Введение к работе
Актуальность проблемы. Гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП) в
общей популяции населения отмечают с частотой 1 на 500 случаев, что составляет 0,2% (Barry J. Maron, 1995).
Гипертрофия миокарда может быть причиной значительной обструкции в выводном отделе левого желудочка и диастолической дисфункции левого желудочка вследствие нарушения его релаксации и наполнения. Патологический процесс при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМП) не ограничивается миокардом и зачастую распространяется также на аппарат митрального клапана. Анатомические изменения митрального клапана при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии играют важную роль в возникновении переднесистолического движения (ПСД), обструкции выводного тракта левого желудочка, наличия митральной регургитации различной степени выраженности (Klues G.H., Maron B.J. et al, 1991; 1992; 1993). Установлен факт, что переднесистолическое движение при ГОКМП обуславливает возникновение средне- и позднесистолической митральной регургитации. При отсутствии сопутствующих поражений клапана время начала и продолжительность митрального контакта определяет не только величину градиента давления и продолжительность времени изгнания из левого желудочка, но также и степень митральной регургитации (Yu Е.Н.С. et al, 2000). Поэтому в каждом отдельном случае у пациентов при обследовании могут обнаруживаться значительные различия в степени митральной регургитации для сопоставимых степеней переднесистолического движения (Watson D.C. et al. 1977; Wigle E.D. et al, 1995; Yu E.H.C. et al, 2000). Естественное течение заболевания приводит к развитию и, впоследствии, увеличению степени выраженности недостаточности митрального клапана и размера левого предсердия,
возникновению фибрилляции пред Т|аір^^~7пЧЙиоТОКЙЖТя"Ї д к
ЧДЬ5Щ
встречаются такие осложнения как системные эмболии, эндокардит, аритмии. Нередки случаи внезапной смерти, чаще в молодом возрасте (Бокерия Л.А., Борисов К.В. и др., 1998,1999,2001; Шульте Х.Д., Борисов К.В., 1998; Seiler С. etal, 1991; Schoenbeck М. et al., 1998; Wigle E.D. et al., 1995). У значительного числа больных с течением времени терапия становится малоэффективной или совсем неэффективной. Во многих случаях даже высокие дозы 0-адреноблокаторов или антагонистов кальция не облегчают состояния пациентов (Бокерия ЛА, Борисов К.В. и др. 1999; Шульте Х.Д., Борисов К.В. 1998; Nakatani S. et al., 1996). Вместе с тем, в литературе практически не встречаются работы, посвященные влиянию различных видов лечения на дисфункцию митрального клапана у пациентов с ГОКМП.
В НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ хирургической коррекции ГОКМП (Л.А. Бокерия, К.В. Борисов, А.Ф. Синев, 1996), обеспечивающий оптимальное устранение анатомического субстрата обструкции выводного отдела левого желудочка без проникновения в полость левого желудочка и под прямым контролем зрения. В результате операции у подавляющего количества больных сразу исчезает или значительно уменьшается систолическое движение створок кпереди, градиент систолического давления в выводном отделе левого желудочка (ВОЛЖ) и митральная регургитация. Исчезновение обратного тока на митральном клапане и снижение давления в левом предсердии после хирургического лечения способствуют уменьшению размеров левого предсердия (ЛИ), что уменьшает вероятность возобновления мерцания предсердий.
Все вышесказанное определяет актуальность изучения проблемы дисфункции митрального клапана у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией.
Цель исследования.
Оценить влияние дисфункции митрального клапана при ГОКМП на клиническое течение заболевания, динамику изменений функции аппарата митрального клапана при хирургическом и терапевтическом лечении. Задачи исследования.
1.Выявить особенности митрального клапана и подклапанных структур по
данным эхокардиографии у пациентов с ГОКМП.
2.Оценить влияние медикаментозной терапии на размеры левого предсердия,
степень переднесистолического движения передней створки митрального
клапана, степень митральной регургитации и клинические проявления
заболевания при ГОКМП.
3.Оценить влияние хирургической коррекции при помощи разработанного в НЦ
ССХ им. А.Н.Бакулева оригинального способа на дисфункцию митрального
клапана и клиническое состояние пациентов с ГОКМП и сопутствующей
недостаточностью митрального клапана.
4. Сравнить результаты хирургической коррекции и медикаментозной терапии
при ГОКМП и сопутствующей митральной недостаточности.
Научная новизна исследования.
Впервые проведен анализ особенностей функции митрального клапана до и после хирургической коррекции ГОКМП с сопутствующей недостаточностью митрального клапапа. Также было оценено влияние медикаментозной терапии на размеры левого предсердия, степень переднесистолического движения передней створки митрального клапана, степень митральной регургитации, клинические проявления заболевания при ГОКМП. Проведен сравнительный анализ результатов хирургической коррекции разработанным в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева оригинальным способом и медикаментозной терапии на большом количестве исследований пациентов с ГОКМП и дисфункцией митрального клапана.
Практическая значимость работы.
На основании результатов работы показана необходимость измерения длин створок митрального клапана, выраженности их переднесистолического движения, степени митральной регургитации у пациентов с ГОКМП при помощи эхокардиографического и магпитнорезонапеного исследования. Выявлено, что длительная лекарственная терапия в подавляющем большинстве случаев не приводит к стабилизации и улучшению состояния пациентов с ГОКМП и сопутствующей митральной дисфункции, в то время как применение разработанного оригинального способа позволяет улучшить функцию митрального клапана, а также приводит к уменьшению размера левого предсердия, градиента давления в выводном отделе ЛЖ. Установлено, что наличие фибрилляции предсердий у данной категории больных не является противопоказанием к хирургической коррекции. Положения выносимые на защиту.
У пациентов с ГОКМП и сопутствующей дисфункцией митрального клапана лекарственная терапия не приводит к уменьшению степени переднесистолического движения, степени регургитации на митральном клапане, уменьшению размера левого предсердия, градиента систолического давления в выводном отделе левого желудочка. Наблюдается дальнейшее прогрессивное ухудшение состояния пациентов, отмечается присоединение нарушений ритма сердца по типу мерцания предсердий, повышение функционального класса (ФК) по классификации NYHA.
Хирургическая коррекция гипертрофической обструктивной
кардиомиопатии при помощи разработанного в НЦ ССХ им. АН.Бакулева способа сопровождается уменьшением степени регургитации на митральном клапане, степени переднесистолического движения и уменьшением размеров левого предсердия, градиента давления в выводном отделе левого желудочка, улучшением самочувствия и клинического состояния пациентов.
Наличие у пациентов с ГОКМП увеличения левого предсердия с сопутствующей постоянной или пароксизмальной формой фибрилляции предсердий не является противопоказанием к проведению хирургической коррекции при помощи оригинального способа.
Внедрение в практику. Полученные в результате исследования данные нашли
применение в НЦ ССХ им.АН.Бакулева РАМН. Практические предложения,
изложенные в диссертации, используются в работе отделения хирургического
лечения кардиомиопатий НЦ ССХ им. АН.Бакулева РАМН. Они могут быть
использованы. в поликлиниках, кардиологических диспансерах,
кардиологических отделениях больниц, кардиологических и
кардиохирургических центрах России, занимающихся проблемами медикаментозного и хирургического лечения ГОКМП.
Публикации. По теме проведенных исследований опубликовано 13 печатных работ, из них. две статьи в центральной печати. Материалы работы докладывались на. Ежегодных сессиях НЦ ССХ им.АН.Бакулева РАМН со Всероссийской конференцией, молодых ученых в 2001, 2002, 2003гг., Ш Международной конференции "Лечение кардиомиопатий" в 2003г. Тезисы всех выступлений опубликованы в печати.
Апробация диссертации состоялась 26 июня 2003г на заседании объединенной научной конференции лабораторий и отделений НЦ ССХ им .А. Н.Бакулева РАМН.
Объем и структура работы. Представляемая диссертация, согласно основным требованиям, оформлена в печатном варианте на VYO страницах машинописного текста, иллюстрирована -/^блицами и /у рисунками. Состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты исследования, включая собственные клинические наблюдения, обсуждение результатов, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 133
наименование, представлен 3/ отечественными и SC иностранными источниками.
