Соотношение общих объёмов полости носа (VOL 2) при изменении положении тела уменьшалось и составляло постоянную величину, равную 1:,4±0-06; Соотношение сопротивления внутриносовых структур при изменет нии положения тела на выдохе увеличивалось и составляло; так же постоянную величину равную 1,4±0,04. Этот показатель мы назвали индексом ла 117 бильности слизистой оболочки полости носа (IL), включает в себя два критерия: I VOL (индекс объёма полости носа) и IR (индекс сопротивления воздушному потоку). Индекс лабильности СОПН вычисляли» следующим образом: - I VOL (индекс объема) = (VOL 2 справа, сидя/ VOL X справа, лёжана спине) + (VOL 2 слева сидя / VOL 2 слева лёжа на спине) / 2. - IR (индекс сопротивления) = (R справа на выдохе лёжа на спине / R справа, на выдохе сидя) + (R слева на выдохе лёжа на спине / R слева на выдохе сидя) / 2. IL=I VOL=IR=1,4±0,04 (р 0,05). Выявленные закономерности позволили нам разработать тактику лечения пациентов II и ПВгрупп.
У пациентов с ронхопатией и1 СОАС, не страдающих постоянным нарушением носового дыхания (II группа), как и в I группе обследованных здоровых добровольцев, все упомянутые закономерности сохранялись. Изменение индекса лабильности СОПН у этих больных было незначительным по сравнению с L группой (контрольной) и составило IL= IVOL=IR=1,5±0,05. Гистологическим исследованием слизистой оболочки нижних носовых раковин у больных второй группы обнаружены. гиперплазированные слизистые железы, собственно» пластинки слизистой оболочки, элементы кавернозной ткани с рыхлой фиброзной стромой; в строме располагались тонкостенные венозные сосуды, часть из которых была резко расширенной и полнокровной, а другая часть находилась в спавшемся состоянии. То есть, морфологические изменения соответствовали нормальному состоянию слизистой оболочки полости носа. Поэтому первым этапом лечения пациентов II группы явилась не коррекция внутриносовых структур, а проведение увулопалатопластики.
