Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Определение, этиология, классификации, клиническое течение пароксизмальной мерцательной аритмии 11
1.2. Механизмы возникновения и развития мерцательной аритмии .16
1.3. Гемодинамическая перегрузка как фактор, приводящий к структурным изменениям предсердий 17
1.4. Структурные изменения предсердий при мерцательной аритмии 18
1.5. Ремоделирование ионных каналов предсердий при мерцательной аритмии 20
1.6. Предсердия как источник биологически активных пептидов 24
1.7.Синтез, секреция, физиологическая роль натрийуретических
пептидов 26
1.8. Принципы лечения мерцательной аритмии 28
1.8.1. Общие положения 28
1.8.2. Антиаритмическая терапия 29
1.8.2.1. Аллапинин 30
1.8.3. Место ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении больных мерцательной аритмией 32
1.8.3.1. Спираприл 35
1.9. Заключение 36
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Протокол исследования 37
2.3. Методы исследования 41
2.3.1. Методика регистрации и обработки данных стандартной электрокардиограммы двенадцати отведений 41
2.3.2. Методика регистрации и обработки данных холтеровского мрниторирования электрокардиограммы 41
2.3.3. Методика проведения нагрузочной велоэргометрической пробы 43
> 2.3.4.Методика исследования натрийуретических пептидов в плазме
.крови 45
2.4. Назначение профилактической антиаритмической терапии 46
2.5. Назначение спираприла 47
2.6. Методы статистической обработки результатов исследования 47
ГЛАВА 3. Результаты исследования 48
3.1. Формирование групп наблюдения ... 48
3.1.1. Включение в исследование: 48
3.1.2. Назначение профилактической антиаритмической терапии .49.
3.1.3. Группы наблюдения 50
3.2. Результаты первого этапа исследования 52
3.3. Сравнение результатов антиаритмической и комбинированной терапии 60
3.4. Результаты исследования proANP(l-98) и Nt-proBNP у больных нароксизмальной мерцательной аритмией 66
3.4.1. Характеристика пациентов 66
3.4.2. Назначение профилактическойантиаритмической терапии .67
3.4.3. Наблюдение 69
3.4.4. Результаты исследования концентраций proANP(l-98) и Nt-proBNP в плазме крови до физической нагрузки 70
3.4.5. Результаты исследования концентраций proANP(l-98) и Nt-proBNP в плазме крови на максимуме нагрузки 71
3.5. Формирование групп пациентов в зависимости от величины изменения концентрации Nt-proBNP на максимуме физической нагрузки 71
3.5.1. Результаты сравнения данных инструментального и лабораторного обследований пациентов с различной величиной изменения Nt-proBNP на максимуме нагрузки 72
3.5.2. Результаты сравнения данных наблюдения за эффективностью лечения и течением пароксизмальной мерцательной аритмии у пациентов с различной величиной изменения Nt-proBNP на максимуме нагрузки 79
3.5.3. Результаты изучения влияния терапии спираприлом на частоту рецидивирования пароксизмальной мерцательной аритмии у пациентов с различной величиной изменения Nt-proBNP на максимуме нагрузки 82
3.6. Формирование групп пациентов в зависимости от величины изменения концентрации proANP(l-98) на максимуме физической нагрузки 86
3.6.1. Результаты сравнения данных инструментального и лабораторного обследований пациентов с различной величиной изменения proANP(l-98) на максимуме нагрузки 87
3.6.2. Результаты сравнения данных наблюдения за эффективностью лечения и течением пароксизмальной мерцательной аритмии у пациентов с различной величиной изменения proANP(l-98) на максимуме нагрузки 92
ГЛАВА 4. Обсуждение 95
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Определение, этиология, классификации, клиническое течение пароксизмальной мерцательной аритмии
- Гемодинамическая перегрузка как фактор, приводящий к структурным изменениям предсердий
- Методика регистрации и обработки данных стандартной электрокардиограммы двенадцати отведений
- Назначение профилактической антиаритмической терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Мерцательная аритмия (МА) или фибрилляция предсердий (ФП) — одно из наиболее часто встречающихся нарушений ритма сердца. Около трети госпитализаций больных с кардиологической патологией обусловлено наличием у них ФП. [1]. Факторами риска возникновения МА по результатам Фрамингемского исследования признаны сахарный диабет, артериальная гипертензия (АГ) и выявляемая при эхокардиографии гипертрофия левого желудочка. Кроме того, у женщин предикторами возникновения ФП являются возраст и курение [2].
Как известно, МА не относится к группе жизнеугрожающих нарушений ритма сердца. Тем не менее, согласно результатам ранее выполненных исследований, она является наиболее мощным и независимым предиктором смертности и госпитализаций, обусловленных сердечнососудистой патологией [3]. В связи с этим, становится понятной необходимость проведения лечебных и профилактических мероприятий, направленных на устранение или предупреждение МА. Однако, даже успешное профилактическое лечение МА антиаритмическими препаратами не способно предотвратить развитие патологических процессов, лежащих в ее основе, поэтому в настоящее время обсуждается возможность использования лекарственных средств других классов (не обладающих прямым антиаритмическим действием), которые могли бы повлиять на анатомический и/или физиологический субстрат ФП [2].
Исследования последних лет показали, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ), не обладая прямым антиаритмическим действием, способны предотвращать развитие и сохранение МА благодаря ряду механизмов воздействия на данный патологический процесс. К ним можно отнести гемодинамические изменения
8 (снижение внутрипредсердного давления и напряжения стенок предсердий), предотвращение гипокалиемии и структурного ремоделирования (фиброза, дилатации и гипертрофии) как левого предсердия, так и желудочков сердца, ингибирование нейрогуморальных систем, снижение уровня системного кровяного давления, предотвращение или снижение степени тяжести хронической сердечной недостаточности [2]. К настоящему моменту, согласно результатам рандомизированных плацебо-контролируемых исследований TRACE [4], SOLVD [5],Val-HeFT [6], CHARM [71, LIFE [8], получены положительные результаты применения и-АПФ и блокаторов AT-1 рецепторов к ангиотензину II для снижения абсолютного риска развития ФП. Кроме того, показано, что прием и-АПФ повышает эффективность электрической кардиоверсии у пациентов с постоянной формой ФП [9] и приводит к снижению частоты ее рецидивирования как в ранние, так и в отдаленные сроки наблюдения [10]. Аналогичные результаты получены и при назначении блокатора АТ-1 рецепторов - ирбесартана [11]. Но насколько эффективными будут и-АФП при лечении больных пароксизмальной МА без органической патологии сердца, остается неизвестным. Выяснение этого вопроса и представляет главную задачу настоящего исследования.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является оценка возможности использования ингибитора АПФ спираприла в качестве вспомогательного средства в лечении пароксизмальной мерцательной аритмии.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования.
9 Задачи исследования
Изучить влияние терапии ингибитором АПФ спираприлом на частоту рецидивирования пароксизмальной мерцательной аритмии.
Исследовать влияние терапии ингибитором АПФ спираприлом на динамику размеров левого предсердия, взаимосвязь с показателями эффективности лечения у больных пароксизмальной формой МА.
Изучить изменение концентрации предшественников мозгового и предсердного патрийуретических пептидов у больных пароксизмальной формой МА при выполнении пробы с физической нагрузкой, а также взаимосвязь выявленных изменений с показателями эффективности лечения.
Исследовать зависимость показателей вариабельности ритма сердца от размеров левого предсердия, концентрации предшественников мозгового и предсердного натрийуретических пептидов у больных пароксизмальной формой МА.
Научная новизна
В настоящем исследовании впервые оценена возможность использования и-АПФ в качестве вспомогательного средства лечения пароксизмальной формы МА у больных без органического поражения сердца. Продемонстрировано, что применение и-АПФ спираприла у больных без органического поражения сердца не влияет на частоту рецидивирования пароксизмальной МА.
Впервые исследовались концентрации предшественников мозгового и предсердного натрийуретических пептидов у больных пароксизмальной формой МА до выполнения теста с физической нагрузкой и на максимуме выполненной нагрузки. Показано, что исходная концентрация proANP выше
10 верхней границы нормальных значений у 81,8% обследованных пациентов и достоверно повышается при выполнении теста с физической нагрузкой. Исходная концентрация Nt-proBNP повышена у всех больных пароксизмальной МА.
Впервые предложено на основании изучения динамики концентрации Nt-proBNP во время физической нагрузки осуществлять долговременный прогноз заболевания и эффективности его лечения у больных пароксизмальной формой МА.
Практическая значимость
В работе показано, что лечение и-АПФ спираприлом пациентов пароксизмальной формой МА без органической патологии сердца не влияет на продолжительность межприступного интервала (МПИ). Таким образом, использование данного и-АПФ у больных идиопатической МА нецелесообразно. С другой стороны, у пациентов с МА, протекающей на фоне АГ, его назначение возможно и не отягощает течение данной аритмии.
На основе изучения концентраций Nt-proBNP при выполнении физической нагрузки предложен критерий, разделяющий больных ФП на три подгруппы, которые отличаются не только по реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку, но и по результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ), клиническому течению заболевания, а также эффективности назначаемой профилактической антиаритмической терапии.
Данный критерий позволяет выделить подгруппу пациентов, у которых чаще развивается синдром^слабости синусового узла в течение ближайшего года наблюдения, а также предсказать сохранение полной эффективности профилактической антиаритмической терапии (ААТ) (аллапинином либо его комбинацией с бета-блокаторами) в течение года у больных пароксизмальной формой МА с чувствительностью 55,6% и специфичностью 90%.
Определение, этиология, классификации, клиническое течение пароксизмальной мерцательной аритмии
В настоящее время под термином «мерцательная аритмия» («фибрилляция предсердий») понимают суправентрикулярную тахикардию, которая характеризуется некоординированой (хаотичной) активацией предсердий, приводящей к ухудшению их механической функции. Признаком МА на ЭКГ является замещение последовательных зубцов Р на частые осцилляции или фибрилляторные волны, различные по размеру, форме и длительности, ассоциированные с частым желудочковым ответом, при условии, что атриовентрикулярный узел не поврежден. Частота желудочкового ответа при МА зависит от электрофизиологических характеристик АВ-узла, активности симпатической нервной системы и блуждающих нервов, а также принимаемых препаратов.
Регулярные интервалы RR на ЭКГ при МА возможны при наличии полной АВ-блокады или интерференции во время желудочковой или узловой тахикардии.
У пациентов с искусственным водителем ритма сердца диагноз МА может быть установлен при временном снижении частоты стимуляции, на фоне которой может быть определена фибрилляция предсердий.
Частый, нерегулярный, устойчивый сердечный ритм с длительностью комплексов QRS свыше 0,12 сек позволяет предположить у пациента МА, которая сочетается либо с внутрижелудочковой блокадой, либо с наличием дополнительных проводящих путей в миокарде. Обычно высокая частота сердечных сокращений (свыше 200 ударов в минуту) предполагает наличие дополнительных проводящих путей [1].
В общей популяции заболеваемость МА составляет до 0,4% [1]. При этом, согласно результатам длительных проспективных исследований, чем старше обследуемая возрастная группа, тем чаще выявляется ФП. Так, у лиц моложе 60-ти лет заболеваемость составляет менее 1%, а среди тех, кому больше 80-ти, число страдающих МА более 6% [1].
Большинство регистрируемых случаев МА возникает на фоне уже имеющегося заболевания сердца или экстракардиальной патологии [12]. Однако от 12 до 31% всех зарегистрированных случаев МА приходится на пациентов с идиопатической формой ФП [13-16], у которых при проведении клинического и инструментального обследований не удается выявить какую-либо сердечно-легочную патологию.
Согласно результатам Фрамингемского и шотландского исследований, МА является наиболее мощным и независимым предиктором смертности и госпитализаций, обусловленных сердечно-сосудистой патологией [3,12]. Количество регистрируемых случаев смерти у больных ФП примерно вдвое выше, чем у лиц с синусовым ритмом и растет в зависимости от тяжести сопутствующего заболевания [2]. Частота возникновения ишемических инсультов среди пациентов с неревматической природой МА по результатам различных исследований составляет в среднем 5% в год, что в два-семь раз выше, чем у лиц с синусовым ритмом. Один из шести возникающих инсультов обусловлен наличием ФП. Так, в исследовании ALFA, за период наблюдения, составивший в среднем 8,6 месяцев, среди пациентов с МА выявлено 2,4% случаев тромбоэмболии [1].
В настоящее время не существует единой общепризнанной классификации МА. Часть предложенных классификаций основана на электрокардиографических признаках, полученных при регистрации стандартной наружной ЭКГ, другие классификации на эпикардиальных или внутриполостных записях, зафиксированных при картировании электрической активности предсердий. Предпринимаются попытки использования в построении классификаций результатов клинического наблюдения за развитием и течением заболевания [17,18]. Ниже приводится классификация, предложенная в ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation от 2001г., 2006г. Она предполагает разделение МА на следующие классы:
1. впервые выявленный эпизод МА - бессимптомный или самопроизвольно завершившийся зафиксированный приступ ФП, для которого нельзя точно определить длительность данного эпизода или наличие предыдущих незарегистрированных случаев.
2. рецидивирующая МА, когда у пациента зафиксировано 2 и более приступа: а. пароксизмальная (спонтанная) ФП, если приступ закончился самостоятельно при продолжительности приступа менее чем или около 7 дней (большинство менее 24 часов) - настоящая работа посвящена изучению именно этой формы МА; б. персистирующая ФП, когда для прекращения МА необходимо использование антиаритмических препаратов или электрической кардиоверсии (продолжительность эпизода обычно свыше 7 дней).
3. постоянная (перманентная) ФП, когда проведение кардиоверсии либо не возможно, либо она не проводится по клиническим соображениям. f Данная терминология применяется ко всем эпизодам мерцательной аритмии, продолжительность которых превышает 30 секунд. Эпизоды нерегулярного ритма продолжительностью менее 30-ти секунд в данной классификации не рассматриваются [1].
Существуют другие классификации МА. Согласно одной из них, если не удается выявить заболевание, которое могло бы послужить причиной развития ФП, последняя получает название «первичной» или «идиопатической». Вторичная МА возникает на фоне уже имеющейся патологии (см. таблицу 1).
Гемодинамическая перегрузка как фактор, приводящий к структурным изменениям предсердий
Wijffels М.С. и соавторы в экспериментальных моделях на козах, у которых ФП вызывали залповой стимуляцией, показали, что первые индуцированные приступы ФП непродолжительны и проходят самостоятельно, затем эпизоды МА становятся длиннее, устойчивее, частота сердечных сокращений во время пароксизмов повышается. Повышение предрасположенности к возникновению МА сопровождается прогрессивным укорочением эффективного рефрактерного периода предсердий (ЭРГТП) с увеличением длительности эпизодов ФП [43]. A. Goette и соавт. продемонстрировали, что за семь часов высокочастотной стимуляции сердца у собак происходит 12% укорочение ЭРПП. Наибольшие изменения регистрировались в течение первых 30-ти минут стимуляции, затем ЭРПП практически не изменялся [44].
Имеются и клинические подтверждения данного феномена. Во-первых, известно, что фармакологическое и электрическое восстановление синусового ритма наиболее успешно, если длительность пароксизма менее 24 часов, в то время как, более длительные эпизоды МА труднее купировать, и вероятность сохранения синусового ритма в этих случаях снижается. Во-вторых, установлено, что у пациентов, страдающих пароксизмальной формой МА, эффективный рефрактерный период предсердий, измеренный после самопроизвольно купировавшегося приступа, короче, чем у здоровых добровольцев, и хуже адаптируется к изменениям частоты сердечных сокращений, особенно при брадикардии [45]. E.G. Daoud с соавторами выявили 12-15% укорочение ЭРГШ у людей уже после семиминутного пароксизма мерцательной аритмии [46].
Причиной описанных выше явлений служит изменение работы ионных каналов, приводящее к повышению, уязвимости предсердий. Известно, что МА запускает процессы ионного ремоделирования в предсердиях даже при отсутствии их гемодинамической перегрузки. Так, согласно исследованию Yue L., Feng J. и др., при» частой предсердной стимуляции (400 ударов в минуту) наблюдалось прогрессивное снижение плотностей Са +-независимых быстрых выносящих каналов (It0) и L-типа Са каналов (Ica.iJ- Через шесть недель тахикардии это снижение составило около 70% по сравнению с исходными данными. Свойства этих ионных каналов (зависимости от электрического напряжения и времени) не изменились. В противоположность, исследователи не обнаружили изменения со стороны других ионных каналов [47]. Подавление нифедипином /Ся -каналов в контрольных исследованиях имитировало многие изменения, возникающие при предсердной тахикардии, в то время как, повышение кальциевого тока при помощи введения Bay К 8644 возвращало к норме потенциал действия в миоцитах, подвергшихся ремоделированию в результате стимуляции [47].
При длительной (7 дней и более) предсердной тахикардии в миоцитах собаки происходит снижение как амплитуды, так и кинетики кальциевых токов. Эти изменения взаимосвязаны со снижением скорости клеточного укорочения, и, возможно, играют определенную роль в развитии феномена «оглушенности предсердий», наблюдаемого у пациентов с постоянной формой МА после кардиоверсии [48].
Van Wagoner с коллегами описали снижение в предсердиях плотностей 1,0 и Is us каналов, а также изолированное повышение плотности входящих выпрямляющих токов К+ каналов (Ік!) в левом предсердии [49]. Bosch и соавт. обнаружили снижение плотности Ito и повышение плотности IKi и Inch каналов в кардиомиоцитах правого предсердия больных МА [50]. Кроме того, показано снижение примерно на 70% плотности ICa.L в предсердных миоцитах у пациентов с персистирующей формой МА [50,51].
Наличие гемодинамической нагрузки при МА может отягощать процессьь ионного ремоделирования. Причем, гемодинамическаяї нагрузка может оказывать влияние на предсердные кардиомиоциты как непосредственно, так и опосредовано через повышение уровня нейромедиаторов.
Механизм прямого воздействия гемодинамической нагрузки может быть продемонстрирован на основании инструментального обследования группы больных пароксизмальной формой МА, у которых при электрофизиологических исследованиях в предсердиях выявляются участки аномального автоматизма высокой частоты [28,52]. Чаще всего данные участки располагаются в устьях легочных вен в левом предсердии, иногда в правом предсердии в устье верхней полой вены и коронарном синусе. Возникновение эктопических импульсов в этих фокусах способно индуцировать МА у данной категории больных [52-53]. Однако при гистологических исследованиях миокарда предсердий на микроскопическом уровне изменений у данной категории пациентов не обнаруживается, а макроскопически отмечается расширение устьев легочных вен [54-55].
Ранее в опытах на собаках было показано, что появление таких фокусов с повышенной активностью связано не с морфологическими изменениями, а с различной толщиной миокарда предсердий и различной степенью его податливости при повышении внутрипредсердного давления, и, следовательно, различной длительностью ЭРПП. Эти изменения приводят к увеличению дисперсии рефрактерности в предсердиях [56]. Позже было найдено морфологическое объяснение данного феномена. Обнаружены ионные каналы, активируемые при растяжении (stretch-activated channels 23 SACs) [57-59], которые могут быть селективными (пропускающими избирательно ионы Са" ) и неселективными [60-62]. При повышении давления в предсердиях происходит растяжение предсердных кардиомиоцитов, что приводит к активации данного типа каналов. Появляются очаги повышенной эктопической активности, а вслед за этим регистрируются спонтанные пароксизмы МА. Введение гадолинума (блокатора SACs, находящегося на лабораторном испытании) препятствует развитию описанных выше эффектов [63]. В настоящее время установлено, что чувствительность данных ионных каналов повышается при гипертрофии кардиомиоцитов [64].
Методика регистрации и обработки данных стандартной электрокардиограммы двенадцати отведений
Для предотвращения рецидивов ФП в качестве препарата первого ряда использовали Аллапинин (АЛ) (производства ПЭЗ «ВИЛАР»). Его назначали с учетом подбора индивидуальной минимальной эффективной дозы у каждого пациента. Для этого начальную дозу 25 мг в сутки постепенно увеличивали. Увеличение (на 25 мг в сутки на каждой ступени) проводили после оценки побочных эффектов и измерения длительности интервалов на ЭКГ. Предельно допустимым считали увеличение продолжительности комплекса QRS не более 140 мсек или не более чем на 50% от его величины в контроле. При возникновении АВ- и/или СА-блокады II и III степени препарат отменяли.
В результате дозы АЛ у разных больных колебались от 25 до 150 мг/сутки. Для нивелирования возможных побочных эффектов АЛ, а также при исходно высокой частоте сокращения желудочков во время пароксизма МА, пациентам одновременно с АЛ назначали один из бета-адреноблокаторов (БАБ): обзидан, локрен, атенолол либо конкор. Выбор БАБ был произвольным, а его доза, подобранная индивидуально в начале исследования, не менялась на всем протяжении. В конце каждого из этапов отмену БАБ в отличие от АЛ не производили.
Полностью эффективной ААТ считали, если по результатам ХМ-ЭКГ и субъективно пациентами приступы МА не регистрировались. Частично эффективной - при сохранении пароксизмов МА, но увеличении продолжительности МПИ по сравнению с контрольным и улучшении субъективной переносимости приступов. Терапию расценивали как неэффективную при сохранении прежней частоты приступов или их учащении.
Спираприл (Квадроприл производства AWD ГмбХ) назначали после подбора профилактической ААТ при условии полной или частичной эффективности последней. На первый прием спираприл назначали в дозе 3 мг в сутки однократно, далее — 6 мг в сутки однократно. При появлении побочных эффектов препарат отменяли.
При статистической обработке данные представляли в виде «среднее значение ± стандартное отклонение» при нормальном распределении и в виде «медиана (25, 75 процентили)» при асимметричном распределении. Использовали пакеты статистических программ «Microsoft Excel» версия 2000г., «Sigma Stat» версия 3.1 и «Statistica 5.0». Для параметрического анализа использовались парный и непарный t-критерий Стьюдепта. Для оценки достоверности межгрупповых различий применяли непарный непараметрический метод анализа Манн-Уитни, а также однофакторный параметрический ANOVA при сравнении трех групп либо непараметрический метод анализа Крускала-Уолиса. Изменения на фоне лечения выявляли с помощью парного непараметрического метода по Уилкоксону. Различия по частоте встречаемости признака между группами больных определяли при помощи метода X либо точного критерия Фишера. Для оценки влияния терапии СП на длительность МПИ в изучаемых группах строили кривые Каплана-Мейера (дожития до пароксизмов МА), которые сравнивали с помощью критерия logrank [146]. Различия считали достоверными при р 0,05.
В ходе работы обследовано 82 пациента. При опросе все больные предъявляли жалобы на периодически возникающие ощущения неритмичных сердцебиений. Ощущения.неритмичных сердцебиений совпадали по времени с пароксизмами ФП, которые были зафиксированы на стандартной электрокардиограмме 12-отведений и/или при проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ.
В дальнейшем при сборе анамнеза установлено, что у одной пациентки зафиксированный пароксизм ФП был единственным (впервые возникшая МА), у восьми других больных частота возникновения приступов ФП была реже 1 раза в 14 дней, семь пациентов принимали ингибиторы АПФ по поводу артериальной гипертензии до включения в исследование.
У одиннадцати пациентов после исследования уровня гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона выявлены нарушения функции щитовидной железы (у четырех тиреотоксикоз, у шести гипотиреоз, у одной пациентки с гипотиреозом, получающей L-тироксин, функция щитовидной железы была медикаментозно компенсирована).
После проведения инструментального обследования (ХМ-ЭКГ, ВЭМ, Эхо-КГ) двум пациентам поставлен диагноз синдрома слабости синусового узла, у четырех выявлено органическое поражение сердца (дважды — тишемическая болезнь сердца, по одному разу диагностированы ревматический порок сердца и постмиокардитической кардиосклероз). У одного больного пароксизмальной МА после ранее выполненной операции пульмонэктомии на исходной ЭКГ регистрировалась синусовая тахикардия.
Таким образом, из 82 пациентов было отобрано 48 больных, у которых оценивали эффективность ААТ (аллапинином или аллапинином с бета-блокаторами) в условиях короткого курса лечения. Среди них у 22 пациентов МА была идиопатической, у 13 - ФП сопровождала гипертоническую болезнь, у восьми больных нарушение ритма сердца регистрировалось на фоне симптоматической артериальной гипертензии (у семи пациентов причиной повышения АД являлся хронический пиелонефрит, у одного больного обнаружена врожденная гипоплазия левой почки); по одному случаю приходится на аутоиммунный тиреоидит, медикаментозно компенсированный тиреотоксикоз, конституциональное ожирение и состояние после аблации дополнительного проводящего пути, один случай отнесен к прочим заболеваниям.
Назначение профилактической антиаритмической терапии
Как отмечалось выше (рис. 2), полностью перекрестное исследование выполнено у 19 пациентов, а полноценная оценка результатов ААТ и КТ проведена у 23 и 22 пациентов, соответственно. Основные клинические и демографические данные этих пациентов отражены в таблице 7.
Число приступов ФП у 19 пациентов, полностью прошедших перекрестное исследование, в контроле составило 10 (6,4; 30) в месяц. На фоне ААТ оно снизилось до 0 (0; 3,75) (р 0,001), а на фоне КТ также до 0 (0; 0,75) (р 0,001). Различия между результатами ААТ и КТ были статистически незначимы (р=0,06). Различия в дозах АЛ на двух этапах исследования также отсутствовали (1,1±0,29 и 1,13±0,41 мг/кг в сутки, соответственно, р=0,7).
После отмены АЛ в группе ААТ (п=19) отмечалось статистически значимое увеличение длительности первого МПИ (р 0,01) по сравнению с контрольным (рис. 6). Медиана времени дожития без пароксизма МА в контрольный период составляла 3 (0,1; 5) дня, а после отмены АЛ - 5 (3; 18) дней. Длительность второго МПИ в группе ААТ не отличалась от продолжительности исходного МПИ (р=0,7) (см. рис. 6).
В группе КТ (п=19) выявлены аналогичные изменения — статистически значимое увеличение первого МПИ (р 0,003) и отсутствие значимых различий (р=0,6) при сравнении второго МПИ с контрольным (рис. 6.). Медиана времени дожития без пароксизма МА в контрольный период составила 3 (0,1; 5) дня, а при отмене ААТ до первого пароксизма 7 (3; 14) дней.
Сравнение кривых Каплана-Мейера, отражающих дожитие, как до первого, так и до второго пароксизмов ФП после отмены АЛ, статистически значимых различий между изучаемыми группами не выявило (р=0,4 и р=0,6, соответственно) (рис.бА и 6Б).
Исходных различий между группами ААТ и КТ по уровням артериального давления, длительности зубца Р на ЭКГ в 12-ти отведениях (табл. 8), данным Эхо-КГ (табл. 9), данным суточного мониторирования (габл. 10) не обнаружено. При этом, и у пациентов группы ААТ, и у больных группы КТ исходные размеры камер и толщина стенок сердца находились в пределах нормальных значений (см. табл. 9).
На фоне лечения у пациентов как группы ААТ, так и группы КТ обнаружено статистически значимое увеличение длительности зубца Р и снижение уровней систолического и диастолического АД по сравнению с соответствующими исходными значениями (табл. 8).
Различий между группами по данным показателям на фоне лечения не обнаружено (табл. 8). Следует отметить, что на фоне терапии 75% больных и в группе ААТ, и в группе КТ достигли нормальных цифр АД.
При сравнении показателей Эхо-КГ, выполненных на фоне лечения у пациентов групп ААТ и КТ, статистически значимых различий также не обнаружено (табл. 9). Обращает на себя внимание, что на фоне лечения у пациентов группы КТ зарегистрированы меньшие размеры левого предсердия по сравнению с больными из группы ААТ, однако, данное различие не достигает уровня статистической значимости (р=0,07) (табл. 9).
При сравнении показателей на фоне терапии с соответствующими исходными данными у пациентов группы КТ различий не обнаружено ни по одному из Эхо-КГ показателей, в то время как, у больных группы ААТ выявляется статистически значимое уменьшение размеров аорты на 2 мм (р 0,04) и увеличение размеров левого предсердия на 3,7 мм (р 0,003) (табл. 9).
При сравнении показателей, полученных при проведении суточного мониторирования ЭКГ, выполненного исходно и в конце лечения, различий между группами ААТ и КТ в минимальной, средней, максимальной ЧСС и в изучаемых показателях ВРС не обнаружено (табл.10). Однако, также как и на первом этапе исследования в группе пациентов, получающих только антиаритмическую терапию, на фоне лечения обнаружено статистически достоверное снижение значений показателей SDNN (р=0,016), SDANN (р=0,029), SDNNi (р=0,035), общей мощности колебаний (р=0,021), мощности колебаний в ультранизкочастотном диапазоне (р=0,026) и очень низкочастотном диапазоне (р=0,009) по сравнению с соответствующими им исходными данными. В то время как, у пациентов группы КТ при сравнении показателей суточного мониторирования ЭКГ, зарегистрированных на фоне лечения, с соответствующими им исходными данными различий ни по одному из изучаемых показателей не выявлено (табл.10).
Таким образом, назначение СП в качестве вспомогательного средства при лечении пароксизмальнои МА у больных без органической патологии сердца не оказывает влияния на частоту рецидивирования пароксизмальнои МА (длительность межприступного интервала).
