Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы. Современные взгляды на патогенез и принципы лечения неспецифического язвенного колита 9
1.1. Распространение 9
1.2. Этиология и патогенез 10
1.2.1. Роль инфекционных механизмов в развитии НЯК 10
1.2.2. Патогенетическое значение изменения иммунного статуса организма при НЯК 11
1.2.3. Роль антиоксидантной системы в патогенезе НЯК 12
1.2.4. Значение в патогенезе НЯК генетической предрасположенности 12
І.З.Патоморфология 13
1.4. Классификация НЯК 14
1.5. Клиническая картина НЯК 15
1.6. Осложнения при НЯК 20
1.6.1. Местные осложнения 20
1.6.2. Осложнения общего характера (системные) 22
1.7. Диагностика НЯК 23
1.7.1. Диагностическое значение анамнеза и объективного исследования .24
1.7.2. Данные лабораторного исследования 24
1.7.3. Эндоскопическая диагностика НЯК 25
1.7.4. Рентгенологическая диагностика НЯК 26
1.7.5. Диагностическое значение внекишечных проявлений НЯК 27
1.8. Прогноз при НЯК 28
1.9. Тактика лечения НЯК 29
1.9.1 Общие мероприятия 30
1.9.2. Лечение НЯК препаратами 5-АСК 31
1.9.3. Лечение НЯК гормональными препаратами 34
1.9.3.1. Традиционные ГКС 34
1.9.3.2. Топические кортикостероидные препараты 35
1.9.4. Иммуносупрессивные препараты 36
1.9.5. Другие препараты в лечении обострения НЯК 39
1.10. Современные методики оценки результатов лечения обострения
НЯК 42
2. Характеристика больных и методика исследования 43
2.1. Характеристика больных 43
2.1.1. Критерии отбора пациентов для исследования 44
2.1.2. Характеристика пациентов в соответствии с вариантами течения НЯК : 45
2.1.3. Распределение больных по группам 49
2.2. Методы исследования 50
2.2.1. Традиционные методы исследования 50
2.2.2. Балльная оценка клинических, лабораторных и эндоскопических симптомов 54
2.2.3. Система оценки клинико-лабораторных и эндоскопических симптомов НЯК посредством применения коэффициента значимости признака 57
2.2.4. Статистические методы исследования 74
2.2.4.1. Анализ достоверности полученных данных с помощью коэффициента Стьюдента 74
2.2.4.2. Дополнительные статистические методики 74
3. Результаты собственных исследований 79
3.1. Оценка результатов лечения обострения НЯК сульфасалазином в течение
1 месяца 81
3.2. Оценка результатов лечения обострения НЯК сочетанной терапией сульфасалазином и реафероном в течение 1 месяца 91
3.3. Оценка результатов монотерапии обострения НЯК сульфасалазином в течение 3 месяцев 98
3.4. Оценка результатов сочетанной терапии обострения НЯК сульфасалазином и реафероном в течение 3 месяцев 103
3.5. Сравнение результатов лечения исследуемых терапевтических схем 107
3.5.1. Сравнение результатов монотерапии сульфасалазином в течение 1
месяца и сочетанной терапии сульфасалазином и реафероном в течение 1 месяца 107
3.5.2. Сравнение результатов монотерапии сульфасалазином в течение 3 месяцев и сочетанной терапии сульфасалазином и реафероном в течение 3 месяцев 112
3.5.3. Сравнение результатов монотерапии сульфасалазином в течение 1 и 3 месяцев 117
3.5.4. Сравнение результатов сочетанной терапии сульфасалазином и реафероном в течение 1 иЗ месяцев 122
3.5.5. Сравнение результатов всех предложенных терапевтических схем на основании расчета таких показателей, как СОР, CAP, NNT 126
4. Обсуждение результатов исследования 129
5. Выводы 142
6. Практические рекомендации 143
7. Литература
- Патогенетическое значение изменения иммунного статуса организма при НЯК
- Диагностическое значение внекишечных проявлений НЯК
- Система оценки клинико-лабораторных и эндоскопических симптомов НЯК посредством применения коэффициента значимости признака
- Оценка результатов сочетанной терапии обострения НЯК сульфасалазином и реафероном в течение 3 месяцев
Патогенетическое значение изменения иммунного статуса организма при НЯК
В настоящее время накопилось много фактов, свидетельствующих о наличии различного рода иммунных нарушений у больных НЯК (34,66,68,104,144,148,190). При этом считается, что отклонения в иммунной реактивности непосредственно связаны с локальной иммунной системой кишечника (73,80,97). Известно, что при НЯК субпопуляции Т-клеток в кишечнике отличаются рядом особенностей: снижением общего количества циркулирующих Т-лимфоцитов, повышение активности Т-хелперов и, соответственно, снижение активности и числа Т-супрессоров (19,49,159). Нарушение соотношения хелперы/супрессоры ведет к нарушению иммунорегуляторных взаимосвязей в популяции лимфоцитов. Это закономерно отражается и на других клетках-участниках иммунного гомеостаза (моноциты, макрофаги, тучные клетки и нейтрофилы) (12,149).
Роль антиоксидантной системы в патогенезе НЯК.
В последние годы активно ведутся исследования, связанные с патологическим воздействием свободных кислородных радикалов на органы и ткани при различных заболеваниях (76). Антиоксидантная система создана в ходе эволюции для противодействия этим чрезвычайно активным химическим агентам.
При НЯК характерно накопление гранулоцитов и макрофагов в месте воспаления. Активизация этих клеток ведет к высвобождению различных разрушающих энзимов (протеиназ, глюкозидаз) и резкому увеличению продукции свободных кислородных радикалов (161). Комбинированное воздействие реактивных кислородных радикалов и протеиназ приводят к синергическим вредным воздействиям на кишечный эпителий (79).
Функции антиоксидантной системы при НЯК нарушены, что ведет к патогенному влиянию свободных радикалов и развитию гиперергического воспаления слизистой оболочки толстой кишки (183).
Значение в патогенезе НЯК генетической предрасположенности. Связь возникновения НЯК с генетической предрасположенностью представляется убедительной (родственники первого порядка больных НЯК страдают настоящим заболеванием достоверно чаще, чем все остальные) (93). В литературе имеются данные о специфических находках при анализе HLA у пациентов с НЯК: BW52, DR1, ER2, DR6 и др. Обнаруживается связь при развитии НЯК у родственников в одной семье с определенными HLA-гаплотипами, такими как AW24 и DQwl (146,200).
Таким образом, ведущими механизмами в развитии НЯК очевидно являются генетическая предрасположенность и нарушение иммунной (локальной) реактивности.
Как условия, способствующие развитию НЯК, следует рассматривать бактериальную инфекцию и дисбактериоз, а также нарушения в антиоксидальной системе, характер питания (повышенное употребление легкоусвояемых углеводов и недостаточное содержание в рационе клетчатки) (35), значительные нервно-психические (стрессовые) нагрузки.
Патоморфология.
Известно, что патоморфологические изменения при НЯК разнообразны и зависят от остроты процесса и его распространенности (25,65). НЯК всегда поражает прямую кишку и распространяется в проксимальном направлении. Ректосигмоидный отдел толстой кишки изолировано поражается у 46% больных. У 17% больных воспалительный процесс распространяется до селезеночного изгиба и примерно у каждого третьего больного процесс распространяется на всю толстую кишку. У 8-10% больных одновременно патологические (воспалительные) изменения наблюдаются и в терминальном отделе тонкой кишки (ретроградный илеит). На это обратил внимание еще в 1936 году Б.Крон (8). Такой "ретроградный энтерит - илеит" следует рассматривать как следствие заброса (рефлюкса) содержимого из толстой кишки в тонкую.
-14 Воспалительный процесс при НЯК, как правило, ограничивается слизистой оболочкой (это отличает его от болезни Крона, при которой патоморфологические изменения охватывают все слои кишки). Макроскопический воспалительный процесс проявляется выраженной гиперемией, отеком слизистой оболочки, образованием эрозий, р чичной величины язв, иногда их слиянием, сглаженностью сосудистого рисунка, "зернистостью" слизистой оболочки. В более тяжелых случаях наблюдается псевдополипоз (патологическая регенерация слизистой оболочки толстой кишки на местах бывших язв). Дно воспалительного процесса, а также эрозий и язв составляет подслизистая оболочка. В целом макроскопическая картина нередко напоминает "фетр, изъеденный молью" (82). В сравнительно редких вариантах язвенный дефект проникает глубоко, сквозь подслизистую оболочку и даже серозную. Такое течение воспалительного процесса может приводить к перфорации толстой кишки с соответствующими последствиями - развитием перитонита.
Гистологически для НЯК характерна клеточная инфильтрация слизистой оболочки (нейтрофильная, полиморфноядерная, плазматическая), микроциркуляторные расстройства, лимфоидные фолликулы, уменьшение количества бокаловидных клеток, фиброз стромы. Патогистологические изменения могут быть различно выражены(1,65,217).
Диагностическое значение внекишечных проявлений НЯК
При сборе анамнеза следует уточнить у пациента, не наблюдались ли хронические заболевания кишечника у его родственников первого порядка. Для любого варианта НЯК характерны жалобы на диарею (часто с тенезмами, ночью и в первой половине дня, с кровью, слизью, гноем в кале), периодические боли в животе. Необходимо уточнить у больного, нет ли у него в последнее время потери веса, лихорадки, артралгий, общей слабости, стоматита.
При физикальном исследовании необходимо обращать внимание на цвет и влажность кожных покровов, состояние полости рта. Может наблюдаться тахикардия, снижение артериального давления. При пальпации живота выявляется снижение тонуса передней брюшной стенки, болезненность по ходу толстой кишки. При тяжёлых вариантах живот может быть несколько вздут, пальпируются болезненные и вздутые петли толстой кишки.
Данные лабораторного исследования.
При обострениях НЯК, как правило, наблюдаются изменения в показателях анализа крови. Это касается снижения содержания гемоглобина, эритроцитов при нормальном или чаще сниженном цветовом показателе. Количество лейкоцитов может быть различным: чаще встречается некоторое увеличение количества лейкоцитов (8-12.109/л), реже, при присоединении вторичной инфекции и наличии лихорадки, число лейкоцитов может достигать 16.109/литр и выше, что сопровождается и клиническими явлениями интоксикации. Лейкопения встречается относительно редко и характерна для наиболее тяжело протекающих обострений НЯК. СОЭ часто увеличена и не всегда коррелирует с тяжестью обострения и зависит от соотношения белковых фракций крови. Общее количество белка в крови может быть снижено и достигать 60 г/л и менее. Уменьшается относительное содержание альбуминов и увеличивается глобулинов. Альбумин-глобулиновый коэффициент часто бывает менее единицы. При тяжелых вариантах обострения снижается гематокрит (87,77).
Изменения в моче при НЯК наблюдаются редко. Наличие протеинурии, даже незначительной, свидетельствует о вовлечении в процесс почек.
О степени активности воспалительного процесса при НЯК можно судить по выявлению С-реактивного белка в крови. Высокие его показатели коррелируют с наличием вторичной инфекции.
Эндоскопическая диагностика НЯК.
Эндоскопическое исследование занимает ведущее место в диагностике НЯК. Оно показано во всех случаях при подозрении на данное заболевание (наличие частого стула с примесью крови, слизи, гноя, болей в животе, потери веса). Учитывая, что при НЯК процесс всегда начинается с дистальных отделов толстой кишки, эндоскопическое исследование следует начинать с ректороманоскопии и только для подтверждения поражения патологическим процессом поперечноободочной и восходящей кишки прибегать к колоноскопии (25,38,202).
При проведении эндоскопии, прежде всего, следует обратить внимание на распространенность поражения. При НЯК всегда наблюдаются изменения в дистальном отделе толстой кишки (прямой и сигмовидной). Обычно граница между поражённым и непоражённым отделом толстой кишки бывает выражена четко.
Наиболее частым эндоскопическим симптомом при НЯК является гиперемия. Она может быть различной, от незначительной до выраженной, при которой наблюдается контактная кровоточивость (при прикосновении к слизистой оболочке эндоскопа), а также спонтанное выделение на отдельных участках крови (спонтанная кровоточивость). В большинстве случаев при эндоскопии на участках поражения слизистой оболочки наблюдаются отек и изменение сосудистого рисунка. В просвете кишки, как правило, видны патологические выделения (слизь, кровь, гной), а также налет фибрина и на их фоне иногда выявляются разной величины и формы эрозии или язвенные поражения. В ряде случаев удается эндоскопически обнаружить псевдополипоз («булыжною мостовую»), что свидетельствует о тяжести поражения слизистой оболочки. Иногда псевдополипоз может наблюдаться и в фазе ремиссии на фоне рубцовых изменений. В подобных вариантах при эндоскопии просвет кишки напоминает трубу с плотными ригидными стенками и отсутствием перистальтики (82).
При эндоскопии (ректо- или колоноскопии) следует сделать биопсию слизистой оболочки для последующего гистологического исследования. В фазе обострения НЯК характерен стаз и краевое стояние лейкоцитов в сосудах, утолщение эндотелия, выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки, встречаются крипт-абсцессы. При уменьшении интенсивности обострения происходит восстановление эпителия, начинает образовываться в значительном количестве слизь, уменьшатся количество крипт. В некоторых из них образуются кисты (59,217).
Рентгенологическая диагностика НЯК. Рентгенологическое исследование толстой кишки имеет при НЯК существенное значение. Оно позволяет установить с достаточной точностью протяженность поражения толстой кишки, наличие осложнений и уточнить диагноз при наличии противопоказаний к колоноскопии. Перед рентгенологическим исследованием толстой кишки с помощью её контрастирования бариевой взвесью (ирригоскопия) целесообразно сделать обзорную ретнтгеноскопию брюшной полости, особенно при тяжелом варианте обострения заболевания. Это позволит исключить (или иногда подтвердить) такие серьезные осложнения как перфорация, или токсическая дилятация толстой кишки (и то и другое являются противопоказанием для проведения ирригоскопии).
Для острых форм НЯК характерно повышение двигательной активности толстой кишки, зазубренность и удвоение её контура, утолщение складок, сетчатость рельефа слизистой оболочки, отсутствие или неравномерность гаустр. В ряде случаев удается установить парез илиоцекального клапана (25,38,56).
При хроническом течении заболевания преобладают явления сужения и укорочения кишки, наличие множественных дефектов наполнения по ходу толстой кишки (псевдополипоз). С помощью рентгенологического исследования удается составить впечатление и о функциональном состоянии тонкой кишки и, в частности, выявить скорость пассажа бариевой взвеси через баугиеневую заслонку (96).
Система оценки клинико-лабораторных и эндоскопических симптомов НЯК посредством применения коэффициента значимости признака
Исходя из целей и задач работы, в исследование были включены пациенты, страдавшие НЯК. Включение больных в исследование осуществлялось на основании специально разработанных критериев отбора пациентов, позволивших исключить влияние других факторов, способных исказить однородность выборки пациентов и сделать несопоставимой оценку результатов их лечения. В настоящем исследовании под наблюдением находились 64 пациента с диагнозом неспецифический язвенный колит (НЯК). Диагноз НЯК устанавливался на основании данных анамнеза, физикального исследования, лабораторных и инструментальных исследований в соответствии с общепринятыми критериями диагностики данного заболевания, а также с учетом данных гистологического исследования.
Критерии отбора пациентов для исследования. Исследование проводилось на базе Ленинградской областной клинической больницы. В исследование были включены больные НЯК, поступившие в стационар в период с 1996 по 1999 гг. Критериями включения в исследование являлись: 1) возраст от 15 до 65 лет; 2) среднетяжелый и тяжелый варианты заболевания 3) хроническое течение НЯК; 4) наличие фазы обострения заболевания; 5) развитие данного обострения НЯК на фоне приема производных 5-аминосалициловой кислоты в поддерживающей дозе; Критериями исключения были: 1) наличие у пациента системных заболеваний соединительной ткани; 2) ранее выявленные у больного хронические и ревматоидные артриты; 3) ревматизм в анамнезе; 4) выявленные ранее или на момент наблюдения хронический гломерулонефрит или хронический вирусный гепатит; 5) наличие в анамнезе или в период наблюдения пациента онкологичесих заболеваний; 6) прием пациентом глюкокортикоидов и (или) цитостатических препаратов для лечения иного, чем НЯК заболевания. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице №2. -45 Таблица № 2. Распределение больных по возрасту и полу. Пол Возраст (лет) Всего п=64 15-29 п=14 30-50 п=33 50-65 п=17 Женский 9 (64,3%) 20 (52,63%) 9(52,9%) 38 (59,4%) Мужской 5 (35,7%) 13 (50%) 8(47,1%) 26 (40,6%)
Как следует из таблицы, среди больных всех возрастных групп преобладали женщины, несмотря на отсутствие достоверности различий по половому распределению пациентов, как в отдельных возрастных группах, так и во всей выборке в целом. Чуть более половины всех пациентов (51,56%) находились в возрасте от 30 до 50 лет, что достоверно отличалось от числа пациентов каждой из прочих возрастных групп. Несмотря на отсутствие статистической достоверности различий, и в этой возрастной группе преобладали женщины.
Характеристика пациентов в соответствии с вариантами течения НЯК. Как было указано ранее, подавляющее большинство классификаций НЯК построены с учетом оценки течения заболевания, степени тяжести и анатомической локализации процесса [59]. 1) По течению заболевания различают: острые (молниеносные) и хронические формы НЯК. При этом среди хронических форм различают рецидивирующий и непрерывно рецидивирующий варианты течения настоящего заболевания. 2) Исходя из тяжести заболевания, различают легкие, средне тяжелые и тяжелые варианты. 3) Анатомическая локализация патологического процесса выделяет дистальныи вариант (проктит и проктосигмоидит); левосторонний вариант и. тотальный вариант неспецифического язвенного колита. В течении заболевания различают периоды ремиссии (полной и неполной) и обострения. По степени тяжести обострение может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. Более подробно на характеристики каждого периода мы остановимся несколько позже.
Сопоставление тяжести НЯК и распространенности патологического процесса в толстой кишке представлено в таблице № 3.
Зависимость распространения поражения толстой кишки от тяжести течения НЯК. Варианты распространения патологического процесса Тяжесть течения Всего п=64 Среднетяжелая п=36 ТяжелаяN=28 Дистальныи 8 (22,2%) 1(3,6%) 9(14%) Левосторонний 18 (50%) 10(35,7%) 28 (43,85%) Тотальный 10(27,8%) 17 (60,7%) 27 (42,2%) При среднетяжелом течении заболевания чаще встречался левосторонний колит (50%), в то время как дистальныи и тотальный варианты поражения толстой кишки при данном теченииииииииииииии заболевания выявлялись, практически, с одинаковой частотой.
При тяжелом течении НЯК преобладали формы с тотальным (60,7%) и левосторонним (35,7%) поражением толстой кишки. Дистальныи вариант выявлен лишь у одного больного (3,6%), что значительно реже левостороннего и тотального вариантов у исследованных нами больных. Среди всей выборки в целом, пациенты с дистальным вариантом НЯК были в меньшинстве (14%). Количество пациентов с левосторонними и тотальными формами заболевания было практически одинаковым (43,85% и 42,2% соответственно). Поэтому, характеризуя группу больных, вошедших в наше исследование можно говорить о том, что подавляющее большинство пациентов страдало левосторонним и тотальным вариантами НЯК, причем для тяжелых форм была характерна большая распространенность патологического процесса.
Как видно из таблицы, случаи хронической непрерывно рецидивирующей формы НЯК в целом встречались значительно реже, чем хронические рецидивирующие случаи, так же достоверно реже выявлялись они и в группах пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания. Частота встречаемости данного варианта течения заболевания, согласно данным литературы [8,77], прямо зависит от степени тяжести патологического процесса. Это следует и из полученных нами данных: при хроническом рецидивирующем течении доля среднетяжелых вариантов меньше, чем тяжелых (соответственно 80,6% и 67,9%), при хроническом непрерывно рецидивирующем течении наблюдается обратная картина (19,4% и 32,1%), несмотря на отсутствие статистической достоверности, общеизвестная тенденция все же прослеживается.
Как видно из таблицы, среднетяжелое течение НЯК практически с одинаковой частотой встречалось во всех возрастных группах. Тогда как тяжелое течение, значительно чаще (78,6%) отмечено у пациентов среднего возраста (30 - 50 л). Данные анализа таблицы 4 совпадают с данными литературы [77].
Заканчивая описание выбранной нами для исследования группы пациентов, следует отметить, что ее возрастной и половой состав, особенности течения заболевания и его тяжесть у обследованных больных соответствовали аналогичным данным, полученным другими исследователями, что позволяет предполагать, что сделанная нами выборка пациентов репрезентативна.
Распределение больных по группам. Все пациенты, вошедшие в исследование, были разделены в зависимости от назначенной им терапии на 4 группы. Распределение осуществлялось случайным образом, то есть первый поступавший в стационар пациент включался в 1 группу, последующий во 2, следующий - в 3, следующий - в 4, следующий - вновь в 1 и так далее. На распределение пациентов, включенных в исследование на основании критериев, указанных в п.2.1.1 данной главы, по группам не влияли какие-либо иные факторы, кроме их очередности поступления в стационар.
Пациенты, вошедшие в группу 1, получали традиционную монотерапию сульфасалазином per os в суточной дозе 3,0 грамма (по 1,0 грамму 3 раза в день после еды), результаты которой оценивались через 1 месяц от начала лечения.
Пациенты, составившие группу 2, получали сочетанную терапию реафероном 1 ME 3 раза в неделю внутримышечно и сульфасалазином per os в суточной дозе 3,0 грамма. Результаты терапии в данной группе также оценивались через 1 месяц.
Пациенты из группы 3, также как и пациенты группы 1, получали монотерапию сульфасалазином per os в суточной дозе 3,0 грамма (по 1,0 грамму 3 раза в день после еды). Результаты терапии в этой группе оценивались через 3 месяца от начала лечения.
Пациенты, вошедшие в группу 4, получали сочетанную терапию реафероном 3 ME в неделю внутримышечно и сульфасалазином per os в суточной дозе 3,0 грамма. Длительность терапии в этой группе составила 3 месяца.
Оценка результатов сочетанной терапии обострения НЯК сульфасалазином и реафероном в течение 3 месяцев
На фоне сочетанной терапии реафероном и сульфасалазином в течение месяца удалось достигнуть достоверной положительной динамики по таким показателям, как отек слизистой оболочки толстой кишки, контактная кровоточивость, патологические выделения в просвете кишки, эрозивное и язвенное поражение слизистой оболочки.
В связи с тем, что у всех пациентов, попавших в данную группу методом случайной выборки, не отмечалась спонтанной кровоточивости, невозможно сопоставить влияние монотерапии сульфасалазином и сочетанной терапии реафероном и сульфасалазином в течение месяца на динамику данного эндоскопического признака.
На фоне сочетанной терапии реафероном и сульфасалазином наблюдалось достоверное уменьшение отека и заживление язвенных дефектов слизистой оболочки, чего не удалось добиться на фоне монотерапии. Это позволяет говорить о положительном влиянии реаферона, включённого в схему сочетанной терапии. Резистентным к сочетанной терапии реафероном и сульфасалазином оказался пациент Т., мужчина, 48 лет, страдающий тяжелым обострением НЯК и имевший к началу терапии балльную оценку с учетом коэффициента значимости 231. Тяжесть течения НЯК у этого пациента была обусловлена выраженной астенизацией, существенной потерей массы тела (7 кг за последние 2 месяца) и значимыми эндоскопическими изменениями (псевдополипоз, множественные эрозии и язвы слизистой оболочки). Ранее больной Т., как и все пациенты, вошедшие в исследование, получал поддерживающую терапию сульфасалазином, на фоне которой у него развилось обострение НЯК. На фоне сочетанной терапии реафероном и сульфасалазином у этого пациента не удалось добиться положительной динамики, то есть не была достигнута даже неполная ремиссия. После проведения в течение одного месяца сочетанной терапии балльная оценка данного пациента с учетом коэффициента значимости составила 213.
Неполной ремиссии удалось достичь у 6 пациентов, из которых у 5 отмечалось тяжелое обострение НЯК, а у одной пациентки - средне тяжелое. Рассмотрим примеры из этой группы.
Пациентка В., 43 лет, страдает НЯК в течение 1,5 лет. Тяжесть обострения у данной больной была обусловлена, в основном, экстраэнтеральными проявлениями НЯК и выраженными эндоскопическими изменениями (псевдополипоз, эрозивное и язвенное поражение слизистой оболочки толстой кишки). Сумма баллов на момент начала терапии составила 251, на момент завершения терапии - 80. У пациента И., 44 лет, страдающего НЯК в течение 3 лет, тяжесть обострения заболевания была обусловлена, в основном, выраженными эндоскопическими проявлениями (эрозивное и язвенное поражение, отечность слизистой оболочки толстой кишки, спонтанная кровоточивость) и анемией тяжелой степени. Сумма баллов с учетом коэффициента значимости составляла на момент начала терапии 240, а после месяца лечения - 75. Больная К., 36 лет, страдает НЯК в течение 3,5 лет, у нее отмечалось тяжелое обострение заболевания. Наиболее значимыми симптомами у данной пациентки были экстраэнтеральные проявления НЯК, анемия тяжелой степени, значительное ускорение СОЭ и высокий уровень лейкоцитоза. Сумма баллов с учетом коэффициента значимости до начала терапии была равна 220, а на момент окончания терапии - 73.
У пациентки Д., 53 лет, длительность заболевания НЯК составила 5 лет. У нее отмечалось тяжелое обострение НЯК. Наиболее значимыми для данной больной были эндоскопические изменения (эрозивное поражение и отек слизистой оболочки толстой кишки, стенозирование просвета толстой кишки, большое количество патологических выделений в просвете кишки). Сумма баллов с учетом коэффициента значимости для данной пациентки до начала терапии была равна 218, а на момент окончания терапии - 87.
Больной С, 47 лет, страдает НЯК в течение 2 лет, данное обострение имело тяжелое течение. Наиболее значимыми для данного пациента были эндоскопические изменения (эрозивное поражение слизистой оболочки толстой кишки, стенозирование просвета толстой кишки, псевдополипоз, спонтанная кровоточивость). Сумма баллов с учетом коэффициента значимости для данного пациента до начала терапии была равна 226, а на момент окончания терапии - 83.
Пациентка Л., 41 года, страдает НЯК в течение 2 лет, данное обострение имело средне тяжелое течение. Наиболее значимо тяжесть состояния определяли лихорадка, астенизация, выраженные лабораторные изменения (анемия средней степени тяжести, значительный лейкоцитоз и ускорение СОЭ, диспотеинемия). Сумма баллов с учетом коэффициента значимости для данной пациентки до начала терапии была равна 148, а на момент окончания терапии - 75.
Анализируя подгруппу пациентов, у которых на фоне комплексной терапией сульфасалазином и реафероном удалось добиться лишь неполной ремиссии и пациента, который оказался резистентным к проводимой терапии, можно говорить, что также как и в группе, получавшей монотерапию в течение 1 месяца, такие симптомы НЯК как экстраэнтеральные проявления, значимые изменения лабораторных показателей (тяжелая степень анемии, существенное ускорение СОЭ, выраженный лейкоцитоз, тяжелая гипо- и диспротеинемия), язвенное поражение слизистой оболочки толстой кишки, стеноз просвета кишки, спонтанная кровоточивость, чаще всего дают слабую положительную динамику, а иногда не дают положительной динамики вовсе. Однако, процент пациентов, оказавшихся резистентными к сочетанной терапии в течение одного месяца значительно ниже (6%) по сравнению с количеством пациентов, оказавшихся резистентными к монотерапии в течение одного месяца (29,41%).
![Комбинированное применение догоспитальной системной тромболитической терапии и эндоваскулярной реваскуляризации в лечении больных острым инфарктом миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4277/180595.png "Комбинированное применение догоспитальной системной тромболитической терапии и эндоваскулярной реваскуляризации в лечении больных острым инфарктом миокарда [Электронный ресурс] Соловьев Олег Петрович")
