Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается важнейшей медико-социальной и клинической проблемой Широкое распространение ХСН, сложность патогенеза и недостаточная эффективность терапии определяют ее актуальность В течение длительного времени формировались различные концепции патогенеза ХСН Одной из первых была предложена гемодинамическая модель патогенеза, затем нейрогуморальная, которая продолжает оставаться ведущей и в настоящее время [Мухарлямов НМ, 1978, Ольбинская Л И и соавт, 2001, Amal J-F et al, 1991] В последние годы в дополнение к нейрогуморальной концепции прогрессирования ХСН получила развитие теория иммунной активации Медиаторами системы иммунитета являются цитокины, которые при избыточном их образовании способствуют формированию патологических процессов, приводящих к прогрессированию ХСН [Levrne В et al, 1991, Feldman AM et al, 2000, Anker S D , Haehling S , 2004]
Известно, что влияние цитокинов на сердечно-сосудистую систему складывается из четырех составляющих 1) отрицательное инотропное действие, 2) ремоделирование сердца (дилатация полостей и гипертрофия кардиомиоцитов), 3) нарушение эндотелий зависимой дилатации артериол, 4) усиление апоптоза кардиомиоцитов и клеток периферической мускулатуры [Насонов ЕЛ и соавт, 1999, Fmkel MS et al, 1992, Balhgand J L et al, 1994, Joida-Mydlowska В , Salomon P , 2003, Libera LD,VescovoG,2004]
В доступной нам литературе показано изменение цитокинового профиля при ХСН ишемической этиологии, в основном за счет провоспали-тельных цитокинов [Игаатенко С Б , 2004, Ющук Е Н, 2006, Genth-Zotz S et al, 2004, Iton К et al, 2005] Известно также, что и противовоспалительные цитокины, в частности интерлейкин-4 (ИЛ-4), принимают участие в ограничении воспалительного ответа, подавляя секрецию про-воспалительньгх цитокинов и регулируя таким образом тяжесть повреждения тканей [Волков В И и соавт , 2001, Оранский С П, 2002]
Анализ современной литературы показывает, что основная масса исследований направлена на изучение активности цитокиновой системы и возможности ее коррекции препаратами, тогда как изучению механизмов активации цитокинов у больных ХСН ишемической этиологии уделяется недостаточное внимание
Существуют различные гипотезы, объясняющие причины и механизм повышения уровня цитокинов Согласно одной из них, источником цитокинов при ХСН являются периферические ткани и скелетная мускулатура, стимулируемая тканевой гипоксией и избытком свободных радикалов [Hasper D et al, 1998, Vandemeydey М et al, 1998] Альтернативной точкой зрения является версия миокардиальной продукции цитокинов вследствии гемодинамической перегрузки [Kapadia S, 1997]
Хламидийная и цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекции признаются дополнительными факторами риска ишемической болезни сердца (ИБС) [Ватутин Н Т, Чупина В А, 2000, Чазов Е И, 2003; Ребров А П, Воскобой И.В, 2004] В результатах исследований, посвященных изучению данной проблемы, выраженность клинических проявлений сердечной недостаточности, ассоциировалась с наличием активной ЦМВ инфекции у больных с ИБС, что косвенно подтверждает предположение о непосредственном повреждающем влиянии ЦМВ на миокард желудочков, ухудшая насосную функцию [Шварц Ю Г и соавт, 2004] В связи с этим появляются мысли о возможности влиянии бактериальной или вирусной инфекции на миокардиальную продукцию цитокинов Третьей возможной причиной стимулирования продукции цитокинов считают высвобождение бактериальных эндотоксинов условно-патогенной микрофлорой кишечника в периферический кровоток вследствии увеличения проницаемости кишечной стенки в условиях венозного застоя [Anker, S D et al, 1997] Это дает основание рассматривать кишечник как важнейшую часть иммунной системы
Комплексное изучение состояния системы цитокинов и инфекционных факторов у больных ХСН ишемической этиологии в литературе недостаточно освещено, что и побудило нас посвятить свою работу этому вопросу
Цель исследования. Оценить влияние ЦМВ, хламидия пневмониа (ХП), вируса простого герпеса (ВПГ) и кишечной микрофлоры на показатели про- и противовоспалительных цитокинов у больных ХСН ишемической этиологии
Задачи исследования
1 Определить содержание в сыворотке крови фактора некроза опу-холи-а (ФНО-а), интерферона-у (ИНФ-у), ИЛ-4, иммуноглобулинов класса G (IgG) и М (IgM) к ЦМВ, ХП, ВПГ, а также состояние микрофлоры толстого кишечника у больных ХСН ишемической этиологии
Выявить взаимосвязь содержания ФНО-а, ИНФ-у, ИЛ-4, IgG и IgM к ЦМВ, ХП, ВПГ, микрофлоры толстого кишечника с основными клиническими и лабораторно - инструментальными параметрами, характеризующими ХСН
Определить взаимосвязь показателей цитокинов сыворотки крови с уровнем ЦМВ, ХП, ВПГ, а также с состоянием микрофлоры толстого кишечника у больных ХСН
На основе полученных результатов оценить влияние ЦМВ, ХП, ВПГ, микрофлоры толстого кишечника на показатели цитокинов у больных ХСН и дать рекомендации по их практическому использованию
Научная новизна исследования
У больных ХСН ишемической этиологии впервые комплексно изучены провоспалительные (ФНО-а, ИНФ-у) и противовоспалительный (ИЛ-4) цитокины, инфекционные факторы - ЦМВ, ВПГ, ХП, состояние микрофлоры толстого кишечника
Установлены особенности клинических проявлений (тест 6-минутной ходьбы, шкала оценки клинического состояния (ШОКС)), лабораторно-инструментальных параметров (холестерин, р-липопротеиды (ВЛП), С-реактивный белок (СРВ), фракция выброса (ФВ), конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО), отношение максимальной скорости трансмитрального потока в ранней фазе диастолы и в конце диастолы (Е/А), время изоволюмического расслабления левого желудочка (ВИР), время замедленного раннего диастолического наполнения (Dt)) у больных ХСН в зависимости от уровня цитокинов, IgG и IgM к ЦМВ, ВПГ, ХП и состояния микрофлоры толстого кишечника
Показано, что содержание ФНО-а, ИНФ-у, IgG и IgM к ЦМВ, IgM к ВПГ, грамотрицательной микрофлоры толстого кишечника повышалось с увеличением функционального класса (ФК) ХСН
Выявлены достоверные прямые корреляционные связи содержания ФНО-а, ИНФ-у, IgG к ЦМВ с КСО, КДО левого желудочка, и обратная корреляционная связь ФНО-а, ИНФ-у, IgM к ЦМВ с ФВ левого желудочка
Установленная взаимосвязь уровней IgG и IgM к ЦМВ, IgM к ВПГ с показателями ФВ, КСО, КДО левого желудочка и ФНО-а, ИНФ-у свидетельствует о вероятной миокардиальной продукции цитокинов у больных ХСН
Выявленные достоверные прямые связи между уровнем грамотрицательной микрофлоры кишечника и содержанием цитокинов указывает о
возможном запуске реакции синтеза ФНО-ос и ИНФ-у бактериальным эндотоксином, являющимся липополисахаридом грамотрицательных бактерий кишечника
Практическая значимость работы. Показано, что оценка цитоки-нового статуса, ЦМВ, ВПГ сыворотки крови и состояния микрофлоры толстого кишечника у больных ХСН ишемической этиологии позволяет расширить и углубить представление о иммунопатогенезе ХСН при ИБС Установленные прямые достоверные связи уровней ФНО-а, ИНФ-у, IgG и IgM к ЦМВ, IgM к ВПГ, грамотрицательной микрофлоры кишечника с ФК ХСН, КСО и КДО левого желудочка и обратная с ФВ по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), позволят использовать эти параметры в качестве показателя тяжести заболевания
Выявленное наличие связи ФНО-а, ИНФ-у с уровнем IgM к ЦМВ и ВПГ, грамотрицательной микрофлорой толстого кишечника позволяют обосновать и оптимизировать патогенетическое лечение, направленное на устранение влияния инфекционных факторов у больных ХСН
Личное участие автора в получении результатов Обследование больных, разработка медицинской документации, ведение индивидуальных карт обследования пациентов, участие в проведении основных лабораторно-инструментальных исследований, анализ полученных данных и их статистическая обработка
Внедрение результатов работы. Итоговые материалы диссертационного исследования используются в работе кардиологических отделений Республиканской клинической больницы Дагестана (г Махачкала), в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 1 ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»
Основные положения, выносимые на защиту:
оценка цитокинового профиля (ФНО-а, ИНФ-у, ИЛ-4), инфекционных факторов (ЦМВ, ВПГ и ХП) и состояния микрофлоры толстого кишечника у больных с ХСН ишемической этиологии представляет новую информацию для уточнения некоторых механизмов иммунопато-генеза заболевания,
сывороточное содержание провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИНФ-у), IgG, IgM к ЦМВ и IgM к ВПГ и уровень грамотрицательной микрофлоры толстого кишечника имеют достоверную корреляционную связь с основными клиническими, лабораторно-инструментальными характеристиками больных с ХСН ишемической этиологии, что свиде-
тельствует о патогенетической взаимосвязи указанных параметров и служат предпосылкой для их практического использования,
- уровень провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИНФ-у) имеет достоверную прямую связь с IgM к ЦМВ и ВПГ, грамотрицательной микрофлорой кишечника, что свидетельствует о гиперпродукции цитокинов вследствие влияния ЦМВ и ВПГ на миокард, и эндотоксемии у больных ХСН
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на Российском конгрессе кардиологов «Перспективы российской кардиологии» (18-20 октября 2005 г, Москва), XII Российской гастроэнтерологической неделе (16-18 октября 2006 г, Москва), Российском конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов СНГ «Кардиология без границ» (9-11 октября 2007 г, Москва), на 57-й научной конференции молодых ученых и студентов ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» (Махачкала, 2005), юбилейной XI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней им. академика Г П Руднева - ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» (Махачкала, 2006), V международной медицинской конференции молодых ученых (Баку, 2005) Апробация работы проведена на межкафедральной научной конференции на кафедре госпитальной терапии № 1 ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» 29 декабря 2007 г, (протокол № 5)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе одна работа в журнале «Российские медицинские вести», 2008, № 2, стр 35 - 41, рецензируемом ВАК Минобразования РФ
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах стандартного машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей, 29 рисунками, ее положения подтверждены? клиническими примерами, состоит из введения, обзора литературы, глав клинической характеристики больных и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 174 литературных источника, из которых 53 отечественных и 121 иностранных
![Ремоделирование левого желудочка и функционирование вегетативной нервной системы у больных хронической сердечной недостаточностью в процессе длительной физической реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4300/208333.png "Ремоделирование левого желудочка и функционирование вегетативной нервной системы у больных хронической сердечной недостаточностью в процессе длительной физической реабилитации [Электронный ресурс] Сазанова Инна Юрьевна")
