Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемические и социальные аспекты современного сифилиса 11
1.2. Эпидемические и социальные аспекты раннего врождённого сифилиса (РВС) 12
1.3. Пути передачи раннего врождённого сифилиса 13
1.4. Классификация и клинико-морфологические аспекты раннего врожденного сифилиса 14
1.5. Клинические проявления раннего врожденного сифилиса 16
1.6. Поражение сердечно - сосудистой системы при сифилисе 20
Глава II. Материалы и методы исследования 35
2.1. Материал исследования и принципы формирования групп сравнения 35
2.2. Комплексная клинико-функциональное обследование изучаемых групп 38
Глава III. Клиническая характеристика изучаемых групп 47
3.1. Клинико-социальная характеристика женщин, больных сифилисом (матерей, родивших серопозитивных по сифилису детей) основной (I) группы
3.2. Клиническая характеристика женщин без сифилиса (матерей, родивших детей контрольной группы II) 51
3.3. Клиническая характеристика детей I группы, рождённых женщинами с сифилисом в период с 2006 по 2008 г 53
3.4. Клиническо-социальная характеристика детей II группы, рождённых женщинами без сифилиса в период с 2006 по 2008 г 60
3.5. Клиническая характеристика детей III группы, рождённых женщинами с сифилисом в период с 1996 по 2006 г., обследованных в возрасте от 2 до 10 лет 60
3.6. Клиническая характеристика детей группы IV (сравнения), рождённых женщинами без сифилиса в период с 1996 по 2006 г., обследованных в возрасте от 2 до 10 лет 64
Глава IV. Оценка клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей изучаемых групп 68
4.1. Результаты клинико-функциональном исследовании сердечно -сосудистой системы у новорожденных детей основной (I) и контрольной (II) групп 68
4.2. Результаты клинико-функциональном исследовании сердечно -сосудистой системы у новорожденных детей основной (I) и контрольной (II) групп в зависимости от наличия специфического лечения во время беременности 80
4.3. Результаты клинико-функционального обследования сердечно - сосудистой системы детей с РВС и с пассивным переносом антител от матери 81
4.4. Результаты клинико-функционального обследования сердечно - сосудистой системы детей III и IV групп, обследованных в отдаленные сроки в возрасте от 2 до 10 лет 86
Глава V. Изучение биохимических маркеров повреждения миокарда у детей, рожденных женщинами с сифилисом и в группе сравнения 86
5.1. Результаты изучения биохимических маркеров повреждения миокарда у новорожденных детей основной (I) и контрольной групп (II) 86
5.2. Биохимический скрининг и маркеры повреждения миокарда у детей, в зависимости от наличия лечения матери во время беременности 88
5.3. Результаты изучения биохимических маркеров повреждения миокарда с использованием различных группирующих признаков 89
Заключение 95
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
Приложение 116
- Классификация и клинико-морфологические аспекты раннего врожденного сифилиса
- Клиническая характеристика детей I группы, рождённых женщинами с сифилисом в период с 2006 по 2008 г
- Результаты клинико-функциональном исследовании сердечно -сосудистой системы у новорожденных детей основной (I) и контрольной (II) групп
- Биохимический скрининг и маркеры повреждения миокарда у детей, в зависимости от наличия лечения матери во время беременности
Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболеваемость сифилисом в мире носит эпидемический характер и ежегодно регистрируется от 50-70 миллионов случаев заболевания [7, 17, 37, 54]. Объективные социально-экономические проблемы, увеличение процессов миграции населения в последние десятилетия привели к увеличению заболеваемости сифилисом беременных женщин и, соответственно к увеличению случаев раннего врожденного сифилиса (РВС).
Несмотря на наметившиеся с 1998 года, в России положительные эпидемиологические тенденции, число новорожденных детей, рожденных женщинами с сифилисом, госпитализированных в Детскую клиническую больницу №6 УЗ САО г. Москвы за последнее десятилетие увеличилось более, чем в 4 раза. Поражение сердечно-сосудистой системы при сифилисе по данным классических клинических и морфологических исследований прошлых лет характеризуется генерализованным васкулитом, сифилитическим аортитом с последующим развитием аортальной недостаточности, аневризм аорты, специфических коронариитов, стенозированием коронарных артерий, реже миокардиодистрофией, миокардитом [52, 56, 90]. Данные о частоте поражения сердечно -сосудистой системы при раннем врождённом сифилисе немногочисленны и противоречивы, все исследования проводились у детей старше 1 года. Большинство авторов отмечает их редкость, чаще описываются миокардиты, которые по ряду данных наблюдаются в 12,5% случаев [75, 92, 138].
Вместе с тем появились указания на возможность достоверного выявления донозологических признаков миокардита при раннем сифилисе у взрослых по чувствительным электрокардиографическим признакам изменения электрогенеза миокарда левого желудочка сердца, по изменению фазовых показателей систолы, снижению вариабильности сердечного ритма , даже если формально эти показатели укладываются в границы референтных значений [46, 111, 124]. Существует возможность диагностики ранних сифилитических васкулитов на основании обнаружения признаков эндотелиальной дисфункции и нарушений эндотелиально-тромбоцитарного гомеостаза [46, 129]. В исследованиях последних лет установлена параллельная и взаимообусловленная активация (в том числе инфекционными агентами) структурных и регуляторных генов иммунного ответа (провоспалительных цитокинов ФНО-а и IL-1, 4, 5) и факторов гипертрофического ответа миокарда (генов атриального и мозгового натрийуретических пептидов — ANP и BNP; гена инсулиноподобного фактора роста), лежащая в основе патологического ремоделирования [155, 163, 185].
В периоде новорождённости поражение сердечно - сосудистой системы при раннем врождённом сифилисе не изучалось. Оценка информативности повышения биохимических маркеров повреждения миокарда и сердечной недостаточности (тропонинов и натрийуретических пептидов) у детей является принципиально новой проблемой детской кардиологии [33, 157]. Вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.
Целью исследования явилась комплексная оценка сердечнососудистой системы у детей, рожденных женщинами с сифилисом, на основании клинико-функциональных и новых биохимических критериев в сопоставлении с наличием специфического лечения во время беременности. Задачи исследования.
1. Комплексное изучение функционального состояния сердечно сосудистой системы у новорожденных детей, рожденных женщинами с сифилисом.
2. Биохимический скрининг ферментативных маркеров миокардиального повреждения: ЛДГ и ЛДГ1,2, КФК и КФК-МВ, уровня Тропонина I, уровня мозгового натрийуретического пептида (NT- pro BNP), как раннего маркера сердечной недостаточности.
Сопоставление данных функционального обследования и биохимических критериев миокардиального повреждения с наличием специфического лечения матери во время беременности.
Изучение различий в частоте и характере сердечно-сосудистой патологии у детей с манифестным ранним врожденным сифилисом (РВС) и при пассивном переносе антител от матери.
Разработка рекомендаций по диспансерному кардиологическому для детей, рожденных женщинами с сифилисом.
Научная новизна. Впервые, при комплексной оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей, рожденных женщинами с сифилисом, установлена достоверно большая частота врожденных пороков сердца и малых сердечных аномалий . Показано отсутствие достоверных различий в в частоте и характере сердечно-сосудистой патологии при манифестном раннем врожденном сифилисе (РВС) и при пассивном переносе антител от матери. Впервые в нашей стране у новорожденных детей проведен расширенный биохимический скрининг ферментативных маркеров миокардиального повреждения с изучением уровня Тропонина I и уровня мозгового натрийуретического пептида (NT- pro BNP), позволившие установить донозологическое повреждение миокарда у детей, серопозитивных по сифилису. Установлено, что именно сифилитическая инфекция вносит максимальный вклад в повышение маркеров общего и миокардиального повреждения. Доказано, что адекватное специфическое лечение матери во время беременности достоверно снижает частоту сердечно - сосудистой патологии у новорожденных.
Практическая значимость. Реализована новая модель первичного и диспансерного наблюдения детей, рожденных женщинами с сифилисом, включающая комплексное кардиологическое обследование, включающее морфо-функциональные исследование и расширенный биохимический скрининг маркеров миокардиального повреждения.
Обоснована необходимость изменения существующих протоколов и пролонгирования наблюдения детей с пассивным переносом антител от матери не только венерологами, но и детскими кардиологами.
Полученные данные могут быть использованы при разработке стандартов обследования и кардипротекции для детей, серопозитивных по сифилису в периоде новорожденное.
Реализация результатов работы: Результаты исследования внедрены в работу отделений для недоношенных и новорожденных детей и дневного стационара, отделения инфекционной кардиологии ДИКБ №6 УЗ С АО г. Москвы (гл. врач. проф. Е.А Дегтярева), в педагогический процесс кафедры детских болезней РУДН, кафедры госпитальной педиатрии Московского факультета РГМУ, кафедры педиатрии №3 РГМУ. В практику рутинного обследования и лечения детей, серопозитивных по сифилису, помимо стандартов (Методические рекомендации МЗ РФ 98/273, 1999) внедрены биохимический скрининг изучения маркеров повреждения миокарда, протоколы кардиоцитопротеции.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на объединенной научной конференции кафедры детских болезней РУДН и НТТГТ «Кардиоангиология» г. Москвы. Материалы доложены на Всероссийских конгрессах «Детская кардиология 2008»; на Конгрессе « Соматические аспекты инфекционной патологии у детей, 2008», на Конгрессе педиатров России 2010г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 1 в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 136 отечественных и 77 иностранных источников.
Работа изложена на 132 страницах машинописи, из них 95 страниц текста, содержит 23 таблицы и 17 рисунков.
Автор выражает благодарность своему научному руководителю, коллективу кафедры детских болезней РУДН, коллективу Детской клинической больницы № 6 УЗ САО г. Москвы, руководству клинико-биохимической лаборатории ГКБ №70 г. Москвы, КВД№ 13 САО г. Москвы за содействие в организации исследований.
Ранний вро/вденный сифилис (Syphilis congenital praecox).
Классификация и клинико-морфологические аспекты раннего врожденного сифилиса
Если факт передачи сифилиса потомству был установлен в конце XV века, то решение важного вопроса «кем, как и когда» сифилис передается потомству, долгое время оставалось предметом яростных и жарких споров. Более 400 лет тому назад знаменитый профессор Базельского университета Филипп Ауреал Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм (1493-1541 гг.), больше известный под именем Парацельса писал: «Если материя французской болезни примешивается к зачатию, то ребенок получает эту болезнь в наследство и с нею рождается». Парацельс признавал и материнскую и отцовскую передачу сифилиса плоду. «Отцовская» теория заражения плода сифилисом признавалась более 400 лет. Указал на трансплацентарный путь передачи сифилиса потомству впервые в 1903 году профессор Matzenauer. К этому выводу он пришел на основании клинических данных, в тот период еще не был известен возбудитель, а также отсутствовали серологические реакции на сифилис. После открытия возбудителя и введения в» практику серологических методов исследования, теория плацентарной передачи сифилиса потомству стала господствующей [17, 64, 71, 86, 90, 162, 168]. Установлено, что путем передачи сифилиса потомству является трансплацентарное заражение плода от больной активным или латентным сифилисом матери.
Исходы беременности женщин, больных сифилисом различны. Беременность может закончиться как поздним выкидышем, мертворождением, преждевременными родами, рождением ребенка с активными проявлениями сифилиса, рождением ребенка с скрытым сифилисом, так и рождением здорового ребенка [69, 138]. Тот или иной исход беременности обусловлен степенью активности сифилитической инфекции, чем свежее сифилис у женщины, тем более вероятно неблагоприятное окончание беременности. Передача сифилиса потомству происходит чаще в первые три года, после заражения матери, затем инфекция ослабевает, но не угасает совершенно. Общепринятым является «Закон Кассовича» - закон угасания инфекции. Больная, не лечившаяся и не знающая о своем заболевании, всегда может передать инфекцию своим детям [64, 67, 69, 144].
У женщин, не получавших лечения, по данным отечественных авторов, самопроизвольные выкидыши наблюдаются в 16,4% случаев, преждевременные роды - в 21-54,9%, рождение детей с проявлениями врожденного сифилиса - в 30,5-40,8%, клинически здоровые дети рождаются в 1,6-17,3% [22, 96, 123]. По ряду данных число мертворождений составляет более 10,7%, а проявления врожденного сифилиса -12,8%. [70, 122], хотя указываются и значительно более высокие цифры от 66% до 75% [7, 23, 136, 186]. При недостаточном лечении матерей до беременности число детей, родившихся клинически здоровыми, составляет 15,5% [51], при адекватном лечении - от 57,8% до 95,9% [20, 24, 41, 51, 96, 122]. Некоторые авторы отмечали, что не леченный первичный и вторичный сифилис поражает плод практически в 100%) случаев, причем 50%) таких беременностей завершаются досрочными родами или внутриутробной гибелью плода [169, 174, 182]. 1.4. Классификация и клинико-морфологические аспекты раннего врожденного сифилиса.
Ранний врожденный сифилис, является внутриутробной инфекцией, проявляющейся у ребенка в возрасте до 2 лет [67, 69, 118, 119, 144]. Особенности клинической картины заставляют выделить: сифилис плода, РВС грудного возраста (до 1 года) с симптомами, РВС детей раннего возраста (от 1 до 2 лет) с симптомами, РВС скрытый [56, 64, 67, 69, 156].
Сифилис плода, обусловленный изменением половых клеток еще до оплодотворения может быть проявляться гаметопатий, поражения зародыша в другие периоды развития может привести к формированию бластопатий или эмбриопатий. Инфицирование плода не выявляется до 18 недели беременности [9, 15, 167]. Подвижность и форма спирохет позволяет им свободно проникать через стенки ворсин в плодный кровоток. Установлено внутриутробное заражение плода на 4-5 месяце гестации [1, 2, является «Закон Кассовича» - закон угасания инфекции. Больная, не лечившаяся и не знающая о своем заболевании, всегда может передать инфекцию своим детям [64, 67, 69, 144].
У женщин, не получавших лечения, по данным отечественных авторов, самопроизвольные выкидыши наблюдаются в 16,4% случаев, преждевременные роды - в 21-54,9%, рождение детей с проявлениями врожденного сифилиса - в 30,5-40,8%, клинически здоровые дети рождаются в 1,6-17,3% [22, 96, 123]. По ряду данных число мертворождений составляет более 10,7%, а проявления врожденного сифилиса -12,8%. [70, 122], хотя указываются и значительно более высокие цифры от 66% до 75% [7, 23, 136, 186]. При недостаточном лечении матерей до беременности число детей, родившихся клинически здоровыми, составляет 15,5%о [51], при адекватном лечении - от 57,8% до 95,9% [20, 24, 41, 51, 96, 122]. Некоторые авторы отмечали, что не леченный первичный и вторичный сифилис поражает плод практически в 100% случаев, причем 50% таких беременностей завершаются досрочными родами или внутриутробной гибелью плода [169, 174, 182]. 1.4. Классификация и клинико-морфологические аспекты раннего врожденного сифилиса.
Клиническая характеристика детей I группы, рождённых женщинами с сифилисом в период с 2006 по 2008 г
Проведен анализ медико-социальных характеристик 70 матерей без сифилиса. Из них 17 (24.3%) женщин, являлись жителями Москвы и Московской области, 24 (34.3%) жителями других городов России и 29 (41.4%)) - жителями ближнего зарубежья (Украина, Молдавия, Белоруссия, республики Закавказья и др.). Курили 15 (21.4%), злоупотребляла алкоголем 1 (1.4%) женщина, употребляли наркотики 2 (2.8% ) женщины (Рис.4). Младше 18-ти лет было 2 (2.8%) женщины, средний возраст начала половой жизни составлял 18.8±0,7 лет.
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез имел место у 37-ми (52.8%о) матерей. У 26-ти (37,1%) матерей выявлялись гинекологические заболевания: дисфункция яичников у 11-ти (15.7%) матерей, эрозия шейки матки у 8-ми (11.4%), генитальные инфекции хламидийной, гарднереллезной, уреаплазмозной этиологии диагностированы у 7-ми (10%) матерей. Повторные (от 1 до 9) медицинские аборты имели в анамнезе 22-е (31.4%) женщины, самопроизвольные выкидыши отмечались у 7-ми (10 %) женщин. Мёртворождение в анамнезе не отмечалось, ранняя смерть ребёнка в анамнезе отмечалась у 1-й (1.4%) матери. У 36-ти (51.4%) матерей была диагностирована экстрагенитальная патология (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, холецистит, вегето-сосудистая дистония, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.). Настоящая беременность была первой у 29-ти (41.4% ), повторной у 41-й (58.6%) женщин. Неблагоприятное течение беременности в первом триместре отмечено - у 34-х (48.5%), во втором - у 19 (27.1%), и в третьем - у 48 (68.5%) женщин. Во время данной беременности 18 (25.7%) женщин перенесли ОРВИ или отмечали обострение хронических воспалительных процессов, антибактериальную терапию при этом получили 8 (11.4%) женщин. ВИЧ инфицированных наблюдалось 9 (12.8%) матерей.
Факторы интранатального риска, такие как слабость родовой деятельности, аномалии предлежания, частичная или полная отслойка плаценты, тугое обвитие пуповиной вокруг шеи, быстрые и стремительные или затяжные роды, выпадение петель пуповины, затрудненное извлечение плода и роды двойней отмечались у 32-х(45.7%) женщин. Отказались от своих детей 3 (4.2%) матери.
Таким образом, анализ клинико-социальных характеристик обследуемых групп матерей показал, что матери, больные сифилисом преимущественно проживали в Москве и Московской области, были социально дезадаптированы: достоверно чаще курили 102 (48.5%), злоупотребляли алкоголем - 51 (24.3%), употребляли наркотики - 36 (17.1%). Среди матерей, больных сифилисом, по сравнению с контрольной группой было достоверно больше женщин младше 18 лет, соответственно 38 (18% ) и 2 (2.8%), и женщин с более ранним началом половой жизни, соответственно с 16.4±0,3 лет и 18.8±0,7 ле
Женщины, больные сифилисом не заботились о состоянии здоровья своих будущих детей, 89% женщин не наблюдались в женской консультации и не были 3-х кратно обследованы на сифилис. У женщин, больных сифилисом достоверно чаще наблюдалась сопутствующая урогенитальные инфекция хламидийной, гарднереллезной, уреаплазмозной этиологии, что согласуется с данными других исследователей [7, 16, 17, 20, 68, 112].
В большинстве, в 72.4% случаях сифилис был впервые диагностирован в родах, в результате специфическое лечение в полном объёме к моменту родов получили только 24(11.4%) женщины.
Отказались от своих детей после родов 57(27.1%) матерей. У женщин, больных сифилисом достоверно чаще отмечалась неблагоприятное течение беременности и родов, в анамнезе достоверно чаще наблюдались самопроизвольные выкидыши, мёртворождение и ранняя смерть детей, что является характерным для сифилитической инфекции [17, 23, 42, 112, 122].
Из 216 новорождённых основной (I) группы недоношенными родились 104 (48%), с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) 67 (31%). Гестационный возраст составил от 28 до 41 недели, ср. (35.74±0,62), масса тела при рождении от 1270.0 до 4600.0 ср. (1860.75±154) , длина тела от 36 до 57 см. ср. (47.53±2.52). (Табл.5)
Результаты клинико-функциональном исследовании сердечно -сосудистой системы у новорожденных детей основной (I) и контрольной (II) групп
При клинической оценке состояния сердечно-сосудистой системы проводимой у детей основной и контрольной групп в первые сутки после поступления из родильного дома (на 3-5 день жизни) область сердца визуально была не изменена. Окраска кожных покровов была обычной, периоральный цианоз наблюдался у 14(6.5%) детей в основной группе и у 2(2.8%) детей в контрольной группе, общего цианоза, видимой пульсации в ярёмной и эпигастральной области ни в одном случае не отмечалось. Одышка с частотой дыхания более 60 в минуту, отмечалась у 34(15.7%) детей в основной группе и у 4(5.5%) детей в контрольной группе, соответственно ср. (72 ±5.2) и (68±4.8). Патологической пульсации или ослабления пульсации на сосудах не определялось. Увеличение печени от 2.5 до 4-х см. наблюдалось у 38(17.6%) детей в основной группе и у 2(2.8%) детей в контрольной группе, увеличение печени от 4-х до 5-ти см. наблюдалось у 6(2.8%) детей только в основной группе. Пастозность тканей, как проявление отёчного синдрома недоношенных детей наблюдалась у 49(22.6%) детей в основной группе и у 14(19.4%) детей в контрольной группе. Отёки, обусловленные НК отсутствовали.
Аускультативно тоны сердца были звучными у всех обследованных детей, ритмичными у 197(91.2%)) детей в основной группе и у 70(97.2%) детей в контрольной группе. У 19(8.8%о) детей в основной группе и у 2(2.8%о) детей в контрольной группе наблюдалась аритмия с частотой сердечных сокращений от 80 до 120 в минуту. Синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений более 160 (ср.170±3.8) в минуту наблюдалась у 44(20.4%о) детей в основной группе и у 5(6.9%) детей в контрольной группе. У 98(45.3%) детей в основной группе и у 32(44.4%)) детей в контрольной группе над областью сердца выслушивался систолические шумы различной локализации, позволявшие судить о характере и топике патологии (Табл.12). У 20 детей в основной группе и у 3 детей в контрольной группе выслушивались шумы, характерные для наличия малых сердечных аномалий. Короткий систолический шум на верхушке с усилением в положении на левом боку характерный для пролапса митрального клапана без регургитации выслушивался у25 детей в основной группе и хордальный систолический шум по левому краю грудины с проведением на сосуды, характерный для дополнительных трабекул и хорд левого желудочка сердца выслушивался у 17 детей в основной и у 3 детей в контрольной группе. Систолический шум, характерный для ДМЖП с P. max. в III-IV меж.реб. слева, с горизонтальной проводимостью, малоинтенсивный при первом осмотре и имеющий тенденцию к усилению тембра звучания в первую неделю жизни выслушивался у 10 детей в основной группе и у 2 детей в контрольной группе. Систолический шум относительного стеноза ЛА, характерный для ДМПП с P. max. во II меж.реб. слева выслушивался у 9 детей в основной группе и ни у кого не в контрольной группе детей. Систол о-диастол ический шум во II меж.реб. слева, характерный для ОАП выслушивался у 36 детей в основной группе и у 27 детей в контрольной группе. Дующий систолический шум митральной недостаточности выслушивался лишь у одного ребёнка в основной группе (Табл.12). Рентгенологически увеличение размеров сердца было выявлено в 3-х случаях в основной группе. Средние значения КТИ в основной группе и в группе сравнения составляли соответственно 0,52 ± 0,025 и 0,53 ± 0,027.( р =0.06). У 9(4.2%) детей в основной группе и у 4(5.6%) в контрольной группе в лёгких была выявлена мелкоочаговая инфильтрация. Результаты электрокардиографического исследования оценивались у всех 216-ти детей I основной группы, рождёнными женщинами с сифилисом и у всех 72-х детей II контрольной группы в первые сутки поступления в стационар, в возрасте от 3-х до 5-ти дней жизни. У всех новорожденных отмечался синусовый ритм со средней частотой 145 ±6 ударов в минуту. Интервал PQ составлял 0.08-0.10. Длительность комплекса QRS составляла 0,04-0.06. Интервал ST был близок к изолинии или отклонялся от нее не более чем на 1 мм в стандартных отведениях и не более, чем на 2 мм в грудных отведениях. В основной группе в первые сутки наблюдения в стационаре количество детей с изоэлектричным сегментом ST в правых грудных отведениях составило 63.4%, с ишемической ST-депрессией 23.3%, с подъемом-13.3% . Количество детей с изоэлектричным сегментом ST в левых грудных отведениях составило 80.1 %, с ишемической ST-депрессией 16.6%э с подъемом-3.3%. Количество детей с изоэлектричным зубцом Т в правых грудных отведениях составило 16.7 %, ишемической инверсией зубца Т 83,3%. Детей с положительным зубцом Т в правых грудных отведениях не было. Количество детей с изоэлектричным зубцом Т в левых грудных отведениях составило 43.5 %, ишемической инверсией зубца Т 20%, с положительным зубцом Т 36.5 %(Табл.13). В контрольной группе в первые сутки наблюдения в стационаре количество пациентов с изоэлектричным сегментом ST в правых грудных отведениях составило 56.9 %, с ишемической ST-депрессией 26.4 % с подъемом-16.7 %. Количество пациентов с изоэлектричным сегментом ST в левых грудных отведениях составило 73.6 %, с ишемической ST-депрессией 19.5% с подъемом-6.9 %.
Биохимический скрининг и маркеры повреждения миокарда у детей, в зависимости от наличия лечения матери во время беременности
Ранее в работах Катханова А.М.,2000; Шейх-Заде К.Ю. с соавт.,2001; Яковлева М.В. с соавт., 2001 на основании фазового анализа кардиоцикла, вычисления межфазовых индексов сократимости и работы левого желудочка были установлены донозологические признаки миокардиального повреждения при скрытом сифилисе у женщин, так как большинство показателей, находясь в пределах нормальных (физиологических), имели достоверные отличия от контрольных значений [46, 124, 129]. Это, по мнению авторов, с одной стороны, подтверждало наличие миокардиального повреждения на любой стадии заболевания сифилисом, но с другой свидетельствовало о компенсированном (доклиническом) течении миокардита. Достоверное повышение показателей «внутри нормальных» отражало, по мнению авторов, «напряжение регуляции» сердца и работы по поддержанию нормального сердечного выброса на фоне доказанного ими снижения электрогенеза, сократимости и систолического объема желудочков с компенсаторными тахикардией и увеличением конечно-диастолического объема сердца, связанного с мобилизацией миогенного механизма Франка Старгинга. Наши данные согласуются с позицией вышеперечисленных авторов и подтверждают наличие внутриутробного донозологического (скрытого) сифилитического повреждения миокарда (миокардита), углубляя представления о его механизмах на основании новых биохимических критериев. Последнее может служить основой для дальнейших исследований физиологии сердца и изучения доклинических состояний сердечной мышцы, что ранее декларировалось в исследованиях [46, 111, 124]. Следует подчеркнуть, что сравнение частоты выявления кардиальной патологии, морфо-функциональных показателей, и значений маркеров повреждения миокарда у детей, серопозитивных по сифилису (как при РВС, так и при пассивном переносе антител от матери) в периоде новорожденности не выявило достоверных различий (р 0,05). Это обосновывает необходимость изменения существующих протоколов для пролонгирования сроков наблюдения детей с пассивным переносом антител от матери с сифилитической инфекцией и необходимость эпидемиологической регистрации случаев пассивного переноса антител от матери с сифилитической инфекцией, не получавшей лечения во время беременности.
Актуальность представленной работы обусловлена эпидемическим характером заболеваемости сифилисом вообще и увеличением количества детей, рожденных женщинами с сифилисом. В классических клинических и морфологических исследованиях прошлых лет авторы описывали поражение сердечно-сосудистой системы при сифилисе картиной генерализованного васкулита, миокардиодистрофии, обнаруживался сифилитический аортит с последующим формированием аортальной недостаточности, аневризм аорты, специфических коронариитов и стенозирования коронарных артерий. Во многих исследованиях подчеркивались трудности ранней прижизненной диагностики сифилитического миокардита. Имеющиеся в литературе данные о частоте поражения сердечно — сосудистой системы при раннем врождённом сифилисе немногочисленны и противоречивы, все исследования проводились у детей старше 1 года. В периоде новорождённости поражение сердечно - сосудистой системы при раннем врождённом сифилисе не изучалось. В детской кардиологии недостаточно используются современные информативные биохимические критерии повреждения миокарда (уровни тропонинов и натрийуретических пептидов), не изучено их значение для диагностики скрытой и манифестной сердечной недостаточности у детей.
В работе впервые обобщен опыт комплексного обследования сердечно-сосудистой системы и лечения 216-ти серопозитивных по сифилису новорожденных с ранним неонатальным сифилисом и пассивным переносом антител от матерей, больных сифилисом.
Целью настоящего исследования явилась комплексная оценка сердечно-сосудистой системы у детей, рожденных женщинами с сифилисом, на основании клинико-функциональных и новых биохимических критериев в сопоставлении с наличием специфического лечения во время беременности.
