Введение к работе
Актуальность проблемы. Систолическая дисфункция левого желудочка является одним из главенствующих патогенетических механизмов в развитии и прогрессировании как хронической, так и острой сердечной недостаточности. Этиология СН многообразна. Однако в развитых странах мира наиболее важными и частыми причинами ХСН являются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, клапанные пороки сердца. Названные болезни вместе составляют около 70% всех случаев СН (Gheorghiade М. et al., 1998).
В настоящее время сформировалась концепция патогенетической терапии ХСН. Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности, в первой декаде XXI века строятся на основе "медицины доказательств". Основными лекарственными средствами для лечения ХСН являются: ингибиторы АПФ, р-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к альдостерону, диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов к All. Лекарственные препараты применяются в различных комбинациях в зависимости от клинической ситуации. Систолическая дисфункция левого желудочка сопровождается высокой заболеваемостью и смертностью даже на фоне оптимальной фармакотерапии.
Прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью в значительной мере зависит от состояния систолической функции левого желудочка: чем ниже фракция выброса, тем хуже прогноз. В исследовании V-HeFT I (Vasodilator Heart Failure I) показано, что при нормальной фракции выброса левого желудочка ежегодная смертность больных с хронической сердечной недостаточностью составляет 8%, при низкой фракции выброса — 19% (Cohn JN. et al., 1986).
Большое прогностическое значение имеет также повышение содержания в крови мозгового натрийуретического пептида. Установлено, что плазменный уровень N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) коррелирует с выраженностью как систолической, так и диастолической сердечной недостаточности. Повышенный уровень этого гормона в крови больных с ХСН является независимым индикатором степени ее тяжести и смертности, причем выживаемость большая при менее высоком уровне натрийуретического пептида в крови (Rosenberg J. et al., 2009).
Несмотря на то, что тест на содержание NT-proBNP уже сейчас повсеместно используются в отделениях неотложной помощи для диагностики СН, до сих пор не достаточно чётко определены диагностические значения уровня этого гормона (то есть уровня, позволяющего поставить диагноз СН). Для практических целей используется понятие «точки разделения» ("cut point" или "cut off), устанавливаемые на основании клинических данных и с учетом всех возможных методических расхождений. Следует отметить, что между общепринятыми нижними и верхними пределами точки разделения нормы и патологии находится зона
неопределенных значений, так называемая "серая зона" - в этом интервале показатели NT-proBNP не позволяют ни отвергнуть, ни подтвердить диагноз.
В работах некоторых авторов изучены изменения значений NT-proBNP у пациентов с СН и показаны колебания пептида даже на фоне стабильного течения СН [229]. По данным некоторых авторов колебания уровня NT-proBNP у больных со стабильным течение ХСН в среднем в течение года составляли 30% (в диапазоне от 0 до 111%) (Schou М. et al., 2007). Таким образом, учитывая существующие колебания в уровнях NT-proBNP, предлагается увеличение уровня пептида на 50% по сравнению с исходным расценивать как декомпенсацию ХСН, что требует коррекции терапии. Увеличение уровня пептида на 25-50% может быть отражением декомпенсации ХСН, но решающее значение в таком случае приобретает клиническая картина, а колебания уровня пептида в пределах 25% могут быть результатом физиологических изменений (Maisel A. et al., 2008).
Проводимые в последние годы исследования показывают, что многие лекарственные средства способны снижать плазменный пул нейрогуморальных медиаторов, играющих значительную роль в патогенезе сердечной недостаточности, в частности NT-proBNP, что коррелирует с клиническим состоянием больных (Бугримова М.А. с соавт., 2006; Cleland JG. et al., 2003; Jourdain P. et al., 2007; Maisel A. et al., 2001). Учитывая этот факт, в некоторых исследования предлагается контролировать уровень NT-proBNP в качестве маркера эффективности патогенетической терапии СН (Jourdain P. et al., 2007; Troughton RW. et al., 2000; Cleland JG. et al., 2009; Pfisterer M. et al., 2009). В тоже время прогностическое значение изменения плазменных концентраций NT-proBNP на фоне терапии остаётся изученным не до конца.
В различных исследованиях за "целевые" уровни NT-proBNP, которые достигались в ходе терапии, принимались разные значения. Таким образом, не определены оптимальные "целевые" уровни NT-proBNP, которые позволят улучшить результаты лечения и которых следует достигать в ходе патогенетической терапии. Кроме того, продолжают изучаться и частота определения натрийуретических пептидов в мониторинге больных с сердечной недостаточностью. В то же время следует отметить, что возможность контроля избранной терапевтической стратегии при использовании биомаркеров является весьма многообещающей.
Цель исследования: в процессе однолетнего проспективного наблюдения изучить прогностическое значение изменений уровня NT-proBNP у больных с систолической дисфункцией левого желудочка на фоне проводимой терапии.
Задачи исследования. 1. У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%) изучить содержание в плазме крови N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP).
-
Оценить динамику плазменных концентраций NT-proBNP у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%) на фоне проводимой комплексной патогенетической терапии.
-
Оценить корреляцию клинического эффекта лечения с динамикой NT-proBNP на фоне проводимой патогенетической терапии у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%).
-
В условиях однолетнего проспективного наблюдения больных с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%) оценить значение изменений NT-proBNP на фоне проводимой терапии в прогнозировании сердечно — сосудистых осложнений у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (случаев смерти в связи с декомпенсацией ХСН, незапланированных госпитализации в связи с прогрессированием симптомов сердечной недостаточности и наступления комбинированной "конечной точки").
Научная новизна. Впервые с использованием лабораторных показателей активации натрийуретической системы — N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида в условиях однолетнего проспективного динамического наблюдения было проведено изучение прогностической и диагностической роли динамических изменений этого медиатора на фоне проводимой терапии у больных с систолической дисфункцией левого желудочка. Установлено, что повышение плазменного уровня NT-proBNP более чем на 15% от исходного даже на фоне клинических признаков улучшения при лечении ХСН является неблагоприятным прогностическим признаком в плане развития декомпенсации сердечной недостаточности, увеличивая относительный риск развития таковой в 3 раза в течение года наблюдения. Выявлено, что повышение плазменного уровня NT-proBNP на 50% и более от исходного ассоциировалось с ухудшением прогноза.
Практическая значимость работы. Продемонстрировано клиническое значение исследования уровня NT-proBNP в оценке выраженности ХСН и долгосрочного прогноза у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%). Показано, что определение плазменного уровня NT-proBNP существенно расширяет имеющиеся возможности диагностики, оценки тяжести ХСН, прогнозирования отдаленных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерти, декомпенсации ХСН). Определено прогностическое значение изменений плазменных концентраций NT-proBNP на фоне проводимой терапии у больных с систолической дисфункцией левого желудочка. Показана возможность использования терапевтической стратегии мониторирования уровня NT-proBNP с применением экспресс-метода определения у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%) на амбулаторном этапе с целью снижения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в этой группе больных.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Определение плазменных уровней NT-proBNP в динамике на фоне терапии позволяет прогнозировать риск развития неблагоприятных сердечно-
сосудистых событий у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%).
-
Содержание NT-proBNP в плазме крови коррелирует со степенью функциональных нарушений системы кровообращения и тяжестью проявлений сердечной недостаточности у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%).
-
Мониторирование плазменной концентрации NT-proBNP в амбулаторной практике с помощью полуколичественного метода определения уровня NT-proBNP в крови больных с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%) позволяет при необходимости оптимизировать проводимую фармакологическую терапии.
Внедрение. Результаты работы внедрены в практику кардиологических отделений №1 и №2 Областного кардиологического диспансера Государственного лечебно-профилактического учреждения «Тюменская областная клиническая больница» (625023, г. Тюмень, ул. Котовского, 55), Тюменского отдела Южно-Уральского научного цента РАМН (625000, г. Тюмень, ул. 4-й км. Червишевского тракта, 7), используются в преподавании на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).
Публикации. Материалы исследования опубликованы в 11 научных работах, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале.
Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на XV и XVII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2010 гг.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009, 2010 гг.), ежегодных конгрессах общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008, 2009 гг.), IV съезде кардиологов Уральского федерального округа (Ханты-Мансийск, 2009 г.), конгрессе терапевтов «Урал - 2009» (Тюмень, 2009 г.), 42-й и 43-й Всероссийских научных конференциях с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2008, 2009 гг.), IV национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009 г), ежегодной конференции молодых ученых ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» (Тюмень, 2009 г.).
Апробация работы состоялась 22 сентября 2010 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 46
отечественных и 187 зарубежных источников. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 10 рисунков.
