Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Ремоделирование левого желудочка у больных артериальной гипертонией 11
1.1.1. Возможные механизмы, вызывающие гипертрофию левого желудочка 18
1.1.2. Трофические эффекты симпатической нервной системы 20
1.1.3. Гормональные факторы и развитие гипертрофии левого желудочка...22
1.1.4. Ренин-ангиотензиновая система и развитие гипертрофии левого желудочка 24
1.2. Возможность обратного развития гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертонии 26
1.3. Способы измерения гипертрофии левого желудочка 27
1.4. Вегетативная регуляция у больных артериальной гипертонией женщин в состоянии покоя 30
1.5. Показатели центральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией женщин и гипертрофия левого желудочка 32
1.6. Диастолическая дисфункция у больных артериальной гипертонией 33
1.7. Антигипертензивные препараты и ремоделирование сердца у больных артериальной гипертонией женщин 36
1.7.1. Антигипертензивный эффект бета-адреноблокаторов и их влияние на процессы ремоделирования сердца у больных артериальной гипертонией женщин 38
1.7.2. Антагонисты медленных кальциевых каналов в лечении больных артериальной гипертонией, антигипертензивный эффект и влияние на процессы ремоделирования сердца 41
1.7.3. Возможные сроки обратного развитии ГЛЖ у больных АГ под влиянием антигипертензивной терапии 43
ГЛАВА 2. Общая характеристика участников и методов исследования
2.1. Общая характеристика участников исследования 48
2.2. Методы исследования 49
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение
3.1. Динамика массы миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертоней при эффективной антигипертензивной терапии метопрололом, небивололом, амлодипином 55
3.2. Изменение показателей центральной гемодинамики у больных артериальной гипертоней при достижении целевого артериального давления под влиянием метопролола, небиволола, амлодипина 58
3.3. Корреляционная связь вегетативных показателей и показателей центральной гемодинамики с индексом массы миокарда левого желудочка 59
3.4. Изучение вегетативной регуляции у больных артериальной гипертоней при достижении целевого артериального давления при лечении метопрололом, небивололом и амлодипином 61
3.5. Изменение вегетативных показателей и показателей центральной гемодинамики у больных артериальной гипертоней с уменьшением индекса массы миокарда левого желудочка и без уменьшения индекса массы миокарда левого желудочка после лечения метопрололом 62
3.6. Изменение вегетативных показателей и показателей центральной гемодинамики у больных артериальной гипертоней с уменьшением индекса массы миокарда левого желудочка и без уменьшения индекса массы миокарда левого желудочка после лечения небивололом 66
3.7. Изменение вегетативных показателей и показателей центральной гемодинамики у больных артериальной гипертоней с уменьшением индекса массы миокарда левого желудочка и без уменьшения индекса массы миокарда левого желудочка после лечения амлодипином 68
3.8. Реакция вегетативных показателей на холодовой стресс больных АГ до начала лечения антигипертензивными препаратами 74
3.9. Изменение диастол ической функции левого желудочка при антигипертензивной терапии у больных артериальной гйпертоней с уменьшением и без уменьшения индекса массы миокарда левого желудочка ...75
Заключение 79
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- Ремоделирование левого желудочка у больных артериальной гипертонией
- Возможность обратного развития гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертонии
- Общая характеристика участников исследования
- Динамика массы миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертоней при эффективной антигипертензивной терапии метопрололом, небивололом, амлодипином
Введение к работе
1 Актуальность проблемы
Влиянию артериальной гипертонии (АГ) на ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) и их прогностической значимости посвящены многочисленные работы (Шхвацабая И.К., Юренев А.П., 1988; Шляхто Е.В. с соавт., 2003; Васюк Ю.А с соавт., 2003; Aronson R.S., 1980; Kannel W., 1992; Shmeider R.E. et al, 2000; Dahlof B. et al, 2002). Поэтому одним из ключевых аспектов проблемы АГ остается вопрос об обратимости патологических изменений сердечной мышцы (Дядык А.И. с соавт., 1995; Беленков Ю.Н. с соавт., 1997; Сидоренко Б.А. и соавт., 1998; Мареев В.Ю. с соавт., 2003; Weber К.Т., 1997; ManciaG. etal, 2002).
Знание вариантов ремоделирования сердца, их связи с гемодинамическими и регуляторными нарушениями необходимы для выработки дифференцированных и эффективных способов профилактики и лечения АГ. Современная тактика лечения АГ должна учитывать не только антигипертензивный эффект препарата, но и его влияние на факторы риска, органы-мишени и качество жизни больных (Ольбинская Л.И., 1995; Мартынов А.И. с соавт., 2000; Карпов Ю.А., 2003; Brilla C.G. et al, 1993; Sadowski Z., 1998; The 7th report ofthe Joint National Committee JAMA., 2003; European society of hypertension, 2003). He всегда снижение артериального давления (АД) у больных АГ приводит к регрессу гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). До настоящего времени не разработаны критерии, позволяющие прогнозировать влияние того или иного препарата на процессы ремоделирования сердца (ЛазебникЛ.Б. с соавт., 1998; КобалаваЖ.Д. с соавт., 2003; DevereuxR.B. etal., 1994; Vakili ВА etal, 2001; BlackH.R. etal., 2003).
Повышение АД является ведущим, но не единственным фактором в процессах ремоделирования сердца. Нормализация АД по клиническим наблюдениям не всегда приводит к благоприятным изменениям ремоделирования сердца. Известно, что у части больных даже достижение
целевого уровня АД не приводит к нормальной геометрии сердца, а в
І ^ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ]
БИБЛИОТЕКА 1
некоторых случаях нормализация АД под влиянием лечения сопровождается усилением процессов ремоделирования сердца. Вопросы эти недостаточно изучены, так как до настоящего времени неясно, почему у части больных снижение АД под влиянием того или иного препарата приводит к увеличению массы миокарда левого желудочка (Парфенова Е.В. с соавт., 1995; Frohlich E.D., 1999; Wing L.M.H., et al, 2003).
Можно полагать, что часть антигипертензивных препаратов, снижая АД, увеличивает активность симпатоадреналовой системы (САС), что может привести к увеличению гипертрофии (Лерман О.В., 1997; Cruickshank J.M. et al, 1992; Tan S.A et al, 1999). Возможны и другие причины, заложенные в генетической неоднородности больных. Эти вопросы не изучены и, безусловно, важны для практической кардиологии. Представляется интересным изучение динамики структурно-функциональных изменений сердца при лечении антигипертензивными препаратами и вариантов этих изменений при условии достижения целевого АД.
Цель исследования. Изучить варианты структурно-функциональных изменений левого желудочка, вегетативные и гемодинамические механизмы их формирования при достижении целевого уровня АД у больных артериальной гипертонией и повысить эффективность антигипертензивной терапии препаратами с различным механизмом действия.
Задачи исследования: 1. Исследовать динамику массы миокарда левого желудочка у больных АГ при эффективной антигипертензивной терапии метопрололом, небивололом и амлодипином.
2. Изучить связь показателей центральной гемодинамики и вегетативной
регуляции с массой миокарда левого желудочка у больных АГ.
Оценить влияние гемодинамических и вегетативных эффектов изучаемых препаратов на процессы ремоделирования левого желудочка.
Разработать рекомендации по дифференцированному применению антигипертензивных препаратов: метопролола, небиволола, и амлодипина.
Научная новизна исследования
з Впервые в сравнительном аспекте изучена динамика структурно-функциональных изменений левого желудочка у больных АГ при достижении целевого уровня АД метопрололом, небивололом и амлодипином. Выявлено три варианта изменений ГЛЖ при эффективной антигипертензивной терапии: регресс, отсутствие динамики, увеличение массы миокарда левого желудочка. Показана зависимость изменений массы миокарда левого желудочка от гемодинамических и вегетативных эффектов изучаемых препаратов. Выявлена связь регрессии ГЛЖ с уменьшением активности САС при эффективной антигипертензивной терапии. Установлено, что при достижении целевого уровня АД уменьшения массы миокарда не происходит, если нормализация АД при этом сопровождается значительный активацией САС. Показано, что уменьшение массы миокарда левого желудочка существенно не влияет на изменения диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) при коротком курсе лечения метопрололом, небивололом и амлодипином.
Практическая значимость исследования
1.Установление факта усугубления процесса ремоделирования сердца у части больных при достижении целевого уровня АД требует динамического контроля за массой миокарда левого желудочка в процессе даже эффективного лечения.
2. Больные АГ, у которых при нормализации АД отсутствует регрессия ГЛЖ, также требуют более тщательного наблюдения, поскольку этот прогностически значимый критерий эффективности антигипертензивной терапии не достигнут и остается высоким риск фатальных кардиальных эпизодов.
3. Применение в практической кардиологии метода вариабельности сердечного ритма позволяет в процессе лечения выявить изменение активности САС под влиянием препаратов и провести стратификацию больных по одному из основных факторов риска — гипертрофии левого желудочка.
Положения, выносимые на защиту диссертации
1. При эффективном лечении метопрололом, небивололом и амлодипином наблюдается три варианта изменений гипертрофии левого желудочка: регресс, отсутствие динамики, увеличение массы миокарда левого желудочка.
2. Уменьшение массы миокарда левого желудочка зависит не только от
гемодинамических эффектов препаратов, но и от их способности влиять на
активность симпатоадреналовой системы.
3. Динамика изменений гипертрофии левого желудочка и динамика
изменений диастолической функции левого желудочка при терапии
метопрололом, небивололом и амлодипином не зависят друг от друга.
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 15 работ. Апробация работы: основные результаты и положения исследования доложены и обсуждены на межкафедральном заседании, 23 декабря 2003г.; на итоговых научно-практических конференциях ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (2002г, 2003г.); на Всероссийской конференции «Профилактика гипертонической болезни» (10-11 декабря 2002г., Велиий Новогород); на VI Международном славянском конгрессе «Кардиостим - 2004г.» (5-7 февраля 2004г., Санкт- Петербург).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 123 листах машинописи, состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Ремоделирование левого желудочка у больных артериальной гипертонией
Структурно-функциональным изменениям левого желудочка (ЛЖ) сердца при артериальной гипертонии (АГ) посвящены многочисленные работы (Шхвацабая И.К. с соавт., 1988; Маркова Л.И. с соавт., 2003; Aronson R.S. 1980; Kannel W., 1992; Shmeider R.E. et al., 2000). Одним из ключевых аспектов проблемы артериальной гипертонии остается вопрос об обратимости патологических изменений сердечной мышцы (Беленков Ю.Н. с соавт., 1997; Сидоренко Б.А. с соавт., 1998; Мареев В.Ю. с соавт., 2003; Weber К.Т., 1997; Mancia G. et al., 2000). Многие исследователи пытались дать ответ на вопрос, что делает сердце наиболее уязвимым в условиях высокого артериального давления (АД), какие самые ранние проявления патологического процесса развиваются в миокарде в условиях гипертонии, которые, в конечном счете приводят к осложнениям, не поддающимся радикальному лечению (Алмазов В.А. с соавт., 2000; Карпов Ю.А., 2003; Шарандак А.П. с соавт., 2003; Kannel W., 1992; Schillaci G. et al., 2000).
Широкое использование эхокардиографического метода позволило выделить три типа ремоделирования левого желудочка (ЛЖ): концентрическую гипертрофию, эксцентрическую гипертрофию и концентрическую перестройку ЛЖ (Ganau F. et al., 1992; Ruszanak M. et al., 1992; Devereux R.B. et al., 1999). В качестве четвертого типа рассматриваемся нормальная геометрия ЛЖ. В ряде работ указывается на преобладание у больных АГ женщин концентрического типа гипертрофии левого желудочка, с которым связывается худший прогноз в отношении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Алексеева Н.П. с соавт., 2003; Koren M.J. et al., 1991). При концентрической перестройке ЛЖ риск развития осложнений не высокий (Aronow W.S. et al., 1988).
Частота обнаружения гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) среди больных АГ колеблется в весьма широких пределах в зависимости от тяжести и длительности АГ.
В работе Gottdiener J. и соавт. (1994) частота ГЛЖ при использовании Фремингемского критерия (масса миокарда левого желудочка индексированная к росту) составила 64%, и 46% - при использовании Корнельского критерия (масса миокарда левого желудочка, индексированная к площади поверхности тела). Данные о распространенности ГЛЖ при АГ были получены также Lopez-Sendon J. и соавт. (1996) при обследовании испанской популяции. Они обследовали с помощью эхокардиографического метода 1342 больных АГ в возрасте от 30 до 79 лет и ГЛЖ обнаружили в 60,4% случаев. Частота обнаружения ГЛЖ зависит от пола и возраста больных. Отмечена положительная корреляция индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) с возрастом, массой тела и уровнем систолического АД. Не было выявлено взаимосвязи между ММЛЖ и уровнем диастолического АД или длительностью артериальной гипертонии (Преображенский Д.В. с соавт., 2003).
Mancia G. и соавт. (2002) изучили распространенность ГЛЖ более, чем у 2000 жителей Милана (Италия). ГЛЖ по эхокардиографическим критериям была обнаружена у 4% лиц с нормальным АД и у 14% больных с нелеченной АГ. Частота обнаружения ГЛЖ у больных АГ в значительной мере зависела от эффективности антигипертензивной терапии. Среди леченных больных ГЛЖ обнаруживалась у 29% лиц с неконтролируемой артериальной" гипертонией и лишь у 19% больных с контролируемой гипертонией (АД ниже 140/90ммрт.ст.).
Сердце - это один из главных органов-мишеней при артериальной гипертонии. Увеличение толщины стенок и изменение объема полосIII левого желудочка, которые могут сопровождать гипертонию, отчасти имеют компенсаторное значение; в условиях постоянно повышенной постнагрузки такое сердце способно лучше поддерживать адекватный сердечный выброс (Первый доклад экспертов Научного общества РФ, 2000), однако при дальнейшем прогрессировании структурных изменений в миокарде гипертрофия левого желудочка становится не адаптивным, а патологическим процессом, самостоятельным и независимым фактором риска развития сердечно сосудистых осложнений: внезапной смерти, инфаркта миокарда, инсульта. Зачастую ГЛЖ - это первый этап в развитии застойной сердечной недостаточности, нарушений ритма и ишемической болезни сердца у больных артериальной гипертонией (Шляхто Е.В. с соавт., 1999; Ольбинская Л.И. с соавт., 2002; Громнацкий Н.И. с соавт., 2002; Карпов Ю.А., 2003; Levy D. et al., 1988, 1990; Kannel W.B., 1991; Mensah G. et al., 1993; Simone G., et al., 1997) и в общей популяции (Levy D. et al., 1990; Devereux R., 2000).
По данным Корнельского и Фремингемского исследований при наличии ГЛЖ риск смертельных и несмертельных осложнений повышается в 2-4 раза независимо от возраста, пола и других факторов риска (Levy D. et al., 1990; Koren M.J. et al., 1991). Регресс ГЛЖ на фоне лечения АГ сопровождается уменьшением частоты развития сердечно- сосудистых осложнений на 50% и более (Нестеров Ю.И. с соавт., 2001; Мазур Н.А., 2003; Koren M.J. et al., 1991; Muiesan M. et al., 1995), поэтому в настоящее время требования .к антигипертензивной терапии включают не только снижение АД до нормального уровня, но и обеспечение протективного действия на органы-мишени.
В 2001 году был проведен мета-анализ 24 крупных исследований, опубликованных в 1960-2000годы, в которые было включено 48545 пациентов. В данных исследованиях прослеживалась связь между ЭКГ- или ЭхоКГ- признаками гипертрофии ЛЖ, заболеваемостью при сердечно-. сосудистой патологии. Распространенность гипертрофии ЛЖ была выше по данным ЭхоКГ. У женщин с гипертрофией ЛЖ прослеживалась тенденция .к более неблагоприятному прогнозу. Эта тенденция была устойчива в различных популяциях и этнических группах (Васюк Ю.А., 2003).
Возможность обратного развития гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертонии
Вопросу обратимости изменений, возникающих в миокарде вследствие гипертрофии, было посвящено множество экспериментальных исследований. Было показано, что при снятии чрезмерной нагрузки давлением или объемом в гипертрофированном миокарде происходит быстрое обратное развитие изменений, вызванных гипертрофией. После коррекции экспериментальной или клинической гемодинамической перегрузки сердца происходит полная регрессия гипертрофических изменений в миокарде желудочков, однако сократимость обычно полностью не восстанавливается. Последнее может быть связано с тем, что изменения, происходящие в соединительной ткани, по-видимому, не регрессируют так же легко, как изменения массы миокарда. Возможно, при гипертрофии происходят некоторые необратимые биохимические и структурные изменения (Розенштраух Л.В., 1988).
Ross J.Jr. с соавт. (1976) в экспериментальной работе вызывали констрикцию аорты живой собаки. Через несколько недель левый желудочек уже был гипертрофирован.
В клинических наблюдениях длительная тренировка бегом вызывает умеренное увеличении ММЛЖ. Бег на длинные дистанции или плаванье вызывают увеличение объема левого желудочка и увеличение конечно-диастолического объема с меньшим утолщением стенки. Тяжелая атлетика или борьба приводят к повышению давления в сердце и возникает утолщение стенки. Когда тренировки прекращаются обе формы гипертрофии исчезают (BraunwaldE. etal.,2001).
Чтобы судить об обратном развитии болезни, следует иметь обьективные критерии; наряду с изменением уровня АД должны учитываться функционально-анатомические изменения органов, вовлеченных в процесс при АГ (Шхвацабая И.К., 1988). Критерием развития АГ и адекватности антигипертензивной терапии может стать динамика состояния гипертрофированного сердца: регрессия или прогрессирование ГЛЖ.
Механизмы обратного развития ГЛЖ являются сложными. Например, не имеет значения полная регрессия гипертрофированных миоїщтов, в то время как фиброзная ткань остается в миокарде. Функциональный результат, этих изменений может быть даже хуже. Есть мнение, что любой непропорциональный рост между миоцитами и немиоцитарными клетками приводит к неправильному функционированию миокарда (Christian G.B., 1994; Shmeider R.E. et al., 2000).
В связи с важным прогностическим значением ГЛЖ необходима ее своевременная диагностика. Радиологи, визуализируя и измеряя толщину стенок и полостей сердца, имеют возможность рассчитать массу миокарда. На основе расчетных значений ММЛЖ делается заключения о наличии или отсутствии ГЛЖ, что чрезвычайно важно для клинициста с позиций стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений. Однако нормальные значения ММЛЖ при ее расчете разными методами широко варьируют, создавая определенные проблемы в интерпретации получаемых данных.
Патоморфологи понимают под ГЛЖ явное увеличение мышечной массы ЛЖ. На практике, говоря о ММЛЖ, имеют в виду массу как свободной стенки ЛЖ, так и межжелудочковой перегородки. В норме общий вес желудочков обычно не превышает 250г. О ГЛЖ говорят, когда общий вес свободной стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки превышает 225г или, по мнению других авторов, 215г (Jones R., 1953; Devereux R.B. et al., 1977, 1994; Person A.P. et al., 1991).
Степень увеличения риска развития сердечно-сосудистых осложнений при наличии электрокардиографических критериев (ЭКГ) -признаков ГЛЖ по данным Фремингемского исследования возрастает: при ишемической болезни сердца - в 3-5 раз, инфаркте миокарда - в 2-5 раз, стенокардии - в1-6 раз, инсульте - в 6 -10 раз, хронической сердечной недостаточности -в 6-17 раз, при всех сердечно- сосудистых заболеваниях - в 4-8 раз.
При эхокардиографии измеряют толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Наличие гипертрофии стенок левого желудочка регистрируют, если толщина межжелудочков.ой перегородки и / или задней стенки левого желудочка превышает 1,1 см (Levy D. et al., 1988). Более точным признаком ГЛЖ является увеличенная ММЛЖ, которая, как правило, рассчитывается по формуле, предложенной Devereux R. HReichekN. (1977).
Информативность ЭКГ критериев ГЛЖ неоднократно оценивалась в сопоставлении с данным аутопсии и результатами эхокардиографии (Levy D. et al., 1990). По результатам этих сопоставлений принято считать, что ЭКГ критерии ГЛЖ отличаются высокой специфичностью (95-100%) и небольшой чувствительностью (11-54%).
Эхокардиография (Эхо-КГ) - примерно в 2-10 раз более чувствительный метод диагностики ГЛЖ, чем ЭКГ. При сопоставлении данных аутопсии и результатов эхокардиографии выявлена тесная корреляция между ними, однако, верхняя граница нормальных значений ММЛЖ при аутопсии выше, чем при эхокардиографии.
Общепринятых эхокардиографических критериев диагностики ГЛЖ не существует. ММЛЖ, рассчитываемая по формуле Devereux R.B. et al. (1986) обычно индексируется к площади поверхности тела, причем, по данным литературы, о гипертрофии говорят, если значения индекса ММЛЖ превышают 134 г/м у мужчин и 110 г/м у женщин.
Общая характеристика участников исследования
Исследование структурно-функционального состояния миокарда проводилось методом эхокардиографии и допплерэхокардиографии па аппарате «Acuson-128» (США) в М- модальном и двухмерном режимах, в стандартных эхокардиографических позициях. Толщина стенок и размеры полости левого желудочка определялись из парастерналыюй позиции длинной оси левого желудочка, в М-режиме при ультразвуковом луче, параллельном короткой оси левого желудочка. Для оценки центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда по формуле Teichholtz L. Определялись: ударный объемы ( УО, в мл) и минутный объем. (МО, в л/мин), фракция выброса (ФВ, %), конечно-диастолический, конечно-систолический размеры левого желудочка (КДР, см; КСР, см), конечно-диастолический и конечно-систолический объемы левого желудочка (КДО, мл; КСО, мл). Измерялись толщина межжелудочковой перегородки (МЖП, см) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ, см). Масса миокарда левого желудочка рассчитывалась по формуле "Пенн-куб"(Оеуегеих R. et al., 1977): 1,04-плотность миокарда (в г/см3) и 13,6-фактор исправления на граммы. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывался по формуле: ММЛЖ /площадь поверхности тела. ММЛЖ считалась нормальной при ее значении менее 215 г (Шляхто Е.В. с соавт., 1999), ИММЛЖ - менее 110 r/M2(Devereux R. et al., 1984). Относительная толщина стенок (ОТС) ЛЖ определяется-отношением толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) к поперечному размеру полости ЛЖ в конце диастолы (конечно-диастолическому размеру). Этот показатель рассчитывается по формуле: ОТС= (МЖП+ЗСЛЖ)/ КДР Оценку диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) проводили с помощью импульсной допплер-эхокардиографии с апикальным доступом в 4- камерном сечении сердца с положением контрольного объема па уровне концов створок митрального клапана. Время изоволюмического расслабления (ВИР) было не менее 65 мсек. По характеру трансмитралыюго протока определяли следующие параметры диастолической функции левого желудочка: максимальная скорость кровотока в период раннего наполнения ЛЖ (Е, м/сек) и максимальная скорость кровотока в период позднего наполнения ЛЖ за счет систолы предсердий (А, м/сек). За основу взят показатель их отношения Е/А. Исследование ДФЛЖ проводилось в состоянии покоя. Расчеты показателей систолической функции ЛЖ проводились по среднеарифметической сумме трех последовательных измерений. В большом числе наблюдений (Gyton А.С. et al., 1996; Durham N.C. et al., 2002; Mark Greener, 2002) показно, что величина пульсового давления (ПД) в значительно большей степени, чем среднее АД, САД и ДАД, связана с развитием фатальных кардиальных событий. Поэтому нами рассчитывается также показатель АИММЛЖ/А ПД. Холодовая проба проводилась путем погружения кисти правой руки в воду с кусочками льда на 1 минуту. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «Statistica 5.5». Базовыми условиями при проведении статистического анализа были положены: 1. Уровень достоверности во всех исследованиях был заранее определен при а=0,05, что рекомендовано в основных биометрических руководствах. 2. Предварительным условием всех статистических исследований было определение соответствия анализируемых данных закону нормального распределения. В соответствии с полученными результатами нами применялись параметрические -и непараметрические критерии. 3. В случае отсутствия данных при многомерном анализе ниши в вариационных рядах заменялись средними значениями, а не приводились к нулю. 4. В многомерных анализах, учитывающих силу связи, нами учитывались не величина силы связи, а значение р - уровней менее 0,05. Тем самым нами был снят вопрос о достоверности полученных результатов математического анализа и определено количество наблюдений в рандомизированных группах.
Динамика массы миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертоней при эффективной антигипертензивной терапии метопрололом, небивололом, амлодипином
По результатам лечения больные АГ были разделены на две группы: в первую группу вошли больные, у которых было достигнуто снижение ИММЛЖ на 10% и более, вторую группу составили больные, у которых, несмотря на достижение целевого уровня АД, изменения массы миокарда ЛЖ не произошло. Как следует из представленных в таблице 1 данные, значимых различий в массе миокарда ЛЖ до начала лечения между этими группами не было. достоверные различия но сравнению с исходными данными (р 0,05) У больных АГ при достижении целевого уровня АД через месяц лечения, ИММЛЖ претерпевал различные изменения: у одних больных ИММЛЖ снижался значительно, у других больных масса миокарда оставалась неизменной, у третьих же, несмотря на достижение целевого АД, масса миокарда продолжала нарастать. В таблице 2 показано, как под влиянием препаратов после 30-дневного их приема, при контролируемом 56 нормальном АД, на протяжении месяца изменялся ИММЛЖ. Увеличение ИММЛЖ зарегистрировано всего в нескольких случаях (при лечении метопрололом ИММЛЖ увеличилась на 10% и более у 2-х больных, при лечении небивололом у 3-х больных и у 1-ого больного при лечении амлодипином). Так, под влиянием амлодипина уменьшение ИММЛЖ на 10% и более отмечено в 51,5%) случаев, не изменился ИММЛЖ в 44,6%). Небиволол и метопролол снижали ИММЛЖ в 46,2% и 41,7%) случаев соответственно. На возможность обратного развития гипертрофии миокарда уже через 3-4 недели эффективного лечения указывают и другие авторы (Frohlich E.D. et al., 1992; Aristizabal D. et al., 1997). Анализ данных позволяет говорить о том, что критерием оптимальной антигипертензивнои терапии служит не только достижение целевого АД, но и динамика состояния гипертрофированного сердца: регрессия, прогрессирование ГЛЖ или же промежуточный вариант, когда, несмотря на длительную нормализацию АД, изменений ИММЛЖ не происходит. Тщательный контроль за АД в течении месяца и более длительного срока (2 и 6 месяцев) и контроль за массой гипертрофированного сердца, позволили многим авторам сделать вывод о том, что у части больных несмотря на достижение целевого АД регрессия ГЛЖ не происходит (Сидоренко Г.И., 2003; Мартынов А.И. с соавт., 2000; Frishman W. et al., 1989; Drayer J.I.M. et al., 1983; Dahlof B. et al., 1995). Терапия р-блокаторами по данным Юренева А.П. с соавт. (1994) вызывала регрессию ГЛЖ приблизительно в 50% случаев при АГ. Известно, что наличие ГЛЖ сопряжено с неоспоримым увеличением риска внезапной смерти, инфаркта, инсульта, синдрома сердечной недостаточности (Карпов Ю.А., 2003; Громнацкий Н.И. с соавт., 2002; Brilla CG., 1985;CoviG.etal., 1996). достоверные различия по сравнению в целом по группе (р 0,05) Представленные в таблице 3 данные показали что в целом по группе, несмотря на одинаковый антигипертензивной эффект метопролола, небиволола и амлодипина, степень регрессии ГЛЖ выражена по-разному. Так, например, показатель отношения изменения ИММЛЖ к изменению пульсового давления (ДИММЛЖ/ДПД) в целом по группе под влиянием амлодипина был равен 0,60 г/м /мм рт.ст., под влиянием метопролола 0,18г/м2/мм рт.ст. Исследовалось также отношение ДИММЛЖ к ДСАД и ДИММЛЖ к ДДАД, АИММЛЖ к ДАДср., однако наиболее информативным оказался показатель ДИММЛЖ к ДПД.
