Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Современные данные этиологии, патогенеза, клиники и лечения хронического пиелонефрита 9
1.2. Иммунологические аспекты хронического пиелонефрита 28
1.3. Иммуномодулирующая терапия в лечении больных хроническим пиелонефритом 35
Собственные исследования 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
Глава 3. Динамика клинико - лабораторных и иммунологических показателей у больных хроническим пиелонефритом 44
Глава 4. Клинико - иммунологическая эффективность применения ликопида в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом 70
Заключение 83
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Современные данные этиологии, патогенеза, клиники и лечения хронического пиелонефрита
- Иммунологические аспекты хронического пиелонефрита
- Иммуномодулирующая терапия в лечении больных хроническим пиелонефритом
- Динамика клинико - лабораторных и иммунологических показателей у больных хроническим пиелонефритом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронический пиелонефрит (ХП) и в настоящее время продолжает оставаться актуальной проблемой вследствие его большой распространенности, недостаточной изученности этиопатоге-неза, длительного рецидивирующего течения, низкой эффективности лечения (Тареева И.Е., 1995; Румянцев А.Ш. и соавт., 2000).
В последние 10-15 лет интенсивно разрабатывается концепция о важной роли иммунной системы в развитии хронического пиелонефрита. Однако, многие аспекты иммунопатогенеза хронического пиелонефрита остаются неясными (Тиктинский О.Л. и соавт., 1996; Kurowski К., 1998).
При хроническом пиелонефрите наблюдается подавление как клеточных и гуморальных факторов иммунитета, так и неспецифической резистентности (Мухин Н.А. и соавт., 2002). Доказано значение в любом патологическом процессе, в том числе и при хроническом пиелонефрите, цито-кинов, которые выделяются клетками-продуцентами и устремляются в очаг воспаления (Серебрянский; Ю.Е. и соавт., 1999; Логинов А.С. и соавт., 2001). Все это предопределяет применение в процессе традиционной терапии иммунокорригирующих препаратов (Маев И.В. и соавт., 2002; Паунова С.С. и соавт., 2003).
Следовательно, повышение эффективности лечения хронического пиелонефрита может быть связано с восстановлением активности иммунной системы у больных и повышением эффективности антибактериальной терапии (Rubin R.H. et al., 1996; Dalla-Palma L., 2000). С этой целью мы включили в комплексную терапию хронического пиелонефрита отечественный иммуномодулятор ликопид, который обладает способностью воздействовать на все популяции клеток иммунной системы (макрофаги, Т- и В-лимфоциты), стимулируя все формы противоинфекционной защиты: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет (Пинегин Б.В. и соавт., 1997; Андронова Т.М. и соавт., 2002).
Включение ликопида в комплексное лечение больных с хроническими заболеваниями легких, инфекциями верхних дыхательных путей, вирусными поражениями повышает эффективность антибактериальной терапии (Рабинович О.Ф. и соавт., 2000; Филатова СВ. и соавт., 2001).
Исследования, касающиеся применения ликопида при хроническом пиелонефрите, отсутствуют. В связи с этим, изучение иммуномодулирую-щего действия ликопида, прежде всего коррекция им уровня цитокинов при хроническом пиелонефрите, представляется нам достаточно актуальным и необходимым для клинической практики.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Исследовать состояние провоспалительной цитоки-новой системы (интерлейкин-ір, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей-а) у больных хроническим пиелонефритом в фазе обострения и предложить рациональную схему иммуномодулирующей терапии с использованием отечественного иммуномодулятора - ликопида.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить состояние неспецифического, клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных хроническим пиелонефритом в фазе обострения.
Определить уровень провоспалительных цитокинов у больных хроническим пиелонефритом в фазе обострения.
Изучить состояние неспецифической защиты по характеру изменений фагоцитарной, метаболической и комплементарной активности крови у больных хроническим пиелонефритом при комплексном лечении с использованием иммуномодулятора - ликопида.
Оценить динамику клеточного и гуморального иммунитета на основании фенотипирования, изучения функционального состояния лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов А, М и G при комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом с включением иммуномодулятора - ликопида.
Исследовать влияние комплексной терапии с ликопидом на уровни провоспалительных цитокинов (интерлейкин-ір, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей-а) у больных хроническим пиелонефритом.
Провести сравнительную клинико-иммунологическую оценку эффективности базисной и комплексной терапии с включением иммуномоду-лятора ликопида у больных хроническим пиелонефритом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые при хроническом пиелонефрите проведена комплексная оценка клеточных и гуморальных факторов защиты с изучением фенотипа лимфоцитарных клеток, их функциональной способности, продукции провоспалительных цитокинов (интерлейкина-ір, ин-терлейкина-6, фактора некроза опухолей-а), что позволяет более полно представить их значение в установлении наличия иммунной недостаточности и степени активности воспалительного процесса при данном заболевании.
Обоснована целесообразность применения ликопида - препарата с иммуномодулирующим действием, способствующего уменьшению активности воспалительного процесса в почках и корригирующего, через нормализацию уровня провоспалительных цитокинов, иммунные нарушения, что существенно дополняет имеющиеся сведения о патогенезе хронического пиелонефрита. Впервые показана эффективность при хроническом пиелонефрите ликопида и разработаны показания для его применения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные результаты позволили предложить дополнительные иммунологические критерии активности хронического пиелонефрита, такие как определение уровня провоспалительных цитокинов, фенотипирование и функциональная характеристика лимфоцитов. Показана терапевтическая эффективность воздействия иммуномодулятора - ликопида на клиническое течение хронического пиелонефрита, показатели иммунного статуса и провоспалительного профиля цитокинов. Разработана схема лечения с использованием иммуномодулятора ликопида у больных хроническим
пиелонефритом, что позволяет оптимизировать терапию данного заболевания.
ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Разработанная схема исследования иммунного статуса, цитокинового профиля и комплексной терапии больных хроническим пиелонефритом с использованием ликопида внедрена в нефрологические отделения Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова, ГКБ №21 и: терапевтическое отделение ГКБ № 8 (г. Уфа).
Теоретические и практические рекомендации по материалам диссертации включены в программу обучения врачей - терапевтов на кафедре терапии Института последипломного образования при Башкирском государственном медицинском университете.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Хронический пиелонефрит сопровождается формированием
вторичной иммунной недостаточности комбинированного характера,
включающей изменения неспецифической резистентности, клеточного и
гуморального звеньев иммунитета, а также уровней провоспалительных
цитокинов в сыворотке крови.
2. Уровни провоспалительных цитокинов являются информативными
критериями активности воспалительного процесса в почках.
Наличие при хроническом пиелонефрите вторичной иммунной недостаточности, и сохранение ее в процессе традиционного лечения, определяют целесообразность включения в программу комплексной терапии заболевания иммуномодулятора ликопида.
Показана эффективность применения ликопида в комплексной терапии хронического пиелонефрита.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на I и III международных конференциях «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2001; 2003), V Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва,
2002), конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв -2002» (Уфа, 2002), конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука» (Уфа, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ» (Санкт - Петербург, 2003).
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 7- в центральной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ.
Диссертация изложена на 123 страницах, иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендации. Список литературы содержит 251 источников (152 отечественных и 99 зарубежных).
Современные данные этиологии, патогенеза, клиники и лечения хронического пиелонефрита
Согласно современным данным, пиелонефрит (ПН) - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в лоханочно-чашечной системе почки и ее тубулоинтестициальной зоне (Борисов И.А., 1995; Шулутко Б.И., 1996; Rubin R.H. et al., 1996; Dalla-PalmaL.,2000).
ПН - заболевание бактериальной природы, которое вызывают различные микроорганизмы - бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы (Лопаткин Н.А., 1996; Мальцева Е.С., 1996; Nihei Н., 1998; Пименова Н.В., 2003). Установлено, что среди возбудителей ПН преобладает грамотрицательная микрофлора (Andreu А., 1997; Chopra U., 1997; Бембеева Е.С., 1998), которая высевается в среднем в 80 % случаев (Тиктинский О.Л. и соавт., 1996). Среди возбудителей ПН лидирует Е. coli, которая обнаруживается примерно у 80 % пациентов (Ермоленко Е.И. и соавт., 1989; Bergeron M.G.,1995; Вялкова А.А. и соавт., 1996; Darouiche R.O. et al., 1996; Loefler I.J., 1996; Schaad U.B. et al., 1998; Sulowicz W. 1998). На втором месте, по данным разных авторов находятся Proteus mirabilis — 14-16 % (Тиктинский О.Л. и соат., 1996), Enterecocci - 21% (Борисов И.А., 1997), Klebsiella pneumoniae -в 12-15 % больных (Loefler I.J., 1996).
Преобладание кишечной палочки среди возбудителей пиелонефрита связывают с анатомической близостью и общностью кровообращения мо-чевыделительной системы, кишечника и гениталий (Лопаткин Н.А., 1996; Kaneko S., 1997; Stamm W.E. et al., 1998).
При неосложненном ПН чаще встречаются Е. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, S.saprophyticus, S.epidermidis; при осложненном; -E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., Enterococ-cus spp., Staphylococcus spp., Candida (Finkelstein R. et al., 1998; Kurowski K., 1998). Наиболее распространенным возбудителем ПН у молодых пациентов является Е. coli, у пожилых больных чаще обнаруживаются Enterobacteri-асеае других групп, Enterococci и Staphylococci (Yoshikawa Т.Т. et al., 1996). Proteus - инфекция довольно часто встречается у мальчиков в возрасте 1-12 лет, a Streptococcus faecalis - у пожилых мужчин с гиперплазией предстательной железы (Rubin R.H., 1996).
Инфекции мочеполовых путей, вызванные Candida, в основном наблюдаются у больных с сахарным диабетом и тяжелобольных, длительно получающих антибиотики широкого спектра действия, при лечении кортикостероїдами, иммунодепрессантами, цитостатиками, а также у любых других пациентов с иммунодефицитом иного генеза (Craig J.C. et al., 1996; Krcmery S. et al., 1999; Sultana S.R. et al., 1998).
Вирусный ПН встречается, в основном, у детей в период эпидемии гриппа группы А. В начале заболевания он характеризуется абактериаль-ным течением, однако уже через 4-5 дней присоединяется условно-патогенная микрофлора (чаще Е. coli) (Калугина Г.В. и соавт., 1996; Тик-тинский О.Л. и соавт., 1996).
Вирулентность грамотрицательной микрофлоры, в первую очередь кишечной палочки и протея, обусловлена их способностью прилипать к эпителию мочевыводящих путей и продвигаться по ним вверх против тока мочи, противодействовать фагоцитозу и выделять эндотоксин (Борисов И.А., 1997).
Уропатогенные штаммы Е. coli способны синтезировать факторы вирулентности, которые помогают микроорганизму устоять против защитных механизмов макроорганизма, колонизировать мочевыводящие пути, вызывать повреждение ткани почек и персистировать, приводя к хронизации процесса (Румянцев А.Ш. и соавт., 2000).
Способность к адгезии зависит от гликопротеидных ворсинок (фим-брий) бактерий и Х-адгезина (нефимбриллярного фактора адгезии). Фим-брии представляют собой отростки, состоящие из повторяющихся белковых молекул. Эти белки выполняют функции специфических рецепторов к клеткам уроэпителия. Высокой чувствительностью и тропизмом к клеткам мочевого пузыря обладают фимбрии 1 типа, к клеткам мочеточников и почечных лоханок - Р-фимбрии (Kerneis S. et al., 1994; Mitsumori К. et al., 1997). Р-фимбрии являются важнейшими факторами колонизации мочевы-делительных путей, проникновения в почку и развития ПН у индивидуумов с анатомически и функционально нормальным строением МВП (Roberts J.А., 1993; Rubin R.H. et al., 1996). Функция Х-адгезина заключается в замещении Р-фимбрий при их отсутствии.
Степень вирулентности бактерий во многом зависит также от свойств их К- и О-антигенов (Тиктинский О.Л., 1996; Рябов СИ., 2000).
Важное значение в распространении Е. coli вверх по МВП имеет О-антиген, эндотоксический эффект которого связан с липидом А, входящим в состав; мукополисахарида (МПС) мембраны (Коротяев А.И. и соавт., 1998). Мукополисахарида сам обладает свойствами адгезии. Липид А индуцирует реакцию воспаления, усиливает адгезию, а также через систему про-стагландинов влияет на гладкую мускулатуру МВП, вызывая обструкцию, повышение давления и развитие рефлюксов (Борисов И.А., 1997). К-антиген Е. coli препятствует опсонизации и фагоцитозу макрофагами и лейкоцитами на слизистой оболочке МВП (Rubin R.H. et al., 1996).
Относительно недавно показано, что уропатогенные штаммы Е. coli выделяют аэробактин (колицин) (Ляшенко И.Э., 1995; Коротяев А.И. и соавт., 1998). Функции этого вещества до конца не изучены, но известно, что он подавляет рост других микроорганизмов, обеспечивая стабильность колонии кишечной палочки (Ляшенко И.Э., 1995; Bergeron M.G., 1995; Коротяев А.И. и соавт., 1998).
Одним из доказательств бактериальной природы пиелонефрита является высевание бактерий из мочи. Положительные результаты посевов мочи удается получить далеко не всегда. Отсутствие бактериурии при клинически бесспорном ПН может быть связано с отграничением гнойного очага или с переходом бактерий в L-формы и протопласты (Пытель А.Я. и соавт., 1977; Sybirna R., 1998; Mochida О., 1998).
Необходимо отметить, что в настоящее время хронический пиелонефрит часто может вызываться ассоциациями нескольких микроорганизмов. Обсуждается роль протобластов и L-форм микроорганизмов - возбудителей пиелонефрита. Это происходит в результате потери бактериями клеточной стенки под влиянием разных факторов (антибактериальная терапия, повышенный титр антибактериальных антител, изменения рН мочи). Такие микроорганизмы более устойчивы к внешним воздействиям, не растут на обычных питательных средах — в результате их очень трудно идентифицировать. Однако, при возникновении благоприятных условий они вновь превращаются в соответствующие вегетативные формы, вызывая рецидив заболевания (Geczy А., 1983; Лопаткин Н.А., 1996; Dalla-Palma L., 2000).
Иммунологические аспекты хронического пиелонефрита
Пиелонефрит сопровождается выраженными сдвигами в иммунной системе организма, влияющими на течение и прогрессирование заболевания.
При пиелонефрите происходит значительная инфильтрация паренхимы почек полиморфноядерными лейкоцитами, Т- и В-лимфоцитами, плазматическими клетками (Fussel E.N. et al., 1984; Дранник Г.А., 1989; Вельтищев Ю.Е., 1991) на фоне угнетения функциональной активности нейтрофилов, естественных клеток-киллеров и нарушения иммунорегуляторных механизмов иммунного ответа (Шехаб Л.Ф. 1987; Кулаева Н.Н., 1993; Хамага-нов Е.Г. и соавт., 1996).
Из неспецифических защитных факторов наиболее важная роль в защите организма от возбудителей инфекции принадлежит фагоцитозу (Лозинский М.В., 1991; Ярилин А.А. и соавт., 1993; Савицкая К.И. и соавт., 1995; Хаитов P.M., 1996). Фагоцитарные реакции направлены на удаление факторов, нарушающих внутреннюю среду организма, за счет повышения клеточно-опосредованного и гуморального иммунных ответов, что предотвращает повреждение клеток (Фрейдлин И.С., 1998). Недостаточность фагоцитарной активности нейтрофилов является важнейшим фактором патогенеза воспалительного урологического заболевания (Кузнецов В.Ф. и соавт., 1995; Потапнев М.П., 1995).
При нарушении фагоцитоза наблюдается персистенция бактерий, вызывающих воспалительные изменения в почке (Hirano М., 1980; Tanako Т. et al., 1981; Айтпаев Б.К. и соавт., 1987). Дефекты фагоцитарной защиты при инфекционно-воспалительных болезнях почки рассматриваются как одно из условий их хронизации (Shimamura Т., 1981). Выраженная активность процесса с высокой бактериурией сопровождается, как правило, снижением показателей фагоцитоза (Christou N.V., 1989; Кобелев А.А., 1990; Троицкий С.А., 1990; Руденко А.В., 1993; Кузнецов В.Ф. и соавт., 1995). Наиболее выражены нарушения фагоцитарного механизма при вторичном пиелонефрите (Паникратов К.Д., 1996). Длительная антибактериальная терапия приводит к угнетению фагоцитоза (Калугина Г.В. и соавт., 1993; Алешкин В.А., 1996; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1997). По мнению других исследователей, при ПН отмечается повышение активности фагоцитов (Полежаева Н.Б., 1988; Андриевская Т.Г., 1991).
Сведения о состоянии гуморального иммунитета при хроническом пиелонефрите весьма противоречивы. При первичном и вторичном ПН отмечена достаточная сохранность В-звена иммунитета (Клушанцева и соавт., 1982; Ткачук В.Н., 1986; Шехаб Л.Ф., 1987). По мнению других авторов, активная стадия ПН сопровождается уменьшением содержания В-лимфоцитов, особенно при первичном ПН (Ухаль М.И., 1982; Корнилов Л.Я. и соавт., 1986; Калугина Г.В. и соавт., 1993; Бычковских В.А., 1998).
Активная стадия микробно-воспалительного заболевания почек сопровождается повышением содержания IgA , что расценивается как поражение тубулярного и клубочкового аппарата (Георгица Ф.И. и соавт., 1986; Floege J. et al., 1990; Лозинский М.В., 1991; Пауков B.C. и соавт., 1996). Установлено повышение уровня IgM в активной стадии ПН (Пепенин В.Р., 1990; Ромодан В.Е., 1996) и уровня IgG (Азикури О.А., 1991; Пауков B.C. и соавт., 1996).
Снижение в периферической крови уровня иммуноглобулинов одного или нескольких классов, особенно IgG и IgA, можно расценивать как иммунодефицит, требующий коррекции (Greenberg Н. et al., 1991; Greenwell D. et al., 1995). При ХП меняется содержание и других гуморальных показателей защиты: лизоцима, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов (Андриевская Т.Г., 1991; Шулутко Б.И., 1993; Савицкая К.И. и соавт., 1995).
Для хронического пиелонефрита характерно относительное и абсолютное уменьшение содержания лейкоцитов в периферической крови, наиболее выраженное в активную стадию заболевания, причем больше у больных с первичным ПН (Mayrer A.R. et al., 1983; Дранник Г.А., 1989; Wilz S.W. et al., 1993). Такое соотношение Т-клеток в разгар ПН, вероятно, обусловлено нарушением функции тимуса вследствие инфекционно-токсических воздействий.
У больных с частыми рецидивами ХП, кроме низких показателей Т-клеток в общем пуле и их функциональной активности, отмечен дефицит отдельных субпопуляций лимфоцитов (Алексеев В.А., 1992; Лозинский М.В., 1995). При этом наблюдается снижение иммунорегуляторного индекса за счет повышения числа цитотоксических Т-клеток (Шаркова В.А., 1990; Лопаткин Н.А., 1996; Хамаганов Е.Г. и соавт., 1996). Усиление су-прессорного действия в начальной стадии инфекционного процесса, по-видимому, является биологическим процессом (Папаян А.В., 1997). Клинически неблагоприятным следует считать низкие значения цитотоксических Т-клеток (Кузьмин И.В. и соавт., 1996).
Изложенное выше позволяет сделать заключение о наличии дефицита количественных и функциональных показателей Т-звена иммунитета при ХП. Причину супрессии клеточного иммунитета у больных одни видят в предшествующем ПН иммунодефиците, усугубляющемся при развитии болезни (Favaro S. et al., 1986), другие - в дефектах фагоцитоза, когда замедленная элиминация бактерий приводит к антигенной гиперстимуляции супрессорной ветви клеточного иммунитета (Калугина Г.В. и соавт., 1993).
Иммуномодулирующая терапия в лечении больных хроническим пиелонефритом
Иммунокоррекция является лишь дополнением к базисной терапии, устранение иммунных расстройств не приводит к выздоровлению, но способствует достижению клинической ремиссии и снижению риска возникновения осложнений и рецидивов (Лозинский М.В., 1991; Калугина Г.В., 1993; Пытель Ю.А., 1995; Голубчиков В.А. и соавт., 1996; Лопатин НА., 1996).
При выборе иммунокорректоров необходимо принимать во внимание мишени их действия, побочные реакции (Земсков A.M. и соавт., 1996).
В последние годы представлены результаты применения в комплексной терапии ХП иммуномодулирующих средств. Наиболее известны производные пиримидина (метилурацил, пентоксил), бактериальные липопо-лисахариды (продигиозан, пирогенал), нуклеинат натрия, левамизол, поли-оксидоний, простатилен, гуморальные факторы тимуса (т-активин, тимо-ген) (Бычковских В.А., 1998; Шаркова В.А.,1990).
Метилурацил и его производные обладают выраженным противовоспалительным действием, ускоряют процессы регенерации, стимулируют гемопоэз, клеточные и гуморальные факторы защиты, эффективны при пе-роральном приеме (Калугина Г.В., 1993; Лазарева Д.Н. и соавт., 1995; Земсков A.M. и соавт., 1996; Машковский М.Д., 1998). Имеются сведения о применении в комплексном лечении ХП метилурацила и оксиметацила с положительными результатами (Бычковских В.А., 1998; Кляшева М.Н., 2001).
Определенный интерес вызывает левамизол, применяемый в целях иммунопрофилактики и для иммунокоррекции (Гордиенко СМ. и соавт., 1986; Теплинская Г.П., 1990). Хорошие результаты лечения больных ХП с применением левамизола отмечены И.Н.Усовым с соавт. (1987), Л.Ф.Шехаб (1987). Широкое применение левамизола при ХП ограничено из-за многочисленных побочных реакций: полиурия и лимфопения является противопоказанием для продолжения терапии левамизолом (Земсков А.М. и соавт., 1984; Махлин Н.В., 1990; Машковский М.Д., 1994).
Продигиозан и пирогенал не получили распространения в лечении ХП. Вызывая пирогенный эффект, они затрудняют дифференцирование его от истинного обострения хронического пиелонефрита. Они также могут вызвать активную фазу ПН, что снижает возможности этиотропной фармакотерапии антибиотиками и другими препаратами (Салакая Р.Г. и соавт., 1990; Хорунжий Г.В. и соавт., 1990; Калугина Г.В., 1993).
Дефекты клеточного компонента иммунитета при ХП определяют возможность применения тимических гормональных факторов, так как эти; вещества способны восстанавливать Т-систему иммунитета (Кубариков П.Г. и соавт., 1990; Машковский М.Д., 1994). Г.Р.Андриевская (1996) включала Т-активин в комплексное лечение больных ХП. В.И Кириллов и соавт. (1997) применяли Т-активин у детей, страдающих пиелонефритом. Имеются сообщения относительно применения при ХП тималина (Аймен X., 1986; Ткачук В.Н., 1987; Шаркова В.А., 1990; Калугина Г.В., 1993), однако авторы указывают, что действие его непродолжительно.
А.М.Земсков с соавт. (1990) и N.V.Lurash (1994), применяя нуклеинат натрия при ХП, отметили его иммуностимулирующее и репаративное действие. Есть сведения о применении при лечении ХП простатилена с положительным эффектом (Аль-Шукри С.Х., 1996; Кузьмин И.В., 1996). Ряд авторов считают перспективным в лечении ПН использование цитокинов (Чекнев СБ., 1992; Кетлинский С.А., 1993; Возианов А.Ф., 1994; Roberts J.A, 1995).
Широко используются препараты, созданные на основе убитых микроорганизмов и лизатов ряда условно-патогенных микроорганизмов и липополисахаридов, либо ассоциации рибосом и мембранных фракций микроорганизмов (рибомунил, биостим, И.Р.С. 19, имудон, бронхомунал) (Delaval P. et al., 1986; Michalek S.M. et al., 1989). Известно, что естественные компоненты клеточных стенок бактерий и их синтетические аналоги обладают выраженной иммуностимулирующей активностью (Лазарева Д.Н. и соавт., 1985). Анализ компонентов микобактерий, обладающих способностью стимулировать неспецифическую резистентность, клеточный и гуморальный иммунный ответ, привел к открытию в составе пептилогли-кана клеточной стенки этих и практически всех бактерий нового мощного иммуномодулятора - мурамилдипептида. В России на основе этих исследований был синтезирован ликопид. Действующее начало ликопида - глю-козаминилмурамилдипептид (ГМДП) обладает способностью воздействовать практически на все популяции клеток иммунной системы (макрофаги, Т- и В-лимфоциты), что, вероятно, связано с наличием у них специфических внутриклеточных рецепторов (Сетдикова Н.Х. и соавт., 1995; Михеева Г.Н. и соавт., 1998). Главной мишенью ликопида в организме человека являются клетки моноцитарно-макрофагального звена иммунной системы. Под влиянием ликопида усиливаются поглощение и киллинг микроорганизмов, стимулируются цитотоксические свойства макрофагов по отношению к бактериальным и вирусинфицированным клеткам, усиливается синтез цитокинов, что, в свою очередь, оказывает стимулирующее действие на продукцию антител и пролиферацию Т- и В-лимфоцитов (Adam A. et al., 1984; Иванов В.Т. и соавт., 1996).
Имеются публикации о применении ликопида при хронических неспецифических заболеваниях легких, инфекциях верхних дыхательных путей, атопической бронхиальной астме, осложненной вторичной иммунной недостаточностью, вирусных заболеваниях, для коррекции иммунного статуса населения экологически неблагоприятных регионов (Сетдикова Н.Х. и соавт., 1995; Агикова Л.А. и соавт., 1997; Михеева Г.Н. и соавт., 1998; Серков И.Л. и соавт., 1998; Рабинович О.Ф. и соавт., 2000; Чувилов Д.Г. и соавт., 2000; Филатова СВ. и соавт., 2001). Авторы отмечают положительное иммуномодулирующее действие ликопида.
Динамика клинико - лабораторных и иммунологических показателей у больных хроническим пиелонефритом
Клинический пример: Больная Л., 39 лет, находилась на стационарном лечении в нефрологическом отделении с 16.03.2001г. по 30.03.2001г. с диагнозом: Хронический пиелонефрит в стадии обострения без нарушения функции почек.
Из анамнеза: пиелонефритом страдает в течение 8 лет, обострения заболевания 1-2 раза в год, лечилась амбулаторно.
При поступлении жалобы на боли в поясничной области с обеих сторон, учащенное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38 С, слабость, головную боль.
Данные объективного исследования: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 76 ударов в минуту. Артери альное давление 120/80 мм рт ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по пояснице положительный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Больная обследована до начала лечения: общий анализ крови от 16.03.2001г.: эритроциты - 4,47x10 /л, гемоглобин - 124 г/л, лейкоциты -4,8x109/л, СОЭ - 18 мм/ч; биохимический анализ крови от 16.03.2001г.: общий белок - 65 г/л; креатинин - 0,08 ммоль/л; калий - 4,2 ммоль/л; натрий - 139 ммоль/л; общий анализ мочи от 16.03.2001г.: светло-желтая, мутная, нейтральная, удельный вес 1004, белок 0,099%, лейкоцитов сплошь в поле зрения, эпителий 3-5 в поле зрения, бактерии + + +; исследование мочи по Нечипоренко: лейкоцитов - 35000 в 1 мл мочи, эритроцитов - 500 в 1 мл мочи; исследование мочи по Зимницкому: суточный : диурез - 1200 мл, удельный вес - 1005-1013. Бактериологический посев мочи от 16.03.2001г.-выделены E.coli общее микробное число - 105. Иммунограмма от 16.03.2001г.: лейкоциты - 5,2х109/л, лимфоциты 30 - %, Т-лимфоциты - 54 %, Т-активные лимфоциты - 17 %, В-лимфоциты - 0,24x109/л, IgG - 13,1 г/л, IgA - 2,4 г/л, IgM - 1,4 г/л, ЦИК - 40 ед., фагоцитарный индекс - 46 %, фагоцитарное число - 5,4%, НСТ-тест спонтанный - 8 %, НСТ-тест стимулированный - 15 %, индекс стимуляции - 1,9, активность миелопероксидазы спонтанная - 0,22, активность миелопероксидазы стимулированная - 0,30, индекс стимуляции - 1,36, комплементарная активность - 67 CH5o,CD3 -61%, CD4 - 34%, CD16 - 8%, CD8 - 19%, CD22 - 6 %, CD25 - 5 %, CD95 -55%, HLA-DR - 44%, ФИО - 2450 пг/мл, ИЛ 6 - 784 пг/мл, ИЛ-1 -1056,7пг/мл.
Ультразвуковое исследование почек от 18.03.2001г.: топография почек не изменена, размеры правой почки -107x45 мм, левой - 101x47 мм, толщина паренхимы - 15мм. Расширение полостей чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) обеих почек, умеренная деформация ЧЛС, стенки неравномерно уплотнены. Изотопная ренография от 19.03.2001г.: Ренограмма симметричная. Временные параметры сохранены. Эксреторная урография от 20.03.2001г.: почки расположены правильно, тени конкрементов не определяются, деформация ЧЛС с обеих сторон, функция почек не нарушена.
Проведено лечение: антибиотиком из группы полу синтетических пеницил-линов (амоксиклав в дозе 625 мг - по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7 суток), уросептиком (нитроксолин в дозе 50 мг - по 2 таблетки 4 раза в день в течение 14 суток) и препаратом, улучшающим микроциркуляцию почек (курантил в дозе 25 мг по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14 суток). По окончании лечения: общий анализ крови от 27.03.2001г.: эритроциты - 4,2x1012/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 6,2х109/л, СОЭ - 8 мм/ч; общий анализ мочи от 27.03.2001г.: светло-желтая, прозрачная, кислая, удельный вес - 1010, белок отрицательный, лейкоцитов - 2-3 в поле зрения, эпителий - 1-0 в поле зрения; исследование мочи по Нечипоренко: лейкоцитов - 1500 в 1 мл мочи, эритроцитов - 500 в 1 мл мочи. Иммуно-грамма от 26.03.2001г.: лейкоциты - 4,8x109/л, лимфоциты - 32 %, Т-лимфоциты - 50 %,. Т-активные лимфоциты - 18 %, В-лимфоциты 0,07x109/л, IgG - 10,1 г/л, IgA - 1,4 г/л, IgM -1,1 г/л, ЦИК - 43 ед., фагоцитарный индекс - 44 %, фагоцитарное число - 4,5 %, НСТ-тест спонтанный - 7 %, НСТ-тест стимулированный - 14 %, индекс стимуляции - 2,0, активность миелопероксидазы спонтанная - 0,20, активность миелопероксидазы стимулированная - 0,30, индекс стимуляции - 1,50, комплементарная активность - 46 CH50,CD3 - 58 %, CD4 - 26 %, CD16 - 7 %, CD8 - 17 %, CD22 - 6%, CD25 - 4%, CD95 - 53%, HLA-DR 41%, ФНО - 1089 пг/мл, ИЛ6 - 502 пг/мл, ИЛ-1 - 845 пг/мл. Больная жалоб не предъявляет, выписывается домой в удовлетворительном состоянии.
У больных хроническим пиелонефритом, получавших для коррекции выявленных нарушений иммунного статуса в составе комплексной терапии иммуномодулятор ликопид, уже на 5-6-е сутки наблюдали стихание основных клинических симптомов болезни. Отмечено выраженное уменьшение интенсивности болей: у 43,3 % больных беспокоили слабые боли и у 6,7 % - умеренной интенсивности. На 14-16-е сутки лечения слабые боли в поясничной области сохранялись только у 3,3 % больных. На 5-6-е сутки лечения поллакиурия была у 13,3 %, никтурия - у 16,6 % пациентов. На 14-16-е сутки эти симптомы исчезли. На 5-6-е сутки лечения субфебрильная температура тела наблюдалась у 30,0 % больных и лишь у 3,3 % пациентов достигала 38 С. К 14-16-м суткам температура тела у всех больных нормализовалась. На 14-16-е сутки слабость сохранялась у 20,0 % больных, познабливания, сухости во рту, пастозности век ни у кого не наблюдалось (табл. 7).
![Коррекция патогенетических механизмов болезни Паркинсона в комплексной терапии с применением фитоадаптогена (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4264/185481.png "Коррекция патогенетических механизмов болезни Паркинсона в комплексной терапии с применением фитоадаптогена (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бочаров Евгений Валериянович")
