Введение к работе
Актуальность темы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одна из важнейших проблем современной медицины Общее постарение населения, улучшение непосредственных результатов медикаментозного и хирургического лечения наиболее распространенных заболеваний сердца увеличивает долю больных, которые доживают до более пожилого возраста и тех стадий болезни, при которых высока вероятность развития ХСН.
Лечение ХСН требует больших финансовых затрат В индустриально развитых странах расходы на лечение данного заболевания составляют около 1 -2% от всего бюджета здравоохранения. Ведущее место в их структуре (от 67 до 75%) занимают затраты на оплату стационарного лечения
Основной причиной госпитализаций является декомпенсация ХСН, причем в подавляющем большинстве случаев она связана не с низкой эффективностью применяемой терапии, а с несоблюдением пациентами рекомендаций врача, касающихся медикаментозного лечения, диеты и режима, что наблюдается практически у половины больных
Таким образом, несмотря на очевидный прогресс современной медицины в лечении ХСН, обусловленный возможностью улучшения прогноза и качества жизни больных при применении иАПФ, р-адреноблокаторов и ряда других групп современных лекарственных средств, что было доказано в многочисленных крупных международных исследованиях, качество лечения, а следовательно качество жизни и прогноз больных с ХСН, в условиях реального практического здравоохранения остаются неудовлетворительными.
В связи с этим, приоритетным научным направлением по проблеме
ХСН является не столько поиск новых методов лечения, сколько изучение,
апробация и внедрение в практику современных методологических подходов
для интенсивного и эффективного применения Г ЗЖ-" "Л'Ушествующих
высокоэффективных терапевтических возможностей. МвЯНОТЕКД
Одним из таких методологических подходов в лечении хронических заболеваний является привлечение пациента к лечебному процессу, повышение его ответственности за свое здоровье и мотивации к выполнению врачебных рекомендаций Ведь именно больной должен изо дня в день выполнять весь достаточно сложный протокол лечения заболевания, что требует от него не только согласия с врачебными назначениями, но и определенных знаний и навыков и, с учетом меняющихся обстоятельств жизни (разные условия питания, поездки, сопутствующие заболевания), -принятия самостоятельных решений медицинского характера
Такое владение навыками самоконтроля и, в некоторой степени, самолечения, требует специальной подготовки с участием медицинских профессионалов и дальнейшего регулярного наблюдения за больными.
Несмотря на убедительную доказательную базу и обширный опыт применения данной методологии в лечении большинства терапевтических заболеваний, в том числе кардиологических, использование данного подхода у больных с ХСН практически не изучено'
в отечественной литературе нет упоминания ни об одном долгосрочном рандомизированном клиническом исследовании, посвященном данной проблеме;
в работах зарубежных авторов акцент ставится на оценку экономической эффективности методологических подходов, тогда как их влияние на прогноз заболевания, функциональное состояние пациентов, приверженность больных к лечению не учитывается, а данные об улучшении качества жизни крайне противоречивы;
опубликованные исследования формально посвящены изучению терапевтического обучения, фактически же в них «стихийно» внесены элементы разных методологических подходов (например, дополнительного наблюдения со стороны медицинского персонала), что
ставит под сомнение результаты;
>.' .лі.'*" -5 ~' * [
\ -t-t. -~* Ч& 2
работы с целью дифференцированной оценки эффективности различных методов ведения больных, в первую очередь терапевтического обучения и структурированного амбулаторного наблюдения, отсутствуют не только в отечественной, но и в зарубежной литературе;
наконец, ни в одном печатном источнике не рассматривается вопрос длительности сохранения эффекта при применении изучаемой методологии.
Цель исследования
Улучшение клинического состояния, качества жизни и прогноза путем внедрения образовательной прохраммы и интенсивного структурированного амбулаторного наблюдения у больных с хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса.
Задачи исследования
-
Разработать и оценить клиническую эффективность программ терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения у больных ХСН III-IV ФК в течение 12 месяцев.
-
Исследовать годовую динамику ультразвуковых параметров ремоделирования левого желудочка в исследуемых группах больных с выраженной ХСН при использовании образовательной программы и амбулаторного наблюдения
-
Изучить качество жизни и приверженность к лечению у обученных и наблюдаемых в течение года пациентов с ХСН ПТ-IV ФК
4.0ценить прогноз заболевания и экономическую эффективность при применении программ терапевтического обучения и 12-месячного амбулаторного наблюдения у больных с выраженной ХСН
Научная новизна работы. Впервые эффективность применения таких методологических подходов, как терапевтическое обучение и структурированное амбулаторного наблюдение у больных с ХСН III-IV ФК, изучалась как дифференцированно, так и в комплексе.
Впервые целесообразность применения исследуемых методик оценивалась по влиянию на совокупность клинических, социальных и экономических критериев.
Достаточная продолжительность наблюдения (12 месяцев) позволила впервые изучить влияние методологических подходов на такие параметры, как прогноз и ремодепирование сердца
Впервые была проанализирована не только интегральная эффективность образовательной программы и амбулаторного наблюдения, но и временная динамика и стабильность сохранения клинического эффекта в течение 12 месяцев наблюдения
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволяют объективно оценить целесообразность терапевтического обучения больных с ХСНIII-IV ФК без последующей работы с ними
Показано, что возможностей даже качественно проведенного терапевтического обучения недостаточно для значимого и, главное, долгосрочного эффекта, тк знания, навыки, мотивация, полученные в результате однократного курса образовательной программы быстро теряются.
Для сохранения и закрепления эффекта терапевтического обучения необходима дальнейшая регулярная методологическая работа с пациентами, основанная на наблюдении и контроле со стороны медицинского персонала за правильным применением на практике навыков самоконтроля и самопомощи В этом случае использование полученных знаний на практике реальнее и, как следствие, - выше и продолжительнее улучшение клинического состояния пациентов, их качества жизни, приверженности к лечению, стабильно ниже потребность в госпитализациях и достоверно улучшение прогноза.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Однократный курс терапевтического обучения даже при условии его качественного проведения дает нестабильный и непродолжительный эффект.
-
Комплексный подход, включающий терапевтическое обучение с последующим амбулаторным наблюдением, приводит к значительному, достоверному и долгосрочно стабильному улучшению- 1) клинического состояния, 2) структурно-геометрических и функциональных ультразвуковых показателей ремоделирования сердца, 3) качества жизни, 4) приверженности к лечению, 5) прогноза заболевания и 6) экономических параметров лечения больных с ХСНIII-IV ФК.
Внедрение результатов в практику
Результаты внедрены в практику работы Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, Рязанской областной поликлиники №2, учебный процесс кафедры госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им акад И.П. Павлова Минздрава РФ».
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003г), IV ежегодной Всероссийской конференции ОССН «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (устный и стендовый доклады) (Москва, 2003г.), Дне аспиранта, ординатора и интерна, посвященном 60-летию РязГМУ им акад И П. Павлова (Рязань, 2004г.), кардиологической секции юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2004г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, октябрь 2004г.), V ужегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, декабрь 2004г.), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии с курсом
поликлинической терапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины, факультетской терапии с курсом эндокринологии, сосудистой хирургии с курсом ангиологии ГОУ ВПО «РязГМУ им акад И.П Павлова Минздрава РФ» от 9 ноября 2004г
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ
Объем и структура диссертации
![Эпидемиологические аспекты и качество лечения хронической сердечной недостаточности (по материалам Оренбурга и Оренбургской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4408/196990.png "Эпидемиологические аспекты и качество лечения хронической сердечной недостаточности (по материалам Оренбурга и Оренбургской обл.) [Электронный ресурс] Гражданкин Алексей Александрович")
![Состояние органов-мишеней и качество жизни больных постинфарктной сердечной недостаточностью в процессе лечения [В]-адреноблокаторами](/i/i/4249/357669.png "Состояние органов-мишеней и качество жизни больных постинфарктной сердечной недостаточностью в процессе лечения [В]-адреноблокаторами Рубеш Ирина Петровна")
