Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика субклинического атеросклероза в современной стратегии стратификации сердечно-сосудистого риска (обзор литературы) 13
1.1 Атеросклероз и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний 13
1.1.1 Расчет сердечно-сосудистого риска на основании оценки факторов риска 14
1.2 Оценка выраженности кальциноза коронарных артерий в стратификации риска 17
1.3 Ультразвуковая визуализация сонных артерий 18
1.3.1. Механизмы утолщения комплекса интима-медиа при атеросклерозе 19
1.3.2 Корреляция факторов риска атеросклероза и ТКИМ 20
1.3.3 Факторы, затрудняющие интерпретацию ТКИМ как маркера субклинического атеросклероза 20
1.3.4 Нормальные величины ТКИМ в различных половозрастных группах 22
1.3.5 Роль измерения ТКИМ сонных артерий в стратификации сердечно-сосудистого риска 26
1.3.6 Значение визуализации атеросклеротической бляшки сонных артерий в стратификации сердечно-сосудистого риска 27
1.3.7 Результаты учета данных о ТКИМ и наличии АСБ при оценке риска по стандартным шкалам 29
1.3.8 Корреляция между поражением сонных артерий и коронарного русла 31
1.3.9 Стандарты использования ультразвукового сканирования сонных артерий в диагностике субклинического атеросклероза 32
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1 Критерии включения и исключения 37
2.2 Клинико-анамнестическое и лабораторное обследование 38
2.3 Электрокардиографический тест с физической нагрузкой 41
2.4 Ультразвуковое исследование сонных артерий 42
2.5 Общая характеристика обследованных пациентов 43
2.6 Статистический анализ 47
Глава 3. Характеристика атеросклеротических изменений в сонных артериях 50
3.1 Выраженность атеросклеротических изменений сонных артерий у мужчин и женщин 50
3.2 Взаимосвязь возраста с ТКИМ в трех экстракраниальных сегментах сонных артерий 51
3.3 Значения ТКИМ общей сонной артерии в половозрастных группах 52
3.4 Частота выявления атеросклеротической бляшки в дистальных отделах сонных артерий по квартилям ТКИМ общей сонной артерии 54
Глава 4. Факторы риска и выраженность атеросклеротических изменений сонных артерий 57
4.1 Традиционные факторы сердечно-сосудистого риска и параметры УЗИ сонных артерий 57
4.2 Уровень суммарного риска по шкале SCORE и показатели УЗИ сонных артерий 62
4.3 Факторы риска и субклинический атеросклероз сонных артерий (многофакторные модели) 65
4.4 Стандартный алгоритм первичной профилактики в сопоставлении с результатами УЗИ сонных артерий 74
Глава 5. Параметры стресс-теста и атеросклероз сонных артерий 77
5.1 Взаимосвязь параметров стресс-теста и показателей УЗИ сонных артерий 77
5.2 Значимость ФР, расчета суммарного риска по шкале SCORE и параметров нагрузочного теста в прогнозировании субклинического атеросклероза 97
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 100
6.1 Влияние пола и возраста на ТКИМ экстракраниальных сегментов сонных артерий 100
6.2 Выраженность атеросклеротических изменений в различных сегментах сонных артерий 102
6.3 Протоколы ультразвукового исследования сонных артерий 103
6.4 Факторы риска и ТКИМ в трех экстракраниальных сегментах сонных артерий 105
6.5 Факторы риска и наличие атеросклеротической бляшки 112
6.6 Факторы риска и суммарная площадь атеросклеротической бляшки 114
6.7 Параметры отрицательного ишемического стресс-теста и субклинический атеросклероз сонных артерий 115
6.8 Значимость параметров стресс-теста в прогнозировании субклинического атеросклероза 119
Заключение 121
- Расчет сердечно-сосудистого риска на основании оценки факторов риска
- Электрокардиографический тест с физической нагрузкой
- Частота выявления атеросклеротической бляшки в дистальных отделах сонных артерий по квартилям ТКИМ общей сонной артерии
- Факторы риска и ТКИМ в трех экстракраниальных сегментах сонных артерий
Расчет сердечно-сосудистого риска на основании оценки факторов риска
Как известно, атеросклероз — хроническое заболевание, характеризующееся возникновением в стенках артерий очагов липидной инфильтрации, разрастанием соединительной ткани с образованием фиброзных бляшек, суживающих просвет сосуда и нарушающих основную физиологическую функцию пораженных артерий — обеспечение адекватного кровообращения [9].
В течение длительного времени атеросклеротическое сужение просвета сосуда клинически себя не проявляет. Наличие или отсутствие симптомов определяется характером и степенью атеросклеротического поражения артерий, а также выраженностью ряда компенсаторных механизмов. Во всяком случае, отсутствие явных клинических проявлений атеросклероза той или иной локализации далеко не всегда указывает на малую степень атеросклеротического поражения артерий. Период клинических проявлений атеросклероза, наступающий в результате критического сужения артерии, несостоятельности компенсаторных механизмов или формирования “осложненной” атеросклеротической бляшки, характеризуется возникновением ишемических расстройств в зонах преимущественного сосудистого поражения, развитием инфарктов, очагового и диффузного фиброза органов и нарушением их функции [9].
В настоящее время описано более 200 факторов риска, действие которых влияет на развитие и прогрессирование атеросклероза [145, 154]. Все ФР подразделяют на немодифицируемые (возраст, пол, отягощенная наследственность и др.) и модифицируемые (артериальная гипертензия, нарушения липидного и углеводного обмена, курение, ожирение, гиподинамия, нерациональное питание и т. д.). Прогрессирование атеросклероза и развитие сердечно-сосудистых осложнений, как правило, связаны с сочетанным влиянием двух и более ФР. Для комплексной оценки вклада каждого из них в формирование сердечно-сосудистых заболеваний в широкую клиническую практику была внедрена концепция суммарного риска развития ССО [11]. В настоящее время оценка суммарного риска становится ведущей как в разработке профилактических программ, так и для определения тактики и интенсивности клинического вмешательства у конкретного пациента [12, 153].
Для расчета сердечно-сосудистого риска предложен ряд специальных шкал [92]. Наиболее часто используются американская Фрамингамская шкала риска и европейская шкала SCORE. Национальной образовательной программой по снижению уровня холестерина (NCEP-ATPIII) США предлагается производить оценку 10-летнего риска развития инфаркта миокарда или смерти от ИБС на основе ФШР, учитывая такие факторы как пол, возраст, систолическое артериальное давление, уровень общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и курение [57]. Шкала позволяет определить три степени риска у лиц, не имеющих симптомов ИБС — низкий ( 10%), промежуточный (10–20%) и высокий ( 20%). В 2003 году на 34-й конференции по визуализации атеросклероза Американского колледжа кардиологов в Бетесде было принято решение раздвинуть границы промежуточного риска: сейчас средним считается риск 6–20% [140].
Предсказательная способность ФШР очень вариабельна. Во-первых, это связано с многообразием региональных, этнических и других особенностей формирования заболеваний в разных странах. Во-вторых, при использовании ФШР не учитывается множество известных ФР, которые могут иметь решающее значение для развития заболевания у индивидуального пациента. Многие исследования показали, что наблюдаемый фактический риск существенно выше, чем прогнозируемый с помощью ФШР. Так, согласно данным NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey, США, 1988–1994 гг., 1999–2002 гг.), среди 23157 лиц без ИБС в возрасте 20–79 лет 85% были отнесены к группе низкого риска (менее 10% по ФШР), и всего лишь 2% — к группе высокого риска (более 20% по ФШР) [19]. Однако, согласно статистическим данным, в данной популяции сердечно-сосудистая патология явилась причиной смерти в 1/3 случаев [115].
Проблема недостаточной прогностической ценности ФШР особенно актуальна при обследовании женщин и молодых пациентов. Akosah et al. было показано, что у 222 мужчин в возрасте 55 лет и женщин в возрасте 65 лет, у которых инфаркт миокарда развился без предшествующей клиники ИБС, риск развития ИБС по ФШР расценивался как низкий ( 10%) в 70% случаев [20]. Стратификация риска по ФШР, даже с привлечением дополнительных факторов, в т.ч. холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), не давала оснований для назначения гиполипидемической терапии по критериям NCEP-ATP III у 75% этих пациентов.
Еще одним недостатком ФШР является то, что с ее помощью определяется вероятность развития только нефатального ИМ и смерти от ИБС, тогда как риск смерти от других ССЗ вообще не учитывается. В связи с этим, в дополнение к существующей шкале была разработана ФШР для совокупности основных заболеваний и состояний, связанных с атеросклерозом (включая стенокардию, нарушения мозгового кровообращения, заболевания периферических артерий и сердечную недостаточность) [42]. Были разработаны шкалы и для оценки риска развития каждого из этих заболеваний по отдельности. Помимо расчета 10-летнего риска, были также созданы шкалы оценки риска развития ССЗ в течение последующих 30 лет жизни [48]. Однако, по мнению ряда экспертов, и эти шкалы оценки риска нуждаются в дальнейшей оптимизации [27].
Электрокардиографический тест с физической нагрузкой
Определение ТКИМ экстракраниальных сегментов сонных артерий при ультразвуковом исследовании для выявления бессимптомных пациентов старше 45 лет с высоким ССР и для определения показаний к первичной профилактике ССО было впервые рекомендовано в 2000 г. на V конференции Американской ассоциации сердца по вопросам профилактики ССЗ [128]. Большая значимость данной методики обусловлена простотой применения, неинвазивностью и безопасностью по сравнению с традиционными рентген-ангиографическими методами, относительно низкой стоимостью при достаточно высокой информативности, подтвержденной в научных исследованиях и в клинической практике. Способ измерения ТКИМ впервые был описан Pignoli et al. в 1986 г. при визуализации стенки брюшного отдела аорты [107]. У здорового человека комплекс интима-медиа при ультразвуковом сканировании представляет собой двухслойную структуру с прилежащим к просвету гиперэхогенным (интима) и подлежащим гипоэхогенным (медиа) слоем. Отдельное измерение слоев интимы и медии с помощью современных инструментальных технологий невозможно. При утолщении комплекса интима-медиа в его ультразвуковом изображении исчезает дифференциация слоев, появляется гетерогенность, шероховатость поверхности. Исследование ТКИМ проводится в двухмерном режиме с помощью линейного датчика (7,5–10 MHz) в продольной проекции и чаще всего по задней (дальней) стенке сосуда. Рекомендованная глубина сканирования — 4 см. ТКИМ определяется как расстояние между характерной эхо-зоной, образованной поверхностями просвет-интимы и медиа-адвентиции. Измерение по передней стенке нецелесообразно в виду “искажения” ультразвукового сигнала при двойном прохождении ультразвукового луча из сред с более высокой акустической плотностью в среды с более низкой [10]. Однако правильное ультразвуковое изображение ТКИМ подразумевает визуализировать “двойную линию” как задней, так и передней стенки сосуда. Положение пациента при исследовании сонных артерий горизонтальное с приподнятой грудной клеткой (при помощи подушки) и запрокинутой головой.
В процессе развития атеросклероза увеличение ТКИМ происходит вследствие: 1) миграции из кровотока в интиму артерий большого числа компонентов (ХС ЛПНП, моноциты, лимфоциты, цитокины, факторы роста и др.); 2) миграции гладкомышечных клеток из медии в интиму; 3) клеточной пролиферации, осуществляемой под воздействием цитокинов и факторов роста; 4) образования пенистых клеток, являющихся субстратом атеросклеротической бляшки [7]. В результате перестройки клеточных элементов и экстрацеллюлярного матрикса снижается эластичность артерий, развивается их жесткость, ригидность. Соотношение толщина стенки / просвет сосуда увеличивается, происходит сужение просвета, со временем ведущее к развитию гемодинамически значимых препятствий кровотоку.
Факторы риска ССЗ (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия (АГ) и т. д.), сахарный диабет (СД) и другие клинические состояния способствуют быстрому прогрессированию атеросклероза. В исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) наибольшую корреляцию со значениями ТКИМ продемонстрировали сывороточный уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности, несколько меньшую — артериальная гипертензия и курение [23, 32].
Salonen et al. в исследовании KIHD (Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Study) показали, что к утолщению комплекса интима-медиа в общей сонной артерии (ОСА) предрасполагают возраст, САД, пульсовое давление (ПД), индекс курильщика (ИК), уровень ХС ЛПНП, наследственность и наличие сахарного диабета [119].
У женщин до наступления менопаузы ТКИМ меньше, чем у мужчин; после прекращения защитного действия эстрогенов на сосудистую стенку этот показатель для обоих полов постепенно сравнивается [3].
В многочисленных исследованиях было показано увеличение ТКИМ с возрастом. По данным исследования ARIC у здоровых лиц прирост средней величины ТКИМ на 1 год жизни составил 0,010 мм для мужчин и женщин в ОСА, 0,015 мм для женщин и 0,018 мм для мужчин в бифуркации (БИФ), 0,010 мм для женщин и 0,014 мм для мужчин во внутренней сонной артерии (ВСА) [60]. В исследовании Bogalusa Heart Study увеличение возраста на 1 год ассоциировалось с утолщением ТКИМ в ОСА на 0,009 мм у мужчин и 0,006 мм у женщин, в БИФ — на 0,02 мм и 0,01 мм, соответственно, и в ВСА — на 0,005 мм у мужчин и женщин [133].
Определенное увеличение ТКИМ с возрастом является нормальным процессом и наблюдается и в отсутствие атеросклероза. В связи с этим диапазоны нормы ТКИМ для разных возрастных групп различны.
Артериальная гипертензия При артериальной гипертензии наблюдается увеличение ТКИМ общей сонной артерии под влиянием нагрузки высоким давлением, не связанное с атеросклерозом [46]. В то же время, АГ является важнейшим фактором риска атеросклероза, и при АГ наблюдается атеросклеротическое поражение более дистальных отделов системы сонной артерии (ВСА), где ТКИМ также возрастает [21, 34, 46, 64]. В связи с этим ТКИМ при артериальной гипертензии, особенно в дистальном отделе сонных артерий, считается надежным маркером атеросклероза.
Состояния, сопровождающиеся хроническим воспалением В последние годы получены доказательства того, что медиаторы воспаления и тромбогенные факторы, уровень которых повышен при ревматических заболеваниях, сахарном диабете, хронических обструктивных заболеваниях легких и пр., являются маркерами повышенного сердечно-сосудистого риска и самостоятельно способствуют прогрессированию атеросклероза [71]. С другой стороны, при воспалительных заболеваниях может наблюдаться поражение стенки артерий, и как следствие, изменение ТКИМ, не связанное с атеросклерозом.
Частота выявления атеросклеротической бляшки в дистальных отделах сонных артерий по квартилям ТКИМ общей сонной артерии
Статистическая обработка полученных данных была проведена с применением пакета статистических программ SAS (версия 9.0). Первом этапом анализа показателей была проверка типа распределения количественных показателей с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для непрерывных переменных с нормальным распределением были рассчитаны среднее значение и его стандартное отклонение (M±SD), при отличии от нормального распределения, также для дискретных показателей — медиана и межквартильное расстояние Me[IQR]. Качественные переменные представлены в виде абсолютного и относительного числа наблюдений.
Для сравнения качественных показателей был использован -тест, тест Кохрана-Мантеля-Ханзеля. Попарное сравнение трех групп качественных параметров производилось с помощью интервала Клоппера-Пирсона.
Описание взаимосвязи между количественными показателями проводилось с помощью коэффициента корреляции Спирмена.
С целью исключения влияния вылетающих значений (сильно отстоящих от показателей центральной тенденции) количественных переменных исползовались робастные методы М-оценки Юбера [13]. Так, для сравнения количественных переменных (2 группы) выполнялся робастный дисперсионный анализ, а для оценки зависимости между параметрами — робастный регрессионный анализ. Попарное сравнение трех групп количественных показателей выполнялось с помощью теста Данна.
Зависимость количественных маркеров субклинического атеросклероза сонных артерий от факторов риска и параметров стресс-теста оценивалась при построении многофакторных регрессионных моделей. В многофакторный анализ включали переменные, для которых значения статистической значимости (р) при однофакторном анализе (корреляционный анализ) составляли 0,15.
Многофакторный регрессионный анализ выполнялся с пошаговым исключением наименее значимых параметров. Результаты анализа представлены в виде коэффициента регрессии с 95% доверительным интервалом (ДИ). Cтепень влияния показателей оценивалась с помощью квадрата общего коэффициента корреляции (R2 — множественный коэффициент корреляции), который показывает, в процентах, насколько независимые переменные объясняют вариабельность зависимой переменной [13].
Оценка влияния факторов риска и параметров стресс-теста на наличие АСБ проводилась с помощью многофакторной логистической регрессии. Результаты представлены в виде отношения шансов (ОШ) с 95% ДИ. Значимость многофакторных логистических моделей оценивалась с помощью интегральной площади под характеристической кривой.
Выраженность атеросклеротических изменений сонных артерий у мужчин и женщин Как упоминалось в главе «Материалы и методы», толщина комплекса интима-медиа в ОСА была измерена всем пациентам. Ввиду анатомических особенностей измерить ТКИМ билатерально в бифуркации удалось у 185 (85%) обследованных, в ВСА — у 172 (79%) лиц. Наибольшая величина ТКИМ наблюдалась в бифуркации ОСА и составила 1,30±0,51 мм у мужчин, 1,27±0,45 мм у женщин. Среднее значение ТКИМ в ОСА было 0,82±0,16 мм у мужчин, 0,78±0,13 мм у женщин, в ВСА 0,88±0,46 мм и 0,75±0,28 мм, соответственно. АСБ была обнаружена у 49 (44%) мужчин и у 34 (32%) женщин. Медиана суммарной площади АСБ составила 0 [0,24] см у мужчин и 0 [0,09] см у женщин (таблица 6).
Как видно из таблицы 6, значения ТКИМ в трех сегментах сонных артерий, также частота выявления атеросклеротической бляшки были больше у мужчин, чем у женщин, однако различия не достигали статистической значимости. По полу достоверно отличалась только величина СПАСБ. Чтобы объяснить отсутствие статистически значимых различий в сравниваемых группах, мы оценили возраст пациентов, которым удалось выполнить указанные измерения.
Среди обследованных в целом женщины были старше мужчин на 4,2 года (95% ДИ 2,02–6,4, р=0,0002). Достоверные различия по возрасту сохранялись между мужчинами и женщинами, у которых оценивалась ТКИМ в БИФ и ВСА. В группе сравнений по ТКИМ БИФ средний возраст мужчин был 52,3±8,2 лет, женщин — 56±6,8 лет (р=0,002), а в группе сравнений по ТКИМ ВСА — 52±8,3 и 55,8±6,6 лет, соответственно (р=0,001) (таблица 7).
Оценка взаимосвязи между толщиной стенки в исследуемых сегментах и возрастом мужчин и женщин проводилась с помощью регрессионного анализа. По результатам анализа, среди сегментов наибольшее влияние возраста было продемонстрировано для бифуркации — увеличение на 0,0173 мм на 1 год жизни (95% ДИ 0,0067–0,0279, р=0,001) у мужчин и на 0,0177 мм (95% ДИ 0,0074–0,028, p=0,0007) у женщин. Увеличение среднего значения ТКИМ на 1 год жизни в ОСА составило 0,0093 мм (95% ДИ 0,0061–0,0125, р 0,0001) у мужчин и 0,0087 мм (95% ДИ 0,0056–0,0117, p 0,0001) у женщин, а в ВСА — 0,0076 мм (95% ДИ 0,0034–0,0119, р=0,0004) и 0,0055 мм (95% ДИ 0,0004–0,01, p=0,03), соответственно. Изменения толщины стенки, связанные с возрастом, у мужчин и женщин достоверно не отличались (таблица 8).
Для более подробной оценки величин ТКИМ в свободной от АСБ дистальной части ОСА были рассчитаны 25-й, 50-й и 75-й процентили в зависимости от пола и возраста. У мужчин толщина стенки в ОСА была больше, чем у женщин соответствующей возрастной группы. Для обоих полов значения ТКИМ ОСА увеличивались с возрастом (таблицы 9 и 10). Линейная взаимосвязь между возрастом и толщиной стенки по процентилям у мужчин и женщин продемонстрирована на рисунках 4 и 5.
Факторы риска и ТКИМ в трех экстракраниальных сегментах сонных артерий
ЭКГ-тест с физической нагрузкой используется для подтверждения диагноза ИБС при клиническом подозрении на это заболевание и не рекомендован в целях скрининга [55]. Тем не менее, отрицательный в отношении ишемии нагрузочный тест содержит важную прогностическую информацию, которая, как правило, не интерпретируется должным образом.
Прогностическая способность «отрицательного» электрокардиографического стресс-теста основана на анализе параметров, недиагностических в отношении ишемии миокарда. К ним относятся физическая работоспособность, реакция ЧСС и артериального давления на физическую нагрузку. Значимости данных показателей в прогнозировании риска развития ССС и общей смертности в последние годы уделяется определенное внимание. По данным клинических исследований неинвазивная оценка реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку во время отрицательного ишемического стресс-теста дает возможность прогнозировать риск развития клинических исходов атеросклероза. В нашем исследовании была продемонстрирована взаимосвязь показателей нагрузочного теста с маркерами выраженности атеросклероза сонных артерий у бессимптомных пациентов. Физическая работоспособность Среди других показателей нагрузочного теста физическая работоспособность является наиболее сильным независимым предиктором сердечно-сосудистой и общей смертности [75, 76]. Имеются данные о взаимосвязи физической работоспособности с преклиническим атеросклерозом сонных артерий. По результатам обследования 9871 здоровых мужчин, Lee et al. показали, что атеросклероз сонных артерий (увеличение ТКИМ 1,2 мм и/или наличие АСБ, суживающей просвет на 25% по площади) чаще встречается в группе пациентов с низкой толерантностью к физической нагрузке [84]. В нашем исследовании физическая работоспособность являлась предиктором ТКИМ в ОСА и внутренней сонной артерии. Из-за высокой корреляции с возрастом этот показатель не сохранил статистическую значимость после учета ФР, однако, после добавления в многомерную модель балла по шкале SCORE, METs оказался независимым предиктором толщины стенки в ОСА, а в ВСА была продемонстрирована взаимосвязь на уровне тенденции к достоверности. Уменьшение толерантности к физической нагрузке на 1 METs коррелировало с увеличением ТКИМ на 0,02 мм в обоих сегментах.
Реакция частоты сердечных сокращений на физическую нагрузку Хронотропная недостаточность и замедленное восстановление ЧСС после нагрузки зависят от множества взаимодействующих факторов (возраст, физическая активность, нейрогуморальная регуляция, лекарственные препараты и др.). Известна корреляция этих показателей с традиционными факторами сердечного риска: курение [80], САД, ДАД, уровень ХС ЛПНП и триглицеридов, ИМТ [74]. Хотя показатели реакции ЧСС на физическую нагрузку не являются диагностически значимыми в отношении ишемии миокарда, они могут иметь значение в стратификации ССР [69, 81]. В ходе 23-летнего наблюдения Jouven et al. показали, что к внезапной смерти от ИМ предрасполагают исходная ЧСС 75 уд/мин, невозможность увеличить ЧСС более чем на 89 уд/мин во время нагрузки и замедленной восстановление ЧСС ( 25 уд/мин) в восстановительном периоде [81]. В работе Lauer et al. невозможность достигнуть 85% максимальной возрастной ЧСС ассоциировалась с увеличением риска развития ИБС и общей смерти в 1,7 раз [69]. По данным Cole et al. [38] риск смерти увеличивался при неспособности снизить ЧСС на 12 уд/мин в течение первой минуты восстановления. Shetler et al. по данным обследования 2193 мужчин показали, что предиктором смерти является неспособность уменьшить ЧСС на 22 уд/мин через 2 минуты после прекращения нагрузки [124].
Следует отметить, что для восстановления ЧСС четко определенных нормативов не существует. Дело в том, что этот показатель во многом зависит от протокола нагрузочного теста — наличие фазы «охлаждения», положение пациента в периоде восстановления, время определения ЧСС. Этим можно объяснить различия в пороговых величинах параметра в вышеуказанных исследованиях.
Механизмом нарушения реакции ЧСС на физическую нагрузку, вероятно, является вегетативный дисбаланс, который обусловлен снижением чувствительности каротидных барорецепторов за счет атеросклеротических изменений. Jae et al. [65] была выявлена взаимосвязь между хронотропной недостаточностью и атеросклерозом сонных артерий (увеличение ТКИМ 1,2 мм и/или наличие АСБ, суживающей просвет сосуда на 25%) у 8567 здоровых мужчин среднего возраста. Выявленная взаимосвязь оставалась значимой после учета возраста и других согласованных факторов риска. Автором также была изучена взаимосвязь восстановления ЧСС на второй минуте восстановительного периода с атеросклерозом сонных артерий у 12712 мужчин. Значения восстановления ЧСС были распределены по четырем квартилям. У лиц в нижнем квартиле ( 44 уд/мин) атеросклероз сонных артерий встречался в 1,5 раза чаще по сравнению с верхним квартилем ( 61 уд/мин) [66].
В нашем исследовании наиболее значимыми параметрами в прогнозировании субклинического атеросклероза сонных артерий оказались ЧСС в покое, макс. ЧСС, прирост ЧСС, процент максимальной возрастной ЧСС, восстановление ЧСС 1 и 2. ЧСС в покое продемонстрировала независимое от ФР и уровня суммарного риска влияние на ТКИМ в ОСА. Этот показатель был независимым предиктором ТКИМ в БИФ после учета расчетного риска по SCORE. На толщину стенки в бифуркации независимо от суммарного риска по SCORE также влиял прирост ЧСС. Была выявлена достоверная взаимосвязь между процентом максимальной возрастной ЧСС и максимальной ЧСС с ТКИМ в ВСА. Взаимосвязь сохраняла значимость после учета ФР и уровня суммарного риска. Независимым предиктором наличия АСБ была максимальная ЧСС.
Следует отметить, что пороговые величины хронотропной недостаточности (невозможность достигнуть 85% макс. возрастной ЧСС и 80% резерва ЧСС) не показали значимую взаимосвязь с показателями атеросклероза сонных артерий.
В исследовании были рассчитаны пороговые значения восстановления ЧСС 1 и 2, дифференцирующие пациентов с наличием и без АСБ. Величина восстановления ЧСС 1 22 уд/мин имела хорошую чувствительность (83%), но низкую специфичность (34%). Чувствительность и специфичность показателя восстановление ЧСС 2 42 уд/мин составили 81% и 34%, соответственно.
Реакция артериального давления на физическую нагрузку Чрезмерный подъем САД во время нагрузки у нормотензивных лиц является предиктором развития артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний [82, 83, 125]. По результатам Laukkanen et al. [82] подъем САД 230 мм рт. ст. на фоне физической нагрузке у 1731 здоровых мужчин среднего возраста ассоциировался с 2,47 кратным увеличением риска развития инфаркта миокарда. Одной из возможных причин патологической реакции артериального давления у бессимптомных пациентов является ригидность периферических сосудов за счет атеросклеротических изменений [79]. Jae et al. продемонстрировали корреляцию подъема САД с атеросклерозом сонных артерий (увеличение ТКИМ 1,2 мм и/или наличие АСБ, суживающей просвет сосуда на 25%) у 9073 здоровых мужчин. В группе лиц с подъемом САД 210 мм рт. ст. во время нагрузки атеросклероз встречался в 2,02 раза чаще [67].
По результатам нашего исследования, макс. САД и прирост САД являлись наиболее значимыми предикторами субклинического атеросклероза сонных артерий. Эти показатели продемонстрировали независимое от ФР и уровня расчетного риска по SCORE влияние на ТКИМ во всех сегментах сонных артерий. Прирост САД был независимым предиктором наличия и суммарной площади АСБ. Подъем САД 42% во время нагрузки прогнозировал наличие АСБ в сонных артериях с чувствительностью 64% и специфичностью 62%.
Замедленное восстановление или парадоксальный прирост САД после прекращения нагрузки являются признаком дисфункции левого желудочка и предиктором сердечно-сосудистых событий [126]. McHam et al. была продемонстрирована взаимосвязь замедленного восстановления САД (восстановление САД 3/1 1) с выраженностью атеросклероза коронарных артерий у 493 пациентов. Взаимосвязь оказалась значимой после учета всех возможных вмешивающихся факторов [94]. В нашем исследовании парадоксального подъема САД не было зафиксировано. Среднее значение восстановления САД 3/1 составило 0,87. Показатель оказался предиктором ТКИМ в ВСА. Взаимосвязь сохраняла значимость после учета уровня риска по шкале SCORE.
