Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), согласно данным ВОЗ, представляют собой основную причину заболеваемости и смертности в промышленно развитых странах, являясь важной проблемой здравоохранения этих стран.
Более чем в 90% случаев смерть от ССЗ обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС). ИБС - заболевание сердечной мышцы, обусловленное нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы (ВОЗ).
В последнее время ИБС, в том числе постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), выходит на первое место среди причин развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Anderson R.G., Persson К.) и становится не только чисто медицинской, но и серьезной общественной проблемой. В исследованиях Vasodilatator-Heart Failure Trials общий уровень летальности больных ХСН за 5 лет составил 40%. Смертность от ХСН сопоставима со смертностью от тяжелых раковых заболеваний, и, по данным разных авторов, колеблется от 50% в течение 5 лет при небольшой ее выраженности, до 60% в течение 1 года при значительной.
Существенную роль в механизмах компенсации и декомпенсации при ХСН играет состояние правых отделов сердца и гемодинамики малого круга кровообращения (МКК). Так как венозный приток, т.е. «преднагрузка», приходится, прежде всего, на правые отделы сердца, то их изучение, а также гемодинамики МКК, представляет безусловный интерес и является одним из важнейших факторов оценки тяжести клинического течения заболевания и прогноза у больных с ХСН. Своевременное выявление нарушений функционального состояния правого желудочка (ПЖ) и гемодинамики МКК могут явиться надежными предикторами развития ХСН и способствовать повышению качества лечения. Несмотря на достиг-нутые успехи в терапии ИБС в целом и больных постинфарктным кардиосклерозом, в частности, многие вопросы, связанные с лечением этой группы больных, остаются недостаточно изученными или спорными. Это особенно касается больных, течение заболевания у которых осложнилось развитием хронической недостаточности кровообращения (ХНК). Поиск более эффективных периферических вазодилататоров привел к созданию нового класса лекарственных препаратов - ингибиторов ангиотензинпревращающе-го фермента (ИАПФ). Ингибиторы АПФ играют ключевую роль в длительной терапии больных с систолической дисфункцией левого желудочка. В настоящее
время ИАПФ - единственная группа лекарственных препаратов, о которых известно, что они улучшают выживаемость больных с ХНК. Однако некоторые вопросы использования ИАПФ у больных ИБС, в частности, постинфарктным кардиосклерозом, остаются еще недостаточно изученными. Требует дальнейшего изучения вопрос о взаимосвязи общей и легочной гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом и влиянии ингибиторов АПФ на функциональное состояние сердца и гемодинамику малого круга кровообращения данной группы больных, осложненной развитием ХНК. Практически нет данных о применении ИАПФ на начальных стадиях ХНК.
Цель работы: изучить особенности общей и регионарной (легочной) гемодинамики у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом и уточнить клинико-гемодинамическую эффективность дифференцированного применения ингибиторов АПФ в лечении больных указанной категории.
Задачи исследования:
Произвести сравнительную оценку состояния общей гемодинамики, систолической и диастолической функций левого желудочка, легочного кровообращения с аналогичными показателями в контрольной группе.
Установить наиболее часто встречающиеся и статистически достоверные изменения показателей указанных звеньев кровообращения у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом.
Определить характер влияний ингибиторов АПФ (диротона и престариу-ма) на показатели гемодинамики; уточнить основные механизмы влияний ИАПФ на общую и регионарную гемодинамику у больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом.
Произвести сравнительную оценку эффективности влияний диротона и престариума в различных клинико-гемодинамических ситуациях ИБС -постинфарктного кардиосклероза и, на основе полученных данных, разработать методику их дифференцированного применения в лечении указанного заболевания и его осложнений.
Научная новизна. Впервые произведено комплексное изучение общей и регионарной (легочной) гемодинамики в их взаимосвязи у больных ИБС -постинфарктным кардиосклерозом (в том числе и с признаками постинфарктного ремоделирования сердца) и влияния ингибиторов АПФ диротона и престариума на сосудистый тонус, систолическую и диастолическую функции левого желудочка, его массу, гемодинамику малого круга; методом корреляционного анализа выявлены прямые и обратные связи между показателями указан-
ных звеньев системы кровообращения, возникающие в процессе приема ингибиторов АПФ и, тем самым, уточнены механизмы их положительных клинико-гемодинамических влияний, ведущее значение среди которых принадлежит, очевидно, вазодилатирующему компоненту; проведена сравнительная оценка эффективности диротона и престариума в различных ситуациях постинфарктного периода.
Практическая значимость. Результаты исследований могут значительно повысить качество лечения больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом за счет дифференцированного применения диротона и престариума, основанного на учете, как индивидуальных фармакодинамических свойств препаратов, так и клинико-гемодинамических особенностей постинфарктного кардиосклероза в каждом конкретном случае.
Основные положения, выносимые на защиту:
У большинства больных ИБС - постинфарктным кардиосклерозом отмечены (сравнительно с данными контрольной группы) существенные изменения показателей общей и легочной гемодинамики.
Назначение ингибиторов АПФ (диротона и престариума) оказало положительное влияние на ряд гемодинамических показателей, улучшило клиническое течение заболевания, в частности, уменьшило количество случаев и функциональный класс ХСН.
Методом корреляционного анализа доказано, что в случаях комплексного лечения улучшение гемодинамических и клинических показателей связано именно с воздействием диротона и престариума.
Сравнительная оценка клинико-гемодинамических влияний диротона и престариума выявила положительное воздействие этих препаратов на состояние общей и легочной гемодинамики по основным показателям, с большей эффективностью престариума.
Результаты проведенных исследований могут стать основой дифференцированного подхода к назначению ИАПФ в различных клинико-гемодинамических ситуациях ИБС - постинфарктного кардиосклероза и, тем самым, повысить качество лечения указанного патологического процесса.
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании СОГМА 19.03.08.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 203 источника (136 отечественных и 67 иностранных). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками.
