Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология артериальной гипертонии 12
1.2. Генетические детерминанты и первичная артериальная гипертония 14
1.3. Значение нейрогормональных расстройств в прогрессировании артериальной гипертонии 17
1.4. Роль холтеровского мониторирования в обследовании больных артериальной гипертонией 22
1.5. Использование ингибиторов АПФ и р- адреноблокаторов в лечении артериальной гипертонии 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Клиническая характеристика исследуемого контингента 41
2.2. Специальные методы исследования 46
2.2.1. Суточное мониторирование ЭКГ 46
2.2.2. Суточное мониторирование АД 50
2.2.3. Эхокардиографическое исследование сердца 51
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 52
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Результаты изучения вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией 53
3.2. Результаты изучения корригированного интервала QT и его дисперсии у больных артериальной гипертонией 63
3.3. Результаты изучения эктопической активности миокарда у больных артериальной гипертонией 74
3.4. Влияние иАПФ - фозиноприла на вариабельность сердечного ритма, корригированный интервал QT и его дисперсию, эктопическую активность миокарда у больных семейной и несемейной артериальной гипертонией 86
3.5. Влияние Р" адреноблокатора - бисопролола на вариабельность сердечного ритма, корригированный интервал QT и его дисперсию, эктопическую активность миокарда у больных семейной и несемейной артериальной гипертонией 100
ГЛАВА 4.Обсуждение результатов исследования 114
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Литература 150
- Значение нейрогормональных расстройств в прогрессировании артериальной гипертонии
- Клиническая характеристика исследуемого контингента
- Результаты изучения вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией
- Влияние иАПФ - фозиноприла на вариабельность сердечного ритма, корригированный интервал QT и его дисперсию, эктопическую активность миокарда у больных семейной и несемейной артериальной гипертонией
Введение к работе
Актуальность. В Российской Федерации, как и во всём мире, артериальная гипертония остаётся наиболее распространённым заболеванием сердечно-сосудистой системы [4, 102, 198]. Особую актуальность она приобретает в России, где АГ имееют 41,1% женщин и 39,2% мужчин [72, 105]. «Коварство» повышенного артериального давления заключается в том, что часто не обнаруживая себя клинически, оно ведёт к развитию грозных сердечно-сосудистых осложнений - ишемической болезни сердца и мозгового инсульта [103].
Значительную долю среди причин летальных исходов у больных артериальной гипертонией занимает внезапная коронарная смерть, основной непосредственной причиной которой являются фатальные желудочковые аритмии [33]. Прогноз электрической нестабильности сердца у этих больных продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной кардиологии [89]. Исследования последних лет свидетельствуют о наличии достоверной связи между состоянием вегетативной нервной регуляции, процессами реполяризации миокарда желудочков и смертностью от сердечно-сосудистых причин [65, 107, 108]. В качестве перспективных предикторов жизнеугрожающих аритмий рассматривают снижение вариабельности сердечного ритма и увеличение длительности и дисперсии интервала QT [25,77,111,155].
Из всех случаев артериальной гипертонии в 90 - 92% диагностируется эссенциальная гипертония, которая считается мультифакторным заболеванием, обусловленным комплексом взаимосвязанных генетических, гемо-динамических, нейрогуморальных и метаболических факторов [12, 62]. В настоящее время ведутся поиски группы генов, ответственных за возникновение ЭГ [109,163,196,231]. Несмотря на безусловную важность всех генетических исследований, все эти успехи демонстриуют весьма противоречи-
вые результаты и пока не дали чёткого ответа к пониманию генетической природы ГБ у человека [17].
К тому же изучение взаимосвязи между генетическими маркерами и АГ в настоящее время имеет мало возможности для практического применения. Поэтому представляется актуальным выделение семейных форм артериальной гипертонии (САГ), где генетические факторы играют ведущую роль в развитии заболевания, в то время как при несемейной гипертонии (НАГ) для реализации генетических факторов важное место отводится факторам внешней среды [24].
Вариабельность сердечного ритма, дисперсия корригированного интервала QT у больных САГ и у нормотензивных родственников больных семейной гипертонией не изучена. Не определена взаимосвязь вегетативных нарушений, асинхронизма процессов реполяризации желудочков с эктопической активностью миокарда, с гипертрофией левого желудочка и уровнем артериального давления у больных АГ с отягощенной наследственностью. Не изучены возможности коррекции вегетативного дисбаланса, негомогенности процессов реполяризации желудочков и аритмий у данной категории больных иАПФ и (3 - адреноблокаторами.
В настоящее время большое значение придаётся неинвазивным методам исследования, среди которых наиболее информативным является хол-теровское мониторирование ЭКГ [65]. Этот метод исследования и позволяет изучить аритмогенную активность миокарда, оценить состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и процессов реполяризации желудочков у больных АГ [89].
Цель исследования
Оптимизация профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией на основе выделения группы повышен-
ного риска развития внезапной аритмической смерти и медикаментозной коррекции.
Задачи исследования
Определить особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности, дисперсии корригированного интервала QT и эктопической активности миокарда у больных семейной и несемейной артериальной гипертонией.
Изучить влияние пола, возраста и длительности заболевания на вариабельность сердечного ритма, процессы реполяризации миокарда желудочков и нарушения ритма сердца при семейной и несемейной артериальной гипертонии.
Изучить вегетативную регуляцию сердечной деятельности, дисперсию корригированного интервала QT и эктопическую активность миокарда у нормотоников без наследственной предрасположенности к гипертонии и у нормотензивных родственников больных артериальной гипертонией.
Определить взаимосвязь вариабельности сердечного ритма, дисперсии корригированного интервала QT, эктопической активности миокарда, массы миокарда левого желудочка и параметров суточного мониториро-вания артериального давления у больных с отягощенной и неотягощён-ной наследственностью.
Выделить группу больных артериальной гипертонией с повышенным риском развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти на основе оценки вариабельности сердечного ритма, дисперсии корригированного интервала QT и эктопической активности миокарда.
б.Изучить влияние ИАПФ (фозиноприла) и Р-блокатора (бисопролола) на вегетативную регуляцию сердечной деятельности, процессы реполяризации миокарда желудочков и эктопическую активность миокарда у больных семейной и несемейной артериальной гипертонией.
Научная новизна исследования
Впервые:
изучена вегетативная регуляция сердечной деятельности, дисперсия корригированного интервала QT и структура аритмий у больных артериальной гипертонией в зависимости от наследственной предрасположенности к заболеванию. Показано, что у больных с отягощенной по артериальной гипертонии наследственностью в большей степени активирован симпатический тонус, более выражена негомогенность процессов реполяризации желудочков и значительно чаще встречаются угрожаемые желудочковые аритмии;
установлено, что возраст и длительность заболевания у больных семейной АГ и несемейной АГ могут способствовать формированию вегетативного дисбаланса, негомогенности процессов реполяризации и усугублять их выраженность;
показано, что у мужчин в группе с семейной артериальной гипертонией определяются не только более низкие значения показателей вариабельности сердечного ритма, более высокие значения дисперсии корригированного интервала QT, но и достоверно чаще регистрируется неблагоприятная в прогностическом плане эктопическая активность миокарда;
определено, что наследственная отягощённость по артериальной гипертонии даже у лиц с нормальным уровнем АД способствует снижению вариабельности сердечного ритма и приводит к возникновению значимых наджелудочковых и угрожаемых желудочковых нарушений ритма;
выявлена зависимость нарушений ритма сердца с параметрами вариабельности сердечного ритма, показателями реполяризации желудочков, индексом массы миокарда левого желудочка и показателями суточного мониторирования АД у больных семейной артериальной гипертонией;
- показана эффективность влияния ИАПФ (фозиноприла) и Р- блокатора (бисопролола) на вегетативную регуляцию сердечной деятельности, дисперсию корригированного интервала QT и эктопическую активность миокарда у больных семейной и несемейной формой артериальной гипертонии.
Практическая ценность работы
Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине, даны рекомендации по дифференцированной профилактике и лечению АГ.
Углубленное изучение данных анамнеза по артериальной гипертонии и оценка вариабельности сердечного ритма, дисперсии корригированного интервала QT, эктопической активности миокарда, на основе холтеровского мониторирования ЭКГ, позволило выделить группу больных артериальной гипертонией с повышенным риском развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти.
Отмеченное положительное влияние ИАПФ (фозиноприла) и Р-блокатора (бисопролола) на вегетативную регуляцию сердечной деятельности, дисперсию корригированного интервала QT и нарушения ритма позволило рекомендовать назначение этих препаратов больным семейной формой артериальной гипертонии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
У больных артериальной гипертонией с отягощенной наследственностью в большей степени выражены вегетативный дисбаланс, негомогенность процессов реполяризации желудочков, эктопическая активность миокарда по сравнению с больными без отягощенной наследственности.
У нормотензивных родственников больных семейной артериальной гипертонией выявляются нарушения баланса вегетативных влияний на си-
11 нусовый ритм, что приводит к появлению значимых наджелудочковых и угрожаемых желудочковых аритмий. 3. У больных артериальной гипертонией с отягощенной наследственностью терапия иАПФ - фозиноприлом и Р - адреноблокатором - бисопрололом улучшает вегетативную регуляцию сердечной деятельности, уменьшает дисперсию корригированного интервала QT и снижает эктопическую активность миокарда.
Значение нейрогормональных расстройств в прогрессировании артериальной гипертонии
В последние годы получен значительный фактический материал, касающийся регуляции кровообращения и патогенеза ГБ, и чем больше появляется данных, тем труднее связать их в единую патогенетическую цепочку. По-видимому, это не случайно. Механизмы регуляции кровообращения и уровня АД чрезвычайно сложны, и сбои в этой системе на различных уровнях могут приводить к одному конечному результату - повышению АД [109, ПО].
В современной кардиологии основная роль в формировании и прогрессировании артериальной гипертонии принадлежит так называемым нейрогормональным расстройствам в организме. Суть этой теории в том, что после воздействия первичного поражающего фактора (перегрузка давлением при артериальной гипертензии) в миокарде происходит целый комплекс изменений. И главным из них является гиперактивация локальных (миокардиальных) нейрогормональных систем (прежде всего симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой). В норме в организме существует баланс двух групп нейрогормональных систем. С одной стороны находятся нейрогормоны, вызывающие вазоконстрикцию, ремоделиро-вание и антидиурез - РААС, САС, эндотелиин и вазопрессин. Противодействуют им гормоны с вазодилатирующим, диуретическим эффектами и блокирующими процессы ремоделирования, такие как оксид азота, натрий-уретические пептиды, калликреин-кининовая система и простациклин. При артериальной гипертонии весы наклоняются в сторону, и подобный дисбаланс нейрогормонов поддерживает прогрессирование болезни [11]. До недавнего времени РААС рассматривали исключительно как нейроэндокрин-ную систему, проявляющую свои эффекты через гормон ангиотензин-2, являющийся одним из самых мощных известных вазоконстрикторных агентов. В связи с прогрессом в области молекулярной и клеточной биологии стало общеизвестно, что наиболее принципиальные взаимодействия и эффекты РААС происходят на тканевом и клеточном уровнях [198]. Именно тканевое содержание ренина и ангиотензина-2 является гораздо более важным в определении степени активации РААС, нежели их концентрация в плазме периферической крови. Тканевые РААС являются системами исключительно длительного регулирования, обеспечивающими медленное моделирующее действие на структуру и функции органов и тканей [12].
К настоящему времени получено большое количество данных, свидетельствующих о роли нарушений нейрогенной регуляции кровообращения в патогенезе ГБ [109, 221]. Известно, что увеличение тонуса симпатической нервной системы может являться пусковым моментом повышения артериального давления как у людей, так и у экспериментальных животных [111, 218]. Одним из наиболее крупных исследователей в отношении оценки роли симпатической нервной системы в развитии артериальной гипертонии было Tecumseh Blood Pressure Study (США), которое показало, что активация симпатической нервной системы имеет значение не только на ранних стадиях формирования артериальной гипертонии, но и вносит свой вклад в формирование сердечно - сосудистого риска в дальнейшем [1, 4]. Одним из свидетельств в пользу роли активации симпатической нервной системы при гипертонической болезни может служить отсутствие таковой при вторичных формах артериальной гипертонии [174], что может быть одним из объяснения отсутствия вторичных метаболических нарушений при симптоматических артериальных гипертониях [153]. Повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы может вызвать расстройство центральных механизмов регуляции кровообращения, изменения чувствительности барорецепторов, нарушения обратного захвата норадреналина из синаптической щели. Проявления симпатикотонии могут быть связаны с увеличением количества и/или чувствительности ад-ренорецепторов и уменьшением парасимпатических воздействий на сердечно-сосудистую систему. Если суммировать многочисленные литературные данные, то можно сделать вывод, что в основе характерной для АГ симпатикотонии лежат различные механизмы. Нарушения кинетики натрия на уровне "нервное окончание-синаптическая щель" проявляется в снижении способности нервных окончаний к обратному захвату норадренилина, что обеспечивает более длительный контакт норадреналина с рецепторами [109]. В реализации гипертензивного действия симпатикотонии большое значение имеют опосредованные эффекты симпатической нервной системы. Наиболее существенным является неблагоприятное воздействие кате-холаминов на эндотелий, приводящее к повышению ОПСС. В последние годы было доказано, что симпатикотония сопровождается увеличением ре-абсорбции натрия, что связано с непосредственным действием на почечный эпителий и уменьшением кровотока в мозговом слое почек [202]. Кроме того, работами Постнова Ю.В. (1987) было показано, что большое значение в способе ответа любой клетки на воздействие медиаторов имеет значение состояние мембранных электролиттранспортных систем.
Элементы патогенеза артериальной гипертонии, такие как гемоди-намическая перегрузка, приводят сначала к гипертрофии левого желудочка, затем к ремоделированию сердца и, наконец, дисфункции левого желудочка. Затем присоединяется падение сердечного выброса, периферическая ва-зоконстрикция и развивается хроническая сердечная недостаточность. С другой стороны спазм, а затем ремоделирование сосудов, в том числе почечных, провоцируют задержку натрия и воды и появление хронической сердечной недостаточности. Элементы патогенеза артериальной гипертонии плавно переходят в элементы патогенеза хронической сердечной недостаточности. Таким образом, в конце 20 века кардиологи создали теорию единого сердечно-сосудистого континума, или непрерывного развития сердечно-сосудистых заболеваний - от факторов риска до гибели пациента [11].
Необходимой стадией развития континума является ремоделирование сердца (структурно-геометрические изменения левого желудочка, включающие в себя процессы гипетрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции [11]. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы является атрибутом гипертонической болезни, будучи, с одной стороны, осложнением артериальной гипертензии, а с другой - фактором её прогрессирования [111]. Важнейшая роль в развитии этого процесса также отводится симпатической нервной системе и ренин-ангиотензиновой системе.
Клиническая характеристика исследуемого контингента
Работа выполнена в 2001-2004гг. на кафедре терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС (заведующий - профессор В.А. Милягин) Смоленской государственной медицинской академии (ректор - профессор В.Г. Плешков) на базе кардиологического отделения областной клинической больницы (главный врач - профессор Е.И. Каманин, зав. отд. - В.В. Завадкин).
Всего обследовано 207 пациентов (109 мужчин и 98 женщин) в возрасте от 29 до 56 лет. Основную группу составили 142 больных эссенциаль-ной АГ 1-2 степени, среднего и высокого риска течения (по классификации ДАГ-1, 2000 г.). Из них 80 человек с семейной АГ (САГ) и 62 - с несемейной АГ (НАГ). САГ устанавливалась при наличии в семье среди родственников первой степени родства двух и более человек с АГ, возникшей до 50-летнего возраста (критерии, предложенные институтом клинической кардиологии имени АЛ. Мясникова КНЦ РАМН) [24].
Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц без наследственной предрасположенности к АГ. Кроме того, обследовано 35 нор-мотензивных родственников больных АГ (НРБГ) (табл.1).
Диагноз АГ устанавливался на основании данных анамнеза, жалоб больного и физического исследования, включавшее измерения роста, массы тела (с вычислением индекса Кетле), АД в плечевой артерии, подсчет частоты сердечных сокращений за одну минуту, исследование сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной систем. Дополнительные методы обследования включали: общие анализы крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, холестерин, АЛТ, ACT, калий, натрий), регистрацию ЭКГ в 12 отведениях, консультации окулиста (обследование глазного дна), при необходимости - невропатолога и других специалистов. При подозрении на ренопаренхиматозную и реноваскулярную АГ проводились УЗИ почек, динамическая нефросцинтиграфия, динамическая экскреторная урография. При подозрении на симптоматическую АГ эндокринного генеза исследовался гормональный статус, проводились УЗИ щитовидной железы, компьютерная томография турецкого седла, надпочечников.
Из исследования исключались больные с симптоматической АГ, эс-сенциальной АГ 3 степени. Не допускалось наличие у исследуемых лиц обострений хронических заболеваний, гемодинамически значимых пороков сердца, клинически выраженной ИБС, сахарного диабета, а также сердечной, дыхательной, почечной и печёночной недостаточности. При выявлении у обследованных на ЭКГ мерцания или трепетания предсердий, нарушения атриовентрикулярнои проводимости, блокады ножек пучка Гиса, нечёткой дифференциации зубца Т - эти пациенты также не включались в исследование. Клиническая характеристика основной группы
Группу больных семейной формой АГ составили 80 человек - 42 мужчины и 38 женщин. Средний возраст пациентов 45,9±10,7 лет. Длительность заболевания составляла в среднем 10,8 ±7,2 лет. Жалобы предъявляло 83,7% пациентов этой группы. У большинства обследованных (72,5%) жалобы носили церебральный характер (головная боль, головокружение, тошнота, шум в ушах, туман и мелькание «мошек» перед глазами). Боли в области сердца колющего и ноющего характера были у 48,7% больных. На нарушения ритма сердца (перебои и серцебиения) жаловались 38,8% пациентов (таб.2).
Из сопутствующих заболеваний отмечались: хронический необструк-тивный бронхит у 57,5%, хронический холецистит в стадии ремиссии - у 7,5%, остеохондроз позвоночника - у 13,7%, миома матки - у 5,0%, хронический гастрит у 15,0%. Все хронические заболевания были в стадии ремиссии и не оказывали существенного влияния на общее состояние пациентов.
Состояние всех больных расценивалось как удовлетворительное. Индекс Кетле в среднем составил 28,4±3,6 кг/м2. Курили 12 человек (15,0%). Никто из пациентов алкоголем не злоупотреблял.
При общеклиническом физическом исследовании смещение границ сердца влево обнаружено у 53,7% больных, приглушение первого тона на верхушке у 42,5%, акцент П тона над аортой у 57,5% обследованных. Средняя ЧСС составила 76,6±5Д в минуту. Со стороны других внутренних органов изменений выявлено не было.
Общие анализы крови и мочи у пациентов этой группы были без особенностей. Средние биохимические показатели крови: холестерин -5,3±2,4ммоль/л, глюкоза - 5,0+2,2 ммоль/л, креатинин - 76,5±9,2 ммоль/л, общий белок- 73,3±4,2 г/л, мочевина 5,1±2,2 ммоль/л, калий - 4,65±1,6 ммоль/л, натрий - 140,3±8,4 ммоль/л., АЛТ - 24, 8±6,4 ед/л, ACT -25,1±5,9 ед/л. В группу больных несемейной формой вошло 62 человека - 34 мужчины и 28 женщин. Средний возраст 47,5+8,8 лет. Средняя длительность заболевания 8,4+5,7 лет. Церебральные жалобы были у 69,4% больных. Жалобы на боли в области сердца колющего и ноющего характера предъявляли 46,7% пациентов, на нарушения ритма сердца - 41,9 % обследованных (табл.2).
Из сопутствующих заболеваний: хронический гастрит у 17,7%, хронический холецистит у 4,8%, хронический необструктивный бронхит у 1,6%, хронический панкреатит у 1,6%.
Результаты изучения вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией
Суточное мониторирование ЭКГ проведено у 142 больных АГ, среди которых несемейная форма гипертонии была определена у 62 больных и семейная форма у 80 больных. По другим факторам (возрасту, полу, индексу Кегле, длительности АГ, курению и др.), пациенты этих двух групп существенно не отличались.
В контрольной группе нарушений вегетативной регуляции, баланса симпатических и парасимпатических влияний на синусовый ритм не выявлено. Показатели ВСР свидетельствовали о том, что вегетативная регуляция обеспечивает необходимый уровень деятельности системы кровообращения и соответствовали данным литературы [121, 160]. Результаты исследования показали, в группе больных АГ отмечено достоверное снижение всех показателей ВСР по сравнению с пациентами контрольной группы. Суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения (SDNN) был снижен на 18,1%, показатель степени преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим (PNN50) - на 37,7%, активность парасимпатического звена вегетативной регуляции (RMSSD) - на 20,3%. Также у больных АГ отмечается достоверно более высокая ЧСС по сравнению с группой контроля. Полученные результаты свидетельствуют о вегетативном дисбалансе, проявляющимся в снижении тонуса парасимпатической нервной системы и повышении активности симпатического влияния у больных АГ.
Как видно из полученных результатов, у больных САГ общая вариабельность сердечного ритма (SDNN) и степень преобладания парасимпатического звена (PNN50) были достоверно меньше (на 11,6 % и 33,7 % соответственно), чем у больных НАГ. При оценке показателя разности длительности соседних интервалов RR (RMSSD) различия между группами были недостоверными, хотя и этот показатель был ниже в группе САГ (на 4,5 %). Эти результаты указывают на нарушение баланса вегетативных влияний на синусовый ритм в пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных САГ.
Зависимость вегетативной регуляции сердечной деятельности от наследственной предрасположенности к АГ была проанализирована отдельно в группах мужчин и женщин (табл.5). Результаты исследования показали, что у мужчин САГ показатели ВСР были достоверно ниже по сравнению с мужчинами НАГ (SDNN - на 14,3%, PNN50 - на 47,6%, RMSSD - на 13,6%). У женщин существенных различий в показателях ВСР между не 55 семейной и семейной формами гипертонии получено не было. Это, по-видимому, отражает большую зависимость АГ от наследственного фактора у мужчин, чем у женщин.
Полученные результаты свидетельствуют, что при увеличении возраста в группе НАГ и САГ отмечается некоторое снижение вариабельности ритма сердца. Но достоверных различий в показателях ВСР у больных НАГ в зависимости от возраста не выявлено. В то время как у больных САГ в возрасте 40-49 лет общая вегетативная активность и парасимпатическая активность были достоверно ниже по сравнению с пациентами 30-39 лет (SDNN - на 10,5 %, RMSSD - на 29,1 %).
Проанализирована зависимость временных показателей ВСР от длительности заболевания при семейной и несемейной формах заболевания (табл.8). Результаты исследования свидетельствуют, что при увеличении длительности заболевания в группе НАГ и САГ отмечается небольшое снижение показателей ВСР, однако, достоверных различий получено не было. Мы провели линейный регрессионный анализ зависимости показателей вариабельности сердечного ритма от стажа заболевания при семейной и несемейной формах заболевания. Корреляционных взаимосвязей выявлено не было (табл.9).
Влияние иАПФ - фозиноприла на вариабельность сердечного ритма, корригированный интервал QT и его дисперсию, эктопическую активность миокарда у больных семейной и несемейной артериальной гипертонией
Таким образом, повышение систолического АД способствовует развитию электрической нестабильности миокарда и возникновению жизнеугро-жающих желудочковых аритмий в группе САГ, а также появлению значимых НЖНР как у больных САГ, так и у больных НАГ.
Нами проведен линейный регрессионный анализ зависимости градаций желудочковых нарушений ритма от ИММЛЖ при несемейной и семейной формах заболевания. Определена статистически достоверная линейная связь в двух группах больных. Однако влияние ИММЛЖ на ЖНР было в большей степени выражено при САГ (-1,9160 + 0,025 ИММЛЖ; г=0,46; р=0,0001), чем при НАГ (-1,9504+ 0,019 ИММЛЖ; г=0,45; р=0,001). Таким образом, данные регрессионного анализа подчёркивают роль структурно-функциональной перестройки миокарда в генезе желудочковой эктопической активности и в большей степени у больных с отягощенной по АГ наследственности.
Эктопическая активность миокарда также была проанализирована у 35 пациентов с нормальным артериальным давлением, но которые отличались от лиц контрольной группы по отягощенной наследственности по АГ. По данным опросника у них один или более родственников первой степени родства страдали АГ, которая развилась до 50-летнего возраста. По другим факторам, которые могут влиять на уровень артериального давления (по возрасту, полу, индексу Кетле, курению и др.), пациенты этой группы существенно не отличались от пациентов контрольной группы. Полученные результаты представлены в таблице 28. Таблица 28. Частота аритмий у нормотензивных родственников с наследственной предрасположенностью к АГ
Результаты исследования показали, что нормотензивные родственники предъявляют больше жалоб кардиального характера, у них чаще выявляются нарушения ритма сердца на ЭКГ по сравнению с группой контроля. В частоте регистрации аритмий в целом при суточном мотиторировании ЭКГ достоверных различий не получено.
Была проанализирована структура эктопической активности миокарда, выявляемая при суточном мониторировании ЭКГ, в зависимости от уровня наследственности. Все нормотензивные пациенты с наследственной предрасположенностью к АГ были разделены на 2 группы: 1 - нормотензивные пациенты, у которых один родственник первой степени родства болен АГ (17 человек); 2 - нормотензивные пациенты, у которых два и более родственников первой степени родства больны АГ (18 человек) (табл.29).
Полученные результаты свидетельствут, что у нормотензивных пациентов, у которых два и более родственника первой степени родства больны АГ общая распрсклранённость желудочковых аритмий на 15,4% больше по сравнению с пациентами, где только один родственник болен АГ и на 25,6% больше по сравнению с контрольной группой. Кроме того, у этих пациентов регистрируются и угрожаемые ЖНР, в то время как в контрольной группе эти аритмии отсутствуют. Таким образом, влияние более отягощенной наследственности отражается на регистрации ЖНР, в том числе экстрасистол высоких градаций, что, возможно, связано с более низкими значениями показателей ВРС в этой группе больных. Следовательно, отягощенная наследственность по АГ даже у лиц с нормальным давлением способствует возникновению более тяжёлой в прогностическом плане эктопической активности миокарда. Таблица 29. Эктопическая активность миокарда у нормотензивных пациентов с наследственной предрасположенностью к АГ в зависимое ти от уровня наследственностиИнгибиторы АПФ широко используются в лечении больных АГ. Их благоприятные эффекты имеют место при лечении любыми препаратами этой группы [12]. Использование иАПФ при АГ сопровождается снижением симпатического тонуса и уменьшением концентрации норадреналина в плазме крови [48]. Гемодинамической основой снижения АД при лечении иАПФ является снижение общего периферического сосудистого сопротивления. ЧСС и минутный объём кровообращения при этом существенно не меняются, а почечный и коронарный кровоток увеличиваются [13]. В результате комплексного влияния гемодинамических и нейрогуморальных эффектов иАПФ происходит регрессия гипертрофии левого желудочка, увеличение податливости сосудистой стенки, снижение миокардиальной жёсткости. К дополнительным эффектам препаратов относят предотвращение потери калия, улучшение метаболизма глюкозы [187 ].
Влияние ингибитора АПФ - фозиноприла - моноприла ("Bristol-Myers Squibb", США) на ВСР, QTcd и эктопическую активность миокарда изучено у 55 больных АГ 1-2 степени, умеренного и высокого риска течения. Средний возраст больных составил 50,2±10,4 лет. Средняя длительность заболевания — 12,3±6,4 лет. У 32 больных была диагностирована семейная и у 23 несемейная формы заболевания. Не менее чем за две недели до включения больных в исследование отменялись все антигипертензивные препараты. Все пациенты наблюдались амбулаторно один раз в десять дней. Перед назначением препарата и в конце 16 недельного курса пациентам проводилось СМАД, ЭхоКГ, а также холтеровское мониторирование ЭКГ.
Динамика показателей СМАД и ЭхоКГ на фоне терапии фозиноприлом представлена в таблице 30.
Таким образом, в результате лечения среднесуточное систолическое и диастолическое АД снизилось на 8,2% и 10,6% соответственно. Вариабельность САД и ДАД после лечения не изменилась. Фозиноприл не оказал влияния и на среднесуточную частоту сердечных сокращений (р 0,05). Снижение индекса массы миокарда левого желудочка на 11,6 % было достоверным.
