Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Бронхиальная астма (БА) и хронический обструктивный бронхит (ХОБ) являются широко распространенными заболеваниями в большинстве стран мира (Адо АД., 1988; Гембицкий Е. В., Алексеев В. Г., 1986; Путов Н. В., 1993; Чучалин А Г., 1992; 1994; Федосеев Г. Б., 1993). В США заболеваемость БА среди взрослого населения составляет 5 % - около 20 млн. человек (Cockroft et al,1990). В России число больньж БА достигает 5 - 7%, и показатели распространенности с каждым годом увеличиваются (Чучалин А. Г., 1997). На долю ХОБ и БА" приходится 45, 7 % инвалидности от общего числа ХНЗЛ (Ильиченко AM., 1990). БА и ХОБ входят в структуру хронической - обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ). В России, по результам подсчётов с использованием эпидемиологических маркеров приблизительно около 11 млн. больньж ХОБЛ. Несмотря на значительный прогресс в понимании сущности БА и ХОБ, расширении арсенала медикаментозных средств и применения стандартного лечения и наблюдения повсеместно отмечается рост заболеваемости и неблагоприятное течение болезни (Федосеев Г.Б., 1993; Чучалин А.Г, 1997). Если прямые и косвенные затраты на БА и ХОБ достаточно изучены в ряде регионов, то трудноучитываемые потери, связанные с заболеваниями остаются неизвестными. Оценить эти потери и последствия от БА и ХОБ возможно с помощью изучения качества жизни больного. Эта концепция применяется в пульмонологии при сравнении различных методов лечения и профилактики с учётом их эффективности и стоимости. Таким образом, в условиях практического здравоохранения образовался разрыв между доказательствами эффективности стандартного обучения с фармакотерапией и реальным качеством лечения. Одним из подходов, позволяющим улучшить качество лечения является структурированное терапевтическое обучение. В ряде рандомизированных клинических исследованиях доказано, что такой подход существенно улучшает качество лечения больньж БА и ХОБ. Исследование, проведённое Beastly et al, 1989 показало, что составление индивидуальных планов для 36 больньж астмой, основанньж на пикфлоуметрии, резко улучшило течение заболевания. В исследованиях, проведенных в клиниках Калифорнии, выявили некоторые преимущества группового обучения перед индивидуальным (Rolland et al .,1993). В тоже время, влияние индивидуального обучения на качество лечения больньж БА и ХОБ в России изучено недостаточно. Поэтому возникает необходимость усовершенствования клинической программы обучения больньж БА и ХОБ с учётом имеющегося отечественного и зарубежного опыта, внедрения её в практику и выявлении роли в улучшении качества лечения больньж БА и ХОБ, что и обусловило настоящую работу.
Цель исследования
В рамках настоящего рандомизированного клинического исследования оценить
эффективность разработанной индивидуальной программы обучения на качество
лечения больньж БА и ХОБ. I РОа НАЦИОНАЛЬНАЯ I
| БИБЛИОТЕКА і
Задачи исследования
Разработать индивидуальную программу обучения больных Б А и ХОБ.
Изучить динамику клинических показателей у больных бронхиальной астмой и ХОБ при использовании фармакотерапии и её сочетания с программой обучения в рамках настоящего клинического исследования.
Изучить функциональное состояние респираторной системы больных обучаемых и необучаемых групп.
4. Оценить характер и динамику объема базисной фармакотерапии под влиянием
различных лечебных программ.
Провести сравнительную оценку влияния различных программам лечения (1 - стандартная фармакотерапия + обучение и 2 - соответствующая стандартная фармакотерапия с применением индивидуального обучения ) на качество жизни больных БА и ХОБ с помощью опросника SF-36 и болезнь - специфичного опросника SGRQ и обосновать возможность применения русскоязычной версии Сент-Джорджского респираторного опросника для оценки эффективности программ обучения больных БА и ХОБ.
На основании полученных данных, разработать практические рекомендации по использованию терапевтического обучения больных БАиХОБ.
Научнаяновизна Для изучения качества жизни у больных астмой и ХОБ впервые использовались различные методики обучения и мониторинга. Впервые с помощью двух видов опросников (SF-36 и Сент-Джорджского респираторного опросника) проведена оценка качества жизни больных БА и ХОБ с различной степенью тяжести и разных половозрастных группах и сопоставление качества жизни у больных с различными программами лечения. (1 - стандартная фармакотерапия и обучение, 2 - стандартная фармакотерапия с применением индивидуализированного обучения). Впервые в рамках оценки качества жизни в пульмонологии использовался комплексный методический подход, включающий наряду с использованием опросников исследование функции внешнего дыхания - на фоне ступенчатого подхода к фармакотерапии с применением индивидуального обучения и мониторинга. Обоснована необходимость контроля качества жизни у больных БА и ХОБ в ходе лечения с применением программы обучения в целях оптимизации тактики терапии. Уточнены дифференцированные комплексы диагностического контроля за состоянием функции внешнего дыхания и качеством жизни в группах, различных по
5 степени тяжести БА и ХОБ и проводимому лечению. Разработаны критерии прогнозирования влияния обучения и наблюдения на качество жизни. Разработаны рекомендации по тактике курсового применения методики обучения в лечении больных БА и ХОБ с учетом воздействия на функцию внешнего дыхания и качество жизни.
Практическая значимость
Уточнены дифференцированные комплексы диагностического контроля за состоянием функции внешнего дыхания и качеством жизни в группах, различных по степени тяжести БА и ХОБ и проводимому лечению. Разработаны критерии прогнозирования влияния обучения и наблюдения на качество жизни. Разработаны рекомендации по тактике куркового применения индивидуализированной методики обучения в лечении больных БА и ХОБ с учетом воздействия на функцию внешнего дыхания и качество жизни. Адаптирована русскоязычная версия Сент-Джорджского респираторного опросника.
Положения, выносимые на защиту
1Для более полной оценки степени контроля над БА и ХОБ необходимо оценивать не только общие показатели, но и качество жизни пациентов с помощью общих и специфичных для болезни опросников.
Индивидуальные программы обучения имеют высокую эффективность в достижении благоприятной динамики болезни и улучшении качества жизни пациентов БА и ХОБ.
Программы обучения в виде индивидуализированных комплексов, должны предоставляться на всех уровнях лечения от первичной до специализированной помощи.
Реализация результатов исследований
Результаты настоящего исследования по использованию программ обучения больных бронхиальной астмой и ХОБ, опыт обучения пациентов и врачей внедрены в работу пульмонологического отделения ЦКБ МПС РФ, аллерго-пульмонологической службы городской поликлиники № 107 СВАО г. Москвы.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.
Объем и структура диссертации Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы И приложений. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами. Список литературы состоит из 53 источников отечественных и 160 зарубежных авторов. Основной текст диссертации изложен на 119 страницах.
