Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время основной причиной смертности населения являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Среди них хроническая сердечная недостаточность (ХСН), несмотря на достигнутые за последние 20 лет успехи в лечении, продолжает оставаться большой клинической проблемой. Анализ механизма расстройств при ХСН остается до сих пор задачей чрезвычайно сложной, «он оказался гораздо шире, многообразнее и сложнее, чем казалось прежде» [Вальдмаи В.А., 1940]. По данным эпидемиологических исследований последних 5 лет, проведенных в пашей стране, было выявлено, что: в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 млн. человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4млн. имели терминальный, ІІІ-ІУФК заболевания; в 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49 %), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92 % госпитализированных в такие стационары; однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 26-29%, то есть за один год в РФ умирают от 880 до 986 тыс. больных ХСН (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике н лечению ХСН, третий пересмотр, 2009). Еще одна причина важности проблемы ХСН: заболевание отличается крайне неблагоприятным прогнозом. Ежегодная смертность среди пациентов ХСН Ш-ІУФК достигает 60% и только половина менее тяжелых больных выживает в течение 5 лет с момента постановки диагноза. Анализируя динамику статистики заболеваемости и смертности у больных ХСН, всегда рождается вопрос: почему многолетние научные исследования по-прежнему не дают ответ на причины развития декомпенсации функционального состояния сердечной деятельности у человека? [Беленков Ю.Н., 2000]. На основании изучения периферического кровообращения мы все больше приходим к выводу, что нельзя анализировать сердечные заболевания без строгого учета всей сложной функции периферической сосудистой системы. Расценивать деятельность сердца ігужно, учитывая весь комплекс организма; по в этой сложной системе сосудистая сеть занимает рядом с самим
сердцем важнейшее место, являясь очень часто ведущим звеном в цепи тех или иных изменений состояния кровообращения» [Ткаченко Б.И., Черниговский В.Н., 1978]. В.А. Вальдман еще в 1947 году подчеркивал: «Роль венозной системы и в физиологии, и в патологии не меньше артериальной. Ей пренебрегали без оснований». Но малочисленные сообщения не освещают картшгу происходящих преобразований, не определяют все компенсаторно-приспособительные свойства в сосудистой, в том числе венозной, системе сердца и их роль в развитии ССЗ. Исследований, касающихся состояния ВСС при сердечно-сосудистой патологии немного; при ХСН их практически нет. Однако, есть все основания считать, что ВСС играет далеко не последнюю роль в развитии патологических состояний, в первую очередь - ХСН.
Цель исследования - установить характер и закономерности клинико-анатомических изменений в венозной системе сердца при хронической сердечной недостаточности и их прикладное значение.
Задачи исследования:
Изучить изменения в венозной системе сердца на экспериментальной модели хронической сердечной недостаточности.
Описать гистотопографические изменения в венах сердца у больных хронической сердечной недостаточностью.
С помощью неинвазивных методов исследования оценить состояние правых отделов сердца (структурно-геометрические и функциональные показатели).
С помощью неинвазивных визуализационных диагностических методов (эхокардиографии, мультиспиралыюй компьютерной томографии сердца) дать оценку прижизненного состояния венечного синуса и вен сердца у больных хронической сердечной недостаточностью и сопоставить их с данными морфологического исследования.
5. Установить взаимосвязь изменений венозной системы сердца и
периферического венозного давления в зависимости от степени тяжести
(стадии н функционального класса) хронической сердечной недостаточности.
6. Определить критерии оценки состояния венозного кровообращения
сердца и возможности современных неннвазивных методов визуализации
венозной системы сердца у больных хронической сердечной недостаточностью.
Многие результаты исследования получены впервые, так как состояние ВСС при ХСН практически не изучено. В работе впервые дана оценка влияния синдрома ХСН на состояние ВСС сердца в эксперименте; на секционном материале изучена гистоструктура оболочек венозной стенки в разных путях венозного оттока от сердца. Впервые проведен клинико-анатомический анализ прижизненного состояния венечного синуса (ВС) и венозных сосудов сердца в норме и у больных ХСН с использованием мультиспиралыюй компьютерной томографии (МСКТ). Впервые доказан факт участия изменений ВСС в развитии и прогрессировашш ХСН. Впервые сформулировано понятие «застойное сердце», касающееся органа, который является единственным двигателем кровообращения у человека. Впервые разработаны критерии оценки состояния ВСС при ХСН, что важно для определения степени клинической тяжести (стадии и функционального класса) ХСН и прогноза течения заболевания у конкретного пациента.
Установленные в ходе исследования факты о значимых изменениях ВСС, тесной взаимосвязи их со стадией ХСН позволили расширить существующую на сегодня картину патогенеза ХСН. Генез синдрома ХСН рассматривается не только как результат систолической и диастолической дисфункции и рсмоделирования левого желудочка, но и как исход «застойного и ремоделированного сердца в целом», формирующегося у больных ХСН.
Впервые внедрена н использована в клинических условиях оценка состояния периферической и внутрисердечной ВСС у больных ХСН, что необходимо практическому врачу для определения степени тяжести и прогноза течения заболевания у пациента. На основании установленных закономерностей в данной работе внедрена в клиническую практику врачей оценка инструментальными методами обследования не только состояние левых отделов сердца, но и параметров «правого сердца», вен и ВС, что позволяет оценить степень застоя в сердце и определить прогноз заболевания. Практически значимым является то, что вычисление дополнительных показателей не приводит к усложнению или увеличению продолжительности процедуры обследования, поскольку необходимые для их расчета измерения входят в стандартный протокол, а применение методики Вальдмана для измерения периферического венозного давления (ПВД) доступно, недорого и несложно. Результаты работы позволяют объективно оценить клиническую картину заболевания и доказательно обосновать прогноз течения данного патологического состояния у больных. Прикладной характер данного исследования должен стать достоянием аудитории практических терапевтов и кардиологов. Практически важно использование МСКТ для определения состояния ВСС у больных ХСН, так как предложен новый, высокотехнологичный, неинвазивный метод, являющийся более информативным по сравнению с методом эходопплеркардиографии (Эхо-КГ).
Хроническая сердечная недостаточность оказывает существенное влияние на структуру и функцию путей венозного оттока от сердца.
Изменения структуры оболочек венозных сосудов сердца носят закономерный характер и зависят от стадии и функционального класса хронической сердечной недостаточности.
3. При хронической сердечной недостаточности венозная система сердца
претерпевает существенные морфо-функциональные изменения, которые
зависят от се тяжести и играют важную роль в развитии и прогрессировании данного синдрома.
При хронической сердечной недостаточности формируется «застойное сердце» (или застойная кардномнопатня), которое может играть важную роль в течении и исходе заболевания.
Критерии оценки состояния венозной системы сердца необходимо учитывать для определения степени клинической тяжести хронической сердечной недостаточности и прогноза течения заболевания.
6. При исследовании больного с синдромом хронической сердечной
недостаточности необходимо всеми доступными методами исследовать
внутрисердечную венозную систему сердца; метод мультиспиралыюй
компьютерной томографии является современным нсинвазивным и доступным
методом диагностики и анатомического исследования венозной системы
сердца.
Результаты исследования внедрены в практику работы областной клинической больницы № 2, НУЗ «Отделенческая клиническая больница» на ст. Оренбург ОАО РЖД, ряда центральных районных больниц Оренбургской области, терапевтических клиник Оренбургской государственной медицинской академии. Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий на кафедре госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии им. Р.Г. Межебовского, а также освещаются в курсе практических занятий на кафедрах нормальной анатомии человека, оперативной хирургии и клинической анатомиии, кафедре терапии ФППС ГОУ ВПО ОрГМА. Подготовлено пособие для врачей «Изменения венозной системы сердца и критерии их диагностики у пациентов с хронической сердечной недостаточностью» и «Нсинвазивныс методы исследования венозной системы сердца», предназначенные для кардиологов поликлиник и стационаров, врачей, занимающихся эхокардиографней, клинических ординаторов и аспирантов.
Апробация работы проведена на кафедре госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии им. Р.Г. Межебовского ОрГМА, на заседании проблемной комиссии по кардиологии совместно с проблемной комиссией по морфологии ОрГМА.
Основные положения работы доложены на:
Всероссийской научно-практической конференции: «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007); Российском Национальном конгрессе кардиологов СНГ «Кардиология без границ» (Москва, 2007); VIII Всероссийской ежегодной научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007); П конгрессе ОССН «Сердечная недостаточность 2007» (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008); 10-м Юбилейном международном научно-образовательном форуме «Кардиология-2008» (Москва, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008); Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации», посвященной памяти члена-корреспондента АМН СССР проф. Лазаренко Ф.М. (Оренбург, 2008); III конгрессе (IX конференции) ОССН «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009); Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009); 10-й Всероссийской ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2009); IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009); V конгрессе (X конференции) «Сердечная недостаточность 2009» (Москва, 2009); заседаниях областных обществ терапевтов и кардиологов (Оренбург, 2005 -2009).
Диссертация изложена па 253 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 48 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 308 источников, из которых 220 опубликовано в отечественной и 88 в зарубежной литературе. Указатель литературы составлен в соответствии с ГОСТ 7.1 - 2003 «Библиографическое описание документа. Общие требования и правила составления», разработанные на основе международного стандарта 1SBD [Райзберг Б.А., 2006; Денисов И.Н., 2008, 2009].
