Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
Глава 2. Обоснование целесообразности применения немедикаментозного лечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта 71
Глава 3. Объем наблюдений и клиническая характеристика обследуемых больных. Характеристика методов исследования и лечения 81
Глава 4. Клинико-морфологическая оценка эффективности медикаментозного и немедикаментозного лечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта 94
Заключение 229
Выводы 253
Практические рекомендации 255
Литература 258
- Обоснование целесообразности применения немедикаментозного лечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
- Объем наблюдений и клиническая характеристика обследуемых больных. Характеристика методов исследования и лечения
- Клинико-морфологическая оценка эффективности медикаментозного и немедикаментозного лечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
Введение к работе
Здоровье населения является важнейшим фактором национальной безопасности государства. Стремительное ухудшение популяционного здоровья в РФ свидетельствует о необходимости разработки и реализации программ медицинской профилактики и восстановительного лечения с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных методов (А.Н. Разумов, 2006). Однако в связи с произошедшими в нашей стране преобразованиями широко известные здравницы остались за пределами России. Поэтому Правительством РФ в рамках реализации «Концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации» (2003) взят курс на активизацию проведения научно-исследовательских работ в области разведки и использования природных лечебных ресурсов, разработки и внедрения в практику новых методик лечения и оздоровления.
Одними из самых распространенных заболеваний у лиц трудоспособного возраста являются хронические болезни пищеварительной системы. В настоящее время отмечается стойкая тенденция к дальнейшему росту их частоты. По данным 2003 года заболевания органов пищеварения в России занимают 3-е место в структуре общей заболеваемости, а 37 % больных, страдающих этой патологией, обратившихся за медицинской помощью, являются лицами трудоспособного возраста, которым ежегодно на оплату больничных листов необходимо не менее 5 миллиардов рублей (В.Т. Ивашкин, 2004). По официальным статистическим данным в Удмуртской Республике общая заболеваемость взрослого населения по болезням органов пищеварения увеличилась с 98,2 на 1000 человек в 2000 году до 117,7 - в 2004. На долю гастроэнтерологической патологии приходится 10% всех госпитализаций.
Для заболеваний желудочно-кишечного тракта характерна
многогранность патогенетических механизмов повреждения
пищеварительной системы, что диктует необходимость дальнейшего
совершенствования терапевтических схем. Недостаточная эффективность стандартных методов лечения, растущая аллергизация населения и неблагоприятное влияние длительной лекарственной нагрузки на организм придают особую актуальность разработке и дальнейшему совершенствованию способов терапевтической коррекции.
Физические факторы, в условиях непрерывного действия которых зарождалась и существует жизнь на Земле, являются наиболее физиологичными для организма человека. Неудивительно, что уже в глубокой древности люди использовали теплые грязи и воды с лечебной целью. Развитие науки и техники позволило получать и использовать в удобной для лечения форме все многообразие физических факторов, появилась возможность сочетанного применения природных и создаваемых человеком методов терапии. Пользующиеся заслуженной популярностью немедикаментозные лечебные факторы требуют научного обоснования их применения и сравнения эффективности со стандартной фармакотерапией.
Природные лечебные факторы богато представлены в Уральском регионе. Однако уникальные по своим масштабам и разнообразию лечебные ресурсы Урала используются в недостаточной мере. Чрезвычайно актуальным является изучение действия на организм вновь обнаруженных запасов лечебных грязей и рассолов, так как, несмотря на общие механизмы действия, их терапевтический эффект определяется прежде всего индивидуальными физическими свойствами и химическим составом. В нашей работе проведена сравнительная оценка терапевтической эффективности стандартной фармакотерапии и фореза торфяной грязи и хлоридного бромйодсодержащего сероводородного рассола с помощью синусоидальных модулированных токов при заболеваниях органов пищеварения, уточнены механизмы реализации терапевтического эффекта, определены показания к предложенным методам лечения. Полученные результаты позволяют повысить качество оказания медицинской помощи пациентам, страдающим патологией желудочно-кишечного тракта.
Примечание: объединение "Агрокурорт"Министерства сельского
хозяйства Российской Федерации решением
Президиума правления от 30 ноября 1993 года
(протокол № 410) и 19 апреля 2000 года поручило
провести изучение воздействия на организм
лечебных факторов санатория "Ува" Удмуртской
Республики Ижевской государственной
медицинской академии.
Цель работы: Научное обоснование и оценка эффективности методик медикаментозного и немедикаментозного лечения при хронических заболеваниях гастродуоденальной системы и кишечника.
Задачи исследования:
Сравнительная оценка клинической эффективности фармакотерапии и немедикаментозного лечения при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Экспериментальная оценка возможности СМТ-пелоидо-, бальнеотерапии у больных с патологией желудка и кишечника.
Изучение влияния исследованных методов лечения на морфофункциональное состояние желудка и кишечника.
Динамическое изучение метаболизма коллагена в организме обследуемых пациентов в процессе лечения.
Выяснение гормональных механизмов реализации терапевтического эффекта предложенных методов лечения.
Оценка экономических аспектов предлагаемых методов лечения.
Научная новизна Проведено научно обоснованное сравнение эффективности медикаментозного и немедикаментозного лечения при заболеваниях гастродуоденальной системы и кишечника.
Доказана возможность фореза химических элементов торфяной грязи и хлоридного бромйодсодержащего сероводородного рассола в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта с помощью синусоидальных
модулированных токов.
Показано, что морфологической основой саногенетического действия изученных лечебных факторов при хроническом гастрите, хроническом дуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является уменьшение воспалительной активности в собственной пластинке слизистой, нормализация сосудисто-стромальных соотношений, уменьшение дистрофических изменений в эпителии, улучшение дифференцировки клеточных популяций. При синдроме раздраженного кишечника исчезают ультраструктурные изменения в энтероцитах. Положительная морфологическая динамика, в том числе рубцевание язвенного дефекта, тесно сочетается с клинико-функциональными показателями, что проявляется в исчезновении или уменьшении болевого синдрома, диспепсических явлений, благоприятными изменениями основных функций желудочно-кишечного тракта.
Получены сведения о характере нарушений метаболизма коллагена и электрокинетических свойств эпителия дуоденальной слизистой при патологии двенадцатиперстной кишки, показана возможность их терапевтической коррекции.
Установлено, что лечебное действие СМТ-фореза торфяной грязи при хроническом дуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки связано с анаболической направленностью гормонального статуса, нормализацией гастринового механизма регуляции кислотопродукции, восстановлением равновесия между синтезом и распадом коллагена.
СМТ-пелоидотерапия и СМТ-бальнеотерапия оказывают
нормализующее влияние на секреторную и кислотопродуцирующую функции желудка. СМТ-форез хлоридного бромйодного сероводородного рассола улучшает пищеварительную, всасывательную и моторную функции тонкой и толстой кишки у пациентов с синдромом раздраженного кишечника.
Обнаружено положительное влияние изученных методов лечения на
белковый обмен в организме больных с патологией желудочно-кишечного тракта.
Научно-практическая ценность Установлены дополнительные диагностические критерии в распознавании метаболических особенностей при патологии желудочно-кишечного тракта в виде изменений показателей обмена коллагена и электрокинетических свойств дуоденального эпителия, которые могут использоваться для определения эффективности проводимой терапии.
Апробированные методики немедикаментозной терапии внедрены в практику лечения хронических заболеваний желудка и кишечника. Даны практические рекомендации по их применению при хроническом гастрите, хроническом дуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и синдроме раздраженного кишечника с определением показаний и противопоказаний.
Выявленные в работе факты, касающиеся положительного влияния СМТ-фореза торфяной грязи и хлоридного бромйодсодержащего сероводородного рассола на морфо-функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, позволяют наметить ориентиры для дальнейшего использования изученных методов лечения в клинической гастроэнтерологии.
Определена экономическая эффективность апробированных методов лечения.
Реализация и выход результатов работы в практику отражены в 4 монографиях, ряде публикаций, а также информационных письмах и методических рекомендациях и внедрены в профильные лечебные учреждения объединения "Агрокурорт" Российской Федерации и Министерства здравоохранения Удмуртской Республики. Получено 2 патента на изобретение.
Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава Ижевской государственной медицинской академии (Ижевск, 2003, 2004, 2005, 2006), IX, X, XI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2002, 2003, 2004), Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Анталья, Турция, 2003), Всероссийской конференции с международным участием «Нейроэндокринология - 2003» (С.-Петербург, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии» (Пермь, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и организации санаторно-курортной помощи сельскому населению» (Торжок, 2004), VI Республиканской научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 2004), V Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2004), XII научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации санаторно-курортной помощи и реабилитации в условиях санаторно-курортных учреждений объединения "Агрокурорт"» (Рязань, 2004), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической и нормальной анатомии» (Ижевск, 2005), Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической патоморфологии» (Санкт-Петербург, 2005), Международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной и курортной медицины: спелеоклиматотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия» (Пермь, 2005), II Съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 2006), Общероссийской научной конференции с международным участием «Вопросы медицинской профилактики и реабилитации» (Сочи, 2006), III Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация
2006» (Москва, 2006), пленуме Научного общества гастроэнтерологов России (Ижевск, 2006), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты бальнеофизиотерапии» (Пермь, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины» (Ижевск, 2007).
В 2002 г. за работу «Медицинская и социально-экономическая эффективность лечения и реабилитации больных заболеваниями органов пищеварения в санатории «Ува» автор диссертации в составе коллектива, руководимого профессором A.M. Корепановым, награжден Государственной Премией Удмуртской Республики.
В 2006 г. за работу «Определение электрокинетических свойств клеток как метод оценки эффективности терапии хронических заболеваний двенадцатиперстной кишки», являющуюся фрагментом настоящей диссертации, получен диплом лауреата Первого Поволжского Федерального окружного конкурса научно-исследовательских работ в области гастроэнтерологии и гепатологии.
Публикации По теме диссертации опубликовано 78 научных работ (из них 18 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов докторских диссертаций), в том числе 4 монографии.
Структура и объем диссертации Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 299 страницах машинописного текста, иллюстрирован 46 рисунками и 5 клиническими примерами, содержит 81 таблицу. Библиография включает 422 источника, в том числе 292 на русском языке.
На зашиту выносятся:
Результаты оценки клинической эффективности медикаментозного и немедикаментозного лечения больных хроническим гастритом, хроническим дуоденитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и синдромом раздраженного кишечника.
Данные экспериментальных исследований влияния немедикаментозных воздействий на гастродуоденальную слизистую и оценка целесообразности их применения при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Клинико-экспериментальное обоснование применения СМТ-фореза торфяной лечебной грязи и хлоридного бромйодсодержащего сероводородного рассола в клинической гастроэнтерологии.
Тема настоящего исследования была предложена нам дорогим Учителем, доктором медицинских наук, профессором Анатолием Максимовичем Корепановым, проявлявшим неустанную заботу и внимание к ее выполнению, за что мы приносим ему искреннюю благодарность.
Глубоко признательны коллективу кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии ГОУ ВПО ИГМА, председателю объединения «Агрокурорт» Российской Федерации А.Н. Огурцову и главному врачу санатория «Ува», заслуженному врачу РФ СП. Субботину, оказавшим содействие в организации и проведении клинических исследований.
Работа была начата в 2000 году на кафедре факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор A.M. Корепанов) Ижевской государственной медицинской академии (ректор - доктор медицинских наук, профессор Н.С. Стрелков) на базе двух специализированных гастроэнтерологических отделений (заведующие - О.А. Кашина и Н.В. Оревкова) 1 Республиканской
клинической больницы (главный врач - Н.М. Повышев) Министерства здравоохранения Удмуртской Республики. Часть наблюдений в процессе курсового лечения проводилась в профильном санатории «Ува» (главный врач - заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук СП. Субботин). Радиоиммунологические и радиологические исследования выполнялись в радиологической лаборатории 1 РКБ (заведующий курсом радиологии ИГМА - доктор медицинских наук, профессор Н.М. Петров). Экспериментальная часть работы выполнялась в Физико-техническом институте Уральского отделения РАН (директор - доктор физико-математических наук, профессор В.П. Широковский). Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и кишечника осуществлялось на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО ИГМА совместно с доцентом, кандидатом медицинских наук Е.Л. Баженовым (зав. -доктор медицинских наук, профессор В.Я. Глумов) и в лаборатории гистохимии и электронной микроскопии ГУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН (руководитель - доктор медицинских наук А.Г. Перевощиков).
Перечень основных условных обозначений (сокращений),
использованных в работе
АКТГ — адренокортикотропный гормон;
АЛТ - аланиновая аминотрансфераза;
ACT - аспарагиновая аминотрансфераза;
БСГОП - белоксвязанный гидроксипролин;
ВАО - базальная кислотная продукция;
ГОП - гидроксипролин;
ДПК - двенадцатиперстная кишка;
КЛА - коллагенолитическая активность;
МАО - максимальная кислотная продукция;
МИ - митотический индекс;
ПГ - простагландин;
ПСГОП - пептидносвязанный гидроксипролин;
САО - субмаксимальная кислотная продукция;
СГОП - свободный гидроксипролин;
СМТ - синусоидальные модулированные токи;
СО - слизистая оболочка;
СРК - синдром раздраженного кишечника;
СумГОП - суммарный гидроксипролин;
ТТГ - тиреотропный гормон;
Т3 - трийодтиронин;
Т4 - тироксин (общий);
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия;
ХАтГ - хронический атрофический гастрит;
ХГ - хронический гастрит;
ХПГ - хронический поверхностный гастрит;
ХД - хронический дуоденит;
цАМФ - циклический аденозин 3'5Л-монофосфат;
цГМФ - циклический гуанозин 3"5'-монофосфат;
ЭКС - электрокинетические свойства;
ЯБ - язвенная болезнь;
Ig - иммуноглобулины;
Нр - Helicobacter pylori.
Обоснование целесообразности применения немедикаментозного лечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
В качестве лечебных факторов были использованы естественные подземные минеральные воды и торфяная грязь санатория «Ува» (Удмуртская Республика). Уникальность бальнеологических ресурсов Прикамья трудно переоценить. Регион в геолого-структурном отношении относится к центральной части Восточно-Европейской платформы, к ее Московской синеклизе, входящей в центральную часть Московского артезианского бассейна. Минеральные воды обнаруживаются на различных стратиграфических горизонтах от триаса до протерозоя. Водоносные горизонты в верхнепротерозойских, девонских, каменноугольных и пермских отложениях формируют две резко отличные гидрохимические зоны: нижнюю докунгурскую и верхнюю послекунгурскую. В верхней послекунгурской зоне выявлены различные воды питьевого назначения: слабоминерализованные (М 2 г/л) столовые гидрокарбонатные, маломинерализованные (М 2-5 г/л) лечебно-столовые сульфатные и среднеминерализованные (М 6-10 г/л) лечебные сульфатные и сульфатно-хлоридные. В нижней докунгурской зоне развиты воды бальнеологического назначения - хлоридные натриевые рассолы с минерализацией от 35-150 г/л (рассольные воды) до 150-220 г/л (крепкие рассолы) с повышенным содержанием брома (месторождение Красный Холм, санаторий им. Сусанина, санаторий им. Воровского), бора (борные рассолы в месторождениях Сосновский источник, Усолье, Галич, Васильевское) и в отдельных случаях - йода, а также сульфидные воды, связанные с нефтеносными отложениями перми, карбона и девона различного состава, минерализации и концентрации сероводорода. Месторождения хлоридно натриевых бромйодных рассолов, обнаруженные на территории Удмуртской Республики, Пермского края и Татарстана, расцениваются как остатки древнего Пермского моря, погребенного на глубине около 1000 м при подвижке тектонических плит. По газовому составу все воды, в основном, азотные. Хлоридные натриевые рассолы распространены на больших глубинах (450-1300 м).
Источник № 1 санатория «Ува» (скважина 2/78) - питьевая слабощелочная сульфатно-натриевая - кальциевая минеральная вода со стабильным химическим составом и суточным дебитом 36 куб.м. в сутки. Скважина 2/78 глубиной 200 м пробурена в 1979 г. в 370 м к юго-западу от лечебного корпуса санатория. Эксплуатационный водоносный горизонт вскрыт в интервале 132 - 178 м в отложениях казанского яруса верхней перми. Нижняя часть ствола скважины зацементирована в интервале 178 -200 м. Скважина обсажена тремя колоннами обсадных труб, зацементированных от башмака до устья. Эксплуатационная колонна обсадных труб диаметром 168 мм выведена на поверхность и закрыта металлической крышкой, приваренной к муфте. Скважина оборудована сетчатым фильтром диаметром 114 мм, установленным «в потай» в интервале 139,8 - 165,2 м. Статический уровень подземных вод установился на глубине 7,3 м. Во время опытной откачки, при понижении уровня на 49,6 м, был получен дебит равный 0,4 л/с или 34,6 м /сут. Подача минеральной воды скважины 2/78 к потребителям осуществляется погружным, центробежным насосом марки ЗЭЦВ6-6,3-85 в количестве 0,5 м /час, по полиэтиленовому трубопроводу диаметром 32 мм через узел режимных наблюдений.
Минеральная вода, выведенная скважиной 2/78, является среднеминерализованной (М 7,0 - 7,9 г/л) сульфатной (S04 90 - 93 экв%) натриевой (Na + К 78-82 экв%) слабощелочной (рН 7,8 - 8,0). В составе растворенных газов (21 - 25 мг/л) содержится: азота - 89, углекислоты 6-7, кислорода 1,9 - 2,9 объемных %. Химический состав и формула минеральной воды представлены в таблице 2.1.1. и рисунке 2.1.1.
Использованная с лечебной целью «свежая» торфяная грязь добывается на Нылгинском месторождении. Детальное исследование лечебных торфов в Увинском районе Удмуртской Республики проведено Московской геологоразведочной партией «Лечминресурсы» в 1991 году. Лечебная грязь месторождения «Нылгинское-1» по своим свойствам близка к грязи курорта «Тенелле» (Литва). Данная грязь по органолептическим, физико-химическим и санитарно-микробиологическим показателям соответствует нормативам, утвержденным заместителем Министра здравоохранения РФ 31.03.2000 №2000/34 (Классификация минеральных вод и лечебных грязей для целей их сертификации: методические указания), а также всем требованиям радиационной безопасности (В.Б. Адилов и др., 2001). Эксплуатация месторождения осуществляется согласно Правилам разработки и охраны месторождений минеральных вод и лечебных грязей, утвержденным постановлением Госгортехнадзора РФ от 6 июня 2003 г. №72.
Процедура СМТ осуществляется от аппарата «Амплипульс - 4». При этом один из электродов от аппарата «Амплипульс - 4» накладывается вместе с грязевыми лепешками или салфетками, смоченными рассолом (площадь 300 - 400 см2, температура 37-38С), на эпигастральную область, другой - со стороны спины на область позвоночника. Используются 2 режима: щадящая методика (III и IV роды работ, частота 100 Гц, глубина модуляции 50%) и стимулирующая методика (IV и I роды работ, частота 50-70 Гц, глубина модуляции 75%). Обе методики проводятся в выпрямленном режиме, сила тока до легкой вибрации, курс состоит из 10-12 процедур. После процедуры салфетки с рассолом оставляются на коже еще на 20-30 минут. Характеристика методики СМТ приведена в таблице 2.1.4.
По литературным данным при патологии желудочно-кишечного тракта имеются существенные нарушения в балансе макро- и микроэлементов в организме. В частности, для пациентов ЯБ ДПК характерно снижение концентрации кальция, серы и цинка и повышение уровня калия в сыворотке крови. В желудочном соке отмечено уменьшение содержания кальция и увеличение уровня калия, магния и фосфора (С.Н. Серебряков, 1993). Данные нарушения играют определенную роль в патогенезе структурно-функциональных изменений в гастродуоденальной зоне. Так, ионы кальция являются ключевым звеном пролиферативной регенерации тканей. Сера преимущественно локализована в белках и входит в состав серосодержащих аминокислот. Это дает основание полагать, что снижение концентрации серы в крови при ЯБ ДПК является результатом имеющейся гипопротеинемии. Кроме того, можно предположить, что это связано и с наблюдаемым при ЯБ ДПК уменьшением содержания сульфатированных гликозаминогликанов в слизистой оболочке и сульфомуцинов в слизи, покрывающей поверхность эпителиальных клеток (P.M. Филимонов, 2005).
С целью выяснения механизмов лечебного действия и обоснования возможности СМТ-фореза химических элементов торфяной грязи и рассола в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта был исследован ее элементный состав до и после курсового лечения по предложенной методике. Для этого полученные при фиброгастродуоденоскопии биоптаты подвергались программному замораживанию со скоростью 1 С в 1 минуту до температуры -50С в низкотемпературном холодильнике с дальнейшей сушкой на лиофильной установке LZ-92 фирмы Frigera (Чехия).
Объем наблюдений и клиническая характеристика обследуемых больных. Характеристика методов исследования и лечения
С целью решения поставленных в работе задач было обследовано и пролечено 497 пациентов с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника. Лечение и обследование проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации. Проведение исследования одобрено Комитетом по биоэтике ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава».
В число обследованных вошли пациенты со следующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта: - Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения - 112 человек, которые получали СМТ-форез торфяной грязи на фоне диетотерапии. Группу сравнения составили 40. пациентов, получавших фармакотерапию. - Хронический дуоденит в фазе затухающего обострения - 65 человек, которые получали СМТ-форез торфяной грязи на фоне диетотерапии. Группу сравнения составили 70 пациентов, получавших фармакотерапию. - Хронический гастрит в фазе затухающего обострения - 70 человек, которые получали СМТ-форез хлоридного йодбромсодержащего сероводородного рассола также на фоне диетотерапии. Группу сравнения составили 50 пациентов, получавших фармакотерапию. - Синдром раздраженного кишечника - 50 человек, которые получили СМТ-форез хлоридного йодбромсодержащего сероводородного рассола на фоне диетотерапии. Группу сравнения составили 40 пациентов, получавших фармакотерапию.
Пациенты групп сравнения получали традиционное медикаментозное лечение, определяемое медико-экономическими стандартами. В контрольную группу вошли 30 практически здоровых лиц (12 женщин и 18 мужчин) в возрасте 22-49 лет. Детальная характеристика обследованных групп представлена в главах, посвященных изучению эффективности исследованных методов лечения при отдельных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Для изучения отдаленных результатов лечения пациенты активно (по телефону или с помощью почтовых открыток) приглашались для обследования через 6-18 месяцев после курсовой терапии. При этом следует отметить, что «откликались» преимущественно пациенты, имеющие те или иные жалобы на органы пищеварения.
У всех пациентов в динамике изучались клинические проявления заболевания, проводились обязательные лабораторные и инструментальные исследования (полный анализ крови, мочи, кала, уровень общего белка крови, его альбуминовой фракции, аминотрансферазы, маркеры вирусных гепатитов, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиграфия) согласно протоколам диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №125 от 17.04.98.
Для оценки состояния слизистой оболочки желудка и кишечника всем больным в динамике (2-4 раза) проводилось эндоскопическое исследование фиброгастродуоденоскопом и фиброколоноскопом фирмы "ОЛИМПУС" (Япония) с одновременным прицельным забором биоптатов. Биоптаты брались по 1-2 кусочка с тех отделов желудка и кишечника, где изменения слизистой были выражены максимально.
Биоптаты фиксировались 10% нейтральным формалином, обезвоживались в этиловом спирте и заливались в парафин. -Депарафинированные серийные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином, Шифф-йодной кислотой (ШИК-реакция) и толуидиновым синим. У части больных биоптаты последовательно фиксировали 4% параформом на фосфатном буфере (рН - 7,3) и 1% осмиевой кислотой, обезвоживали в спирте возрастающей концентрации, а затем либо заливали в эпон, либо высушивали переходом критической точки в сжиженном ССЬ- Из эпоновых блоков на ультратоме LKB-8800 (Япония) приготовляли полутонкие (окрашивали толуидиновым синим) и ультратонкие срезы, которые контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца. Ультратонкие, срезы изучали в трансмиссионном электронном микроскопе JEM-100В (Япония). Высушенные препараты напыляли платиной или золотом в напылителе JEK-110 (Япония) и просматривали в сканирующем электронном микроскопе JSM-840A (Япония) при увеличении от 50 до 20 000. Эндокринные клетки СО верифицировали электронно-микроскопически на основании особенностей ультраструктурной организации клеток, величины и формы секреторных гранул.
В последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в идентификации генов, отвечающих за процессы пролиферации, и выяснении роли белковых продуктов этих генов в физиологии клетки (В.В. Петров и др., 2004). Выявление антигенов, специфичных фазам клеточного цикла, осуществляется с помощью моноклональных антител с последующей визуализацией их методами иммуногистохимии. Клеточный цикл, как известно, включает в себя серию последовательных фаз: Gi - подготовки клетки к синтезу ДНК, S - синтеза ДНК, G2 - подготовки клетки к делению, М - деления клетки (В.Г. Кравцов и др., 2006). Общепризнанным маркером пролиферации, напрямую связанным с делением клетки, является Ki-67 (Д.С. Ланцов, 2006). Он представлен двумя различными формами с молекулярной массой 320 и 359 кДа, кодирующий ген локализуется на 10-й хромосоме и состоит из 15 экзонов. В процессе митоза белок в основном связан с хромосомами, в интерфазе выявляется преимущественно в ядрышках. Максимальный уровень белка Ki-67 в клетке регистрируется в митозе. В Gj-фазе клеточного цикла происходит падение его уровня, сменяющееся постепенным возрастанием в ходе фазы S и достижение максимума к следующему митозу. В Go-фазу Кі-67 не обнаруживается. Пролиферативная активность, оцененная по экспрессии Ki-67, является важным прогностическим критерием при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (А.Ф. Лазарев и др., 2006). Широкому распространению метода способствовала его простота, стандартная методика визуализации и высокая воспроизводимость результатов (Л.И. Аруин и др., 1998).
Клинико-морфологическая оценка эффективности медикаментозного и немедикаментозного лечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
Проведено целенаправленное обследование 120 больных хроническим гастритом. В работе использовалась «Сиднейская система» классификации гастритов (1990г). Согласно приведенной классификации, все пациенты были подразделены на больных поверхностным (77 человек - 64,2%) и атрофическим (43 человека - 35,8%) гастритом. ХПГ чаще выявлялся у молодых лиц, а частота ХАтГ увеличивалась с возрастом.
Из клинических симптомов особое внимание обращалось на характер болевого синдрома. Хотя ХГ не имеет ярко выраженных клинических проявлений, тем не менее, на наличие болей различного характера предъявляли жалобы 90 (75,0%) из 120 больных. Углубленный анализ болевого синдрома показал, что боли локализовались преимущественно в эпигастральной области, носили, как правило, ноющий и распирающий характер, без иррадиации, имели слабую интенсивность и возникали периодически, значительно чаще после приема пищи. На общую слабость и повышенную утомляемость жаловались 5 (4,2%) человек. У части больных наблюдались жалобы невротического характера. Так, 2 (1,7%) пациентов беспокоила повышенная раздражительность, вспыльчивость и плаксивость, 4 (3,3%) - нарушения сна. У 2 (1,7%) больных отмечались повышенная потливость (не связанная с приемом пищи) и другие проявления вегетативной дисфункции.
Длительность заболевания варьировала от 1 года до 36 (в среднем 10,7±0,8) лет. При этом у преобладающей части больных ХГ (77,5%) продолжительность заболевания приходилась на сроки от 1 года до 15 лет. У больных ХАтГ продолжительность заболевания (13,7±1,4 лет) была достоверно выше, чем у больных ХПГ (8,7±0,8 лет, р 0,01).
У 102 (85,0%) больных обострению заболевания способствовали нарушения режима питания (еда всухомятку, длительный перерыв между приемами пищи, употребление жирной и острой пищи). У 55 (45,8%) пациентов возникновению или обострению заболевания предшествовало нервно-психическое потрясение, у 10 (8,3%) - физическое перенапряжение. В 13,3% случаев ухудшения приходились на весенне-осенний период. На злоупотребление алкоголем указали 5,0% пациентов. Доля курящих составила 11,7%. У 5,8% пациентов имелись близкие родственники, умершие от рака желудка. Сопутствующая патология была обнаружена у 70,8% пациентов (таблица 4.1.5.).
При объективном исследовании у 64 (53,3%) больных выявлялась обложенность языка беловато-серым налетом. Отпечатки зубов по краю языка отмечались у 62 (51,7%) человек. При пальпации живота болезненность в эпигастральной области определялась у 107 (89,2%) пациентов, в пилородуоденальной области - у 49 (40,8%), в проекции желчного пузыря - у 3 (2,5%). Положительный симптом Менделя был выявлен у 8 человек. Размеры печени по Курлову у всех обследованных находились в пределах нормы.
Таким образом, проведенный углубленный анализ анамнестических и объективных данных свидетельствует о существенных нарушениях в системе органов пищеварения больных ХГ, требующих проведения соответствующей терапевтической коррекции.
Обследованные пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, длительности заболевания, распространенности и выраженности болевого синдрома и диспепсических явлений.
Группу наблюдения составили 70 больных ХГ (47 - с ХПГ и 23 - с ХАтГ) в фазе обострения, которые в условиях специализированного гастроэнтерологического отделения стационара либо амбулаторно, получали СМТ-форез хлоридного бромйодного рассола. Лечение проводилось на фоне диеты №1 по М.И. Певзнеру. Больным ХПГ лечение проводилось по щадящей методике: I и IV роды работ (по 5 минут каждый), частота 100 Гц, глубина модуляций 25-50%. Больным ХАтГ в первые 2 дня лечение проводилось по щадящей, а затем по стимулирующей методике (III и II роды работ, частота 70-100 Гц, глубина модуляций 50%). Положительный электрод от аппарата "Амплипульс - 4", накладывался на эпигастральную область, отрицательный — на область грудного отдела позвоночника (Th7 -ТЫ0). Прокладки смачивались рассолом, подогретым до 38С. Использовался выпрямленный режим. После окончания процедуры прокладки с рассолом оставлялись на коже еще от 10 до 30 минут в зависимости от переносимости лечения. Курс состоял из 10 преимущественно ежедневных процедур.
Группа сравнения - 50 пациентов (30 больных ХПГ и 20 - ХАтГ), которые наряду с лечебным питанием получали медикаментозную терапию: мотилиум, ферментные препараты, витамины группы В, антибактериальные препараты (амоксициллин, фуразолидон и метронидазол), по показаниям -спазмолитики, антациды, Нг-блокаторы гистаминовых рецепторов.
В процессе СМТ-бальнеотерапии полностью удалось снять болевой синдром у 89,4% больных. Уменьшение болевого синдрома в группе наблюдения происходило в основном на 3-5 (4,6+0,2) день от начала терапии, исчезновение - на 6-10 (8,5+0,3) день. Больные группы сравнения, принимавшие медикаментозное лечение, несколько раньше от начала лечения по сравнению с больными группы наблюдения отмечали уменьшение болей (р 0,05). Полное купирование болевого синдрома у них происходило достоверно быстрее (р 0,05, таблица 4.1.6.). Более выраженное анальгезирующее влияние предложенного метода лечения отмечалось у больных ХПГ (р 0,001; таблица 4.1.7.). Уже на 1-4 день терапии значительное уменьшение болевого синдрома наблюдалось у 27 из 37 пациентов с ХПГ, в то время как у больных с атрофией СОЖ только у 2 из 10 (р 0,05).
![Состояние коронарного кровотока и клинико-функциональная оценка эффективности лечения острого инфракта миокарда с использованием медикаментозных средств и эндоваскулярных методов [Электронный ресурс]](/i/i/4419/212122.png "Состояние коронарного кровотока и клинико-функциональная оценка эффективности лечения острого инфракта миокарда с использованием медикаментозных средств и эндоваскулярных методов [Электронный ресурс] Плеханов Валентин Георгиевич")
