Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
Глава II. Материал и методы исследования 55
2.1. Методы исследования больных 55
2.2. Характеристика больных 67
Глава III. Клиническое состояние пациентов в отдаленные сроки после операции 79
3.1. Клиническое состояние оперированных пациентов 79
3.2. Электрокардиографическое исследование 96
3.3. Рентгенологическое исследование 100
Глава IV. Гемодинамика и функция сердца поданным эхокардиографии 110
Глава V. Функциональное состояние пациентов по данным велоэргометрической пробы с импеданскардиографией 150
Глава VI. Качество жизни пациентов 203
Глава VII. Обсуждение полученных результатов 220
Заключение 244
Выводы 281
Практические рекомендации 284
Список литературы 287
- Обзор литературы
- Клиническое состояние оперированных пациентов
- Функциональное состояние пациентов по данным велоэргометрической пробы с импеданскардиографией
- Качество жизни пациентов
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
В настоящее время в мире происходит постоянное увеличение количества операций протезирования аортального клапана у детей и подростков. Результаты хирургического лечения аортального порока у этой группы пациентов обусловлены не только исходной тяжестью состояния и объемом хирургического вмешательства, но и выбором протеза аортального клапана. При имплантации механического клапана существуют постоянная необходимость в приеме антикоагулянтов, риск возникновения несоответствия размера протеза площади поверхности тела ребенка при его росте, возможность развития тромбоэмболий и геморрагических осложнений (Подзолков В.П. с соавт., 2003; Gallo R., 1994; Ibrahim M., 1994; Alexiou C., 2000). Отрицательным моментом ксеноперикардиальных биопротезов и аллотрансплантантов является их быстрая дегенерация и тенденция к кальцинозу (Wada J., 1980; Williams D.B., 1982; Clarke D.R., 1993; Alexiou C., 2000). Легочный аутотрансплантант, который все больше и больше рассматривается как идеальный протез для замены аортального клапана у детей, имеет, в дополнение к сложности техники операции Росса, очевидный недостаток, заключающийся в опасности создания препятствия на пути оттока правого желудочка в отдаленные сроки после операции (Elkins R.C.,1998; Alexiou C., 2000). В результате, имплантация механических протезов с возможным расширением фиброзного кольца и с постоянным пероральным приемом антикоагулянтов остается, за редким исключением, стандартным методом лечения детей, нуждающихся в протезировании аортального клапана (Подзолков В.П. с соавт., 2003; Бокерия Л.А. с соавт., 2004; Alexiou C., 2000). Важно отметить, что замена клапана сердца на протез у детей связана с проблемами, которые могут проявиться в течение всей последующей жизни пациента. В опубликованных отечественных и зарубежных исследованиях подробно представлены непосредственные результаты операций протезирования аортального клапана, выявлены возможные причины неудовлетворительного гемодинамического статуса больных и проанализированы факторы риска в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (Подзолков В.П. с соавт., 2003; Ibrahim M., 1994; Alexiou C., 2000; Ruzmetov M., 2006; Arnold R., 2008; Masuda M., 2008; Edwin F., 2011). Вместе с тем, число публикаций, посвященных изучению клинико-функционального состояния оперированных пациентов, остается немногочисленным (James F., 1982; Whitmer J., 1981; Pernot C., 1983; Becassis P., 2000), а исследования, посвященные качеству жизни детей и подростков с механическими протезами аортального клапана, совсем отсутствуют. Также остаются неизученными механизмы гемодинамического обеспечения физических нагрузок у этой группы пациентов. Между тем, обоснование рекомендаций по физическим нагрузкам для данной категории пациентов имеет важное значение, т.к. детям и подросткам, перенесшим операцию протезирования аортального клапана, представляется перспектива вести активный образ жизни, включая учебу и работу, нормальную физическую и социальную активность, возможность в будущем создания семьи и рождения детей. Следует отметить, что оценка функционального состояния пациентов в отдаленные сроки после операции часто проводится лишь на основании определения функционального класса, исходя из жалоб больного, а у детей и подростков – на оценке их состояния родителями. Вместе с тем, для объективного изучения функционального состояния пациентов или выявления причин его ухудшения необходимо применение проб с дозированной физической нагрузкой. Такая необходимость также может возникнуть при наличии клинических симптомов, появляющихся только во время физической нагрузки, при определении профпригодности и объема рекомендуемых нагрузок. Полученные при этом результаты помогают выработать индивидуальную программу медицинской и психологической реабилитации, что улучшит отдаленный прогноз заболевания у пациентов и их социальную адаптацию. Учитывая эти факты, проведение комплексного анализа клинико-функционального состояния пациентов после операции протезирования аортального клапана, выполненной в детском и подростковом возрасте, является весьма актуальной задачей.
Цель настоящего исследования - оценить клинико-функциональное состояние и качество жизни пациентов после операции протезирования аортального клапана, выполненной в детском и подростковом возрасте, и выявить факторы, вызывающие снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Изучить клиническое состояние детей и подростков в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана.
-
Определить физическую работоспособность при велоэргометрической пробе с импеданскардиографией у пациентов в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана.
-
Изучить гемодинамическую реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана.
-
Провести многофакторный анализ функционального состояния больных и выявить факторы, наиболее значимо влияющие на физическую работоспособность пациентов.
-
Изучить показатели качества жизни у оперированных детей и подростков и сопоставить с их клинико-функциональным состоянием.
-
Изучить характер осложнений в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана и их частоту.
Hаучная новизна исследования.
Впервые в нашей стране на большом количестве наблюдений представлен комплексный анализ клинико-функционального состояния детей и подростков в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана в зависимости от исходной морфологии порока, метода хирургического лечения, срока после операции, размера протеза, систолического градиента давления на протезе.
Впервые изучены механизмы гемодинамического обеспечения физических нагрузок у детей и подростков с протезами аортального клапана, проведен многофакторный анализ их функционального состояния и определены показатели, наиболее значимо влияющие на физическую работоспособность пациентов в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана.
Впервые изучены показатели качества жизни у детей и подростков с протезами аортального клапана и выявлены факторы, оказывающие влияние на качество жизни оперированных пациентов.
Практическая ценность исследования.
Проведенное исследование позволило установить основные факторы, влияющие на клинико-функциональное состояние и качество жизни больных в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана, выполненной в детском и подростковом возрасте. В исследовании выявлены наиболее частые причины снижения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы после операции протезирования аортального клапана, что способствует своевременному выявлению и лечению осложнений, выбору оптимального времени для повторных операций в случае необходимости, назначению обоснованных рекомендаций по медикаментозному лечению и физическим нагрузкам. Выявление факторов, влияющих на физическую работоспособность и качество жизни больных, помогает при выборе индивидуальной программы медицинской и психологической реабилитации, что улучшит отдаленный прогноз заболевания у пациентов и их социальную адаптацию.
Положения, выносимые на защиту.
В отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана, выполненной в детском и подростковом возрасте, отмечается значительное функциональное улучшение – большинство пациентов (92,5%) относится к I - II ФК.
Основные причины повторных операций у детей и подростков в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана (АК) были следующие: развитие паннуса или тромбоза протеза на фоне нарушения антикоагулянтной терапии, наличие гемодинамически значимой парапротезной фистулы, несоответствие размера протеза физическому развитию пациента, инфекционный эндокардит.
В группе пациентов с протезами диаметром 19-21мм при площади поверхности тела (ППТ) более 1,7 м2 пиковый градиент систолического давления (ГСД) на протезе аортального клапана был достоверно выше по сравнению с группами пациентов с протезами 19-21 мм с ППТ менее 1,7 м2 и протезами 23-25 мм (р <0,05). Между группами пациентов с протезами 19-21 мм с ППТ < 1,7 м2 и протезами 23-25 мм достоверного различия по уровню пикового ГСД на протезе обнаружено не было.
В группе протезов диаметром 23-25 мм была выявлена достоверная разница по ряду ЭХОКГ-показателей между пациентами с поворотно-дисковыми и двустворчатыми протезами. Так, пиковый и средний ГСД на протезе, индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) и размер левого предсердия были достоверно ниже в группе пациентов с двустворчатыми протезами (р<0,005).
Физическая работоспособность (ФР) пациентов достоверно зависит от индексированной эффективной площади отверстия протеза. Нормальные показатели гемодинамики при нагрузке (адекватная динамика ЧСС, ударного индекса, удельного периферического сосудистого сопротивления, уровень миокардиального резерва) достоверно чаще отмечаются у пациентов с пиковым ГСД на протезе менее 40 мм рт ст.
У пациентов с протезами диаметром 19 и 21 мм с ППТ менее 1,7 м2 по сравнению с пациентами с протезами 23 и 25 мм во время физической нагрузки достоверно чаще отмечается истощение инотропной функции миокарда (отсутствие должного укорочения интервала QZ).
Наиболее важными показателями, влияющими на физическую работоспособность пациентов с протезами АК, являются: артериальная гипертензия; исходная морфология порока (ФР ниже при комбинированном аортальном пороке); z-score конечно-диастолического объема левого желудочка; индексированная эффективная площадь отверстия протеза.
Наиболее важными показателями, влияющими на качество жизни (КЖ) пациентов с протезами аортального клапана, являются диаметр протеза и характер ответа сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. КЖ достоверно ниже при имплантации протезов малого диаметра (19 и 21мм) и у пациентов, у которых во время проведения пробы с физической нагрузкой отмечаются нарушения гемодинамики (отсутствие прироста сердечного индекса, истощение инотропной функции, централизация кровообращения на последней ступени нагрузки).
Реализация результатов исследования.
Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН, а также могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургических центрах страны.
Апробация работы.
Основные положения диссертации обсуждены на объединенной научной конференции отделения хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей старшего возраста, научно-консультативного отдела, рентгено-диагностического отдела, отделения реабилитации больных с врожденными пороками сердца ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН в 2013 году и доложены на XIV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых в 2010 г., XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в 2010 г., XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в 2011г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, из них 18 – в центральной печати.
Структура работы.
Диссертационная работа изложена на 309 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 источника. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 65 рисунками.
Обзор литературы
Хирургическое лечение пороков аортального клапана (АК) у детей до сих пор остается одним из наиболее сложных разделов кардиохирургии. Это объясняется высокой распространенностью патологии аортального клапана, частым сочетанием аортальных пороков с другими врожденными пороками сердца, а также сложностью и тяжестью анатомических форм порока, при которых отсутствуют эффективные методы реконструктивных операций, дающие стабильный отдаленный результат (Бокерия Л.А. с соавт., 2000; Подзолков В.П. с соавт., 2002).
Выполнение операции на ранних стадиях заболевания, до развития выраженных морфологических изменений клапана, является одним из основных прогностических факторов успешного хирургического лечения детей с пороками аортального клапана (Бураковский В.И. с соавт., 1977,1996; Подзолков В.П. с соавт., 2001,2002; Okita Y. et al., 1988; Rhodes L.A et al., 1990). Своевременно выполненная коррекция аортального порока позволяет предотвратить развитие таких осложнений естественного течения болезни, как нарушения ритма сердца, инфекционный эндокардит и дисфункция левого желудочка.
В категорию больных с врожденными пороками аортального клапана входят пациенты как с изолированным аортальным пороком, так и с сочетанием аномалии аортального клапана с другими врожденными пороками сердца (ВПС). Также к этой группе относятся больные после ранее выполненных реконструктивных операций на аортальном клапане или после коррекции различных ВПС. Другими причинами возникновения аортальных пороков сердца являются ревматизм и инфекционный эндокардит, причем каждое из этих заболеваний может встречаться как изолированно, так и в сочетании друг с другом (Berry В.Е. et al., 1974; Milano A. et al., 1986).
Единственным эффективным методом лечения больных с аортальными пороками во всем мире является хирургическое лечение, причем в большинстве случаев - операция в условиях искусственного кровообращения (ИК). Эндоваскулярная операция - транс люминал ьная баллонная вальвулопластика имеет ограниченные показания, выполняется преимущественно в раннем возрасте и не всегда приводит к стойкому излечению ребенка (Brown J. et al., 2003).
Первое в мире протезирование аортального клапана шариковым протезом у 13-летнего ребенка было выполнено Е.А. Smellof в 1966 году (Smellof Е.А. et al., 1966). В нашей стране первую операцию протезирования аортального клапана 11-летнему мальчику с комбинированным аортальным пороком шариковым протезом АКЧ осуществил В.И. Бураковский в 1968 году (Бураковский В.И. с соавт., 1977).
Определение показаний к реконструктивной операции или протезированию клапана.
Одним из наиболее сложных вопросов в хирургическом лечении детей с пороками аортального клапана является определение показаний к выполнению клапансохраняющей операции или имплантации протеза. Известно, что реконструктивная операция является методом выбора, поскольку больной не нуждается в постоянном приеме антикоагулянтов. Вместе с тем, после реконструкции аортального клапана остается вероятность резидуального порока, что в 41,3-63% случаев приводит к необходимости выполнения повторной операции (Бокерия Л.А., 1999; Данилов Т.Ю., 2000; Подзолков В.П. с соавт., 2002; Дробот Д.Б., 2004; Okita Y. et al., 1988; Stark J. et al., 1989).
Стеноз аорты, встречающийся у новорожденных и маленьких детей, нередко носит критический характер. Без своевременного хирургического вмешательства дальнейшее протекание порока у новорожденных почти всегда заканчивается летальным исходом. Аортальная вальвулотомия позволяет значительно отсрочить замену клапана у маленьких детей. В настоящее время госпитальная летальность после операции открытой аортальной вальвулотомии существенно снизилась и составляет, по данным разных авторов, от 0 до 5% (Bhabra M.S. et al., 2003; Rehnstrom P. et al., 2007). Новорожденные с критическим аортальным стенозом имеют гораздо более высокие показатели смертности из-за критической картины заболевания, неизбежно оказывающей воздействие на результат хирургического вмешательства. В настоящее время операцией выбора для лечения новорожденных и маленьких детей с выраженным клапанным стенозом аорты является транслюминальная баллонная вальвулопластика, которая имеет ряд преимуществ, т.к. позволяет значительно уменьшить обструкцию и сохранить собственный клапан. Применение этой операции у маленьких детей дает возможность временно ослабить степень клапанного стеноза аорты до тех пор, пока они не достигнут пубертатного периода или состояния зрелости организма, когда, как правило, кольцо аорты значительно вырастает для того, чтобы имплантировать протез соответствующего размера (Brown J. et al., 2003). Вместе с тем, по данным ряда авторов, частота развития аортальной недостаточности после операции транслюминальной баллонной вальвулопластики выше, чем после операции открытой аортальной вальвулотомии (McCrindle B.W. et al., 2001; Agnoletti G. et al., 2006; Носачев A.M., 2011). Самыми частыми причинами развития аортальной недостаточности являются перфорация, разрыв или частичный отрыв створок клапана (Bacha Е.А. et al., 2001).
Таким образом, методы реконструктивного лечения клапанного стеноза аорты, в большинстве случаев, лишь временно ослабляют проявления порока. Замена клапана, в конечном итоге, потребуется большинству детей с диагнозом клапанный стеноз аорты или многоуровневая обструкция выводного тракта левого желудочка (Brown J. et al., 2003).
Как свидетельствует анализ литературы, эффективность клапансохраняющих операций при наличии недостаточности аортального клапана полностью зависит от характера и степени морфологических изменений клапана. Большинство исследователей придерживается мнения о том, что пластические операции при наличии аортальной недостаточности эффективны в случае поражения только одной створки клапана (Чиаурели М.Р., 1982; Подзолков В.П., 2002; Elgamar М. et al., 1999). По данным Т.Ю. Данилова (2000), реконструктивные операции при недостаточности аортального клапана эффективны лишь в случаях изменения одной створки клапана и умеренной дилатации фиброзного кольца аортального клапана. В группах больных, которым выполнялась пликация более чем одной створки клапана, аортопластика с пликацией двух створок или циркулярная аннулопластика с пликацией двух створок, в отдаленные сроки в большинстве случаев был зафиксирован неудовлетворительный результат операции (Данилов Т.Ю., 2000). При более выраженных морфологических изменениях аортального клапана единственным эффективным методом хирургического лечения является протезирование клапана механическим протезом (Подзолков В.П. с соавт., 2002; Дробот Д.Б., 2004; Elgamar М. et al., 1999).
Еще одним показанием к протезированию аортального клапана является наличие двустворчатого клапана аорты. Большинство кардиохирургов считает, что при обнаружении двустворчатого клапана аорты с выраженными нарушениями гемодинамики имеются абсолютные показания для выполнения протезирования (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1996; Roberts W.C. et al., 1979; Hossack K.F. et al., 1980; Sabet H.Y. et al., 1999; Nguyen K.H., 2000).
Клиническое состояние оперированных пациентов
При оценке клинического состояния пациентов было установлено, что 56 (46,7%о) пациентов жалоб на одышку и сердцебиение не предъявляют, медикаментозную терапию помимо постоянного применения антикоагулянтных препаратов не используют, хорошо переносят умеренные физические нагрузки (рисунок №4).
Одышка и сердцебиение при умеренной физической нагрузке (НК I стадии) отмечались у 57 (47,5% ) больных. При этом пиковый систолический градиент давления на протезе АК менее 40 мм рт. ст. отмечался у 35 пациентов, от 40 до 50 мм рт. ст. - у 9, более 50 мм рт. ст. - у 13 больных.
Признаки недостаточности кровообращения ПА стадии выявлены у 7 (5,8%) больных. Причинами развития недостаточности кровообращения у этих пациентов были дисфункция протеза в 5 (4,1%) наблюдениях, несоответствие протез-пациент - в 2 (1,7%) случаях.
В некоторых случаях пациенты предъявляли жалобы, которые не были связаны с основным заболеванием и являлись признаками вегето-сосудистой дистонии: колющие боли в области сердца - в 7 (5,8%) случаях, головные боли - в 4 (3,3%), головокружения - в 2 (1,7%), периодические подъёмы АД - у 5 (4,2%), пониженное АД - у 2 (1,7%) больных.
Нарушения ритма сердца выявлены у 16 (13,3%) пациентов: синусовая тахикардия - у 3, эктопический предсердный ритм - у 2, желудочковая экстрасистолия - у 4, пароксизмы желудочковой тахикардии - у 1 (больной впоследствии имплантирован кардиовертер-дефибриллятор), АВ-блокада 1 степени - у 3, АВ-блокада 3 степени - у 3 больных с ЭКС.
При аускультации шумы не выслушивались у 20 (16,7%) пациентов.
У остальных 100 (83,3%) пациентов фиксировался шум различной локализации и интенсивности.
Слабый систолический шум изгнания, обусловленный наличием небольшого систолического градиента давления на протезе (менее 30 мм рт. ст.), зафиксирован в 39 случаях во 2 межреберье справа и в 3 межреберье слева от грудины, в 10 наблюдениях - только во 2 межреберье справа.
У 20 больных во 2 межреберье справа и в 3 межреберье слева от грудины выслушивался систолический шум изгнания средней интенсивности, обусловленный наличием умеренного систолического градиента давления на протезе (от 30 до 40 мм рт. ст.).
В 14 случаях, наряду с наличием систолического шума изгнания, во 2 межреберье справа и в 3 межреберье слева от грудины выслушивался диастолический шум различной интенсивности из-за наличия парапротезной фистулы или транспротезной регургитации.
В 4-х наблюдениях, помимо систолического шума изгнания в 3 межреберье слева и во 2 межреберье справа от грудины, обусловленного наличием систолического градиента давления на протезе, на верхушке сердца выслушивался систолический шум митральной недостаточности.
У 11 пациентов фиксировался выраженный систолический шум вдоль левого края грудины, при этом в 10 случаях его причиной являлся повышенный пиковый градиент систолического давления (ГСД) на протезе (более 55 мм рт. ст.), в одном - сочетание умеренно повышенного ГСД давления на протезе с реканализацией ДМЖП.
В одном случае у ребенка отмечен слабый систолический шум на основании сердца, причиной которого явилось наличие небольшого остаточного стеноза легочной артерии после ранее выполненной операции устранения инфундибулярного стеноза лёгочной артерии с пластикой выводного отдела правого желудочка.
Еще в одном случае систолический шум вдоль грудины и диастолический шум во 2-3 межреберье слева были обусловлены наличием умеренного пикового ГСД на протезе в сочетании с остаточным стенозом и недостаточностью клапана лёгочной артерии. Этому ребенку была выполнена операция протезирования аортального клапана в сочетании с пластикой выводного отдела правого желудочка.
Анализ выживаемости в исследуемой группе показал, что в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана умерли 3 (2,5%) больных в возрасте 25-27 лет, в двух случаях через 10 лет после операции, в одном - через 11 лет. Причиной смерти больного в одном случае явился инфекционный эндокардит. Другая больная с признаками дисфункции протеза 19 размера, отказавшаяся от повторной операции, погибла от фатальной тромбоэмболии в мезентериальные сосуды. Еще одна больная с признаками дисфункции дискового протеза диаметром 21 мм, связанной с развитием фиброзного паннуса, умерла от ОНМК через 11 лет после операции.
На рисунке №5 представлена кривая 10-летней выживаемости пациентов по методу Каплана-Мейера. Кумулятивная доля выживших в 10-летний срок наблюдения составила 77,8±13,9%.
Функциональное состояние пациентов по данным велоэргометрической пробы с импеданскардиографией
Анализ отдаленных результатов операций показал, что у подавляющего большинства пациентов после операции протезирования аортального клапана значительно улучшилось функциональное состояние. Так, до операции ко II ФК по классификации NYHA отнесено ПО (91,7%) пациентов, к III ФК - 10 (8,3%) больных.
В отдаленные сроки после операции к I ФК отнесено 70 (58,3%) пациентов, ко II ФК - 41 (34,2%) и к III ФК - 5 (4,2%) больных (3 - с дисфункцией протеза, 2-е несоответствием протез-пациент).
У 4 (3,3%) пациентов определение ФК не представлялось возможным из-за ограничения функциональных возможностей после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения с последствиями в виде гемипареза или пирамидного синдрома.
На рисунках № 38, 39 представлено распределение по функциональным классам пациентов до и после операции протезирования аортального клапана.
При проведении сравнительного анализа между тремя группами больных - с протезами диаметром 19-21 мм с площадью поверхности тела более 1,7 м , с протезами 19-21 мм с ППТ менее 1,7 м и протезами диаметром 23-25 мм - достоверной разницы по уровню функционального класса выявлено не было (р 0,05).
Велоэргометрическая проба с оценкой физической работоспособности и неинвазивным определением показателей гемодинамики методом импеданскардиографии проведена 63 пациентам после операции протезирования аортального клапана, выполненной в детском и подростковом возрасте.
У всех пациентов отмечалась удовлетворительная функция протеза, соответствующие для пациентов с аортальными протезами терапевтические значения MHO (от 2,0 до 3,0), в анамнезе отсутствовали жизнеугрожающие нарушения ритма сердца и тромбоэмболические осложнения.
Возраст больных на момент протезирования аортального клапана составил от 6,5 до 18 лет (в среднем 13,5+3,1 лет), срок после операции от 1 до 9 лет (в среднем 4,1+2,2 года), возраст на момент исследования - от 8,5 до 24 лет (в среднем 17,4+3,7 лет).
По этиологии у 60 (95,2%) пациентов отмечался врожденный порок аортального клапана, у 3 (4,8%) - приобретенный аортальный порок вследствие перенесенного инфекционного эндокардита.
По морфологии - у 13 (20,6%) пациентов отмечался стеноз аортального клапана, у 12 (19%) - недостаточность аортального клапана, у 38 (60,3%) - стеноз и недостаточность аортального клапана.
Этиология и морфология аортального порока представлена в таблице №25.
Виды хирургического лечения, выполненного больным, представлены в таблице № 26.
Хирургические вмешательства на сердце и сосудах, выполненные 25 (40%) больным перед операцией протезирования аортального клапана, представлены в таблице №27.
Больным были имплантированы следующие типы протезов: St. Jude Medical - 43, МИКС - 19 и Carbomedics - 1. Размеры протезов варьировали от 19 до 25, в большинстве случаев использовались протезы диаметром 21 и 23 мм.
Перед проведением велоэргометрической пробы все пациенты прошли полное клинико-инструментальное обследование.
На момент обследования все пациенты принимали только непрямые антикоагулянты (варфарин, фенилин или синкумар). Показатели MHO находились в диапазоне значений от 2,0 до 3,0, что соответствовало международным рекомендациям для группы больных с механическими аортальными протезами.
ЭХОКГ-показатели оценки состояния левых отделов сердца, а также функции аортального протеза представлены в табл. № 28.
При оценке функционального класса 50 пациентов (79,4%) были отнесены к I ФК, 13 (20,6%)) пациентов - ко II ФК. При определении ФК учитывались жалобы пациентов и результаты их велоэргометрической пробы (уровень физической работоспособности и миокардиального резерва). Следует отметить, что 6 пациентов с невысоким пиковым систолическим градиентом давления на протезе (менее 40 мм рт. ст.) и 2 пациентов с ГСД на протезе 45-50 мм рт. ст. предъявляли жалобы на одышку и сердцебиение при нагрузке, однако при проведении ВЭМ выполнили нагрузку от 1,5 до 2 Вт/кг.
В целом по группе пациентов физическая работоспособность (ФР) 2,0 Вт/кг (норма здоровых) выявлена у 12 (19% ) пациентов, 1,5 Вт/кг (75-100% от нормы) - у 40 (63,5% ) и 1,0 Вт/кг (50% от нормы) - у 11(17,5%о) пациентов (рисунок №40).
Нагрузка была прекращена из-за усталости у 19 (30,2%) больных, по причине ишемических изменений на ЭКГ у 8 (12,7%) и из-за высоких значений АД - у 5 (7,9%) пациентов.
У 3 пациентов отмечалась желудочковая экстрасистолия, из них в 2 случаях - на первых минутах восстановительного периода, в 1 - на последней ступени нагрузки.
Ишемические изменения на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST до 1,5-2 мм в отведениях I, III и/или V5-V6 были обнаружены у 9 (14,3%) пациентов на последней ступени нагрузки, у 2 (3,2%) пациентов - в первые минуты восстановительного периода. Еще в 9 (14,3%) случаях на последней ступени нагрузки или в начале периода восстановления отмечалось снижение зубца Т на ЭКГ или его инверсия от положительного значения до отрицательного, изолированно или в сочетании с депрессией сегмента ST.
Среди пациентов с депрессией сегмента ST было 3 после операции аортовентрикулопластики по методу Коппо с хорошими гемодинамическими показателями на протезе, 2 - после стандартного протезирования аортального клапана с нормальным систолическим градиентом давления на протезе (менее 40 мм рт. ст.), но с гипертонической реакцией АД. Еще у 1 пациента с депрессией сегмента ST после стандартного протезирования аортального клапана отмечался повышенный пиковый систолический градиент давления на протезе (45 мм рт. ст.) и гипертоническая реакция АД при нагрузке. У остальных 5 пациентов гемодинамические показатели на протезе по данным эхокардиографии были удовлетворительными, при этом только у 2 из них отмечалось изменение геометрии ЛЖ (у 1 - концентрическая гипертрофия, у 1 - концентрическое ремоделирование).
В качестве клинического примера пациента с ишемическими изменениями на ЭКГ на последней ступени нагрузки приводим историю болезни пациента Р., 14 лет, с диагнозом: состояние после операции аортальной вальвулопластики в 1995 году, после операции протезирования аортального клапана St.Jude-21 в 2002 году.
Из анамнеза известно, что порок у пациента обнаружен с рождения. Наблюдался в ИССХим. А.Н. Бакулева с 4 месяцев. В 1995году, в возрасте 8 месяцев, ребенку выполнена операция — аортальная вальвулопластика, перевязка открытого артериального протока в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и кардиоплегии. В возрасте 7 лет ребенок повторно поступил в клинику с жалобами на утомляемость, одышку при физической нагрузке. При осмотре отмечались признаки недостаточности кровообращения I стадии, функциональный класс П. При аускулътации на основании сердца выслушивался систолический шум и диастолический шум во 2 межреберъе справа и в 3 межреберъе слева. Артериальное давление 90/50 мм рт. ст. На ЭКГ —ритм синусовый с ЧСС 76 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца, признаки умеренно выраженной гипертрофии левого желудочка. По данным ЭХОКГ — аортальный клапан трехстворчатый, створки уплотнены, пиковый систолический градиент на клапане 36 мм рт. ст., регургитация 2-3+. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана 20 мм. Фракция выброса ЛЖ - 72%. Заключение: состояние после операции открытой аортальной вальвулопластики в 1995 году. Аортальный порок с преобладанием недостаточности клапана.
Качество жизни пациентов
Качество жизни было изучено у 91 пациента после протезирования аортального клапана, выполненного в детском или подростковом возрасте.
Возраст пациентов на момент протезирования аортального клапана составил от 6 до 18 лет (в среднем 13,2+2,9 лет).
Срок после операции протезирования аортального клапана был от 1 до 23 лет (4,6+3,3 года).
Возраст на момент обследования составил от 12 до 21 года (в среднем 17,8+3,2 лет).
В группу вошли 45 подростков 12-17 лет, из них 36 мальчиков и 9 девочек и 46 взрослых 18-31 лет, среди них 34 мужчины и 12 женщин.
В аортальную позицию 50 (54,9%) пациентам имплантированы протезы St.Jude, 39 (42,9%) - МИКС, 1 (1,1%) - Carbomedics и 1 (1,1%) -ATS. Размеры протезов варьировали от 19 до 27, преимущественно использовались протезы диаметром 21 и 23мм.
Протезирование аортального клапана по стандартной методике проведено 63 (69,2%) больным, операция Manouguian - 23 (25,3%) и операция Коппо - 5 (5,5%) пациентам.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечались у 9 (9,9%) пациентов: кровотечения (2), гемоперикард, потребовавший проведения пункции перикарда (2), сердечная недостаточность (2), плеврит (1), острое нарушение мозгового кровообращения (1), тромбоэмболия в сосуды нижней конечности (1).
Характеристика пациентов представлена в таблице №31.
Среди пациентов, вошедших в исследование по изучению КЖ (п=91), распределение по ФК было следующим: к I ФК отнесен 51 (56%) пациент, ко II ФК - 34 (37,4%) и к III ФК - 3 (3,3%) больных, из них 1 - с тромбозом протеза, 2-е несоответствием протез-пациент. У 3 (3,3%) пациентов определение функционального класса не представлялось возможным из-за последствий ОНМК в виде гемипареза. Кровотечений у вошедших в исследование пациентов не наблюдалось.
Нарушения ритма сердца в отдаленном послеоперационном периоде отмечались у 9 (9,9%) больных: желудочковая экстрасистолия у 5, синусовая тахикардия у 2, предсердная экстрасистолия у 1. В одном случае по поводу полной поперечной блокады был имплантирован искусственный водитель ритма.
При велоэргометрической пробе физическую нагрузку 2 Вт/кг (норма здоровых) выполнили 10 (20,4%) пациентов, 1,5 Вт/кт (75-100% от нормы) -32 (65,3%) и 1,0 Вт/кг(50% от нормы) - 7 (14,3%).
По данным эхокардиографического исследования снижение ФВ ЛЖ до 48-51%о выявлено у 3 (2,5%) пациентов, у 2 (1,7%) - ФВ ЛЖ была снижена до 52-53%).
Признаки дисфункции протеза отмечались у 1 (1,1%) больного с тромбозом протеза (больной отнесен к III ФК). У 5 (5,5% ) пациентов выявлено несоответствие размера протеза их физическому развитию (из них 3 отнесено ко II ФК, 2 - к III ФК).
У взрослых пациентов после протезирования аортального клапана качество жизни составило в среднем -6,28+4,81 балла (при норме от -2 до + 10). Нормальное качество жизни (более -2 баллов) отмечено у 11 (23,9%) пациентов, умеренно сниженное (от -2 до -7) - у 19 (41,3%), выраженно сниженное (-8 и менее)-у 16 (34,8%).
У детей средний балл составил -7,04+5,51, качество жизни было нормальным у 9 (20,0%) подростков, умеренно сниженным у 18 (40,0%) и выраженно сниженным у 18 (40,0%). Не найдено различий в суммарной оценке КЖ пациентов в зависимости от пола и возраста.
В целом по группе нормальное КЖ отмечено в 20 (22,0%) случаев, умеренно сниженное - в 37 (40,6%), выраженно сниженное - в 34 (37,4%).
Средние значения отдельных показателей качества жизни представлены на рис № 61.
Основными причинами снижения качества жизни как у взрослых, так и у подростков, явились жалобы на боли в сердце и сердцебиение, необходимость медикаментозного лечения, ограничение физических усилий (рисунки № 62, 63).
При анализе отдельных показателей КЖ у лиц мужского пола были получены более низкие значения по ограничениям в занятиях физкультурой по сравнению с женским полом, хотя различия не были статистически значимыми (р=0,06 и у детей и у взрослых). При анализе других показателей в зависимости от пола достоверных различий также найдено не было.
Из исследуемой группы 76 (83,5%) пациентов отметили, что они ограничивают свою физическую активность, остальные 15 (16,5%) пациентов выполняли нагрузки без ограничений. Среди причин снижения физической активности пациенты отмечали боль в сердце и одышку, совет лечащего врача или окружающих людей, собственное мнение о вреде нагрузки для здоровья. Причины снижения физической активности в процентном соотношении в группах взрослых пациентов и подростков представлены в таблице № 32.
Качество жизни взрослых и подростков, ограничивающих свои физические усилия из-за жалоб (-10,4+4,7 и -9,7+3,6 баллов соответственно), было достоверно ниже, чем качество жизни пациентов, хорошо переносивших нагрузку (-4,8+4,0 балла у взрослых и —5,7+5,7 балла у подростков, р 0,001 и р 0,05 соответственно).
Звук работы протеза в отдаленном послеоперационном периоде оказывал влияние на КЖ пациентов в 2 (2,2%) случаях, при этом срок после операции составил всего около 1 года. Еще 54 (59,3%) пациента отметили, что звук работы протеза мешал им только в сроки от нескольких дней до 1 года после операции. Около трети (29 - 31,9%) исследуемых отметило, что на их КЖ отрицательное влияние оказывает необходимость постоянного контроля MHO, а еще 5 (5,5%) - необходимость ежедневного приема антикоагулянтов.
В ходе исследования нами было проведено сопоставление качества жизни пациентов с протезами аортального клапана с данными объективного исследования на момент операции - возрастом на момент операции, стадией недостаточности кровообращения, z-score КДО ЛЖ до операции, ФВ ЛЖ, исходной морфологией порока, диаметром имплантированного протеза, временем ИК и пережатия аорты, видом оперативного вмешательства, наличием осложнений в раннем послеоперационном периоде. Также было проведено сопоставление с данными на момент исследования - возрастом пациента, сроком после операции, z-score диаметра проходного отверстия имплантированного протеза, индексированной эффективной площадью отверстия протеза, пиковым и средним ГС Д на протезе, ФВ ЛЖ, z-score КДО ЛЖ и z-score КСО ЛЖ после операции, ИММ ЛЖ, ФК, наличием осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, уровнем физической работоспособности, наличием нарушений гемодинамики при нагрузке.
При проведении однофакторного анализа данных (таблица №33) из всех перечисленных показателей на качество жизни пациентов влияли только размер протеза и наличие нарушений гемодинамики, выявленных при проведении ВЭМ-пробы. Так, качество жизни было достоверно ниже при имплантации протезов малого диаметра (19 и 21мм) и у пациентов с нарушениями гемодинамики при физической нагрузке (р 0,05).
При проведении многофакторного анализа полученных данных путем использования методов категориальной регрессии и деревьев классификации, факторов, значимо влияющих на качество жизни пациентов выявлено не было (р=0,08).
