![Структурнофункциональное состояние левого предсердия и правого желудочка при гипертонической болезни [Электронный ресурс]](/i/b/3301/205932.png "Структурнофункциональное состояние левого предсердия и правого желудочка при гипертонической болезни [Электронный ресурс]")
![Структурнофункциональное состояние левого предсердия и правого желудочка при гипертонической болезни [Электронный ресурс]](/i/d/3882/205932/450/1.png "Структурнофункциональное состояние левого предсердия и правого желудочка при гипертонической болезни [Электронный ресурс]")
![Структурнофункциональное состояние левого предсердия и правого желудочка при гипертонической болезни [Электронный ресурс]](/i/d/3882/205932/450/2.png "Структурнофункциональное состояние левого предсердия и правого желудочка при гипертонической болезни [Электронный ресурс]")
![Структурнофункциональное состояние левого предсердия и правого желудочка при гипертонической болезни [Электронный ресурс]](/i/d/3882/205932/450/3.png "Структурнофункциональное состояние левого предсердия и правого желудочка при гипертонической болезни [Электронный ресурс]")
![Структурнофункциональное состояние левого предсердия и правого желудочка при гипертонической болезни [Электронный ресурс]](/i/d/3882/205932/450/4.png "Структурнофункциональное состояние левого предсердия и правого желудочка при гипертонической болезни [Электронный ресурс]")
![Структурнофункциональное состояние левого предсердия и правого желудочка при гипертонической болезни [Электронный ресурс]](/i/d/3882/205932/450/5.png "Структурнофункциональное состояние левого предсердия и правого желудочка при гипертонической болезни [Электронный ресурс]")
Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Гипертоническое сердце: современные представления 11
1.2 Оценка структурно-функционального состояния левого предсердия при гипертонической болезни 21
1.3. Оценка структурно-функционального состояния правого желудочка при гипертонической болезни 27
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 35
Глава 3. Результаты собственных исследований 50
3.1. Состояние левого предсердия при гипертонической болезни 50
3.2. Структурно-функциональное состояние правого желудочка при гипертонической болезни 72
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 101
5. Выводы 115
6. Практические рекомендации 116
7. Список литературы
- Оценка структурно-функционального состояния левого предсердия при гипертонической болезни
- Оценка структурно-функционального состояния правого желудочка при гипертонической болезни
- Состояние левого предсердия при гипертонической болезни
- Структурно-функциональное состояние правого желудочка при гипертонической болезни
Оценка структурно-функционального состояния левого предсердия при гипертонической болезни
Высказывалось предположение о патогенетическом и этиологическом единстве ГБ и некоторых форм ГКМП[60]. При этом один из вариантов этого предположительно единого заболевания проявляется ремоделированием преимущественно сосудистой стенки (ГБ), а другой - ремоделированием миокарда левого желудочка (ГКМП). Однако эту точку зрения нельзя считать полностью обоснованной. В частности, она не подтверждается генетическими исследованиями при ГКМП и ГБ, поскольку генные дефекты при указанных заболеваниях оказались различными [13,18,72,99].
Другими патогенетическими факторами развития ГЛЖ при ГБ являются возраст, пол, а также внешние воздействия (употребление соли, алкоголизм). Показано, что с возрастом повышается частота ГЛЖ. Это объясняют ростом систолического давления в ответ на нарушение эластичности артерий, но можно предположить и влияние присоединения ИБС, частота которой с возрастом также увеличивается [130]. Имеются указания на меньшую выраженность ГЛЖ у женщин. Это связывают с артефактами исследования, но определенную роль могут играть женские половые гормоны [82]. Употребление избыточных количеств соли или злоупотребление алкоголем, по данным некоторых исследований, коррелировало с массой миокарда ЛЖ [89]. Формирование гипертонического сердца, в отличие от его первопричины, достаточно хорошо изучено. Именно изучение развития поражения сердца при ГБ легло в основу учения о сердечно-сосудистом континууме [8].
В начальных стадиях формирования гипертонического сердца в большинстве случаев развивается умеренная концентрическая диффузная гипертрофия миокарда левого желудочка с одинаковым увеличением толщины стенки различных сегментов левого желудочка (задней стенки, межжелудочковой перегородки, верхушки и т.д.). Примерно в 1/3 случаев гипертрофия носит ассиметричный характер, когда имеется преимущественная гипертрофия межжелудочковой перегородки или задней стенки левого желудочка [21,59,70]. Величина мышечной массы левого желудочка (масса миокарда левого желудочка) постепенно увеличивается, в сердечной мышце развивается фиброз. В течение длительного времени преобладают нарушения диастолической функции левого желудочка со снижением его податливости во время диастолы и перераспределением диастолического потока крови в сторону большего объема предсердного выброса. В связи с этим может повышаться давление наполнения левого желудочка, что нередко сопровождается дилатацией левого предсердия. Дилатацию полостей желудочков отмечают в небольшом проценте случаев, диастолическую дисфункцию ЛЖ обнаруживают у 2/3 - 4/5 больных ГБ [2,14,29].
Еще И.В. Давыдовский [25] выделял два варианта изменений сердца при ГБ - концентрическую и эксцентрическую гипертрофию. Данный автор указывал, что концентрическая гипертрофия предрасполагает к развитию инсультов и ХПН, а эксцентрическая - к развитию сердечной недостаточности. Г.Ф. Ланг добавил к ним асимметричную гипертрофию с преимущественным утолщением МЖП[44]. Современные популяционные данные о характере изменений миокарда по результатам эхокардиографии позволили классифицировать различные типы геометрии левого желудочка. На основании определения индекса массы миокарда левого желудочка и ОТС (соотношения между толщиной его стенок и размерами полости) выделяют следующие типы ремоделирования: концентрическую и эксцентрическую гипертрофию левого желудочка, концентрическое ремоделирование и нормальную геометрию [21,70,106]. При этом считается, что концентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование обладают более неблагоприятным прогностическим значением в отношении сердечно-сосудистых осложнений, чем эксцентрическая гипертрофия. Указывается, что при концентрической ГЛЖ количество осложнений в несколько раз может превышать смертность при других вариантах ремоделирования [157,160,164].
Со временем сократимость миокарда левого желудочка уменьшается и развивается его систолическая дисфункция. Появляются и признаки дилатации левого желудочка и развивается эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Недостаточность кровообращения развивается в поздние стадии болезни, преимущественно по левожелудочковому или бивентрикулярному типу. В финальных стадиях возможно развитие дилатации левого желудочка, достигающей критериев ДКМП [42;56]. Указывается, что изолированная ГБ является причиной сердечной недостаточности примерно в 12-39% случаев, а при сочетании с ИБС - в 75% случаев [48]. Следует обратить внимание на тот факт, что СН при ГБ развивается еще до развития систолической дисфункциии. В частности, по данным исследования MISCHF, диастолическая дисфункция имела место у 18% больных АГ, а систолическая - у 11 % [48,64].
Оценка структурно-функционального состояния правого желудочка при гипертонической болезни
По результатам исследования контрольной группы средние значения КДРпж и ТПСДпж составили соответственно 1,62 ± 0,07 см и 0,43 ± 0,01 см, верхняя граница нормы - соответственно 2,30 см и 0,50 см (по персентилю Рдо). Среднее значение ИПЖ в норме составило 0,88 ± 0,04 см/м2, верхняя граница нормы - 1,20 см/м2.
Эхокардиографическое исследование ЛЖ проводили по общепринятой методике [69,91]. На разных уровнях измеряли систолическую и диастолическую толщину стенок миокарда в области МЖП, верхушки, задней стенки; КДР, КСР ЛЖ, экскурсию стенок ЛЖ на различных уровнях. Из скоростных показателей измеряли скорость раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана (EF), скорость систолического сокращения задней стенки ЛЖ (Vc) и ее диастолического расслабления (Vp), время сокращения задней стенки ЛЖ (Тс) и ее расслабления (Тр).
Определяли также ряд расчетных показателей (они рассчитывались автоматически) - КДО и КСО ЛЖ, индексы КДО и КСО, УО, МИ, ФВ, ММЛЖ и ее индекс, фракцию утолщения задней стенки ЛЖ, МЖП (на разных уровнях), фракцию утолщения верхушки.
Допплер-эхокардиографическое исследование проводили с использованием датчика 2,5 MHz, в постоянно-волновом и импульсном режимах. Использовали стандартные позиции - апикальную четырехкамерную, позиции длинной и короткой оси из парастернального доступа - для оценки потока на атриовентрикулярных клапанах. Апикальную четырехкамерную позицию использовали для оценки кровотока на аортальном клапане, а также в области выносящего тракта ЛЖ. Градиент давления в полости ЛЖ при наличии обструкции кровотоку рассчитывали автоматически (по пиковой скорости). Определяли основные параметры кровотока на митральном и трикуспидальном клапане (ранняя и поздняя пиковые скорости - Е и А, их соотношение). Для визуализации потоков регургитации использовали режим цветного допплеровского картирования. Степень и объем митральной регургитации рассчитывали в цветном и импульсно-волновом режимах по общепринятой методике [3]. Обращали внимание на наличие трикуспидальной регургитации, ее объем рассчитывали автоматически [3,69].
Визуализацию ствола ЛА и ее клапана осуществляли из парастернальной позиции короткой оси аортального клапана [3, 69]. В данной позиции визуализировали также часть выносящего тракта ПЖ.
Контрольный объем помещали в середине выносящего тракта ПЖ, проксимальнее зоны ускорения потока перед клапаном ЛА, стараясь достичь наиболее четкого сигнала [3]. В этом положении оценивали визуально форму потока, автоматически определяли пиковую скорость потока (Vmax ЛА), время ускорения потока (время достижения максимальной скорости - от начала потока до его вершины - время правожелудочкового предизгнания - ВПП), время изгнания из ПЖ (от начала потока до его окончания - ВПИ). Систолическое давление в ЛА рассчитывали автоматически.
Среднее значение СДЛА в контрольной группе составило 23,0 ± 1,50 мм рт. ст. За верхнюю границу уровня СДЛА приняли (по результатам расчетов данного значения в группе контроля, соответственно персентилю Р90) цифру 30,1 мм рт. ст. Диастолическую функцию ПЖ оценивали при исследовании потока на трикуспидальном клапане в импульсном режиме, используя чаще всего апикальную четырехкамерную позицию. Фиксировали пиковую раннюю скорость наполнения ПЖ (Е), пиковую скорость наполнения правого предсердия (А), их соотношение (Е/А тк) - аналогично оценке диастолической функции ЛЖ. Полученные данные сравнивали с результатами контрольной группы. Нарушение диастолической функции ПЖ устанавливали при снижении пиковой скорости наполнения ПЖ (Е), снижении соотношения Е/А, повышении пика А [178].
В группе контроля среднее значение показателя Е/А трикуспидального клапана составило 1,43 ± 0,05, а нижняя граница нормы (соответственно персентилю Р2б) -1,23.
Основные структурно-функциональные параметры левого и правого желудочков, а также ЛП и легочной гемодинамики представлены в таблице 2.1. Знаком " " отмечено наличие достоверного различия между группами больных ГБ и группой контроля (р 0,05), прочерк соответствует отсутствию достоверного различия (р 0,05). Как видно из таблицы 2.1, в группах больных ГБ ряд показателей достоверно отличался от группы контроля.
При ГБ отмечена нерезкая гипертрофия МЖП и свободной стенки ЛЖ с развитием диастолической дисфункции (преимущественно по показателю Е/А МК) и сохранной систолической функцией (по показателю ФВ ЛЖ). При ГБ особенно выражены оказались увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ. Заметно недостоверное снижение подвижности МЖП и ЗСЛЖ (снижение фракции укорочения МЖП и ЗСЛЖ). Подробное сравнение изменений ЛП, ПЖ и показателей легочной гемодинамики в норме и при ГБ описано далее в соответствующих разделах.
Для статистической обработки материала использовали следующие методы: непараметрические критерии согласия, корреляционный, регрессионный и факторный анализ. Все статистические расчеты выполняли с использованием программ STATISTICA/ w 5.0 и Microsoft Excel 95. Уровень доверительной вероятности был задан равным 95% , то есть нулевые гипотезы отвергали (принимали решение о различии групповых средних) в том случае, когда достигнутый уровень значимости Р используемого статистического критерия принимал значения менее 0,05 (5%). Все показатели в таблицах представлены в виде М ± гл, где М-среднее, т-стандартная ошибка среднего. Анализ нормальности распределения параметров производился визуально с использованием гистограммы распределения анализируемых данных, расчётом асимметрии и эксцесса распределения параметров и дополнительно с использованием Dn - критерия Колмогорова-Смирнова. По результатам расчётов выявилось что распределение большинства параметров в исследуемой выборке отличаются от нормального (Dn 0.05). Поэтому для выявления статистически значимых различий групповых средних исследуемых параметров использовались непараметрический критерий знаков (Sign Test) и критерий Вилкоксона (Wilcoxon Pairs Test). Сравнение относительных величин проводили с использованием метода углового преобразования R. Fisher [19].
Чувствительность, специфичность и информативность ЭКГ-признаков определяли по общепринятым формулам [19]. В качестве верифицирующего метода при определении ложноположительных либо ложноотрицательных ЭКГ-признаков использовали ЭхоКГ.
Состояние левого предсердия при гипертонической болезни
Для выявления взаимосвязей между основными структурно-функциональными показателями различных отделов сердца при ГБ проведен расчет корреляционных взаимоотношений с использованием коэффициентов ранговой корреляции по Ch.Spearman. Результаты корреляции для левого предсердия представлены в приложении.
По результатам расчета из клинических параметров выявлена слабая прямая корреляция размера полости ЛП со стажем АГ, а также с цифрами АД. Максимальная по силе связь обнаружена между минимальным размером ЛП и максимальными цифрами ДАД. Выявлена связь линейных размеров ЛП с толщиной задней стенки ЛЖ и толщиной МЖП. Достоверная корреляция достигнута между поперечным размером ЛП и показателями массы миокарда ЛЖ. Прямая корреляция достигнута между минимальным переднезадним размером ЛП и толщиной передней стенки ПЖ в диастолу. Выявлена корреляция между размерами и объемами предсердия и размерами ЛЖ в систолу и диастолу. Для объемных показателей ЛП также выявлена корреляция с толщиной МЖП и ЗСЛЖ. Корреляция максимального размера ЛП с размерами ЛЖ относительно слаба. Интегральный показатель функции ЛП - объем опорожнения - оказался слабо связан с амплитудными показателями задней стенки ЛЖ, МЖП и массой миокарда ЛЖ, а также с соотношением скоростей движения передней стенки ПЖ. Фракция опорожнения предсердия обладала слабой отрицательной связью с экскурсией задней стенки ЛЖ. Степень укорочения поперечного размера предсердия обладала слабой отрицательной связью с толщиной ЗСЛЖ, КДО ЛЖ, массой миокарда ЛЖ. Сильная отрицательная связь этого показателя выявлена с толщиной передней стенки ПЖ в систолу и диастолу. Индекс ЛП коррелировал с показателями толщины и массы миокарда ЛЖ. Для показателя ДЗЛК наиболее сильная корреляция обнаружена с амплитудой движения передней стенки ПЖ. Менее сильная прямая корреляция для этого показателя выявлена с размерами полости ПЖ, с массой миокарда ЛЖ. Слабая отрицательная связь этого параметра обнаружена с показателем диастолической функции ПЖ - Е/Атк- Индекс массы тела показывал сильную прямую корреляцию с поперечными и продольными размерами предсердия, максимальным объемом ЛП, ДЗЛК, 00. Систолическое давление в ЛА показало сильную корреляцию с поперечными размерами ЛП, максимальным объемом, ОО, ДЗЛК, КРЛП.
Следующим этапом исследования явился регрессионный анализ, позволивший выделить наиболее значимые факторы, определяющие размер левого предсердия.
Результатом расчетов явились две формулы, позволяющие предсказать размер левого предсердия у конкретного пациента с учетом наиболее значимых факторов: ЛП max = 1,317+0,003хММЛЖ+0,008х ДАД тах+0,01 V max ЛА -0,497 SV5 7мм; ЛП max = 2,15 +0,007хММЛЖ+0,006х ДАД тах+0,98 V max Атк -0,222 наслед. анамн. - 0,008хИММЛЖ; Для качественных показателей (SV5 7мм и наследственный анамнез) значение 0 означает отсутствие признака, 1 - его наличие. Для проверки точности формул была использована тестовая группа из 30 больных ГБ со средним возрастом 55,2 ±2,36 года. Точность расчета составила 51% для первой формулы и 57% - для второй.
Таким образом, по данным регрессионного анализа, наиболее значимыми факторами, определяющими размер ЛП при ГБ, являлись: масса миокарда ЛЖ, максимальные цифры ДАД, максимальная скорость потока на легочной артерии и скорость второго пика диастолического наполнения на ТК. Дополнительным фактором явилось отсутствие амплитудного ЭКГ-признака ГПЖ SV5 7мм и отсутствие наследственного анамнеза заболевания.
Итак, при ГБ имеет место увеличение размеров левого предсердия со снижением его сократительной функции и сферическим ремоделированием. Данные изменения предсердия возникали уже при первой стадии заболевания, причем у 85% больных с данной стадией. Выявлено влияние на размеры предсердия таких факторов, как степень АГ (в особенности значения максимального ДАД), наличие легочной гипертензии, индекса массы тела. Регрессионный анализ позволил включить в число наиболее значимых факторов массу миокарда ЛЖ, амплитудный ЭКГ-признак ГПЖ.
ЭКГ -признаки ГЛП по Е. Frohlich были существенно информативнее традиционного ЭКГ-признака при увеличении ЛП более 4 см. При умеренном увеличении ЛП традиционный ЭКГ-признак был информативнее ЭКГ- признаков по Е. Frohlich.
Таким образом, изменения левого предсердия при ГБ являются ранним признаком формирования гипертонического сердца и зачастую предшествуют развитию изменений левого желудочка.
Структурно-функциональное состояние правого желудочка при гипертонической болезни
Давление заклинивания легочных капилляров, помимо ожидаемой корреляции с размерами и массой ЛЖ, оказалось взаимосвязано с размерами полости, амплитудой движения передней стенки и диастолической функцией правого желудочка. Вероятно, здесь определяющим параметром явилось все-таки ДЗЛК. Рост КДДЛЖ приводит к росту ДЗЛК, развитию легочной гипертензии (корреляция ДЗЛК и СДЛА - одна из самых сильных) и развитию дисфункции ПЖ. Компенсаторно возрастает подвижность передней стенки ПЖ, увеличиваются его размеры, снижается диастолическая функция.
Регрессионный анализ добавил к числу наиболее значимых факторов, влияющих на размер левого предсердия при ГБ, увеличение максимальной скорости потока на ЛА и отсутствие ЭКГ- признака ГПЖ S\j5 7мм.
Увеличение правого желудочка выявлено у 34% больных ГБ в исследованной группе. При использовании индексированного показателя число пациентов с увеличением ПЖ было вдвое меньшим. В литературе практически нет сведений о распространенности поражения правого желудочка при ГБ. При этом следует обратить внимание на то, что при ГБ преобладало не увеличение толщины стенки, а увеличение размера полости ПЖ. Толщина стенок, напротив, была в пределах нормы. Таким образом, можно говорить об эксцентрическом ремоделировании правого желудочка при ГБ. Данный вариант ремоделирования сопровождался достоверным снижением сократимости - как сократимости стенок, так и глобальной сократимости ПЖ. Существенного нарушения как глобальной, так и локальной диастолической функции обнаружено не было.
Не исключено, что при ГБ имело место вторичное поражение стенок ПЖ, в ответ на посткапиллярную легочную гипертензию. При ИБС и ХСН [65] на фоне сохраненной систолической функции ЛЖ у 21% пациентов имели место нарушения сократимости ПЖ, а при наличии нарушений сократимости ЛЖ - у 40%. Ранее было выявлено, что при ИБС имеет место компенсаторное повышение функции ПЖ, пропорциональное степени нарушений диастолической функции ЛЖ и перегрузке ЛП [47]. Эти изменения функции были наибольшими при гипертрофическом типе ремоделирования у больных ИБС.
При ГБ чаще всего обнаруживали именно гипертрофию передней стенки ПЖ с его диастолической дисфункцией [112,114]. В то же время, в ряде работ при нетяжелой артериальной гипертензии описано именно развитие увеличения полости ПЖ с его умеренной систолической дисфункцией [104].
Увеличение полости ПЖ имело место уже при ГБ I стадии, нарастая при ГБ II-III стадии. Систолическая функция ПЖ была снижена при ГБ, в особенности на начальных этапах, то есть при ГБ I стадии. Увеличение полости ПЖ выявлено у 9 пациентов уже в первой стадии заболевания, то есть изменения ПЖ предшествовали развитию поражения левого желудочка. Глобальная диастолическая функция ПЖ достоверно не снижалась, но удалось выявить достоверное снижение скорости расслабления передней стенки ПЖ при ГБ, что отражает снижение диастолической функции передней стенки. Следует отметить, что диастолическая дисфункция ПЖ выявлена нами в 2 случаях npvf первой стадии заболевания, в 8 случаях обнаружена изолированная диастолическая дисфункция только ПЖ, без изменения диастолическои функции ЛЖ. Это соответствует литературным данным, согласно которым диастолическую дисфункцию ПЖ обнаруживали при сохранной диастолическои функции ЛЖ [15]. Точно также систолическая дисфункция ПЖ выявлена у 25 пациентов уже при первой стадии ГБ, практически в том же проценте случаев как и при ГБ II-III стадии. Таким образом, роль легочной гипертензии в формировании изменений ПЖ не является определяющей.
Степень АГ также не оказывала значительного влияния на состояние ПЖ, в отличие от четкой взаимосвязи степени АГ и размеров ЛП. Лишь диастолическая дисфункция ПЖ была более выражена при АГ 3 степени, а легочная гипертензия - при АГ 2 степени.
Наследственность не оказывала значимого влияния на состояние ПЖ при ГБ. Это позволяет исключить гипотезу о первичном поражении миокарда ПЖ при данном заболевании. Точно также на состояние ПЖ не влиял пол больных.
Наличие повышенной массы тела сопровождалось большими размерами полости ПЖ, большей толщиной его стенки в систолу с большей сократимостью передней стенки. Эти изменения явно зависели от легочной гипертензии, имевшей место при ожирении. Таким образом, их можно считать компенсаторными.
Исследование информативности ЭКГ- признаков ГПЖ при ГБ показало неожиданный результат - амплитудные признаки встречались существенно реже неапмлитудных и в целом показали меньшую информативность. Использование в качестве верифицирующего критерия увеличения ИПЖ позволило существенно увеличить информативность амплитудных признаков. В целом данный результат позволил вновь предположить, что различные ЭКГ- признаки гипертрофии желудочков могут отражать гипертрофию стенки или дилатацию полости желудочка. Для левого желудочка подобное предположение не подтвердилось [59]. Не исключено, что это имеет смысл для правого желудочка. Во всяком случае, при ГКМП на фоне преобладающей гипертрофии передней стенки ПЖ большей информативностью обладали именно амплитудные признаки [68]. Тем не менее, четкое преобладание информативности амплитудных признаков при использовании ИПЖ (который отражает также размер полости ПЖ) позволяет отбросить высказанное выше предположение. Наибольшая точность достигается при использовании комплекса амплитудных и неамплитудных признаков.
Выявлена умеренная взаимосвязь между типом ремоделирования ЛЖ и состоянием ПЖ. Эксцентрическое ремоделирование ЛЖ сопровождалось увеличением полости ПЖ в несколько большем числе случаев. В то же время, уже при наличии нормальной геометрии ЛЖ в 17% случаев выявлено увеличение полости ПЖ. Это связано, вероятно, с нарушениями локальной систолической и диастолической функции МЖП, имеющими место уже на ранних стадиях ГБ. Тем не менее, относительные показатели размера ПЖ (в особенности отношение размеров ПЖ и ЛЖ) существенно не различались при трех типах ремоделирования.
Легочная гипертензия при ГБ четко зависела от наличия диастолической дисфункции ЛЖ. Однако легочная гипертензия не оказывала существенного влияния на состояние ПЖ.
Диастолическая дисфункция ПЖ во многом определялась уровнем среднего АД, максимальными цифрами САД. Как уже было указано выше, выявлена асинхрония возникновения диастолической дисфункции ПЖ и ЛЖ, причем диастолическая дисфункция ПЖ в ряде случаев предшествовала развитию диастолической дисфункции ЛЖ.
