Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди важных проблем современной кардиологии артериальная гипертония (АГ) и профилактика ее осложнений занимает одно из ведущих мест. По данным Константинова В.В. и соавт. (1993, 1994) распространенность АГ в России в отдельных районах составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин -41,1%.
АГ - основной фактор риска развития ряда серьезных сердечнососудистых осложнений, прежде всего инфаркта миокарда и мозгового инсульта. У пациентов с АГ выявлено повышение общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-5 раз [Guidelines Subcommittee. World Health Organization, 1999].
Известно, что у 85% лиц, страдающих артериальной гипертонией, возникают тромбозы сосудов [Ена Я.М. и соавт., 1994], и эти грозные осложнения являются непосредственной причиной смерти при артериальной гипертонии. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза отражает наиболее ранние нарушения гемостатического баланса. Вот почему, по-прежнему, весьма актуальным остается исследование функциональной активности тромбоцитов, а также изучение процессов гемокоагуляции и фибринолиза у больных АГ.
В последнее десятилетие в литераіуре приводятся данные о том, что достижение нормотензивных значений АД в процессе лечения не сопровождается синхронной нормализацией гемостаза [Некрутенко Л.А., 1994, Кочетов А.Г., 1999, Okrucka A. et. al., 1990, Gleerap G et.al., 1996, Trifiletti A., 1997, Sakata К et.al., 1999]. Вышеизложенное определяет необходимость исследований этой системы и поиск препаратов, оптимизирующих состояние гемостаза. В свете последних рекомендаций ВОЗ/МО АГ 1999 г. предложено стратифицировать больных АГ в зависимости от степени риска, так как с позиций знаний сегодняшнего дня ясно, что уровень АД далеко не единственный фактор из числа определяющих прогноз пациентов с гипертонией. Выявленные у больных АГ нарушения агрегационной активности тромбоцитов не изучены с позиции стратификации риска, а данных о влиянии антигипертензивных препаратов на сосудисто-тромбоцитар-ный и плазменный гемостаз недостаточно.
Принимая во внимание ведущую роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в патогенезе АГ, нами выбраны для изучения препараты из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего
фермента (АПФ). Антигипертензивная эффективность и влияние на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) ингибиторов АПФ хорошо изучены и оценены во многих многоцентровых исследованиях (САРРР, PRESERVE, LIVE, НОРЕ и др.).
Позитивную характеристику этой группе препаратов дают авторы, исследования которых посвящены их метаболическим эффектам [Задионченко B.C., 2000, Frishman W.H., 1992, Materson В J., 1992, Schoenberger J.A., 1992, Vertes V.,1992]. Имеются сообщения, что ингибиторы АПФ не оказывают влияния на липидный профиль [Терещенко С. Н. и соавт., 1997, Tatti Р., 1998]. В то же время некоторые авторы [Аметов А.С., 1993, Кобалава Ж.Д. и соавт., 1997, Costa F., 1988] установили достоверное снижение атерогенньгх и повышение антиатерогенных фракций липопротеидов под влиянием ингибиторов АПФ.
Накапливаются данные об антисклеротическом [Kovala М.С. et. al., 1995, Migdalis I.N., 1997, Sharpe N.et. al., 1998], антиишемическом [Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1999, Prasad A., 1999] и антитромббтическом действии этих препаратов, реализующихся, в основном, через воздействие на функцию сосудистого эндотелия [Гогйн Е.Е., 1997, Sakata К. et. al., 1999]. Однако, эти исследования малочисленны и противоречивы.
Так, например, Someya N. et. al. (1984), James I.N et. al (1988), Keidar S. et al. (1996) отмечают, что ингибиторы АПФ достоверно снижают показатели, характеризующие активность тромбоцитарного звена гемостаза уже через 1 месяц. И в то же время, не менее авторитетные ученые Gupta R.K. et. al. (1991), Zannad F. et. al. (1993), Gleerup G. et al. (1996) сообщают о том, что ингибиторы АПФ не оказывают влияние на агрегацию тромбоцитов, а в раннем исследовании Vandongen R. (1988) сообщается даже о стимулирующем влиянии каптоприла на факторы агрегации тромбоцитов. Все вышеизложенное определяет актуальность исследования. Кроме того, развитие и внедрение в практику здравоохранения новых методов быстрой оценки агрегационной функции тромбоцитов открывает новые перспективы в профилактической кардиологии.
Цель исследования. Объективизировать влияние ингибиторов АПФ на некоторые показатели плазменного, сосудистого гемостаза крови, агрегацию тромбоцитов и липидный спектр крови у больных АГ при эффективной терапии.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности некоторых показателей плазменного гемостаза и агрегации тромбоцитов в зависимости от степени повышения АД и от степени риска у больных с АГ.
-
Оценить взаимосвязь скорости утреннего повышения артериального давления (по данным суточного профиля АД) и показателей агрегации тромбоцитов у больных АГ.
-
Выявить корреляции между поражением некоторых органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, поражение магистральных артерий головы) и агрегационной активностью тромбоцитов.
-
Изучить некоторые показатели плазменного гемостаза, агрегации тромбоцитов (AT), липидный профиль крови на фоне длительного лечения ингибиторами АПФ разных генераций у лиц, страдающих АГ I-II степени. Сравнить эти показатели на фоне эффективной и неэффективной терапии.
-
Определить динамику уровней простагландинов PGI2, ТхА2 и оксида азота у больных с АГ в процессе лечения ингибиторами АПФ в течение 12 месяцев.
-
Оценить вклад наследственных и средовых факторов в формирование показателей AT.
Научная новизна. В представленной работе впервые проведен анализ особенностей плазменного гемостаза и агрегационной активности тромбоцитов в зависимости от степени риска у больных, страдающих АГ. Достоверно доказана связь такого важного показателя, как скорость утреннего подъема (СУП) АД с агрегацией тромбоцитов.
Впервые получены прямые корреляции между количественными признаками ГЛЖ, степенью и максимальным радиусом при спонтанной и АДФ-индуцированной AT, а также обратная связь с временем индуцированной агрегации у больных АГ I-II степени.
Продемонстрирована связь показателей отношения интима/медиа и диаметра сонных артерий со степенью агрегации; а также показателей пиковой систолической скорости и времени агрегации.
При изучении состояния плазменного гемостаза и АДФ-индуцированной AT впервые показано, что достоверное улучшение этих показателей наблюдается через 6 месяцев, а спонтанной агрегации только через 12 месяцев. Впервые продемонстрировано, что как при эффективной, так и неэффективной терапии через один месяц AT и показа-
тели коагулограммы Не изменяются.
Исследование динамики уровня простагландинов, эндотелий-зависимого расслабляющего фактора показало значительное достоверное снижение уровня тромбоксана и повышение оксида азота, тенденцию к повышению простациклина, что может объяснить снижение агрега-ционной активности тромбоцитов и улучшение показателей плазменного гемостаза.
Впервые продемонстрировано при проведении близнецового анализа, что спонтанная агрегация определена генетическими факторами, а АДФ-индуцированную AT определяют случайные и систематические средовые факторы.
Практическая значимость. Объективизирована связь скорости утреннего повышения АД и агрегационной активности тромбоцитов у больных АГ, объясняющая высокую частоту «сосудистых катастроф» в утренние часы.
Результаты представленной работы свидетельствуют о том, что длительная нормализация АД при терапии ингибиторами АПФ приводит к улучшению агрегационной активности тромбоцитов и плазменного гемостаза.
Установлено, что спонтанная AT определена в значительной степени генетическими факторами, а АДФ-индуцированная AT находится под преимущественным контролем средовых факторов, что может объяснить наследственную предрасположенность к сосудистым катастрофам у больных АГ и позволяет обосновать проведение профилактических мероприятий тромботических осложнений.
Практическому здравоохранению предложен дополнительный критерий эффективной гипотензивной терапии при решении долгосрочных задач ведения больных с АГ - изучение плазменного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в терапевтических отделениях КБ №85, Центра диагностики и реабилитации ООО «Мострансгаз», а также используются в учебном процессе на кафедре терапии №2 ФПДО МГМСУ.
Апробация работы состоялась на расширенном совместном заседании кафедры терапии №2 ФПДО, кафедры терапии №1 ФПДО с курсом функциональной диагностики МГМСУ, кафедры неврологии и нейрохирургии МГМСУ, кафедры медицинской генетики МГМСУ, курса функциональной диагностики Института повышения квали-
фикации ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсами андрологии и трансплантологии РУДН, отделений терапии, неврологии и функциональной диагностики КБ №85 29 ноября 2001 года. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (июнь 2001 г., г. Москва), на научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в деятельности лечебно-профилактических учреждений в клинической практике» (июнь 2001 г., г. Москва).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 141 страницах и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в 2 главах, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, приложение. Содержит 37 таблиц, 29 рисунков. Библиография включает 90 отечественных и 194 зарубежных источников.
![Влияние современных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на вариабельность ритма сердца и энергообмен головного мозга у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4297/178670.png "Влияние современных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на вариабельность ритма сердца и энергообмен головного мозга у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Гулиева Джамиля Юсуфовна")
![Влияние мексикора на эффективность гипотензивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и \Nb-адреноблокаторами у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4384/189940.png "Влияние мексикора на эффективность гипотензивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и \Nb-адреноблокаторами у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Сараева Юлия Васильевна")
