Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема оптимизации лечения больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) остается одной из сложных проблем современной клинической медицины. На фоне улучшения выживаемости больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и пороками сердца, достигнутое благодаря прогрессу фармакотерапии и хирургических методов лечения, а также на фоне увеличения доли лиц пожилого возраста в общей популяции, распространенность ХСН значительно увеличилась, достигая в индустриально развитых странах эпидемического уровня. (Cleland J.G.F. 1994, Coats AJ.S 1998; O'Connell J.В, 1994).В период с 1970 г. по 1992 г. только в США число ежегодно регистрируемых новых случаев ХСН возросло почти в 3 раза. Особенно высока распространенность ХСН среди лиц пожилого возраста: в возрастной группе старше 75 лет она составляет около 10%. (Kannel W.B. 1989)
Учитывая тенденцию к увеличению доли лиц пожилого возраста (с 1940 г. по 2000 г. в развитых странах число лиц старше 65 лет возросло в 2 раза) (Fuster V. 1999) прогнозируется дальнейший рост распространенности XCH.(Cline Си соавт. 1996; Kannel W.B. 1991; Eriksson Н. и соавт. 1989) Лечение ХСН требует больших финансовых затрат. В индустриально развитых странах расходы на лечение ХСН составляют около 1-2% всех расходов на здравоохранение (Malek М. 1999; Ryden-Bergsten Т, 1999) Лечение ХСН требует больших финансовых затрат. В индустриально развитых странах расходы на лечение ХСН составляют около 1-2% всех расходов на здравоохранение (Malek М. 1999). В структуре этих расходов затраты, связанные со стационарным лечением, занимают ведущее место. Около 75% всех финансовых средств, выделяемых для оплаты лечения больных с выраженной ХСН, приходится на расходы, связанные с госпитализацией больных (McMurray J 1993).
Кроме того, в последние годы отмечается рост частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности почти на 10 % в год, особенно за счет повторных госпитализаций больных старше 65 лет. Частота повторных госпитализаций в течение З-б мес. после выписки из стационара среди пожилых больных с ХСН составляет от 27% до 47% (Vinson J.M. и соавт. 1990)
Анализ причин ранних повторных госпитализаций выявил, что в большинстве случаев они не являются следствием необратимого прогрессирования заболевания сердца, а обусловлены несоблюдением предписанного врачом режима приема медикаментозных препаратов и диеты, а также другими психосоциальными или поведенческими факторами.( Michalsen А и соавт. 1998)
Летальность больных с ХСН остается очень высокой. В США ежегодно ХСН становится основной причиной 40 000 смертей, а также является одной из причин смерти в 250 000 случаев летального
исхода. Общая летальность больных с ХСН в течение 1 года составляет от 10% до 20%, а летальность в течение 5 лет - от 50% до 60%. Летальность больных с выраженной ХСН IV функционального класса NYHA в течение года составляет от 20-% до 50%. В недавно завершенном эпидемиологическом исследовании EPICAL (EPidemiologie de I'lnsuffisance Cardiaque Avancee en Lorraine было показано, что даже в условиях высокой частоты использования ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) (74,8% больных) и применения трансплантации сердца (у 4% больных), ежегодный уровень летальности среди больных III-IV функционального класса NYHA составляет 35,4%.
Таким образом, к середине 1990-х гг. стала очевидной необходимость применения новых организационных подходов к оптимизации лечения больных с выраженной ХСН. Среди этих подходов в последние годы наиболее приемлемыми считают терапевтическое обучение пациентов с ХСН во время их пребывания в стационаре, а также тщательное наблюдение за ними после выписки из стационара. Эффективность данного подхода в настоящее время изучается в различных странах. Выводы исследований, посвященных оценке эффективности обучения и интенсивного наблюдения за больными с выраженной ХСН неоднозначны. В нашей стране подобные исследования пека не проводились. Тем не менее, для отечественного здравоохранения поиск и оценка эффективности подходов, позволяющих улучшить качество лечения больных с ХСН не менее актуальны, чем для других стран.
Научная новизна исследования
Впервые в России проведено рандомизированное клиническое исследование, посвященное оценке влияния структурированного терапевтического обучения и интенсивного амбулаторного наблюдения на качество лечения и качество жизни больных с выраженной ХСН III-IV функционального класса.
Цель исследования
В рандомизированном клиническом исследовании оценить влияние структурированного терапевтического обучения и интенсивного амбулаторного наблюдения на качество лечения и качество жизни больных с выраженной ХСН III-IV функционального класса.
Задачи исследования
-
На основании анализа литературы изучить наиболее часто применяемые подходы к оптимизации лечения больных с выраженной ХСН.
-
На основании обследования больных, последовательно поступающих в кардиологический стационар с выраженной ХСН, оценить качество их лечения на предыдущих этапах, и установить потребность в улучшении качества лечения.
3. В рандомизированном клиническом исследовании оценить влияние наиболее распространенных подходов к оптимизации лечения больных с выраженной ХСН на их качество лечения и жизни. 4. На основании полученных данных выработать практические рекомендации по оптимизации лечения больных с выраженной ХСН в условиях практического здравоохранения.
На защиту выносятся следующие основные положения:
-
Структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение больных с выраженной ХСН III-IV ФК NYHA сопровождаются уменьшением летальности и достоверным снижением потребности в повторных госпитализациях.
-
Структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение больных с выраженной ХСН III-IV ФК NYHA повышают приверженность больных терапии
-
Структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение больных с выраженной ХСН III-IV ФК NYHA сопровождается достоверным улучшением функционального состояния больных и тенденцией к улучшению качества их жизни.
Практическая значимость работы
Применение структурированного терапевтического обучения и мониторинга больных с выраженной ХСН после выписки из стационара целесообразно использовать в учреждениях практического здравоохранения для улучшения качества лечения и экономии денежных средств.
Внедрение в практику
Результаты настоящего исследования используются в работе кардиоревматологического отделения ЦКБ МПС РФ, в научной учебной работе кафедры клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии последипломного образования .
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на совместном заседании сотрудников кафедры клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии последипломного образования и Центральной клинической больницы МПС 4 декабря 2001 г, на 1 - ой и 2-ой конференции Общества специалистов по лечению сердечной недостаточности.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура работы
![Эпидемиологические аспекты и качество лечения хронической сердечной недостаточности (по материалам Оренбурга и Оренбургской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4408/196990.png "Эпидемиологические аспекты и качество лечения хронической сердечной недостаточности (по материалам Оренбурга и Оренбургской обл.) [Электронный ресурс] Гражданкин Алексей Александрович")
![Состояние органов-мишеней и качество жизни больных постинфарктной сердечной недостаточностью в процессе лечения [В]-адреноблокаторами](/i/i/4249/357669.png "Состояние органов-мишеней и качество жизни больных постинфарктной сердечной недостаточностью в процессе лечения [В]-адреноблокаторами Рубеш Ирина Петровна")
