Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения хронического декомпенсированного тонзиллита в современных условиях (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология, факторы развития и классификация хронического тонзиллита 11
1.2. Диагностика хронического декомпенсированного тонзиллита 25
1.3. Показания и противопоказания к хирургическому лечению хронического декомпенсированного тонзиллита 30
1.4. Применение лазерной хирургии в лечении хронического декомпенсированного тонзиллита 36
Глава II. Материал и методики исследования и лечения 45
2.1. Общая характеристика обследованных больных 45
2.2. Общеклинические методики исследования 48
2.3. Специальные методики исследования 50
2.3.1. Определение функциональной активности нёбных миндалин 50
2.3.2. Определение функционального резерва нёбных миндалин . 52
2.4. Техника выполнения традиционной тонзиллэктомии 53
2.5. Методика лазерного удаления нёбных миндалин 54
2.5.1. Техническая характеристика СОг лазера «Sharplan» 54
2.5.2. Выбор параметров лазерного воздействия при удалении нёбных миндалин 57
2.5.3. Техника выполнения лазерной тонзиллэктомии 59
2.6. Статистические методы обработки полученных в исследовании результатов 67
Глава III. Результаты обследования больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом и лиц контрольной группы 69
3.1. Результаты обследования больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом 69
3.1.1. Особенности жалоб и анамнестических данных у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом 69
3.1.2. Особенности результатов обследования больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом
3.1.3. Особенности клинических симптомов и синдромов со стороны внутренних органов у больных хроническим некомпенсированным тонзиллитом 75
3.2. Результаты исследования функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин 77
3.2.1. Результаты исследования функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин у лиц контрольной группы 78
3.2.2. Результаты исследования функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом 80
Глава IV. Результаты хирургического лечения больных хюничеоо дексь пшсзфованньм тонзиллитом 82
4.1. Результаты традиционной тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к операции 82
4.2. Результаты лазерной тонзиллэктомии у больньк хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к операции 91
4.3. Сравнительная характеристика результатов традиционной и лазерной тонзиллэктомии у больньк хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к операции 100
4.4. Результаты лазерной тонзиллэктомии у больньк хроническим декомпенсированным тонзиллитом, имеющих относительные и абсолютные противопоказания к традиционной тонзиллэктомии 110
Заключение 126
Выводы 134
Практические реко ндации 135
Список литературы 137
- Показания и противопоказания к хирургическому лечению хронического декомпенсированного тонзиллита
- Определение функционального резерва нёбных миндалин
- Особенности результатов обследования больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом
- Результаты лазерной тонзиллэктомии у больньк хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к операции
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Хронический тонзиллит занимает одно из первых мест среди ЛОР заболеваний. Несмотря на достижения современной медицины, удельный вес хронического тонзиллита не снижается (Гофман В.Р. с соавт., 1984; Ревской Ю.К., 1984; Плужников М.С. с соавт., 2002; Хасанов С.А. с соавт., 2006). По данным Е.В. Лихачёва с соавт., 1999, широкая распространённость хронического тонзиллита среди всех групп населения не зависит от возраста. В настоящее время не наблюдается тенденций к снижению показателей заболеваемости хроническим тонзиллитом (Тихонова И.В. с соавт., 2011; Пальчун В.Т., 2011). Хронический тонзиллит является самым распространённым заболеванием из всех возможных вариантов тонзиллярной патологии. При этом проблемы, обусловленные этим заболеванием, вынуждены решать не только оториноларингологи, но и специалисты других специальностей (Преображенский Б.С., 1954, 1964, 1970; Солдатов И.Б., 1975, 1997; Портенко Е.Г., 2011).
Приводимые в литературе данные о распространённости и частоте выявляемости больных хроническим тонзиллитом отличаются значительным разнообразием, а диапазон колебаний показателей заболеваемости им весьма широк, что по мнению А.В. Черныша и В.Р. Гофмана, 2001, обусловлено нежеланием больных обращаться к специалистам за медицинской помощью в период ремиссий заболевания или при отсутствии осложнений его течения. Также следует отметить очевидный факт крайне редкой первичной диагностики хронического тонзиллита в период его ремиссии (Портенко Г.М. с соавт., 2004, 2006, 2011; Портенко Е.Г., 2011). Вместе с тем, диагноз «хронический тонзиллит» нередко устанавливается на основании обследования больных, обратившихся впервые к врачу по поводу разнообразных «соматических» осложнений этого заболевания (Гофман В.Р. с соавт., 1998; Крюков А.И. с соавт., 2001; Lomidze L.S. et al., 2001; Григорьев В.П. с соавт., 2002; Иволгин А.Ф. с соавт., 2003; Говорун М.И. с соавт., 2006).
Выполнение тонзиллэктомии для подавляющего числа больных хроническим тонзиллитом является методом выбора, который при наличии показаний и с учётом клинической формы течения заболевания и целого ряда других факторов нередко дополняется другими методами терапии. Однако, следует признать, что у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом до настоящего времени наиболее эффективным, а, нередко, и единственным методом лечения остаётся выполнение тонзиллэктомии (Тёмкин Я.С., 1954; Солдатов И.Б., 1979; Арзамазов С.Г. с соавт., 2011; Белякова А.А. с соавт., 2011). В специализированных отделениях стационаров доля тонзиллэктомий достигает 40% от всех хирургических вмешательств (Фейгин Г.А. с соавт., 1989; Hopkins С. et al., 2003; Старосветский А.Б., 2005; Портенко Е.Г. с соавт., 2011).
Вместе с тем, следует признать, что до настоящего времени тонзиллэктомия
остаётся далеко не безопасным хирургическим вмешательством и сопровождается
различными осложнениями как в процессе выполнения операции, так и в пред-, а
главное, в послеоперационном периодах, что обусловливает выполнение этого хирургического вмешательства в условиях стационара. Наиболее грозным и частым осложнением тонзиллэктомии остаётся кровотечение, возникающее у всех больных во время операции, а у 1,5 – 13% из них продолжающееся в послеоперационном периоде (Преображенский Б.С., 1954; Тимошенский В.И., 1965; Ying M.D. et al.,1988; Murty G.E. et al., 1990; Peterson J. et al., 2004; Lee M.S. et al., 2004; R. Giger, 2005; Hofman R. et al., 2005; Windfuhr J.P. et al., 2005; Zielnik-Jurkiewicz B., 2005 и др.).
Безусловно, тяжесть такого осложнения как кровотечение, обусловлена в первую очередь объёмом кровопотери и возможностью её адекватного восполнения. Однако, согласно общепринятому мнению, любое значимое кровотечение всегда негативно отражается на состоянии всего организма больного в целом и осложняет течение послеоперационного периода, а нередко, требует длительной реабилитации (Pratt L.W., 1979; Костерева И.А., 2001; Windfuhr J.P. et al., 2002; OLeary S. et al., 2005). Высокая вероятность возникновения осложнений и, прежде всего, кровотечения, интенсивность которого всегда представляет реальную угрозу для жизни пациента не только во время операции, но и в послеоперационном периоде, делает крайне необходимым активный поиск, разработку и внедрение в практику новых методов оперирования больных хроническим тонзиллитом, обеспечивающих безопасное выполнение тонзиллэктомии и течение послеоперационного периода, максимально сокращая его длительность.
Одним из направлений поиска решений проблемы эффективной профилактики возникновения кровотечения в процессе тонзиллэктомии и послеоперационного течения после неё представляется внедрение в качестве хирургического инструмента высокоэнергетического лазерного излучения, в качестве источника которого до последнего времени могли применяться лишь два оптических квантовых генератора: газовая лазерная установка, где активным элементом излучения является углекислый газ, и твёрдотельная установка, где активным веществом является искусственно выращенный кристалл – гранат с алюмо-иттриево-неодимовыми присадками.
Перспективность этого направления хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом косвенно подтверждается активной разработкой принципиально новых лазерных аппаратов, обусловливающих ещё более успешное внедрение лазерных технологий в ЛОР практику.
За последние 15 – 20 лет в нашей стране всё чаще стали появляться публикации, посвящённые анализу результатов лазерной тонзиллэктомии, а также вопросам отбора и подготовки больных к данному виду хирургического вмешательства, технике выполнения конкретных этапов операции, особенностям ведения больных в послеоперационном периоде и другим различным аспектам использования лазерного излучения в хирургии нёбных миндалин.
Однако, данные публикации основаны на сравнительно небольшом числе
клинических наблюдений, не систематизированы, а выводы, сделанные на основе представляемого анализа, нередко противоречивы и неубедительны.
Кроме того, многие этапы лазерного хирургического вмешательства у больных хроническим тонзиллитом в указанных публикациях вообще остаются неосвещёнными, что весьма затрудняет оценку этой технологии оперирования и, тем более, внедрение её в повседневную практику. Всё вышеуказанное явилось основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, оперированных излучением углекислотного лазера.
Достижение поставленной цели предполагает последовательное выполнение следующих задач:
-
Разработка технологии лазерной тонзиллэктомии с применением излучения углекислотного лазера у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом;
-
Определение характера и частоты транс- и послеоперационных осложнений лазерной тонзиллэктомии с применением углекислотного лазера и проведение сравнительного анализа с таковыми у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, перенёсших традиционную тонзиллэктомию;
-
Разработка мер профилактики транс- и послеоперационных осложнений лазерной тонзиллэктомии с применением углекислотного лазера и оценка их эффективности;
-
Установление показаний и противопоказаний для выполнения лазерной тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом;
-
Проведение сравнительной клинико-социальной оценки результатов традиционной и лазерной тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом.
Научная новизна и теоретическая значимость
В результате проведённого диссертационного исследования было установлено следующее:
1. Хирургическое удаление нёбных миндалин у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом следует признать непоказанным при наличии нормальной или незначительно угнетённой функциональной активности и сохранённом функциональном резерве нёбных миндалин;
2. Рациональность и адекватность выбора параметров используемого лазерного излучения (мощность, время экспозиции, площадь воздействия и др.) обеспечивает эффективность и безопасность выполнения лазерного разреза слизистой оболочки нёбных миндалин, отсепаровки лимфоидной ткани и коагуляции подлежащих кровеносных сосудов, что в целом и делает лазерную тонзиллэктомию атравматичной и безболезненной операцией, а течение послеоперационного и реабилитационного периодов после её выполнения минимально коротким.
3. Применение излучения углекислотного лазера при тонзиллэктомии обеспечивает эффективный гемостаз и профилактику возникновения кровотечения в послеоперационном периоде, оптимальную репарацию слизистой оболочки в области лазерного удаления лимфоидной ткани и короткий безболевой послеоперационный период.
4. Сравнительная оценка эффективности традиционной и лазерной тонзиллэктомии позволяет утверждать о несомненной целесообразности и преимуществах последней при выборе хирургического лечения больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом.
Практическая значимость
В результате проведённого диссертационного исследования разработаны и предложены для повседневной клинической практики показания к проведению лазерной тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, подробно изучены и предложены к использованию все этапы практического проведения лазерного хирургического вмешательства, обоснованы применяемые при этом параметры лазерного излучения, показаны преимущества течения послеоперационного и реабилитационного периодов у больных после лазерной тонзиллэктомии.
Представленные результаты диссертационного исследования свидетельствуют о клинических, организационных и экономических преимуществах лазерной тонзиллэктомии при лечении больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом.
Применение лазерной тонзиллэктомии позволяет предотвратить интра- и послеоперационные осложнения, отказаться от проведения в послеоперационном периоде антибактериальной и гемостатической терапии, выполнять операцию амбулаторно или в условиях дневного стационара, уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде, сократить период заживления раны и нетрудоспособности пациента.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Применение углекислотного лазерного излучения для осуществления тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом является менее травматичным, безболезненным и безопасным хирургическим вмешательством, которое возможно осуществлять в амбулаторных условиях, и, в целом, имеет несомненные преимущества перед традиционной тонзиллэктомией.
-
При наличии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом относительных и, даже, абсолютных противопоказаний к выполнению традиционной тонзиллэктомии, следует считать показанным выполнение лазерной тонзиллэктомии.
Реализация результатов работы
Положения и выводы, сделанные в диссертационной работе на основании всестороннего анализа полученных результатов обследования, лазерного хирургического лечения больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом и наблюдения за ними в течение послеоперационного и реабилитационного периодов, используются в научной работе и учебном процессе преподавания ЛОР болезней на кафедре оториноларингологии и лечебной работе в клинике оториноларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, внедрены в практическую работу оториноларингологов Федерального государственного учреждения «1409 Военно-морской клинический госпиталь Балтийского флота» (ФГУ «1409 ВМКГ БФ»), медицинского центра (МЦ) «МедЭксперт» г. Калининграда.
Основные положения диссертационного исследования отражены в 10 научных работах, опубликованных в различных изданиях, и, в том числе, 3 из них - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации неоднократно обсуждались на заседаниях научного общества врачей оториноларингологов г. Калининграда (2009 – 2011 гг.), на научно-практических конференциях различного уровня, в том числе: VII международной научной конференции «Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы» (Донозология - 2011, Санкт-Петербург, 2011), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011), научно-практической конференции врачей «442 ОВКГ» МО РФ (Санкт-Петербург, 2011), X Российском Конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2011), пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012).
Личный вклад автора
Автор является инициатором поисковых исследований по улучшению результатов тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, оперированных излучением углекислотного лазера. Проведён анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Комплексно обследовано 198 пациентов. Операции выполнены 176 пациентам (с помощью лазера - 107). Доля личного участия автора в проведении исследований - 80%, в систематизации, анализе и обобщении материала - 100%.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвящённой обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 281 источник (201 - отечественных и 80 - зарубежных авторов) и приложений. Результаты исследований иллюстрированы 9 таблицами и 56 рисунками.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению хронического декомпенсированного тонзиллита
Местные факторы связаны с нарушением дренажной функции миндалин из-за сужения выводных отверстий лакун и их обсеменением бактериальной флорой. К ним относятся возрастные анатомические особенности строения миндалин, хирургические операции в глотке и травмы миндалин, сопровождающиеся рубцеванием их поверхности [16, 19, 20, 141, 142,144, 161, 180,263].
Б.С. Преображенский и Г.Н. Попова (1970) указывали, что различная флора становится вирулентной только под влиянием разнообразных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, которые, изменяя реактивность организма, снижают его сопротивляемость и тем самым обусловливают нарушение неконфликтного симбиоза организма с микробным агентом [136].
Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита являются анатомо-топографические и гистологические особенности нёбных миндалин, наличие условий вегетирования в их лакунах микрофлоры, нарушение биологических процессов и защитно-приспособительных механизмов в миндаликовой ткани [18, 35, 36, 163, 200]. Это выражается, в частности, в том, что в отличие от других миндалин лимфаденоидного кольца, в нёбных имеются глубокие щели-лакуны, которые пронизывают толщу паренхимы, ветвятся в ней; просветы их всегда содержат отторгнувшиеся эпителиальные клетки, лимфоциты и различного характера микрофлору [20, 95]. Часть зевных отверстий лакун прикрыта треугольной складкой Гиса, а часть сужена или закрыта рубцовой тканью после острых воспалений в глотке. Эти условия способствуют задержке дренирования лакун, что в свою очередь ведёт к активизации постоянно имеющейся в лакунах микрофлоры и множественных негативных процессов в них [38, 39].
Наиболее часто хронический тонзиллит начинается после ангины. При этом острое воспаление в тканях миндалин не претерпевает полного обратного развития, воспалительный процесс продолжается и переходит в хроническую форму. Иногда хронический тонзиллит начинается и без предшествующих ангин [22, 24, 49, 68, 121, 134, 135, 164]. Возникновению и развитию его часто способствуют постоянное аутоинфицирование из хронических очагов инфекции (кариозные зубы, хроническое воспаление в полости носа и околоносовых пазухах), бактериальная и тканевая местная и общая аутоаллергия, а также изменение общей реактивности организма, определяемое деятельностью центральных нервных механизмов управления патологическими реакциями [48, 66, 67, 87, 100, 153, 172]. В основе возникновения хронического тонзиллита лежат нарушения многих сложных механизмов в нёбных миндалинах: биохимических, биологических, иммунных и других, в результате чего страдают защитно-приспособительные механизмы миндаликовой ткани и, следовательно, снижается их устойчивость к инфекции, постоянно находящейся в тонзиллах [38, 186, 194].
Некоторые авторы указывают, что пусковым фактором в развитии хронического тонзиллита выступает возбудитель, обладающий сниженным потенциалом гноеродности, характеризующийся нивелированием антигенного стимула, выпадающий из адекватного иммунологического контроля из-за содержания в своей структуре мимикрирующих антигенов [17, 136, 174, 209, 215]. Благодаря этому в миндалинах идёт медленное замещение паренхимы миндалин соединительной тканью за счёт клеточно-волокнистой трансформации фибробластов, образование инкапсулированных очагов некроза и вовлечение в воспаление регионарных лимфатических узлов [8, 11, 71, 117, 168, 178, 271]. Одновременно секвестрированные антигены миндалин в очагах микронекроза и мимикрирующие антигены возбудителя индуцируют иммунопатологический фон, который проявляется формированием аутоиммунного патологического статуса [15, 31, 117, 136, 209,248, 271].
Несомненно, что в развитии хронического воспалительного процесса в нёбных миндалинах большую, если не ведущую, роль играет система иммунной защиты [45, 54, 55, 176, 181]. Можно утверждать, что непосредственное участие в иммунной защите принимают, во-первых, слизистая оболочка полости рта, миндалин, создающая механические барьеры на пути чужеродного антигена, и, во-вторых, разнообразные иммунологические активные гуморальные факторы [176]. Тем не менее, анализ данных литературы показывает, что работа иммунной системы при воспалительных процессах в организме изучена лишь в общих чертах, исследовано функционирование иммунной системы в норме, разработаны методология и техника лабораторного анализа иммунных компонентов, а также изучена клиническая характеристика изменений отдельных показателей иммунограммы при некоторых патологических процессах [113, 194, 195, 112]. Однако, что касается хронического тонзиллита, то здесь имеется масса неясных вопросов патогенеза этого заболевания с точки зрения функционирования иммунной системы. Чрезвычайно широкая распространённость дефектов систем иммунитета в клинике различных заболеваний, а также зависимость возникновения, течения и исходов многих из них от состояния иммунного статуса, позволяет предположить определённое неблагополучие в иммунной защите и при хроническом тонзиллите [3, 5, 7, 12, 20,26,37,38, 39, 50, 54,98,122, 146, 187, 188, 196, 281].
Как следует из данных, приведённых ранее, в настоящее время становится всё более очевидным тот факт, что нёбные миндалины являются одним из образований лимфоидной системы, активно участвующих в осуществлении реакций иммунитета. В связи с этим, особую актуальность приобретает вопрос об иммунологической реактивности тонзилл в условиях воспаления [54, 55, 185, 214, 202].
Определение функционального резерва нёбных миндалин
Как видно из данных, представленных в табл. 5, при хроническом декомпенсированном тонзиллите встречались следующие осложнения со стороны внутренних органов и систем: острый тонзиллярный сепсис — у 1,5%; хрониосепсис - у 3,0%; септический эндокардит - у 4,0%; тонзиллокардиальный синдром - у 16,2%; ревматизм - у 17,2%; инфекционный неспецифический полиартрит - у 20,7%; острый, подострый, хронический нефрит - у 8,7%; пиелит - у 4,0%; холецистит - у 6,0%; гипертиреоз - у 8,0%; псориаз и другие кожные заболевания - у 10,7%) больных (явно доминируют инфекционный неспецифический полиартрит, ревматизм и тонзиллокардиальный синдром.
Наиболее часто встречающиеся объективные клинические симптомы (заболевания) со стороны внутренних органов и систем у больных декомпенсированным хроническим тонзиллитом представлены на рис. 19. Рис. 20. Наиболее часто встречающиеся заболевания со стороны внутренних органов и систем у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом
Как уже указывалось ранее, в настоящее время показания для проведения тонзиллэктомии основаны на оценке жалоб больных, анамнестических данных (частота ангин, наличие паратонзиллярных абсцессов, сопутствующих заболеваний со стороны органов и систем, патогенетически связанных с хроническим тонзиллитом, данных объективного клинического обследования нёбных миндалин, внутренних органов и систем. Однако, при этом не учитывается функциональное состояние нёбных миндалин, а это должно являться очень существенным критерием для определения показаний к хирургическому лечению. С этой целью нами проведено дополнительно к клиническому обследованию исследование функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин. 3.2.1. Результаты исследования функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин у лиц контрольной группы
Как уже отмечалось ранее, в контрольную группу (практически здоровые лица) вошли 20 человек, которые не указывали в анамнезе на перенесённые ангины, не имели клинических признаков хронического тонзиллита и патологии со стороны внутренних органов. Среди них было 16 мужчин (80%) и 4 женщины (20%), в возрасте от 18 до 50 лет. Все они ежегодно обследовались. Обследование включало осмотр специалистами (терапевтом, хирургом, оториноларингологом, окулистом, невропатологом, стоматологом, дерматовенерологом) и проведение флюорографии органов грудной клетки. Всем обследуемым данной группы для исключения возможных скрытых инфекционных заболеваний и воспалительных процессов выполнялись общеклинические исследования, включающие общий анализ крови, мочи и кала. Показатели клинического исследования крови в группе практически здоровых лиц не отличались от среднестатистических нормальных показателей, взятых из литературы и были следующими: лейкоциты, х 109/ л - 6,24 ± 1,46 (норма 4,0 — 8,0); лимфоциты (%) - 27,31 ± 2,04 (норма 18-37); СОЭ, мм/ч - 5,2 ± 1,6 (норма до 15).
Для оценки состояния функциональной иммунологической активности ткани нёбных миндалин проводили микроскопирование содержимого лакун по методу Е.Л. Попова и соавт. и определяли среднее количество клеток лимфоидного ряда (малые лимфоциты и лимфоциты в стадии бластной трансформации) в одном большом квадрате камеры Горяева посредством подсчета клеток в 10 квадратах (по 5 в верхнем и нижнем рядах сетки) [124].
Функциональный резерв нёбных миндалин мы определяли с помощью преднизолоновой пробы, которая первоначально была предложена для диагностики скрытых очагов инфекции (хронического тонзиллита) у больных, в анамнезе которых не было ангин - безангинной формы хронического тонзиллита [38]. Результаты исследования функциональной активности нёбных миндалин и их функционального резерва у группы практически здоровых лиц Как видно из данных, представленных в табл. 6, исходное количество клеток лимфоидного ряда в содержимом лакун составило 22,35 ± 2,16 (в одном большом квадрате камеры Горяева), а после выполнения преднизолоновой пробы - 43,50 ± 2,36. Среднее увеличение миграции лимфоцитов в просвет крипт составило 194,63 ± 6,32% (р 0,05). 3.2.2. Результаты исследования функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом
В данную группу вошло 198 человек, которым после обследования был установлен диагноз «хронический декомпенсированный тонзиллит», основанный на тщательном анализе жалоб, анамнестических данных и данных местного и общего обследования больных.
Результаты клинического исследования крови больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита были следующими: лейкоциты (х 10 /л) — 7,49 ± 1,29, лимфоциты (%) - 28,42 ±2,41, СОЭ (мм/ч) - 12,4 ± 1,1; у лиц контрольной группы - 6,24 ± 1,46, - 27,31 ± 2,04, - 5,2 ± 1,6 соответственно (р 0,05).
В целях уточнения показаний к хирургическому лечению у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом для изучения функциональной активности тонзилл и их функционального резерва выполнялось исследование содержимого лакун нёбных миндалин до и после приёма преднизолона. Полученные в результате исследования данные представлены в Приложении 3.
Как следует из итоговых данных, представленных в таблице Приложения 3, у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом отмечается значительное угнетение функциональной активности нёбных миндалин (6,26 ± 1,82). После преднизолоновой пробы отмечено незначительное увеличение миграции лимфоцитов в просвет лакун нёбных миндалин (8,74 ± 2,03), т.е. прирост миграции лимфоцитов составил всего лишь 139,62 ± 6,12. Однако тщательный анализ данных, представленных в таблице, показывает, что из 198 пациентов у 22 -11,1% больных выявлено лишь незначительное угнетение функциональности активности нёбных миндалин (12,68 ± 1,76). При исследовании функционального резерва нёбных миндалин выявлено увеличение миграции лимфоцитов в просвет лакун до 28,18 ± 2,19, а прирост миграции составил 222,21% ± 4,84 т.е., более чем в 2 раза (р 0,05). Этим больным проведение тонзиллэктомии не рекомендовалось. После исключения этих пациентов из общей выборки у остальных больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом - 176 человек (88,9%) исходное количество лимфоцитов в содержимом лакун составило 5,45 ± 1,32 (в одном большом квадрате камеры Горяева), а после выполнения преднизолоновой пробы - 6,31 ± 1,44. Среднее увеличение миграции лимфоцитов в просвет крипты составило лишь 115,57 ± 5,24% (р 0,05). Всем этим больным было выполнено удаление нёбных миндалин.
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что показания к тонзиллэктомии, основанные только на анализе жалоб, анамнестических данных и данных клинического местного и общего обследования больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, являются недостаточно обоснованными. Изучение функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин с учётом жалоб, анамнестических данных и данных клинического местного и общего обследования больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, позволяет более точно определить показания к тонзиллэктомии. При незначительном снижении количества лимфоцитов (от 15 до 10 в одном большом квадрате камеры Горяева) функция нёбных миндалин может быть ещё достаточной. Исследование функционального резерва нёбных миндалин показало, что у 22 (11,1%) больных прирост лимфоцитов после преднизолоновой пробы составил более 220%, что говорит о сохранности защитной функции нёбных миндалин и отсутствии показаний для тонзиллэктомии. То есть, показанием для тонзиллэктомии должны быть не только жалобы, анамнестические данные, данные клинического, местного и общего обследования, но и обязательное исследование функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин.
Особенности результатов обследования больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом
При фарингоскопии - передние дужки нёбных миндалин инфильтрированы и отёчные; миндалины выступают из-за дужек, спаяны с ними, разрыхлены; зияние лакун миндалин; при надавливании из просвета лакун выделяется гнойно-казеозный секрет.
Скованность во всех суставах, экссудация в левом коленном суставе, мелких суставах кистей. На рентгенограммах тазобедренных суставов, крестцово-подвздошных сочленений, кистей - характерные патологические изменения. Анализ крови общий: Эр - 3,5 млн/мкл, НЬ - 9,5 г/дл, тромб - 190 тыс/мкл, Л -9,8 тыс/мкл, э - 5, п - 6, сегм - 45, лимф - 33, м - 11, СОЭ - 53 мм/час. Биохимический анализ крови: билирубин - 8,8 мкмоль/л, общий белок -84,0 г/л, сахар - 5,19 ммоль/л, креатинин - 72,6 мкмоль/л, мочевина - 5,3 ммоль/л, холестерин - 5,21 ммоль/л, AS At- 17,0 ед/л, ALAt- 11,5 ед/л, СРБ - 96 мг/мл, РФ - 384 МЕ/мл, АСЛ - О - 800 МЕ/мл, СК - 5,68 ммоль/л. Анализ мочи общий: уд. вес — 1025, л - 6 - 8 в п/з, э - 4 — 5 в п/з. Термография. Ревматоидный артрит. Синдром Рейно. Термоампутация пальцев кистей t = 6,0 гр до и после холодовой пробы, через 3 минуты после тепловой пробы. Гипертермия в зоне лучезапястных суставов справа и слева.
Функциональная активность нёбных миндалин: 5 лимф, (в одном большом квадрате камеры Горяева) - резкое угнетение функции.
Функциональный резерв нёбных миндалин (преднизолоновая проба) — 7 лимф, (в одном большом квадрате камеры Горяева) — изменение миграционной способности лимфоцитов— 140%.
Больной в МЦ «МедЭксперт» амбулаторно под местной анестезией произведена лазерная тонзиллэктомия в 2 этапа. Сначала удалена миндалина справа, затем через 10 дней - слева. Оба этапа операции больная перенесла удовлетворительно. При удалении миндалины слева отмечено незначительное кровотечение (около 30 мл), остановленное марлевым тампоном, пропитанным 20% раствором нитрата серебра («ляписа»). Тонзиллярная ниша обработана 5% раствором марганцевокислого калия и расфокусированным лазерным лучом мощностью 3,5 Вт. В течение 7 дней производились внутримышечные инъекции цефазолина (1,0 х 3 раза в день). Диета механически и химически щадящая. Принимала найз по 1 таблетке 3 раза в день, полоскала глотку растворами антисептиков (хлоргексидин — 0,02%, диоксидин — 0,5%).
Послеоперационный период протекал гладко как после удаления первой, так и второй миндалины.
Осмотрена через год после операции: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. При фарингоскопии слизистая оболочка глотки розовая, миндаликовые ниши чистые, регионарные лимфатические узлы не увеличены, пальпация их безболезненная.
Боли в суставах не беспокоят. Под контролем ревматолога осуществлён плавный уход от базисной терапии метотрексатом, приёма глюкокортикоидов. Рентгенограмма тазобедренных суставов, костей таза, кистей - патологических изменений не выявлено.
Изменения в анализах крови: НЬ - 11,6 г/дл, Л - 6,98 г/л, СОЭ - 18 мм/час, СРБ - 11 мг/мл, РФ - 23 МЕ/мл, АСЛ - О - 140 МЕ/мл, СК - 2,18 ммоль/л. Больная работает секретарём-референтом. 2. Больной И., 56 лет, инвалид II группы. В течение 19 лет находится под наблюдением эндокринолога и оториноларинголога 1-й городской больницы г. Калининграда. ДИАГНОЗ: хронический декомпенсированный тонзиллит; сахарный диабет II типа, вторично инсулинопотребный, тяжёлая степень; эпизодическая кетонурия; ретинопатия III степени; полинейропатия. Несмотря на неоднократно проводимое стационарное и амбулаторное лечение заболевания прогрессируют. 3 года назад после перенесённой ангины в течение 5 месяцев отмечался субфебрилитет, беспокоили боли в сердце, левой стопе; появилась отёчность левой голени, стопы, что привело к длительному лечению в отделении сосудистой хирургии. Больной был консультирован оториноларингологом; установлено наличиехронического декомпенсированного тонзиллита, проводилось промывание лакун нёбных миндалин 0,5% раствором диоксидина, что привело к незначительному улучшению состояния.
Через 1,5 года вновь отмечалась субфебрильная температура, сохраняющаяся в течение 2-х месяцев.
В дальнейшем беспокоили периодические подъёмы температуры до субфебрильных цифр, боли в сердце, мышцах нижних конечностей, появился отёк левой стопы с нарушением её трофики и наличием показаний к ампутации I и II пальцев в связи с начинающейся гангреной.
Объективно: при фарингоскопии нёбные миндалины II степени, отёк и инфильтрация краёв нёбных дужек, лакуны щелевидной формы, при надавливании шпателем выделяется жидкий гной с неприятным запахом (при бактериологическом исследовании выделен стафилококк, гемолитический стрептококк группы А, грибы рода Candida).
Анализ крови общий: Эр - 3,3 млн/мкл, НЬ - 105 г/дл, тромб - 180 тыс/мкл, Л — 10,3 тыс/мкл, э - 4, п - 3, сегм - 42, лимф - 46, м - 5, СОЭ - 32 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин - 7,9 мкмоль/л, общий белок -87,0 г/л, сахар - 22,17 ммоль/л, креатинин - 68,5 мкмоль/л, мочевина — 4,9 ммоль/л, холестерин - 6,17 ммоль/л, ASAt - 16,5 ед/л, ALAt - 13,5 ед/л, СРБ -54 мг/мл, РФ - 112 МЕ/мл, АСЛ - О - 400 МЕ/мл, СК - 3,42 ммоль/л. Анализ мочи общий: уд. вес - 1021, л - 3 - 5 в п/з, э - 2 - 3 в п/з. Функциональная активность нёбных миндалин: 4 лимф, (в одном большом квадрате камеры Горяева) - резкое угнетение функции.
Результаты лазерной тонзиллэктомии у больньк хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к операции
Результаты исследования, представленные на рис. 27, показывают, что из объективных клинических симптомов (заболеваний) со стороны внутренних органов и систем у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, которым выполнена тонзиллэктомия традиционным способом, наиболее часто встречались инфекционный неспецифический полиартрит, тонзиллокардиальный синдром, нефрит и псориаз; наименее часто — септический эндокардит, ревматизм и гипертиреоз.
При исследовании функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, которым выполнена тонзиллэктомия традиционным способом, было установлено, что исходное количество клеток лимфоидного ряда в содержимом лакун составляло 5,14 ± 2,45 (в одном большом квадрате камеры Горяева), а после выполнения преднизолоновой пробы — 6,04 ± 1,48. Среднее увеличение миграции лимфоцитов в просвет крипт составило 117,51 ± 3,13%, что говорит о резком угнетении иммунологической функции нёбных миндалин (отличия от контрольной группы достоверны, р 0,05).
Для оценки состояния больных во время тонзиллэктомии, течения послеоперационного периода, отдалённых результатов лечения нами были разработаны специальные карты, в которых отражались следующие показатели (рис. 24, 25, 26). наличие рвотного рефлекса наличие коллаптоидного состояния наличие незначительного кровотечения во время операции (до 40 мл) наличие выраженного кровотечения во время операции (более 40 мл) наличие болевого синдрома во время операции наличие страха во время операции Рис. 24. Карта оценки состояния больных во время тонзиллэктомии. наличие кровотечения в раннем послеоперационном периоде наличие кровотечения в отдалённом послеоперационном периоде интенсивность боли: сильные, умеренные, незначительные длительность боли (дни) длительность приёма обезболивающих средств (дни) продолжительность послеоперационного периода (дни) начало приёма пищи после операции (дни) время восстановления полноценного питания (дни) Рис. 25. Карта оценки течения послеоперационного периода. сохранение болей в горле сохранение регионарного лимфаденита наличие рубцовых изменений миндаликовых ниш гипертрофия боковых валиков глотки гранулёзный фарингит субатрофический фарингит исчезновение болей в области сердца исчезновение болей в области суставов исчезновение клинических проявлений со стороны других органов и систем Рис. 26. Карта оценки отдалённых результатов лечения. Характеристика показателей состояния больных во тонзиллэктомии представлена на рис. 27.
Характеристика показателей состояния во время тонзиллэктомии у больных, не имеющих противопоказаний к операции, которым выполнена операция традиционным способом (%). Наличие: 1 - рвотного рефлекса (87,0); 2 - коллаптоидного состояния (43,0); 3 - незначительного кровотечения (до 40 мл) во время операции (95,7);
Как видно из данных, представленных на рис. 31, у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, которым выполнена операция традиционным способом, во время тонзиллэктомии преобладало наличие незначительного кровотечения, страха, рвотного рефлекса и болевого синдрома; встречаемость коллаптоидного состояния и выраженного кровотечения также была весьма значительной.
Средняя длительность оперативного вмешательства у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, которым выполнена тонзиллэктомия традиционным способом, составляла 47,4 ± 3,8 минут.
Характеристика показателей течения послеоперационного периода у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к операции, которым выполнена тонзиллэктомия традиционным способом, представлена на рис. 28. противопоказаний к операции, которым выполнена тонзиллэктомия традиционным способом (%). 1 - наличие кровотечения в раннем послеоперационном периоде (7,9);
Результаты исследования, представленные на рис. 32, показывают, что больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, которым выполнена тонзиллэктомия традиционным способом, в послеоперационном периоде более всего беспокоили интенсивные и сильные боли; остальные показатели были менее выражены и соответствовали тяжести перенесенного вмешательства.
Как видно из данных, представленных на рис. 29, среди показателей отдалённых результатов лечения у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, которым выполнена тонзиллэктомия традиционным способом, преобладало исчезновение болей в суставах и в области сердца, клинических проявлений со стороны других органов и систем; сохранялись гранулёзный фарингит, рубцовые изменения миндаликовых ниш, боли в глотке, а также гипертрофия боковых валиков глотки, субатрофический фарингит и регионарный лимфаденит.
Результаты лазерной тонзиллэктоии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к операции
Больные хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющие противопоказаний к операции, которым производилась лазерная тонзиллэктомия, были оперированы в амбулаторных условиях. Всего было прооперировано 72 больных (вторая группа - 72 человека).
Их возраст - от 16 до 60 лет, из них мужчины составили 32 человека (44,4%), женщины - 40 человек (55,6%). Распределение больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к тонзиллэктомии и оперированных с применением С02 лазера, по полу и возрасту представлено в табл. 8.
Как видно из данных, представленных в табл. 8, группа больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к тонзиллэктомии и оперированных с применением СОг лазера, была в основном в возрасте от 21 до 40 лет (75%), в возрасте от 16 до 20 лет пациентов было 19,4%, в возрасте от 41 до 60 лет - 5,6%. Старше 60 лет в этой группе пациентов не было.
Анализ особенностей жалоб у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к тонзиллэктомии и оперированных с применением С02 лазера, представлен на рис. 30.
