Содержание к диссертации
Введение
Глава І.Обзор литературы 12
1.1 Эпидемиология, патогенез и клиническая картина синдрома обструктивного апноэ сна. Терминология 12
1.1.1. Эпидемиология 12
1.1.2. Терминология 13
1.1.3. Этиология и патогенез СОАС 14
1.1.4. Клиническая картина СОАС 21
1.1.5. Гистоморфологическое строение язычка мягкого неба у пациентов с СОАС 23
1.2. Методы обследования больных СОАС 25
1.2.1. Осмотр ЛОР-органов 25
1.2.2. Эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки, глотки и гортани 26
1.2.3. Цефалометрические исследования 27
1.2.4. Полисомнография 27
1.2.5. Активная передняя риноманометрия и акустическая ринометрия...29
1.2.6. Компьютерная томография 30
1.2.7. Методы анкетирования 30
1.3. Методы нехирургического лечения СОАС 31
1.3.1. Устранение факторов, способствующих нарушению дыхания 31
1.3.2. Медикаментозное лечение 33
1.3.3. Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях 34
1.4. Хирургическое лечение СОАС 36
1.4.1. Методы хирургического лечения СОАС 36
1.4.2. Отдаленные результаты и сравнение различных методов 43
1.4.3. Сочетанные операции и их результаты 46
1.4.4. Причины и лечение СОАС у детей 48
1.4.5. Особенности анестезии и раннего послеоперационного периода у пациентов с СОАС 49
1.4.6. Осложнения УПФП 51
Глава II. Материалы и методы обследования 56
2.1. Клиническая характеристика больных 56
2.2. Методы обследования 57
2.2.1. Анкетирование 58
2.2.2. Антропометрия 63
2.2.3. Эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки, глотки и гортани 63
2.2.4. Компьютерная томография околоносовых пазух и носоглотки 67
2.2.5. Передняя активная риноманометрия 68
2.2.6. Полисомнография 72
2.3. Методы статистического анализа 76
Глава III. Результаты предоперационного обследования пациентов с СОАС
З.Г. Результаты анкетирования пациентов до операции 78
3.2. Результаты объективных методов оценки состояния верхних дыхательных путей 85
3.2.1. Клиническое состояние ЛОР-органов пациентов с СОАС, выявленное при осмотре и фиброэндоскопическом исследовании 85
3.2.2. Результаты компьютерной томографии околоносовых пазух и носоглотки 104
3.2.3. Результаты полисомнографии ПО
3.2.4. Результаты передней активной риноманометрии 141
3.2.5. Итоговые результаты всестороннего клинического обследования пациентов с СОАС 159
3.2.6. Алгоритм обследования и формирования показаний к хирургическому лечению 173
Глава IV. Хирургическое лечения пациентов с СОАС 177
4.1. Методики хирургического лечения 178
4.2. Комплексное хирургическое лечение пациентов с СОАС 191
4.3. Особенности анестезиологического пособия и течения раннего
послеоперационного периода пациентов с СОАС 204
4.5. Особенности послеоперационного периода после шейверной УПП..216
Глава V. Результаты послеоперационного обследования пациентов с СОАС 223
5.1. Гистологические изменения язычка мягкого неба и лимфоидной ткани носоглотки и глотки у пациентов с СОАС разной степени тяжести 223
5.2. Оценка результатов хирургического лечения СОАС пациентами по данным анкетирования 235
5.3. Оценка результатов ринохирургического лечения пациентов с СОАС по данным передней активной риноманометрии 243
5.4. Оценка результатов сочетанного хирургического лечения пациентов с .СОАС по данным полисомнографии 253
Заключение 271
Выводы 285
Научно - практические рекомендации 287
Список сокращений, приведенных в диссертации 289
Литература
- Гистоморфологическое строение язычка мягкого неба у пациентов с СОАС
- Эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки, глотки и гортани
- Клиническое состояние ЛОР-органов пациентов с СОАС, выявленное при осмотре и фиброэндоскопическом исследовании
- Оценка результатов хирургического лечения СОАС пациентами по данным анкетирования
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее время изменились представления о храпе как о состоянии, приносящем неудобства самому храпящему и окружающим его людям. Зачастую храп является симптомом потенциально летального состояния — синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), для которого характерны моменты частичного или полного прекращения дыхания во сне, гипоксия и грубая фрагментация сна (Т.С.Елигулашвили, 1995).
По данным зарубежных исследований распространенность СОАС составляет 5-7% в популяции населения старше 30 лет, причем треть пациентов имеет среднетяжелую или тяжелую степень заболевания. Мировые исследования по данной проблеме свидетельствуют, что целый ряд патологических состояний и аномалий строения верхних дыхательных путей может приводить к развитию этого синдрома. (T.Gislason et al, 1988; PJennum, A.Soul, 1992; T.Young et al., 1993). Известно, что выраженность храпа увеличивается с возрастом. Так, в 30-35-летнем возрасте храпят 20% мужчин и 5% женщин, а в возрасте 60 лет - 60% и 40% соответственно (E.Lugaresi et al., 1982). От проблем, связанных с СОАС, в США ежегодно погибает 38 000 человек, а суммарный ущерб, нанесенный этому государству различными проявлениями СОАС в 1994 году, составил 150 млрд. долларов. Данное заболевание весьма распространено и, по распространенности сопоставимо с бронхиальной астмой, в 2 раза превышает частоту подагры и в 20 раз частоту болезни Бехтерева. В этом контексте вопросы диагностики, лечения и профилактики храпа и СОАС являются весьма актуальными.
Исследования храпа и СОАС в мире и в нашей стране развиваются по следующим направлениям: разработка методов оценки функции дыхания во сне, создание новых методов хирургического лечения, развитие методов профилактики (снижение веса тела, лечение
хронических обструктивных заболеваний ЛОР-органов). Одним из важных достижений в этой области стало появление объективной методики оценки функции дыхания во сне — полисомнографии (ПСГ). Предложены лазерные и радиочастотные способы хирургического лечения храпа. Разработаны консервативные методы лечения, например, постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР-терапия).
Вместе с тем остается ряд нерешенных задач: недостаточно широко применяется комплексное лечение СОАС, не проводится полного динамического анализа результатов полисомнографии у пациентов с СОАС, нет клинических стандартов ведения раннего послеоперационного периода при хирургическом лечении, нет сравнительных исследований результатов хирургического лечения различных форм СОАС. Необходима также разработка новых методов хирургического лечения с применением современного ЛОР-оборудования.
Решение этих и других проблем должно способствовать повышению эффективности диагностики и лечения, а также медицинской реабилитации пациентов с СОАС в нашей стране.
Цель работы: разработка комплексного хирургического подхода к лечению синдрома обструктивного апноэ сна и системы объективной оценки результатов такого лечения с использованием современных
методов.
Задачи исследования:
1. Определить оптимальный объем обследования, позволяющий правильно установить показания и спланировать хирургическое лечение у больных с СОАС. Разработать анкету для оценки эффективности комплексного хирургического лечения СОАС.
2. Детально изучить состояние верхних дыхательных путей
(ВДП) у пациентов с СОАС и определить наиболее вероятные области
коллапса с помощью комплекса объективных методов: фиброэндоскопии
полости носа, носоглотки, глотки и гортани с функциональными пробами,
передней активной риноманометрии (ПАР), компьютерной томографии
полости носа, носоглотки и околоносовых пазух (КТ ОНП) и
полисомнографии.
Разработать метод операции на мягком небе с использованием микродебридера и провести его клиническую апробацию.
Разработать алгоритмы комплексного хирургического лечения СОАС на основе результатов детального предоперационного обследования пациентов.
Разработать оптимальную тактику анестезиологического пособия и ведения больных в послеоперационном периоде, позволяющую избежать осложнений и ускорить реабилитацию пациентов.
Провести объективный анализ отдаленных (1 год) результатов хирургического лечения СОАС в зависимости от тяжести заболевания.
Научная новизна
Разработан новый способ хирургического лечения СОАС — шейверная увулопалатопластика (УПП). Определены оптимальные характеристики работы шейвера. Предложены 2 модификации УПП. С помощью объективных методов оценки (стандартизованных анкет и ПСГ) оценена эффективность метода.
Предложен оригинальный алгоритм хирургического лечения СОАС в зависимости от характера патологии ВДП, расположения уровней их сужения, результатов пробы Мюллера и степени тяжести СОАС по данным ПСГ.
Применены объективные методы — стандартизированная анкета, ПАР, ПСГ для динамической оценки результатов разработанной комплексной хирургической тактики.
Разработана оптимальная тактика анестезиологического пособия и послеоперационного ведения, позволившая избежать осложнений, влекущих за собой длительную утрату трудоспособности, и укоротить сроки реабилитации пациентов.
Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения при различных степенях тяжести СОАС.
Практическая значимость
1. Предложенный хирургический метод — шейверная Villi —
представляет собой новый эффективный способ лечения СОАС, дающий
положительные результаты в 59% случаев. Он может быть с успехом
применен в отделениях оториноларингологии, оснащенных
соответствующим оборудованием.
Предлагаемые этапы мониторинга пациентов с СОАС, которые включают объективную оценку состояния дыхательных путей, выбор индивидуально подобранной комбинации хирургических методов лечения, адекватное послеоперационное ведение и объективную оценку результатов в сочетании с анализом данных анкетирования, являются практическим руководством для врачей при лечении данной категории пациентов.
Дифференцированный подход при выборе оптимального варианта комбинированного хирургического лечения при различных степенях СОАС позволяет получить хороший клинический результат у 75% оперированных.
Положения, выносимые на защиту
Обследование дыхательных путей у пациентов с СОАС должно проводиться с использованием осмотра полости носа, глотки и гортани гибким эндоскопом с проведением функциональных проб, ПАР, КТ ОНП и носоглотки. Основное значение в диагностике степени тяжести заболевания и решении вопроса о показаниях к хирургическому лечению состояния имеет ПСГ. По результатам обследования на основе оригинальных алгоритмов вырабатывается тактика хирургического лечения.
Шейверная УПП является эффективным методом хирургического лечения СОАС, который позволяет добиться как минимум двукратного снижения индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) у 59% оперированных.
3. Оценка отдаленных результатов комбинированного
хирургического лечения СОАС должна производиться с использованием
объективных методов исследования — ПСГ и анкетирования, которые
также являются достоверными методами оценки результатов лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в клиническую практику отделений отоларингологии ФГУ ЦКБ с поликлиникой УД ПРФ, ФГУ клинической больницы №1 УД ПРФ, ЦКБ гражданской авиации, Центре микроэндоскопической оториноларингологии областной клинической больницы г. Ярославля.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на: заседании Московского общества оториноларингологов (2000); научно-практической конференции «Современные вопросы аудиологии и ринологии» (Курск, 2000); III международной конференции по восстановительной медицине в
Москве (2000); традиционной весенней конференции Украинского научного медицинского общества оториноларингологов (Алушта, 2001); XX международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» и IV Конгрессе Российского общества ринологов (Ярославль, 2001); Всероссийской конференции «Лимфоэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и при патологии» (Белокуриха, 2002); юбилейной конференции, посвященной 10-летию Российского общества ринологов (Курск, 2002); ХП национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), V конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, 2003); X Конгрессе Международного общества ринологов (Корея, Сеул, 2003); Европейском конгрессе по оториноларингологии, хирургии головы и шеи (Греция, Родос, 2004), Российской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в оториноларингологии» (Москва, 2004), XIV международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Бразилия, Сан Пауло, 2005).
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 20 статей в научной печати: 5 из них в центральной, рекомендованной перечнем изданий ВАК РФ, 2 в зарубежной, получен патент на изобретение.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 314 страницах компьютерной машинописи. Состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы, 3 глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 213 ссылок (в т.ч. на 23 отечественные и 190 зарубежные публикации). Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 152 рисунками и описаниями клинических наблюдений.
Работа выполнена на базе отделения оториноларингологии Федерального государственного учреждения Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации (заведующий отделением - доктор медицинских наук, профессор А.С.Лопатин, главный врач — А.Т.Бронтвейн).
Гистоморфологическое строение язычка мягкого неба у пациентов с СОАС
Слизистая оболочка ВДП у пациентов с СОАС часто описывается как отечная и гиперплазированная. Однако, работ по исследованию морфологического строения слизистой оболочки глотки и, особенно, слизистой оболочки язычка и мягкого нёба у пациентов с СОАС чрезвычайно мало.
В исследованиях K.01ofsson,et al., 2000 были изучено 11 биопсий язычка с целью определения особенностей морфологического строения, наличия тучных клеток и распределения гиалуронов. Оральная поверхность язычка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, состоящим из 15-20 слоев клеток. Покровный эпителий плотно связан с подлежащей собственной соединительнотканной пластинкой, имеющей соединительнотканные сосочки. Ширина межклеточных пространств в покровном эпителии увеличивается по направлению к базальной мембране. Большинство тучных клеток располагается вокруг кровеносных сосудов и содержит много гиалурона. Количество слизистых желёз и мышечных волокон уменьшается по направлению от проксимальных к дистальным отделам язычка, а количество соединительной ткани увеличивается. Расположение и микроархитектоника соединительнотканных элементов и тучных клеток обусловливают с одной стороны — устойчивость язычка к механическим воздействиям, с другой стороны — склонность к развитию отёка и фиброза.
Изучению морфометрических и гистопатологических изменений тканей мягкого неба и язычка у пациентов с храпом, различной степенью СОАС и сравнению данных с контрольной группой посвящена работа E.P.Hamans et al., 2000. В операционном материале от пациентов с СОАС и с простым храпом межклеточные пространства занимали большую в процентном отношении площадь, чем в контрольной группе (соответственно 65,7% и 54,0%, р = 0,006). В язычках контрольной группы обнаружено в 2 раза больше мышечных волокон. Покровный эпителий при СОАС и храпе был утолщен. Никакой корреляции между ИАГ и количеством жировых клеток в биоптатах язычков не было найдено. Результаты работы показали, что увеличение клинической степени тяжести СОАС не оказывает влияния на состояние тканей. Морфология язычка у пациентов с СОАС и простым храпом была практически одинакова. Поскольку увеличение межклеточных пространств является следствием отёка, авторами выдвинута гипотеза о том, что эти изменения слизистой оболочки вместе с утолщением покровного эпителия вторичны по отношению к храпу. Они, по-видимому, играют небольшую роль в этиопатогенезе СОАС, но могут увеличить степень его тяжести вследствие развивающегося сужения просвета глотки.
Схожие данные были в исследованиях G.Berger, 2002. Повышение сосудистой проницаемости, отёк, склероз, клеточная воспалительная инфильтрация, а также расширенные железы встречались как в биоптатах, так и в части аутопсийного материала (контрольная группа). У лиц с СОАС выявлены незначительные и недостоверные изменения дистальных отделов мягкого нёба и язычка. Связь между гистологическим строением мягкого нёба и весом тела отсутствовала. Эти данные свидетельствуют о том, что патологические изменения при СОАС являются, скорее всего, осложнением обструкции ВДП, а не её причиной.
По данным F.Series et al.(2004) количество маркеров воспаления в язычках пациентов с СОАС зависит от тучности пациентов, а структурные изменения внеклеточного матрикса тканей ВДП от выраженности СОАС.
Типичные изменения в глотке пациентов с СОАС, no.Fujita: 1. Гиперплазированные мягкие ткани глотки и полости рта: а) увеличенный отечный маленький язычок, б) широкие задние небные дужки, в) складки избыточной слизистой оболочки на боковых и задней стенках глотки, которые могут начинаться в носоглотке и заканчиваться в гортаноглотке. 2. Низко расположенный свободный край мягкого неба, который удается увидеть только при сильном надавливании на корень языка и в состоянии фонации, когда мягкое небо натягивается и приподнимается. 3. Массивный язык. 4. Дряблый, вибрирующий надгортанник и утолщенные черпало надгортанные складки. 5. Гипертрофированные язычная и небные миндалины. 6. Отложения жировой ткани в подслизистом слое или гипертрофия мышц боковых стенок глотки.
Эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки, глотки и гортани
Перед исследованием пациент находился в покое в течение 15 минут, исключался прием местных и общих медикаментов, влияющих на носовое дыхание. Исследование проводилось в положении сидя, одна ноздря пациента закрывалась специальным поролоновым адаптером трех размеров, на лицо надевали прозрачную маску, позволяющую следить за тем, чтобы рот во время исследования был закрыт, а нос не деформировался. Пациенту предлагали сделать 5 спокойных дыханий через нос (рис.2.2.5.2). Важно, чтобы дыхание не было поверхностным, и воздушная струя не приобретала ламинарный характер, и не было слишком быстрым и сильным, так как тогда возрастает турбулентность воздушной струи. Не соблюдение этих требований приводит к появлению погрешностей в измерениях.
Исследования отображались на мониторе в виде параболической кривой в полярной системе координат (рис.2.2.5.3). Результаты представлены в системе СИ (давление в Па, поток в см в секунду). График делится на 4 квадранта. Справа от оси X отображается вдох, слева - выдох. 1 и 3 квадранты - правая половина носа, 2 и 4 квадранты - левая половина. Прибор позволяет определять объемный поток отдельно для правой и левой половин носа, суммарный объемный поток (СОП), отношение объемного потока левой половины носа к объемному потоку правой половины при различных уровнях давления 75, 150 и 300 Па. Процентный прирост объемного потока справа и слева при повышении давления от до 150 Па и от 150 до 300 Па. Сопротивление правой и левой половин носа, суммарное сопротивление (СС) вычисляется прибором автоматически по формуле R=AP/V. График ПАР пациента с хроническим гипертрофическим ринитом.
Для иллюстрации достоинств метода можно привести типичные графики передней активной риноманометрии пациентов с искривлением носовой перегородки (рис.2.2.5.4) или с хроническим гипертрофическим ринитом (рис.2.2.5.5).
ПАР позволяет всесторонне и объективно с помощью цифр и графиков оценить состояние носового дыхания, определить, какая половина носа дышит лучше и на сколько, соответствуют ли цифры СОП норме или ниже ее, имеет ли место прирост ОП в правой и левой половинах носа при увеличении давления или нет, насколько высоким является носовое сопротивление.
Последующая компьютерная расшифровка полученных полисомнограмм (рис.2.2.6.3-4) либо проводилась специалистом-сомнологом на месте, либо данные мониторинга передавались по каналу Интернета в сомнологический центр КБ №83. После обработки данных мы получали полную расшифровку ПСГ вместе с заключением сомнолога также по электронной почте. При расшифровке данных ПСГ с использованием специальной компьютерной программы вычислялись следующие показатели: количество эпизодов десатурации за ночь и в течение часа, количество эпизодов апноэ и гипопноэ обструктивного, центрального и смешанного генеза, минимальная, максимальная и средняя продолжительность эпизодов апноэ/гипопноэ в секундах, индекс (количество) апноэ в час, индекс (количество) гипопноэ в час, индекс апноэ/гипопноэ в час , базисная сатурация в процентах, надир десатурации (минимальное значение сатурации) в процентах, длительность храпа в течение ночи в процентах и интенсивность храпа.
ИАГ был главным критерием при диагностике и оценке степени тяжести СОАС. Диагноз «СОАС» ставили при наличии 5 и более эпизодов апноэ/гипопноэ в час. Наличие легкой формы заболевания констатировали при ИАГ от 5 до 20 в час, среднетяжелой и тяжелой форм — при ИАГ от 21 до 40 в час и свыше 40 в час соответственно.
Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel. Для характеристики вариационного ряда использовались показатели описательной статистики: максимум, минимум, среднее арифметическое со стандартным отклонением, медиана, мода, дисперсии. Определение достоверной разницы вариационных рядов двух показателей при анализе ИМТ, ПСГ, ПАР и анкетирования производилось с помощью двухвыборочного t-теста для средних с помощью стандартного пакета программ SPPS, версия 11,0. Парный двухвыборочный t-тест Стьюдента используется для проверки гипотезы о различии средних для двух выборок данных. В нем не предполагается равенство дисперсий генеральных совокупностей, из которых выбраны данные. Парный тест используется, когда имеется естественная парность наблюдений в выборках, например, когда генеральная совокупность тестируется дваэкды — до и после эксперимента.
Клиническое состояние ЛОР-органов пациентов с СОАС, выявленное при осмотре и фиброэндоскопическом исследовании
В исследуемой группе КТ позволила получить объективное представление о конфигурации полости носоглотки, подтвердила наличие различных образований, выявленных во время эндоскопического исследования (рис.3.2.2.6 а), уточнила их размеры, структуру и особенности строения, например, наличие петрификата в гипертрофированной трубной миндалине (рис.3.2.2.6 б).
Сводная информация о патологических изменениях, выявленных при КТ ОНП и носоглотки у пациентов, страдающих СОАС, отображена в таблице 3.2.2.1.
Таким образом, мы приходим к заключению, что широкое использование КТ ОНП у больных СОАС позволяет диагностировать латентные формы хронического синусита, полипы и кисты ОНП. В большинстве случаев (32,4%) КТ отображала комбинацию различных анатомических аномалий в полости носа, остио-меатальном комплексе, ячейках решетчатого лабиринта и одновременно патологию ОНП. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что патологические изменения при КТ у больных СОАС встречаются существенно чаще, чем в общей популяции.
В этой ситуации сложно однозначно сказать, являются ли стойкое затруднение носового дыхания и нарушения аэродинамики полости носа причинами развития латентного воспалительного процесса в ОНП, либо эти воспалительные процессы приводят к затруднению носового дыхания, повышению резистентности ВДП и, таким образом, становятся одним из важных факторов в патогенезе СОАС. Скорее всего, здесь существует сложная патогенетическая взаимосвязь по типу «порочного круга», где наличие одного патологического состояния способствует развитию и прогрессированию другого и наоборот.
На основании данных ПСГ, проведенной до оперативного лечения, все обследованные пациенты (всего 173) были разделены на три группы по степени тяжести заболевания. Легкая форма СОАС диагностирована у 84 пациентов, среднетяжелая — у 48 и тяжелая — у 41 пациента. Статистическая обработка результатов с помощью компьютерной программы Microsoft Excel производилась как в целом, так и раздельно по образованным группам и представлена в таблицах и диаграммах. Эта глава насыщена таблицами описательной статистики Microsoft Excel, и это сделано для того, чтобы охарактеризовать различные анализируемые вариационные ряды. Если в вариационном ряду средняя величина со стандартным отклонением, медиана и мода приблизительно равны, то вариационный ряд составлен правильно, доступен для анализа и полученная средняя со стандартным отклонением статистически достоверна. ПСГ позволила оценить тяжесть СОАС и динамику изменений функциональных показателей в зависимости от тяжести заболевания.
Описательная статистика показателей ПСГ пациентов с тяжелой формой СОАС до хирургического лечения
Тяжелой формой СОАС страдал 41 пациент в возрасте от 29 до 68 лет. Среди них было 40 мужчин и 1 женщина. Средний возраст пациентов составил 46,5±9,5 лет (медиана и мода - 47 лет). Средний ИМТ — 32,4±4,9кг/м2 (медиана - 33,2 кг/м2 и мода - 34 кг/м2). На рис.3.2.3.1 представлены результаты ПСГ пациента К. с тяжелой формой СОАС.
Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна тяжелой степени.
На фоне дыхательных расстройств во время ночного сна отмечается гипоксемия со снижением уровня насыщения крови кислородом (десатурации) до 62%; число эпизодов десатурации 4% - 478 за 423,5 мин. сна.
Структура сна: полностью отсутствует, "дельта-сон" (в N 3,4 ст. NREM-CHa= 13-24%), резко увеличена продолжительность 1 стадии NREM-сна - до 15,2% (N=2-5%). Цикличность сна сохранена.
Во время регистрации дыхательных расстройств (апноэ/гипопноэ обструктивного характера) отмечается значительная фрагментация сна с частой сменой 1, 2 стадий NREM-фазы сна, индекс реакций ЭЭГ активаций ("микропробуждений") = 54,9 (N 21) в час.
Показатели индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ), индекса апноэ (ИА), индекса гипопноэ (ИГ), средней и максимальной длительности апноэ/гипопноэ (А/Г) пациентов с тяжелой формой СОАС
Для пациентов с тяжелой формой СОАС был характерен очень высокий средний уровень ИАГ = 59,5±13,3/час, Минимальный показатель ИАГ был равен 40/час, максимальный - 91/час. Средняя длительность А/Г составила 34,8±13,1сек. Максимальная длительность А/Г составила 84,3±23,4 сек., максимум составил 119,8 секунд — больше чем полторы минуты (табл. 3.2.3.1). Пациенты с тяжелой формой СОАС имели самые длительные задержки спонтанного дыхания, которые, естественно, приводили к резкому снижению уровня кислорода крови и падению-сатурации.
Среднее общее количество десатураций составило 425,6±130,1. Среди них обструктивных апноэ было 84,3±23,4, центральных 8,1±17,0, смешанных апноэ — 20,0±48,1. Таким образом, в группе больных с тяжелой формой СОАС преобладали эпизоды обструктивного апноэ, центральных апноэ было очень мало, число апноэ смешанного генеза в обследуемой группе пациентов было также незначительным. Среднее количество гипопноэ составило 232,6±141,3 (табл.3.2.3.2).
Оценка результатов хирургического лечения СОАС пациентами по данным анкетирования
В первую ночь после поступления пациенту произведена ПСГ (рис.3.2.5.7). Основные показатели ПСГ: ИАГ = 43,3/час, максимальная длительность А/Г=112,3 сек., количество десатураций = 366, базисная сатурация составила 93,1%, надир десатураций - 73%. Храп регистрировался в течение 21,5% общего времени сна (продолжительность сна оценивалась по косвенным признакам). Эпизоды дыхательных нарушений наблюдались в любом положении тела, но, преимущественно, в положении на боку, т.к. положение на спине отмечалось только на протяжении 7,6% общего времени сна. Данный факт свидетельствует о формировании защитной реакции организма (в положении на спине дыхательные нарушения усугубляются). Заключение: СОАС тяжелой степени
Пациенту выставлен диагноз: Искривление перегородки носа, хронический гипертрофический ринит, киста правой верхне-челюстной пазухи, хронический тонзиллит, СОАС тяжелой степени. Показано оперативное лечение.
Пациенты с СОАС имеют патологию носа и ОНП в 100% случаев, в дополнение к ним патология носоглотки диагностируется в 25 % случаев. По данным ПАР суммарный объемный поток в среднем снижен в 2 раза, суммарное сопротивление повышено в 2 раза.
Затруднение носового дыхания создает все больше предпосылок для прогрессирования СОАС от стадии к стадии. Можно сказать, что затруднение носового дыхания является пусковым моментом в формировании СОАС. Это может начаться даже с детского возраста у пациентов с аденоидами и гипертрофией миндалин. Чем хуже носовое дыхание, чем дольше этот процесс длится, тем ярче выраженность симптомов заболевания. Ухудшение носового дыхания заставляет пациентов ночью дышать ртом.
Пациенты с инсомнией (нарушением сна) различного генеза могут жаловаться на храп, задержки дыхания во сне, дневную сонливость, усталость, вялость, непродуктивный, неосвежающий сон и т.д. ПСГ явилась своеобразным «ситом», отсеивающим еще на догоспитальном этапе пациентов с центральной и смешанной формами апноэ, которые нуждались в СРАР- терапии и не страдали СОАС. Хирургическое лечение при наличии показаний (искривление перегородки носа, хронический гипертрофический ринит и т.д.) применялось только для облегчения использования аппарата для СРАР-терапии, уменьшения давления в аппарате, уменьшения побочных явлений в виде сухости слизистой полости носа и рта (рис.3.7.1). Эта категория пациентов не вошла в исследование.
Пациенты, у которых был выявлен СОАС той или иной степени тяжести, продолжали дальнейшее обследование. Это осмотр и фиброэндооскопия полости носа, носоглотки, глотки и гортани, ПАР, КТ ОНП и носоглотки. Наибольшую диагностическую ценность имели осмотр и эндоскопия ЛОР-органов, ПАР дополняла данные о степени ухудшения носового дыхания. КТ ОНП и носоглотки давала полное представление о патологии околоносовых пазух и подтверждала данные ранее проведенных исследований. Пациенты с легкой, среднетяжелой и тяжелой формами СОАС нуждались в полном объеме ринохирургических вмешательств по данным выявленной в ходе обследования патологии носа, околоносовых пазух и носоглотки, так как неудовлетворительному носовому дыханию придается большое значение в генезе и профилактике СОАС.
К вопросу об объеме оперативного вмешательства в полости глотки подходили дифференцированно у каждого пациента. Показания к увулотомии, УШІ или УПФП формировались на основе анализа данных осмотра полости глотки (степень гипертрофии мягкого неба и язычка, миндалин), фиброэндоскопии носоглотки и глотки (наличие положительной или отрицательной пробы Мюллера) и данных ПСГ (легкая, среднетяжелая или тяжелая форма СОАС). Показаниями к УПФП являлись гипертрофия мягкого неба и язычка, гипертрофия миндалин П и III степени, положительная проба Мюллера, тяжелая, среднетяжелая форма СОАС. При наличии такой патологии у пациентов с легкой формой СОАС, им также была показана УПФП, для улучшения результатов хирургического лечения и профилактики ухудшения течения заболевания. Показаниям к УПП являлись гипертрофия мягкого неба и язычка, гипертрофия миндалин I степени, отрицательная проба Мюллера, легкая и среднетяжелая форма СОАС. Увулотомия производилась пациентам при наличии гипертрофии только язычка мягкого неба, отрицательной пробе Мюллера и легкой форме СОАС (рис.3.7.2.). В алгоритме учтены наиболее часто встречаемые варианты патологии. Как заведено в медицинской практике, показания к хирургическому
